第二十三章 抗心律失常藥課件

14第二十三章抗心律失常藥

第二十三章

抗心律失常藥14第二十三章抗心律失常藥抗心律失常藥1.心律失常，由心肌細(xì)胞膜電位變化異常，引起心動(dòng)節(jié)律和頻率的紊亂發(fā)生心動(dòng)過(guò)速、過(guò)緩或心律不齊是嚴(yán)重的心血管疾病。2.分類(lèi)①緩慢型：竇性心動(dòng)過(guò)緩，房室傳導(dǎo)阻滯等

阿托品、異丙腎上腺素②快速型：房性早搏、房性心動(dòng)過(guò)速、心房纖顫心房撲動(dòng)、陳發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、室性早搏等14第二十三章抗心律失常藥3.心肌細(xì)胞的分類(lèi)①無(wú)自律細(xì)胞，又叫工作細(xì)胞。是普通的心肌細(xì)胞，包括心房肌和心室肌。

A.具有興奮性、傳導(dǎo)性和收縮性，

B.不產(chǎn)生節(jié)律性興奮，不具有節(jié)律性，

C.主要執(zhí)行收縮功能。②自律細(xì)胞，包括竇房結(jié)和浦肯野細(xì)胞

A.具有自動(dòng)發(fā)生節(jié)律性興奮的功能，即自律性

B.產(chǎn)生和傳導(dǎo)興奮，控制心臟的節(jié)律性活動(dòng)

抗心律失常藥14第二十三章抗心律失常藥一、心肌細(xì)胞膜電位靜息電位

-90mv(心室肌、普肯野)

動(dòng)作電位

0相，快速除極，Na+內(nèi)流

1相，快速?gòu)?fù)極，K+

短暫外流

2相，緩慢復(fù)極，Ca2+和Na+

少量?jī)?nèi)流，K+外流

3相，快速?gòu)?fù)極末期，K+外流

4相，靜息期,Ca2+和Na+內(nèi)流第一節(jié)正常心肌電生理14第二十三章抗心律失常藥二、快反應(yīng)和慢反應(yīng)

1.快反應(yīng)細(xì)胞①心工作肌和傳導(dǎo)系統(tǒng)細(xì)胞②靜息電位大(負(fù)值較大)

除極和傳導(dǎo)速度快③除極由Na+快速內(nèi)流促成

2.慢反應(yīng)①竇房結(jié)和房室結(jié)細(xì)胞②靜息電位小(負(fù)值較小)，除極和傳導(dǎo)速度慢③除極由Ca2+緩慢內(nèi)流促成

②第一節(jié)正常心肌電生理14第二十三章抗心律失常藥三、膜反應(yīng)性和傳導(dǎo)速度1.膜反應(yīng)性：指膜電位水平和0相上升最大速率之間的關(guān)系。反映傳導(dǎo)速度。2.膜電位大，0相上升快，振幅大，傳導(dǎo)速度就快四、有效不應(yīng)期（ERP）1.從開(kāi)始除極至膜電位恢復(fù)到–60~-50mv的時(shí)間2.在ERP中，細(xì)胞對(duì)刺激不產(chǎn)生可擴(kuò)布的動(dòng)作電位3.反映快鈉通道除極后恢復(fù)到有效開(kāi)放所需最短t4.EPR↑，心肌不起反應(yīng)的時(shí)間↑，產(chǎn)生快速型心律失常的機(jī)會(huì)↓。第一節(jié)正常心肌電生理14第二十三章抗心律失常藥第一節(jié)正常心肌電生理14第二十三章抗心律失常藥一.沖動(dòng)形成障礙①自律性增高：自律細(xì)胞4相自發(fā)除極速率加快最大舒張電位變小閾電位下降到-60mv或更小時(shí)②后除極和觸發(fā)活動(dòng)二.沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙①單純性傳導(dǎo)障礙：傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯等

②折返激動(dòng)第二節(jié)心律失常的發(fā)生機(jī)制14第二十三章抗心律失常藥自律性增高的三種情況－90mv－60mv4－80mv正常閾電位一、4相除極第二節(jié)心律失常的發(fā)生機(jī)制14第二十三章抗心律失常藥自律性增高的三種情況－90mv－60mv4－80mv二、最大舒張電位上移正常閾電位第二節(jié)心律失常的發(fā)生機(jī)制14第二十三章抗心律失常藥自律性增高的三種情況－90mv－60mv－80mv三、閾電位下移正常閾電位第二節(jié)心律失常的發(fā)生機(jī)制14第二十三章抗心律失常藥后除極:0相除極發(fā)生的除極特點(diǎn)：頻率快、振幅小、震顫性波動(dòng)、不穩(wěn)定，易引起異常沖動(dòng)發(fā)放，稱為“觸發(fā)活動(dòng)”。早后除極:發(fā)生在2或3相

