2024年傷者醫(yī)療費用支付承諾書2篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME2024年傷者醫(yī)療費用支付承諾書本合同目錄一覽1.合同雙方基本信息1.1甲方基本信息1.2乙方基本信息2.事故及傷者信息2.1事故發(fā)生時間2.2事故發(fā)生地點2.3傷者基本信息2.4傷者受傷情況描述3.醫(yī)療費用承擔范圍3.1醫(yī)療費用清單3.2醫(yī)療費用支付標準3.3除外責任及限制4.醫(yī)療費用支付方式4.1付款時間4.2付款方式4.3付款憑證5.醫(yī)療費用報銷流程5.1報銷申請5.2報銷材料5.3報銷審核5.4報銷支付6.保密條款6.1信息保密6.2保密期限6.3違約責任7.爭議解決方式7.1爭議解決原則7.2爭議解決途徑7.3爭議解決期限8.合同生效及終止8.1合同生效條件8.2合同生效日期8.3合同終止條件8.4合同終止日期9.合同附件9.1附件一：醫(yī)療費用清單9.2附件二：費用支付憑證樣本9.3附件三：保密協(xié)議10.其他約定事項10.1雙方權利義務10.2合同變更10.3合同解除11.合同解除條件11.1甲方解除合同的條件11.2乙方解除合同的條件12.違約責任12.1甲方違約責任12.2乙方違約責任13.法律適用與管轄13.1法律適用13.2管轄法院14.合同簽署14.1簽署日期14.2簽署地點14.3簽署人員14.4簽署蓋章第一部分：合同如下：1.合同雙方基本信息1.1甲方基本信息1.1.1甲方名稱：1.1.2甲方地址：1.1.3甲方聯(lián)系人：1.1.4甲方聯(lián)系電話：1.2乙方基本信息1.2.1乙方名稱：1.2.2乙方地址：1.2.3乙方聯(lián)系人：1.2.4乙方聯(lián)系電話：2.事故及傷者信息2.1事故發(fā)生時間：2.2事故發(fā)生地點：2.3傷者基本信息2.3.1傷者姓名：2.3.2傷者身份證號碼：2.3.3傷者年齡：2.3.4傷者性別：2.4傷者受傷情況描述：2.4.1受傷部位：2.4.2受傷程度：2.4.3診斷結果：3.醫(yī)療費用承擔范圍3.1醫(yī)療費用清單：3.1.1醫(yī)療機構名稱：3.1.2醫(yī)療項目及費用：3.1.3費用總額：3.2醫(yī)療費用支付標準：3.2.1甲方承擔費用比例：3.2.2乙方承擔費用比例：3.3除外責任及限制：3.3.1甲方不承擔的費用：3.3.2乙方不承擔的費用：4.醫(yī)療費用支付方式4.1付款時間：4.1.1首次付款時間：4.1.2付款周期：4.2付款方式：4.2.1銀行轉賬：4.2.2現(xiàn)金支付：4.3付款憑證：4.3.1付款憑證形式：4.3.2付款憑證提交時間：5.醫(yī)療費用報銷流程5.1報銷申請：5.1.1報銷申請時間：5.1.2報銷申請方式：5.2報銷材料：5.2.1醫(yī)療費用清單：5.2.2診斷證明：5.2.3費用支付憑證：5.3報銷審核：5.3.1審核時間：5.3.2審核方式：5.4報銷支付：5.4.1支付時間：5.4.2支付方式：6.保密條款6.1信息保密：6.1.1保密內容：6.1.2保密期限：6.2保密協(xié)議：6.2.1保密協(xié)議簽訂時間：6.2.2保密協(xié)議雙方：6.3違約責任：6.3.1違約責任內容：6.3.2違約責任承擔方式：8.合同生效及終止8.1合同生效條件8.1.1雙方簽字蓋章8.1.2合同條款完整8.1.3傷者同意8.2合同生效日期8.2.1自雙方簽字蓋章之日起生效8.3合同終止條件8.3.1傷者痊愈或醫(yī)療終結8.3.2雙方協(xié)商一致解除8.3.3不可抗力導致合同無法履行8.4合同終止日期8.4.1自合同終止條件成就之日起終止9.合同附件9.1附件一：醫(yī)療費用清單9.1.1清單編制日期9.1.2清單編制人9.1.3清單內容詳細列出所有醫(yī)療費用項目及金額9.2附件二：費用支付憑證樣本9.2.1支付憑證格式9.2.2支付憑證需包含付款人、收款人、金額、日期等信息9.3附件三：保密協(xié)議9.3.1保密協(xié)議內容9.3.2保密協(xié)議雙方簽名蓋章10.