急診護(hù)理文書書寫規(guī)范

匯報(bào)人：xxx20xx-04-05急診護(hù)理文書書寫規(guī)范contents急診護(hù)理文書概述患者信息記錄規(guī)范急診評(píng)估與記錄要求診療過程記錄要點(diǎn)輔助檢查申請(qǐng)單填寫注意事項(xiàng)醫(yī)囑執(zhí)行與記錄規(guī)范交接班時(shí)文書傳遞和保存要求目錄01急診護(hù)理文書概述急診護(hù)理文書是指在急診醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱，是記錄急診病人病情、護(hù)理措施和效果的重要工具。急診護(hù)理文書是急診護(hù)理工作的重要組成部分，是醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故處理的重要法律依據(jù)，也是提高急診護(hù)理質(zhì)量和病人滿意度的重要手段。定義與重要性重要性定義急診護(hù)理文書包括急診護(hù)理記錄單、急診搶救記錄、急診留觀病歷、急診轉(zhuǎn)運(yùn)交接單等。種類適用于急診科、急救中心、重癥監(jiān)護(hù)室等急診醫(yī)療護(hù)理場(chǎng)所，記錄急診病人的病情、護(hù)理措施、治療效果等信息。適用范圍文書種類及適用范圍客觀性原則及時(shí)性原則規(guī)范性原則保密性原則書寫基本原則01020304真實(shí)、準(zhǔn)確地記錄病人的病情和護(hù)理措施，不夸大、不縮小、不遺漏。隨時(shí)記錄病人的病情變化和護(hù)理措施，保持記錄的連續(xù)性和完整性。按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫護(hù)理文書，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，字跡清晰、整潔。保護(hù)病人隱私，不泄露病人信息。02患者信息記錄規(guī)范患者姓名、性別、年齡、職業(yè)等基本信息應(yīng)準(zhǔn)確無誤記錄。核對(duì)患者身份證明文件，如身份證、醫(yī)保卡等，確保信息一致性。記錄患者聯(lián)系方式，包括電話號(hào)碼、家庭住址等，以便后續(xù)聯(lián)系。患者基本信息核對(duì)與記錄詳細(xì)詢問患者主訴，包括癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間等。了解患者現(xiàn)病史，包括病情發(fā)展、診斷及治療過程等。采集患者既往史，包括既往疾病、手術(shù)史、過敏史等，為診斷和治療提供參考。主訴、現(xiàn)病史及既往史采集仔細(xì)詢問患者過敏史，包括藥物過敏和食物過敏等，避免使用可能導(dǎo)致過敏的藥物或食物。了解患者用藥史，包括正在使用的藥物、劑量、用法及用藥時(shí)間等，避免藥物相互作用或不良反應(yīng)。采集患者家族史，包括家族成員疾病史、遺傳病等，為診斷和治療提供遺傳學(xué)依據(jù)。過敏史、用藥史及家族史了解03急診評(píng)估與記錄要求包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等重要生命體征。監(jiān)測(cè)內(nèi)容監(jiān)測(cè)頻率記錄方法根據(jù)患者病情和醫(yī)囑要求設(shè)定監(jiān)測(cè)頻率，并按時(shí)進(jìn)行記錄。采用規(guī)范的表格或電子記錄系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、完整、可追溯。030201生命體征監(jiān)測(cè)與記錄方法疼痛評(píng)估工具選擇及應(yīng)用評(píng)估工具選擇根據(jù)患者病情和年齡等因素，選擇合適的疼痛評(píng)估工具，如數(shù)字評(píng)分法、面部表情評(píng)分法等。評(píng)估時(shí)機(jī)在患者入院、治療、手術(shù)后等關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行疼痛評(píng)估，并記錄評(píng)估結(jié)果。應(yīng)用注意事項(xiàng)在評(píng)估過程中，要與患者充分溝通，確保評(píng)估結(jié)果真實(shí)、客觀，同時(shí)要注意評(píng)估工具的適用范圍和局限性。包括患者跌倒、壓瘡、深靜脈血栓等風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，制定相應(yīng)的預(yù)防措施，如加強(qiáng)陪護(hù)、使用防護(hù)用具、定期翻身等。預(yù)防措施制定將風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果和預(yù)防措施詳細(xì)記錄在護(hù)理記錄中，以便隨時(shí)查閱和跟進(jìn)。記錄要求風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防措施制定04診療過程記錄要點(diǎn)記錄患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史等，結(jié)合體格檢查、輔助檢查等結(jié)果，給出初步診斷。初步診斷依據(jù)列舉可能與初步診斷相混淆的疾病，并分析鑒別要點(diǎn)，以排除或確認(rèn)初步診斷。鑒別診斷思路隨著病情變化和新的檢查結(jié)果出現(xiàn)，及時(shí)更新診斷，并說明診斷變更的原因和依據(jù)。不斷更新診斷初步診斷依據(jù)和鑒別診斷思路執(zhí)行情況跟蹤記錄治療過程中的關(guān)鍵步驟和執(zhí)行情況，如藥物使用、手術(shù)操作、護(hù)理措施等，以及患者的反應(yīng)和病情變化。