急診護理文書書寫規(guī)范

匯報人：xxx20xx-04-05急診護理文書書寫規(guī)范contents急診護理文書概述患者信息記錄規(guī)范急診評估與記錄要求診療過程記錄要點輔助檢查申請單填寫注意事項醫(yī)囑執(zhí)行與記錄規(guī)范交接班時文書傳遞和保存要求目錄01急診護理文書概述急診護理文書是指在急診醫(yī)療護理活動中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱，是記錄急診病人病情、護理措施和效果的重要工具。急診護理文書是急診護理工作的重要組成部分，是醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故處理的重要法律依據(jù)，也是提高急診護理質(zhì)量和病人滿意度的重要手段。定義與重要性重要性定義急診護理文書包括急診護理記錄單、急診搶救記錄、急診留觀病歷、急診轉(zhuǎn)運交接單等。種類適用于急診科、急救中心、重癥監(jiān)護室等急診醫(yī)療護理場所，記錄急診病人的病情、護理措施、治療效果等信息。適用范圍文書種類及適用范圍客觀性原則及時性原則規(guī)范性原則保密性原則書寫基本原則01020304真實、準確地記錄病人的病情和護理措施，不夸大、不縮小、不遺漏。隨時記錄病人的病情變化和護理措施，保持記錄的連續(xù)性和完整性。按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫護理文書，使用醫(yī)學術語，字跡清晰、整潔。保護病人隱私，不泄露病人信息。02患者信息記錄規(guī)范患者姓名、性別、年齡、職業(yè)等基本信息應準確無誤記錄。核對患者身份證明文件，如身份證、醫(yī)保卡等，確保信息一致性。記錄患者聯(lián)系方式，包括電話號碼、家庭住址等，以便后續(xù)聯(lián)系?；颊呋拘畔⒑藢εc記錄詳細詢問患者主訴，包括癥狀、體征及持續(xù)時間等。了解患者現(xiàn)病史，包括病情發(fā)展、診斷及治療過程等。采集患者既往史，包括既往疾病、手術史、過敏史等，為診斷和治療提供參考。主訴、現(xiàn)病史及既往史采集仔細詢問患者過敏史，包括藥物過敏和食物過敏等，避免使用可能導致過敏的藥物或食物。了解患者用藥史，包括正在使用的藥物、劑量、用法及用藥時間等，避免藥物相互作用或不良反應。采集患者家族史，包括家族成員疾病史、遺傳病等，為診斷和治療提供遺傳學依據(jù)。過敏史、用藥史及家族史了解03急診評估與記錄要求包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等重要生命體征。監(jiān)測內(nèi)容監(jiān)測頻率記錄方法根據(jù)患者病情和醫(yī)囑要求設定監(jiān)測頻率，并按時進行記錄。采用規(guī)范的表格或電子記錄系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)準確、完整、可追溯。030201生命體征監(jiān)測與記錄方法疼痛評估工具選擇及應用評估工具選擇根據(jù)患者病情和年齡等因素，選擇合適的疼痛評估工具，如數(shù)字評分法、面部表情評分法等。評估時機在患者入院、治療、手術后等關鍵時間點進行疼痛評估，并記錄評估結果。應用注意事項在評估過程中，要與患者充分溝通，確保評估結果真實、客觀，同時要注意評估工具的適用范圍和局限性。包括患者跌倒、壓瘡、深靜脈血栓等風險因素的評估。風險評估內(nèi)容根據(jù)風險評估結果，制定相應的預防措施，如加強陪護、使用防護用具、定期翻身等。預防措施制定將風險評估結果和預防措施詳細記錄在護理記錄中，以便隨時查閱和跟進。記錄要求風險評估及預防措施制定04診療過程記錄要點記錄患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史等，結合體格檢查、輔助檢查等結果，給出初步診斷。初步診斷依據(jù)列舉可能與初步診斷相混淆的疾病，并分析鑒別要點，以排除或確認初步診斷。鑒別診斷思路隨著病情變化和新的檢查結果出現(xiàn)，及時更新診斷，并說明診斷變更的原因和依據(jù)。