其他約定事項10.1雙方權利義務10.1.1甲方權利：10.1.2甲方義務：10.1.3乙方權利：10.1.4乙方義務：10.2合同變更10.2.1變更程序：10.2.2變更內容：10.3合同解除10.3.1解除通知：10.3.2解除生效日期：10.4違約責任10.4.1違約行為定義：10.4.2違約責任承擔：11.合同解除條件11.1甲方解除合同的條件11.1.1傷者故意隱瞞病情11.1.2乙方未按約定支付費用11.2乙方解除合同的條件11.2.1甲方未按約定履行支付義務11.2.2事故責任認定與合同不符12.違約責任12.1甲方違約責任12.1.1甲方未按時支付費用：12.1.2甲方故意隱瞞傷者病情：12.2乙方違約責任12.2.1乙方未按約定提供報銷材料：12.2.2乙方故意提供虛假報銷材料：13.法律適用與管轄13.1法律適用13.1.1本合同適用中華人民共和國法律13.2管轄法院13.2.1任何爭議應提交至合同簽訂地人民法院解決14.合同簽署14.1簽署日期14.1.1本合同自雙方簽字蓋章之日起生效14.2簽署地點14.2.1合同簽署地為雙方約定地址14.3簽署人員14.3.1雙方授權代表簽字14.3.2代表身份證號碼14.4簽署蓋章14.4.1雙方單位蓋章14.4.2蓋章日期第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入概述15.1第三方定義15.1.1第三方是指本合同甲方、乙方之外的任何自然人、法人或其他組織，包括但不限于醫(yī)療鑒定機構、法律顧問、調解機構、支付平臺等。15.2第三方介入情形15.2.1合同履行過程中，如遇爭議或特殊情況，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，可引入第三方介入。15.3第三方介入程序15.3.1甲乙雙方協(xié)商確定第三方介入的必要性。15.3.2甲乙雙方共同選定第三方，或由一方提出，另一方同意。15.3.3第三方介入后，應按照本合同及相關法律法規(guī)的規(guī)定，獨立、公正地履行職責。16.第三方職責16.1第三方職責范圍16.1.1第三方根據(jù)甲乙雙方授權，負責對合同履行過程中的爭議進行調解、鑒定、審核等。16.1.2第三方應保持中立，不得偏袒任何一方。16.2第三方權利16.2.1第三方有權要求甲乙雙方提供相關資料和信息。16.2.2第三方有權根據(jù)合同約定和實際情況，提出建議或決定。16.3第三方義務16.3.1第三方應按照合同約定和法律法規(guī)的規(guī)定，履行其職責。16.3.2第三方應保守甲乙雙方商業(yè)秘密和個人隱私。17.第三方責任限額17.1第三方責任限額定義17.1.1第三方責任限額是指第三方因履行職責過程中產生的法律責任，由其承擔的最高責任額度。17.2第三方責任限額確定17.2.1第三方責任限額由甲乙雙方在合同中約定。17.2.2第三方責任限額應根據(jù)第三方提供的專業(yè)服務性質、服務內容、服務費用等因素綜合考慮。17.3第三方責任限額執(zhí)行17.3.1第三方在履行職責過程中，如發(fā)生法律糾紛，其責任限額不得超過合同約定的數(shù)額。17.3.2第三方責任限額的執(zhí)行，應遵循相關法律法規(guī)的規(guī)定。18.第三方與其他各方的劃分說明18.1第三方與甲方的關系18.1.1第三方受甲方委托，協(xié)助甲方履行合同。18.1.2甲方對第三方的行為承擔連帶責任。18.2第三方與乙方的關系18.2.1第三方受乙方委托，協(xié)助乙方履行合同。18.2.2乙方對第三方的行為承擔連帶責任。18.3第三方與合同其他各方的關系18.3.1第三方與合同其他各方的關系，應根據(jù)各自在合同中的地位和職責來確定。18.3.2第三方在履行職責過程中，應尊重合同其他各方的合法權益。19.