治療方案選擇根據(jù)患者病情和診斷結(jié)果，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況和患者意愿，選擇合適的治療方案，并說明選擇理由。治療效果評(píng)估根據(jù)治療目標(biāo)和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估，并記錄評(píng)估結(jié)果和下一步治療計(jì)劃。治療方案選擇及執(zhí)行情況跟蹤123詳細(xì)說明需要患者或其家屬簽署的知情同意書內(nèi)容，包括治療目的、方法、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等。知情同意書內(nèi)容闡述知情同意書的簽署流程，包括向患者或其家屬解釋知情同意書內(nèi)容、回答疑問、簽署同意書等步驟。簽署流程強(qiáng)調(diào)在簽署知情同意書過程中需要注意的事項(xiàng)，如確保患者或其家屬充分理解并自愿簽署、避免誘導(dǎo)或強(qiáng)迫簽署等。注意事項(xiàng)知情同意書簽署流程說明05輔助檢查申請(qǐng)單填寫注意事項(xiàng)檢查項(xiàng)目選擇合理性判斷根據(jù)患者病情和臨床表現(xiàn)選擇必要的檢查項(xiàng)目。避免不必要的重復(fù)檢查，減輕患者負(fù)擔(dān)。對(duì)于危重患者，應(yīng)優(yōu)先安排影響診斷和治療的關(guān)鍵檢查。詳細(xì)描述患者病情、癥狀、體征等，以便檢查科室醫(yī)生了解患者病情。準(zhǔn)確填寫檢查項(xiàng)目名稱、部位、方法等，避免產(chǎn)生歧義或誤解。填寫患者基本信息準(zhǔn)確無誤，包括姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)等。申請(qǐng)單填寫完整性和準(zhǔn)確性要求了解各種檢查項(xiàng)目的正常反饋時(shí)間和途徑，以便及時(shí)獲取檢查結(jié)果。對(duì)于急診患者，應(yīng)優(yōu)先安排檢查并盡快獲取結(jié)果。如有異常結(jié)果或危重情況，應(yīng)及時(shí)與檢查科室醫(yī)生溝通并采取相應(yīng)措施。檢查結(jié)果反饋途徑和時(shí)間節(jié)點(diǎn)掌握06醫(yī)囑執(zhí)行與記錄規(guī)范護(hù)士接收醫(yī)囑后，認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容，包括患者姓名、床號(hào)、藥名、劑量、用法等是否準(zhǔn)確無誤。確認(rèn)醫(yī)囑無誤后，護(hù)士按照規(guī)定的時(shí)間和給藥途徑執(zhí)行醫(yī)囑，注意藥物的配伍禁忌和不良反應(yīng)。執(zhí)行醫(yī)囑后，護(hù)士在醫(yī)囑單上簽署執(zhí)行時(shí)間和姓名，并將執(zhí)行情況記錄在護(hù)理記錄單上。醫(yī)囑內(nèi)容核對(duì)無誤后執(zhí)行流程護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和患者的病情，合理安排藥物治療的劑量、途徑和時(shí)間。藥物治療的劑量應(yīng)該準(zhǔn)確，避免過量或不足，同時(shí)注意不同藥物之間的相互作用。藥物治療的途徑應(yīng)該符合規(guī)定，如口服、注射等，同時(shí)注意給藥部位的清潔和消毒。藥物治療的時(shí)間應(yīng)該合理安排，根據(jù)藥物的半衰期和患者的病情確定給藥時(shí)間間隔。01020304藥物治療劑量、途徑和時(shí)間安排護(hù)士應(yīng)該認(rèn)真記錄非藥物治療措施的實(shí)施情況，如物理降溫、吸氧、吸痰等。護(hù)士應(yīng)該根據(jù)患者的病情和醫(yī)生的建議，合理安排非藥物治療措施的實(shí)施時(shí)間和頻率，并及時(shí)記錄實(shí)施情況。記錄內(nèi)容包括措施的名稱、實(shí)施時(shí)間、實(shí)施者姓名以及患者的反應(yīng)和效果等。對(duì)于需要連續(xù)實(shí)施的非藥物治療措施，護(hù)士應(yīng)該注意交接班時(shí)的記錄和交接工作，確保措施的連續(xù)性和有效性。非藥物治療措施實(shí)施情況記錄07交接班時(shí)文書傳遞和保存要求03及時(shí)傳遞交接完成后，應(yīng)及時(shí)將文書傳遞給接班者，確保信息的連續(xù)性和及時(shí)性。01交接雙方共同確認(rèn)交接班時(shí)，交接雙方應(yīng)共同確認(rèn)護(hù)理文書內(nèi)容，包括患者信息、護(hù)理措施、病情觀察等，確保信息準(zhǔn)確無誤。02簽字負(fù)責(zé)確認(rèn)無誤后，交接雙方應(yīng)在文書上簽字，對(duì)自己的工作負(fù)責(zé)，同時(shí)也方便后續(xù)工作的追溯。交接班時(shí)文書內(nèi)容確認(rèn)無誤后傳遞根據(jù)醫(yī)院規(guī)定和護(hù)理文書的重要性，確定不同文書的保存期限，如長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等，應(yīng)按規(guī)定期限保存。保存期限定期對(duì)護(hù)理文書進(jìn)行整理、歸檔，建立科學(xué)、規(guī)范的文書檔案管理制度，方便后續(xù)查閱和使用。歸檔管理指定專人負(fù)責(zé)文書的保存和歸檔工作，確保其規(guī)范、有序進(jìn)行。專人負(fù)責(zé)文書保存期限和歸檔管理制度了解尊重患者隱私在書寫和傳遞護(hù)理文書過程中