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醫(yī)療服務(wù)授權(quán)治療流程合同編號(hào):__________甲方(授權(quán)方):__________地址:__________聯(lián)系電話:__________聯(lián)系人:__________乙方(受權(quán)方):__________地址:__________聯(lián)系電話:__________聯(lián)系人:__________鑒于甲方為患者,乙方為醫(yī)療機(jī)構(gòu),甲乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)、信任的原則,就甲方授權(quán)乙方進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)治療流程事宜,達(dá)成如下協(xié)議:一、授權(quán)內(nèi)容1.甲方授權(quán)乙方對(duì)甲方進(jìn)行必要的身體檢查、診斷和治療。2.甲方授權(quán)乙方在必要時(shí),調(diào)用甲方的病歷、檢查報(bào)告等相關(guān)醫(yī)療資料。3.甲方授權(quán)乙方按照醫(yī)療規(guī)范和程序,為甲方提供醫(yī)療服務(wù)。二、乙方義務(wù)1.乙方應(yīng)認(rèn)真履行醫(yī)療服務(wù)職責(zé),確保甲方的醫(yī)療安全。2.乙方應(yīng)尊重甲方的意愿,保護(hù)甲方的隱私。3.乙方應(yīng)按照甲方的授權(quán)范圍進(jìn)行醫(yī)療服務(wù),不得越權(quán)操作。三、甲方義務(wù)1.甲方應(yīng)如實(shí)告知乙方自己的病情、病史和過(guò)敏史等信息。2.甲方應(yīng)按照乙方的要求,配合進(jìn)行各項(xiàng)檢查和治療。3.甲方應(yīng)按照約定的時(shí)間支付醫(yī)療費(fèi)用。四、費(fèi)用及支付1.甲乙雙方約定,甲方治療費(fèi)用為人民幣_(tái)___元整。2.甲方應(yīng)按照乙方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),支付醫(yī)療費(fèi)用。3.甲方支付醫(yī)療費(fèi)用后,乙方應(yīng)及時(shí)提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。五、違約責(zé)任1.任何一方違反本合同的約定,應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。2.乙方未按照甲方授權(quán)范圍進(jìn)行醫(yī)療服務(wù),造成甲方損失的,乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。3.甲方未按照約定時(shí)間支付醫(yī)療費(fèi)用,乙方有權(quán)拒絕提供醫(yī)療服務(wù)。六、爭(zhēng)議解決1.本合同的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行合同過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議,應(yīng)通過(guò)友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他約定1.本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本合同自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,有效期為_(kāi)___年。3.本合同未盡事宜,可由甲乙雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。甲方(授權(quán)方):__________乙方(受權(quán)方):__________簽訂日期:__________一、附件列表:1.甲方身份證明文件2.乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證3.醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)4.病歷資料5.檢查報(bào)告6.醫(yī)療費(fèi)用清單7.補(bǔ)充協(xié)議(如有)二、違約行為及認(rèn)定:1.甲方未如實(shí)告知乙方病情、病史和過(guò)敏史等信息,導(dǎo)致乙方無(wú)法正確診斷和治療。2.乙方未按照甲方授權(quán)范圍進(jìn)行醫(yī)療服務(wù),越權(quán)操作。3.乙方未按照約定時(shí)間提供醫(yī)療服務(wù)或未按照約定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取醫(yī)療費(fèi)用。4.甲方未按照約定時(shí)間支付醫(yī)療費(fèi)用。5.雙方在履行合同過(guò)程中發(fā)生其他違反合同約定的行為。三、法律名詞及解釋?zhuān)?.甲方:指授權(quán)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的患者或其法定代理人。2.乙方:指提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3.授權(quán)內(nèi)容:指甲方授權(quán)乙方進(jìn)行的身體檢查、診斷和治療等醫(yī)療行為。4.醫(yī)療服務(wù):指乙方根據(jù)甲方授權(quán)提供的醫(yī)療檢查、診斷、治療等服務(wù)。5.違約行為:指合同雙方在履行合同過(guò)程中違反合同約定的行為。四、執(zhí)行中遇到的問(wèn)題及解決辦法:1.甲方未如實(shí)告知病情:乙方應(yīng)積極向甲方詢問(wèn)并解釋病情的重要性和影響,確保獲取真實(shí)信息。2.乙方越權(quán)操作:甲方應(yīng)及時(shí)提出異議,并向相關(guān)部門(mén)投訴。3.乙方未按約定時(shí)間提供服務(wù)或收費(fèi):甲方可以與乙方協(xié)商解決,協(xié)商不成的可以向衛(wèi)生行政部門(mén)投訴。4.甲方未按約定時(shí)間支付費(fèi)用:乙方可以拒絕提供醫(yī)療服務(wù),并通過(guò)協(xié)商或法律途徑解決。5.其他問(wèn)題:雙方可通過(guò)協(xié)商解決,協(xié)商不成的可以尋求法律途徑。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景:1.患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療服務(wù)。2.患者無(wú)法親自授權(quán)時(shí),由法定代理人代為
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