第三方介入后的合同變更19.1合同變更程序19.1.1第三方介入后，如需變更合同內容，應經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致。19.1.2合同變更應書面通知所有合同當事人。19.2合同變更內容19.2.1合同變更內容應明確，包括但不限于第三方職責、責任限額、費用等。19.3合同變更生效19.3.1合同變更自甲乙雙方簽字蓋章之日起生效。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.附件一：醫(yī)療費用清單詳細要求：清單應包含所有醫(yī)療費用項目及金額。每項費用應注明具體醫(yī)療服務內容、時間、地點等。清單應由醫(yī)療機構出具并加蓋公章。清單應與實際醫(yī)療費用相符。2.附件二：費用支付憑證樣本詳細要求：憑證應包含付款人、收款人、金額、日期、用途等信息。憑證應加蓋付款單位公章或財務專用章。憑證應與實際支付費用相符。3.附件三：保密協(xié)議詳細要求：協(xié)議應明確保密內容，包括但不限于商業(yè)秘密、個人隱私等。協(xié)議應規(guī)定保密期限和保密義務。協(xié)議應由雙方簽字蓋章。4.附件四：第三方介入?yún)f(xié)議詳細要求：協(xié)議應明確第三方介入的職責、權利和義務。協(xié)議應規(guī)定第三方介入的程序和費用。協(xié)議應由甲乙雙方和第三方簽字蓋章。5.附件五：合同變更協(xié)議詳細要求：協(xié)議應明確變更內容、變更理由和變更生效日期。協(xié)議應由甲乙雙方簽字蓋章。說明二：違約行為及責任認定：1.違約行為：甲方未按時支付費用：責任認定標準：甲方未在約定付款時間內支付費用，視為違約。示例說明：甲方應在每月5日前支付當月醫(yī)療費用，若未按時支付，則構成違約。乙方未按約定提供報銷材料：責任認定標準：乙方未在約定時間內提供完整的報銷材料，視為違約。示例說明：乙方應在收到報銷申請后3個工作日內提供完整報銷材料，若未按時提供，則構成違約。第三方未履行職責：責任認定標準：第三方未按照協(xié)議約定履行職責，視為違約。示例說明：第三方未在約定時間內完成醫(yī)療費用審核，則構成違約。任何一方提供虛假信息：責任認定標準：任何一方在合同履行過程中提供虛假信息，視為違約。示例說明：甲方提供虛假醫(yī)療費用清單，則構成違約。任何一方泄露商業(yè)秘密或個人隱私：責任認定標準：任何一方泄露商業(yè)秘密或個人隱私，視為違約。示例說明：乙方泄露甲方商業(yè)秘密，則構成違約。全文完。2024年傷者醫(yī)療費用支付承諾書2本合同目錄一覽1.定義與解釋1.1定義1.2解釋2.合同雙方2.1甲方2.2乙方3.合同背景3.1傷者情況3.2醫(yī)療費用4.承諾內容4.1甲方承諾4.2乙方承諾5.支付方式5.1付款期限5.2付款方式6.爭議解決6.1爭議解決方式6.2爭議解決機構7.保密條款7.1保密內容7.2保密義務8.違約責任8.1違約情形8.2違約責任9.合同解除9.1解除條件9.2解除程序10.合同生效10.1生效時間10.2生效條件11.合同變更11.1變更方式11.2變更程序12.合同終止12.1終止條件12.2終止程序13.其他約定13.1通知方式13.2合同附件14.合同簽署14.1簽署日期14.2簽署地點第一部分：合同如下：第一條定義與解釋1.1定義1.1.1“傷者”指在本合同中因意外傷害需要接受醫(yī)療治療的人員。1.1.2“醫(yī)療費用”指傷者因意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療治療費用，包括但不限于住院費、藥品費、手術費、檢查費等。1.1.3“甲方”指承擔傷者醫(yī)療費用支付責任的一方。1.1.4“乙方”指接受甲方醫(yī)療費用支付的一方。1.2解釋1.2.1本合同中涉及的定義和解釋均以本合同為準。1.2.2如本合同中對某一術語或名詞有多個解釋，以出現(xiàn)的規(guī)定為準。