第十六章 胎兒窘迫與胎膜早破課件

16-胎兒窘迫+胎膜早破-醫(yī)學(xué)1第十六章胎兒窘迫與胎膜早破

16-胎兒窘迫+胎膜早破-醫(yī)學(xué)2第一節(jié)胎兒窘迫

FETALDISTRESS第十六章胎兒窘迫與胎膜早破16-胎兒窘迫+胎膜早破-醫(yī)學(xué)3概念胎兒在宮內(nèi)因急性或慢性缺氧和酸中毒危及其健康和生命的綜合征狀急性常發(fā)生在分娩期慢性發(fā)生在妊娠晚期，可延續(xù)至分娩期并加重第一節(jié)胎兒窘迫第十六章胎兒窘迫與胎膜早破16-胎兒窘迫+胎膜早破-醫(yī)學(xué)4重要性圍產(chǎn)兒死亡首要的因素兒童智力低下的主要原因先天性疾病遺傳咨詢中60％為智力低下智力低下中90％為產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后缺氧10％為遺傳因素。重度窒息中，4.1%有智力異常窒息20分鐘后好轉(zhuǎn)者，36.4％智力異常第十六章胎兒窘迫與胎膜早破第一節(jié)胎兒窘迫16-胎兒窘迫+胎膜早破-醫(yī)學(xué)5病因母體血液含氧量不足如：孕婦合并先天性心臟病或伴心功能不全等母胎間血氧運(yùn)輸及交換障礙如：宮縮過強(qiáng)、過頻等

胎兒自身因素異常如：胎兒心肺功能及血紅蛋白含量異常第十六章胎兒窘迫與胎膜早破第一節(jié)胎兒窘迫16-胎兒窘迫+胎膜早破-醫(yī)學(xué)6病理生理變化輕、中度或一過性缺氧→無嚴(yán)重后果長(zhǎng)時(shí)間中、重度缺氧→嚴(yán)重并發(fā)癥如：胎兒生長(zhǎng)受限、胎死宮內(nèi)、缺血缺氧性腦病及腦癱第十六章胎兒窘迫與胎膜早破第一節(jié)胎兒窘迫16-胎兒窘迫+胎膜早破-醫(yī)學(xué)7臨床表現(xiàn)及診斷主要臨床表現(xiàn)胎心率異常羊水糞染胎動(dòng)減少或消失：胎動(dòng)﹤10次/l2小時(shí)為胎動(dòng)減少

第十六章胎兒窘迫與胎膜早破第一節(jié)胎兒窘迫16-胎兒窘迫+胎膜早破-醫(yī)學(xué)8臨床表現(xiàn)及診斷圖1：正常的胎心監(jiān)護(hù)曲線第十六章胎兒窘迫與胎膜早破第一節(jié)胎兒窘迫16-胎兒窘迫+胎膜早破-醫(yī)學(xué)9臨床表現(xiàn)及診斷圖2：異常的胎心監(jiān)護(hù)曲線第十六章胎兒窘迫與胎膜早破第一節(jié)胎兒窘迫16-胎兒窘迫+胎膜早破-醫(yī)學(xué)10胎兒電子監(jiān)護(hù)異常NST無反應(yīng)型在無胎動(dòng)與宮縮時(shí)，胎心率﹥180bmp或﹤120bpm持續(xù)10分鐘以上基線變異頻率﹤5bpmOCT可見頻繁重度變異減速或晚期減速第十六章胎兒窘迫與胎膜早破第一節(jié)胎兒窘迫16-胎兒窘迫+胎膜早破-醫(yī)學(xué)11羊水胎糞污染I度淺綠色，常見胎兒慢性缺氧Ⅱ度深綠色或黃綠色，提示胎兒急性缺氧Ⅲ度呈棕黃色，稠厚，提示胎兒缺氧嚴(yán)重

第十六章胎兒窘迫與胎膜早破第一節(jié)胎兒窘迫16-胎兒窘迫+胎膜早破-醫(yī)學(xué)12處理（急性胎兒窘迫）急性胎兒窘迫應(yīng)盡快改善胎兒缺氧狀態(tài)一般處理：左側(cè)臥位，吸氧等病因治療盡快終止妊娠

第十六章胎兒窘迫與胎膜早破第一節(jié)胎兒窘迫16-胎兒窘迫+胎膜早破-醫(yī)學(xué)13終止妊娠的指征宮口未開全：需立即剖宮產(chǎn)胎心率<120bpm或>180bpm，伴羊水污染Ⅱ度羊水污染Ⅲ度，伴羊水過少胎兒電子監(jiān)護(hù)CST或OCT出現(xiàn)頻繁晚期減速或重度變異減速胎兒頭皮血pH<7.20