不斷更新診斷初步診斷依據(jù)和鑒別診斷思路執(zhí)行情況跟蹤記錄治療過程中的關鍵步驟和執(zhí)行情況，如藥物使用、手術操作、護理措施等，以及患者的反應和病情變化。治療方案選擇根據(jù)患者病情和診斷結果，結合醫(yī)院實際情況和患者意愿，選擇合適的治療方案，并說明選擇理由。治療效果評估根據(jù)治療目標和評估標準，對治療效果進行評估，并記錄評估結果和下一步治療計劃。治療方案選擇及執(zhí)行情況跟蹤123詳細說明需要患者或其家屬簽署的知情同意書內(nèi)容，包括治療目的、方法、風險、預期效果等。知情同意書內(nèi)容闡述知情同意書的簽署流程，包括向患者或其家屬解釋知情同意書內(nèi)容、回答疑問、簽署同意書等步驟。簽署流程強調(diào)在簽署知情同意書過程中需要注意的事項，如確保患者或其家屬充分理解并自愿簽署、避免誘導或強迫簽署等。注意事項知情同意書簽署流程說明05輔助檢查申請單填寫注意事項檢查項目選擇合理性判斷根據(jù)患者病情和臨床表現(xiàn)選擇必要的檢查項目。避免不必要的重復檢查，減輕患者負擔。對于危重患者，應優(yōu)先安排影響診斷和治療的關鍵檢查。詳細描述患者病情、癥狀、體征等，以便檢查科室醫(yī)生了解患者病情。準確填寫檢查項目名稱、部位、方法等，避免產(chǎn)生歧義或誤解。填寫患者基本信息準確無誤，包括姓名、性別、年齡、科室、床號等。申請單填寫完整性和準確性要求了解各種檢查項目的正常反饋時間和途徑，以便及時獲取檢查結果。對于急診患者，應優(yōu)先安排檢查并盡快獲取結果。如有異常結果或危重情況，應及時與檢查科室醫(yī)生溝通并采取相應措施。檢查結果反饋途徑和時間節(jié)點掌握06醫(yī)囑執(zhí)行與記錄規(guī)范護士接收醫(yī)囑后，認真核對醫(yī)囑內(nèi)容，包括患者姓名、床號、藥名、劑量、用法等是否準確無誤。確認醫(yī)囑無誤后，護士按照規(guī)定的時間和給藥途徑執(zhí)行醫(yī)囑，注意藥物的配伍禁忌和不良反應。執(zhí)行醫(yī)囑后，護士在醫(yī)囑單上簽署執(zhí)行時間和姓名，并將執(zhí)行情況記錄在護理記錄單上。醫(yī)囑內(nèi)容核對無誤后執(zhí)行流程護士根據(jù)醫(yī)囑和患者的病情，合理安排藥物治療的劑量、途徑和時間。藥物治療的劑量應該準確，避免過量或不足，同時注意不同藥物之間的相互作用。藥物治療的途徑應該符合規(guī)定，如口服、注射等，同時注意給藥部位的清潔和消毒。藥物治療的時間應該合理安排，根據(jù)藥物的半衰期和患者的病情確定給藥時間間隔。01020304藥物治療劑量、途徑和時間安排護士應該認真記錄非藥物治療措施的實施情況，如物理降溫、吸氧、吸痰等。護士應該根據(jù)患者的病情和醫(yī)生的建議，合理安排非藥物治療措施的實施時間和頻率，并及時記錄實施情況。記錄內(nèi)容包括措施的名稱、實施時間、實施者姓名以及患者的反應和效果等。對于需要連續(xù)實施的非藥物治療措施，護士應該注意交接班時的記錄和交接工作，確保措施的連續(xù)性和有效性。非藥物治療措施實施情況記錄07交接班時文書傳遞和保存要求03及時傳遞交接完成后，應及時將文書傳遞給接班者，確保信息的連續(xù)性和及時性。01交接雙方共同確認交接班時，交接雙方應共同確認護理文書內(nèi)容，包括患者信息、護理措施、病情觀察等，確保信息準確無誤。02簽字負責確認無誤后，交接雙方應在文書上簽字，對自己的工作負責，同時也方便后續(xù)工作的追溯。交接班時文書內(nèi)容確認無誤后傳遞根據(jù)醫(yī)院規(guī)定和護理文書的重要性，確定不同文書的保存期限，如長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、護理記錄單等，應按規(guī)定期限保存。保存期限定期對護理文書進行整理、歸檔，建立科學、規(guī)范的文書檔案管理制度，方便后續(xù)查閱和使用。歸檔管理指定專人負責文書的保存和歸檔工作，確保其規(guī)范、有序進行。專人負責文書保存期限和歸檔管理制度了解尊重患者隱私在書寫和傳遞護理文書過程中