Ca2+內(nèi)流增多引起遲后除極：發(fā)生在4相胞內(nèi)Ca2+過(guò)多誘發(fā)短暫Na+內(nèi)流引起。早后除極遲后除極第二節(jié)心律失常的發(fā)生機(jī)制14第二十三章抗心律失常藥折返激動(dòng)第二節(jié)心律失常的發(fā)生機(jī)制房室結(jié)房室束普肯野竇房結(jié)心房心室肌14第二十三章抗心律失常藥正常的傳導(dǎo)ABC第二節(jié)心律失常的發(fā)生機(jī)制14第二十三章抗心律失常藥單向阻滯折返產(chǎn)生ABC第二節(jié)心律失常的發(fā)生機(jī)制14第二十三章抗心律失常藥三、抗心律失常藥的基本作用機(jī)制

1.降低自律性①降低動(dòng)作電位4相斜率（β受體阻斷劑）②提高動(dòng)作電位的發(fā)生閾值（鈉通道阻滯藥/鈣通道阻滯藥）③增加最大舒張電位（腺苷和乙酰膽堿）④延長(zhǎng)APD（鉀通道阻滯藥）第二節(jié)心律失常的發(fā)生機(jī)制14第二十三章抗心律失常藥2.減少后除極鈉通道阻滯藥/鈣通道阻滯藥（奎尼丁/維拉帕米），可減少遲后除極的發(fā)生，縮短的APD藥物可減少早后除極的發(fā)生；

鈣通道阻滯藥也可減少早后除極的發(fā)生。第二節(jié)心律失常的發(fā)生機(jī)制14第二十三章抗心律失常藥

3消除折返，改變傳導(dǎo)性：

①改善傳導(dǎo)，取消單向傳導(dǎo)阻滯（苯妥英鈉）②減慢傳導(dǎo)，變單向→雙向阻滯（奎尼丁）

鈣通道阻滯藥和β受體阻斷劑可減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)性而消除房室結(jié)折返所致的室上性心動(dòng)過(guò)速。第二節(jié)心律失常的發(fā)生機(jī)制14第二十三章抗心律失常藥第二節(jié)心律失常的發(fā)生機(jī)制14第二十三章抗心律失常藥4.改變“動(dòng)作電位時(shí)程”（APD），也改變ERP

①延長(zhǎng)ERP>APD：ERP絕對(duì)延長(zhǎng)（奎尼?。?/p>

②縮短APD>ERP：ERP相對(duì)延長(zhǎng)（利多卡因）

③相鄰細(xì)胞不均一的ERP→均一化。

鈉/鈣通道阻滯藥可延長(zhǎng)快反應(yīng)細(xì)胞的ERP

鈣通道阻滯藥（維拉帕米），延長(zhǎng)慢反應(yīng)細(xì)胞ERP第二節(jié)心律失常的發(fā)生機(jī)制14第二十三章抗心律失常藥1.根據(jù)藥物對(duì)心肌細(xì)胞電生理分為4類(lèi)Ⅰ類(lèi)鈉通道阻滯藥ⅠA類(lèi)奎尼丁

ⅠB類(lèi)利多卡因

ⅠC類(lèi)普羅帕酮Ⅱ類(lèi)β-受體阻滯藥

普萘洛爾

Ⅲ類(lèi)延長(zhǎng)APD藥胺碘酮

IV類(lèi)鈣拮抗劑維拉帕米第三節(jié)抗心律失常藥的分類(lèi)及常用藥物14第二十三章抗心律失常藥Ⅰ類(lèi)奎尼丁利多卡因普羅帕酮Ⅱ類(lèi)β受體阻斷藥Ⅳ類(lèi)Ca2+通道阻斷藥Ⅲ類(lèi)胺碘酮－90mv－60mv01234Na+Ca2+K+第三節(jié)抗心律失常藥的分類(lèi)及常用藥物14第二十三章抗心律失常藥一、Ⅰ類(lèi)鈉通道阻滯藥

ⅠA類(lèi)：奎尼丁(quinidine)

金雞鈉皮中的生物堿，為右旋體（左旋體為奎寧）體內(nèi)過(guò)程：

1.口服吸收快而完全

2.血漿蛋白結(jié)合率高第三節(jié)抗心律失常藥的分類(lèi)及常用藥物14第二十三章抗心律失常藥藥理作用：與鈉通道蛋白結(jié)合，適度阻滯Na+內(nèi)流

1.降低自律性:↓4相Na+內(nèi)流→自動(dòng)除極坡度↓

2.減慢傳導(dǎo):↓0相Na+內(nèi)流→0相上升幅度及速率↓→傳導(dǎo)減慢→變單向?yàn)殡p向傳導(dǎo)阻滯→消除折返

3.絕對(duì)延長(zhǎng)不應(yīng)期：↓3相復(fù)極K+外流，延長(zhǎng)心房肌心室肌及浦氏纖維的APD及ERP。

4.其它①阻滯內(nèi)流抑制心肌收縮

②抗膽堿、抗迷走神經(jīng)作用

③α受體阻滯作用，直接舒張血管第三節(jié)抗心律失常藥的分類(lèi)及常用藥物14第二十三章抗心律失常藥－90mv－60mv4ERPARD正?？岫〉谌?jié)抗心律失常藥的分類(lèi)及常用藥物14第二十三章抗心律失常藥臨床用途