第十六章胎兒窘迫與胎膜早破第一節(jié)胎兒窘迫16-胎兒窘迫+胎膜早破-醫(yī)學(xué)14終止妊娠的指征宮口開全骨盆各徑線正常胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘平面以下者應(yīng)盡快經(jīng)陰道助娩無論陰道分娩或剖宮產(chǎn)均需做好新生兒窒息搶救準(zhǔn)備

第十六章胎兒窘迫與胎膜早破第一節(jié)胎兒窘迫16-胎兒窘迫+胎膜早破-醫(yī)學(xué)15終止妊娠的指征宮口開全骨盆各徑線正常胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘平面以下者應(yīng)盡快經(jīng)陰道助娩無論陰道分娩或剖宮產(chǎn)均需做好新生兒窒息搶救準(zhǔn)備

第十六章胎兒窘迫與胎膜早破第一節(jié)胎兒窘迫16-胎兒窘迫+胎膜早破-醫(yī)學(xué)16處理（慢性胎兒窘迫）應(yīng)針對(duì)病因，視孕周、胎兒成熟度及胎兒窘迫程度決定處理措施一般處理：左側(cè)臥位，定時(shí)吸氧期待療法：孕周小，盡量保守治療以期延長(zhǎng)胎齡同時(shí)促胎肺成熟

終止妊娠第十六章胎兒窘迫與胎膜早破第一節(jié)胎兒窘迫16-胎兒窘迫+胎膜早破-醫(yī)學(xué)17終止妊娠的指征妊娠近足月胎動(dòng)減少OCT出現(xiàn)頻繁的晚期減速、重度變異減速胎兒生物物理評(píng)分<3分者第十六章胎兒窘迫與胎膜早破第一節(jié)胎兒窘迫16-胎兒窘迫+胎膜早破-醫(yī)學(xué)18第二節(jié)胎膜早破

PREMATURERUPTUREOFMEMBRANE,PROM

第十六章胎兒窘迫與胎膜早破16-胎兒窘迫+胎膜早破-醫(yī)學(xué)19胎膜早破胎膜破裂發(fā)生在臨產(chǎn)前稱胎膜早破(prematureruptureofmemberane，PROM)妊娠37周后發(fā)生稱足月胎膜早破(PROMofterm)，占分娩總數(shù)的10％妊娠37周前稱足月前胎膜早破(pretermPROM，PPROM)，發(fā)生率為2.0％～3.5％孕周越小，圍生兒預(yù)后越差常引起早產(chǎn)及母嬰感染第十六章胎兒窘迫與胎膜早破第二節(jié)胎膜早破16-胎兒窘迫+胎膜早破-醫(yī)學(xué)20病因（多因素相互作用的結(jié)果）生殖道上行性感染微生物趨化中性粒細(xì)胞釋放彈性蛋白酶羊膜腔壓力增高（雙胎妊娠、羊水過多等）胎膜受力不均（胎位異常、頭盆不稱等）部分營(yíng)養(yǎng)素缺乏（VitC、銅元素↓）宮頸內(nèi)口松弛手術(shù)機(jī)械性擴(kuò)張、產(chǎn)傷或先天性等第十六章胎兒窘迫與胎膜早破第二節(jié)胎膜早破16-胎兒窘迫+胎膜早破-醫(yī)學(xué)21對(duì)母體影響感染：破膜后上行性感染更容易、更迅速隨著胎膜早破潛伏期延長(zhǎng)，羊水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率↑還是產(chǎn)褥感染的常見原因胎盤早剝：最大羊水池深度＜1cm，胎盤早剝發(fā)生率12.3％而最大池深度＞2cm，發(fā)生率僅3.5％

