病房患者護理記錄與跟蹤制度

病房患者護理記錄與跟蹤制度1.前言本制度旨在規(guī)范醫(yī)院病房患者的護理記錄與跟蹤工作，提高護理質量，確?；颊叩陌踩c福祉。該制度適用于本醫(yī)院全部病房。2.護理記錄與跟蹤的目的2.1確保醫(yī)護人員對患者的護理情況進行準確、完整記錄，供應給醫(yī)療團隊做出科學、精準明確的推斷和決策。2.2監(jiān)測患者的病情變動和護理效果，及時調整護理方案，供應個性化的護理服務，以促進患者病愈和健康。2.3為醫(yī)院管理者供應數據支持，了解醫(yī)護人員對患者護理的質量和效果，從而進行績效評價和改進。2.4保護患者的隱私和個人信息安全。3.護理記錄與跟蹤的內容3.1患者基本信息護理人員應在患者入院時，記錄患者的基本信息，包含姓名、性別、年齡、住院號、聯(lián)系方式等，確保信息的準確性和完整性。3.2入院評估3.2.1護理人員應在患者入院后，進行全面的入院評估，包含生命體征、病史、疼痛評估等，確保對患者的全面了解，為后續(xù)護理工作做好準備。3.2.2入院評估結果應準確記錄，并及時報告給醫(yī)療團隊。3.3日常護理記錄3.3.1護理人員應依照醫(yī)囑和護理計劃，記錄患者的日常護理工作，包含飲食、排泄、洗漱、體位翻身、口腔護理等，確保護理工作的全面性和規(guī)范化。3.3.2護理記錄應準確、認真，包含操作步驟、時間、結果等，同時應注意個別患者的特殊護理需求。3.3.3對于特殊事件和護理異常情況，護理人員應及時記錄，并及時向醫(yī)生報告。3.4醫(yī)療護理記錄3.4.1醫(yī)療護理記錄應包含醫(yī)生的診斷和治療方案，檢查結果、手術記錄等。3.4.2醫(yī)療護理記錄應詳實、準確，記錄醫(yī)生的醫(yī)療操作、用藥情況等，以便醫(yī)療團隊對患者的病情做出準確推斷和決策。3.5護理措施與效果記錄3.5.1護理人員應對患者接受的各種護理措施進行記錄，包含藥物予以、護理操作、體位翻身、疼痛評估等。3.5.2對于各種護理措施的效果，護理人員應進行評估與記錄，依據實際情況及時調整護理方案。3.6出院評估與記錄3.6.1護理人員應在患者出院前，進行全面的出院評估，包含病情、護理效果、轉歸等。3.6.2出院評估結果應準確記錄，并及時報告給醫(yī)療團隊。3.7護理記錄的簽名與確認3.7.1護理記錄應在操作完成后及時簽名，確認記錄的真實性和準確性。3.7.2對于涉及患者病情變動、醫(yī)療護理決策等重點問題的記錄，應由護理人員和相關醫(yī)生共同簽名，確保記錄的權威和可靠性。4.護理記錄與跟蹤的管理4.1護理記錄的保管與歸檔4.1.1護理記錄應依照相關法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定的期限進行保管，確保記錄的完整性和可追溯性。4.1.2護理記錄的歸檔應依照醫(yī)院規(guī)定的程序進行，確保記錄的安全和機密性。4.2護理記錄的審查與審核4.2.1醫(yī)院應建立護理記錄的審查與審核機制，對護理記錄進行定期檢查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時矯正并提出改進建議。4.2.2審查與審核的結果應及時反饋給護理人員，幫忙他們改進工作并提高護理質量。4.3護理記錄的培訓與教育4.3.1醫(yī)院應定期組織護理記錄培訓與教育，提高護理人員的記錄意識和技能，確保記錄的準確性和規(guī)范性。4.3.2護理人員應接受相關規(guī)章制度和工作流程的培訓，了解護理記錄與跟蹤的要求，做到嫻熟掌握和正確操作。5.護理記錄與跟蹤的責任與追究5.1護理人員應具備規(guī)范的職業(yè)道德和責任心，正確記錄和跟蹤患者的護理情況。5.2對于護理記錄中的錯誤和遺漏，護理人員應及時矯正，并向上級報告。5.3對于有意竄改、刪除護理記錄的行為，醫(yī)院將視情況予以紀律處分，并追究相關人員的法律責任。5.4對于由于護理記錄不準確或不及時造成的患者損失，醫(yī)院將依照相關規(guī)定進行賠償。5.5醫(yī)院將建立健全患者