1.廣譜藥物，對(duì)室上性和室性心律失常有效

2.毒性大，不良反應(yīng)發(fā)生率高不良反應(yīng)

1.金雞鈉反應(yīng)：耳鳴，頭痛，惡心，視力障礙

2.過(guò)敏反應(yīng)

3.心血管毒性：α受體阻滯作用，低血壓

4.奎尼丁暈厥：突發(fā)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速第三節(jié)抗心律失常藥的分類(lèi)及常用藥物14第二十三章抗心律失常藥

普魯卡因胺

1.口服F80%，血漿蛋白結(jié)合率20%，代謝產(chǎn)物仍具藥理活性，主要以原形經(jīng)腎排除。

2.作用與奎尼丁相似<奎尼丁。

3.適用于陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，心房纖顫和撲動(dòng)

4.不良反應(yīng)①胃腸道反應(yīng)。②劑量過(guò)大引起心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯。③長(zhǎng)期用藥致類(lèi)紅斑狼瘡綜合征。第三節(jié)抗心律失常藥的分類(lèi)及常用藥物14第二十三章抗心律失常藥

ⅠB類(lèi)藥物

利多卡因（lidocaine）體內(nèi)過(guò)程：胃腸道刺激明顯，首過(guò)消除明顯藥理作用：1.降低自律性：抑制4相Na+內(nèi)流和促進(jìn)4相K+外流→最大舒張電位↑。2.改變傳導(dǎo)速度，治療量對(duì)傳導(dǎo)速度無(wú)影響①心肌缺血時(shí)，細(xì)胞外K+↑，利多卡因抑制傳導(dǎo)②低血鉀時(shí)，促K+外流，加快傳導(dǎo)，消除折返3.相對(duì)延長(zhǎng)ERP：促3相K+外流、抑2相Na+內(nèi)流→ERP和APD↓,但APD↓>ERP↓,ERP/APD↑第三節(jié)抗心律失常藥的分類(lèi)及常用藥物14第二十三章抗心律失常藥－90mv－60mv01234K+K+ERPARD

正常利多卡因第三節(jié)抗心律失常藥的分類(lèi)及常用藥物14第二十三章抗心律失常藥臨床用途

1.用于室性心律失常，適于危重病例

2.對(duì)急性心肌梗塞、心臟手術(shù)及電擊復(fù)律等引起的室性心律失常效佳。

3.是防治急性心肌梗死致室性心律失常的首選藥不良反應(yīng)劑量偏大可致心動(dòng)過(guò)緩，低血壓，傳導(dǎo)阻滯、運(yùn)動(dòng)失調(diào)，震顫，驚厥。第三節(jié)抗心律失常藥的分類(lèi)及常用藥物14第二十三章抗心律失常藥

美西律

1.作用與利多卡因相似，用于室性心律失常，

2.特別始于頑固性心律失?；颊唛L(zhǎng)期應(yīng)用。苯妥英鈉（大倫?。?/p>

1.作用與利多卡因相似

2.主要用于強(qiáng)心甙中毒引起的室性心律失常。

第三節(jié)抗心律失常藥的分類(lèi)及常用藥物14第二十三章抗心律失常藥

ⅠC類(lèi)藥物

普羅帕酮（心律平）藥理作用

1.顯著阻滯Na+通道，自律性下降，傳導(dǎo)減慢。

2.弱的β受體阻滯作用及鈣拮抗作用。臨床用途

1.防治室性室上性心動(dòng)過(guò)速和室性心律失常。

2.心臟毒性大第三節(jié)抗心律失常藥的分類(lèi)及常用藥物14第二十三章抗心律失常藥

二、Ⅱ類(lèi)β-受體阻滯藥

普萘洛爾（心得安）抗心律失常作用

作用部位主要在竇房結(jié)和房室結(jié)。

1.降低自律性：阻斷β受體→自律性↓

2.減慢傳導(dǎo)速率：抑制房室結(jié)和蒲氏纖維

3.延長(zhǎng)有效不應(yīng)期：高濃度臨床用途

1.各種心律失常效果較好

2.對(duì)運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)等誘發(fā)交感神經(jīng)興奮所致室性心律失常更為有效。第三節(jié)抗心律失常藥的分類(lèi)及常用藥物14第二十三章抗心律失常藥三、Ⅲ類(lèi)延長(zhǎng)APD藥

胺碘酮藥理作用

1.阻滯K+