第十六章胎兒窘迫與胎膜早破第二節(jié)胎膜早破16-胎兒窘迫+胎膜早破-醫(yī)學(xué)22對(duì)胎兒母體影響早產(chǎn)兒新生兒呼吸窘迫綜合征、胎兒及新生兒顱內(nèi)出血、壞死性小腸炎等感染肺炎、敗血癥、顱內(nèi)感染臍帶脫垂或受壓胎肺發(fā)育不良及胎兒受壓綜合征第十六章胎兒窘迫與胎膜早破第二節(jié)胎膜早破16-胎兒窘迫+胎膜早破-醫(yī)學(xué)23臨床表現(xiàn)90％患者突感較多液體從陰道流出，無腹痛等其他產(chǎn)兆肛檢上推胎兒先露部時(shí)，見液體從陰道流出有時(shí)可見流出液中有胎脂或被胎糞污染，呈黃綠色明顯羊膜腔感染，流出液有臭味，伴有急性感染表現(xiàn)隱匿羊膜腔感染，常出現(xiàn)母兒心率增快流液后常很快出現(xiàn)宮縮及宮口擴(kuò)張第十六章胎兒窘迫與胎膜早破第二節(jié)胎膜早破16-胎兒窘迫+胎膜早破-醫(yī)學(xué)24胎膜早破的診斷陰道窺器檢查液體自宮頸流出或后穹隆較多的積液中見到胎脂樣物質(zhì)（直接證據(jù)）陰道液pH值測(cè)定（正確率可達(dá)90％）：正常陰道液pH值為4.5～5.5，羊水pH值為7.0～7.5陰道液pH值>6.5，提示胎膜早破可能性大注意假陽(yáng)性可能第十六章胎兒窘迫與胎膜早破第二節(jié)胎膜早破16-胎兒窘迫+胎膜早破-醫(yī)學(xué)25胎膜早破的診斷陰道液涂片檢查（正確率可達(dá)95％）：陰道后穹隆積液置于干凈玻片上，干燥后鏡檢見到羊齒植物葉狀結(jié)晶0.5％硫酸尼羅藍(lán)染色→桔黃色胎兒上皮細(xì)胞蘇丹III染色→黃色脂肪小粒羊膜鏡檢查（直視胎兒先露部）：看不到前羊膜囊即可診斷第十六章胎兒窘迫與胎膜早破第二節(jié)胎膜早破16-胎兒窘迫+胎膜早破-醫(yī)學(xué)26羊膜腔感染的診斷方法及指標(biāo)特點(diǎn)羊水細(xì)菌培養(yǎng)金標(biāo)準(zhǔn)，但費(fèi)時(shí)羊水IL-6測(cè)定(≥7.9ng/ml)敏感性高羊水涂片革蘭染色找到細(xì)菌特異性高羊水涂片WBC計(jì)數(shù)(≥30個(gè)WBC/ml)特異性高，如未找到細(xì)菌，而涂片WBC↑，應(yīng)警惕支原體、衣原體感染羊水葡萄糖定量檢測(cè)(＜l0mmol/L)在確診足月前胎膜早破后，最好行羊膜穿刺檢查第十六章胎兒窘迫與胎膜早破第二節(jié)胎膜早破16-胎兒窘迫+胎膜早破-醫(yī)學(xué)27羊膜腔感染的診斷動(dòng)態(tài)胎兒生物物理評(píng)分(BPP)：經(jīng)腹羊膜腔穿刺較難多次反復(fù)進(jìn)行，特別是合并羊水過少者BPP＜7分（主要為NST無反應(yīng)型、胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)消失）者，絨毛膜羊膜炎及新生兒感染性并發(fā)癥↑↑第十六章胎兒窘迫與胎膜早破第二節(jié)胎膜早破16-胎兒窘迫+胎膜早破-醫(yī)學(xué)28足月胎膜早破的治療觀察12～24h，80％患者可自然臨產(chǎn)羊水↓且CST示頻繁VD→羊膜腔輸液；VD改善，產(chǎn)程順利→等待自然分娩，否則剖宮產(chǎn)術(shù)若未臨產(chǎn)，但明顯感染→立即抗生素治療+終止妊娠如檢查正常破膜后12h→抗生素預(yù)防感染破膜24h未臨產(chǎn)且無頭盆不稱→引產(chǎn)第十六章胎兒窘迫與胎膜早破第二節(jié)胎膜早破16-胎兒窘迫+胎膜早破-醫(yī)學(xué)29足月胎膜早破的治療是胎膜早破的治療難點(diǎn)延長(zhǎng)孕周同時(shí)避免或控制感染處理原則：胎肺不成熟，無明顯臨床感染征象，無胎兒窘迫，則期待治療胎肺成熟或有明顯臨床感染征象，則應(yīng)立即終止妊娠對(duì)胎兒窘迫者，應(yīng)針對(duì)宮內(nèi)缺氧的原因進(jìn)行治療第十六章胎兒窘迫與胎膜早破第二節(jié)胎膜早破16-胎兒窘迫+胎膜早破-醫(yī)學(xué)30足月胎膜早破的治療（期待治療）密切觀察，避免不必要的肛門及陰道檢查應(yīng)用抗生素（可間斷給藥）：B族鏈球菌感染→青霉素支原體或衣原體感染→紅霉素或羅紅霉素如不明確→選用FDA分類為B類的廣譜抗生素若破膜后長(zhǎng)時(shí)間不臨產(chǎn)，且無明顯感染征象→停用抗生素第十六章胎兒窘迫與胎膜早破第二節(jié)胎膜早破16-胎兒窘迫+胎膜早破-醫(yī)學(xué)31足月胎膜早破的治療（期待治療）宮縮抑制劑應(yīng)用預(yù)防早產(chǎn)羊膜腔輸液補(bǔ)充羊水：孕周小→幫助胎肺發(fā)育產(chǎn)程中出現(xiàn)明顯臍帶受壓表現(xiàn)→緩解臍帶受壓腎上腺糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟倍他米松12mgivgttqd×2地塞米松10mgivgttqd×2第十六章胎兒窘迫與胎膜早破第二節(jié)胎膜早破16-