第二條合同雙方2.1甲方2.1.1甲方名稱：______2.1.2甲方地址：______2.1.3甲方聯(lián)系人：______2.1.4甲方聯(lián)系電話：______2.2乙方2.2.1乙方名稱：______2.2.2乙方地址：______2.2.3乙方聯(lián)系人：______2.2.4乙方聯(lián)系電話：______第三條合同背景3.1傷者情況3.1.1傷者姓名：______3.1.2傷者性別：______3.1.3傷者年齡：______3.1.4傷者身份證號碼：______3.2醫(yī)療費用3.2.1傷者因意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費用總額為：______元。3.2.2醫(yī)療費用明細清單如下：3.2.2.1住院費：______元3.2.2.2藥品費：______元3.2.2.3手術費：______元3.2.2.4檢查費：______元3.2.2.5其他費用：______元第四條承諾內容4.1甲方承諾4.1.1甲方同意支付傷者因意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費用，總額為______元。4.1.2甲方在傷者治療期間，負責支付傷者的醫(yī)療費用，包括但不限于住院費、藥品費、手術費、檢查費等。4.2乙方承諾4.2.1乙方保證傷者提供的醫(yī)療費用明細清單真實、準確。4.2.2乙方積極配合甲方支付醫(yī)療費用，并提供必要的證明材料。第五條支付方式5.1付款期限5.1.1甲方應在傷者出院后______日內支付完傷者的醫(yī)療費用。5.1.2甲方逾期支付的醫(yī)療費用，應按照______的利率支付滯納金。5.2付款方式5.2.1甲方應以現(xiàn)金、銀行轉賬或支票等方式支付醫(yī)療費用。5.2.2甲方在支付醫(yī)療費用時，應將付款憑證復印件交予乙方。第六條爭議解決6.1爭議解決方式6.1.1雙方應友好協(xié)商解決合同履行過程中產生的爭議。6.1.2如協(xié)商不成，雙方可選擇仲裁或訴訟方式解決爭議。6.2爭議解決機構6.2.1爭議解決機構為______。6.2.2爭議解決機構的選擇以雙方協(xié)商一致為準。第八條違約責任8.1違約情形8.1.1甲方未按約定時間支付醫(yī)療費用的，視為違約。8.1.2乙方提供虛假醫(yī)療費用明細清單的，視為違約。8.1.3任何一方違反保密條款的，視為違約。8.2違約責任8.2.1甲方違約，應向乙方支付違約金，違約金為醫(yī)療費用總額的______%。8.2.2乙方違約，應向甲方支付違約金，違約金為醫(yī)療費用總額的______%。8.2.3如違約行為給對方造成損失的，違約方應承擔相應的賠償責任。第九條合同解除9.1解除條件9.1.1雙方協(xié)商一致，可以解除本合同。9.1.2一方違約，另一方有權解除本合同。9.1.3發(fā)生不可抗力事件，導致合同無法履行的，雙方可以解除本合同。9.2解除程序9.2.1雙方協(xié)商一致解除合同的，應當簽署書面解除協(xié)議。9.2.2一方解除合同，應提前______日書面通知對方。9.2.3解除合同后，雙方應按照約定辦理相關手續(xù)。第十條合同生效10.1生效時間10.1.1本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。10.1.2本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。10.2生效條件10.2.1雙方簽字（或蓋章）后，本合同即生效。10.2.2合同生效前，雙方應確保合同內容符合法律法規(guī)的規(guī)定。第十一條合同變更11.1變更方式11.1.1合同變更需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式簽署變更協(xié)議。11.2變更程序11.2.1變更協(xié)議應明確變更的內容、生效時間及雙方的權利義務。11.2.2變更協(xié)議經(jīng)雙方簽字（或蓋章）后生效。第十二條合同終止12.1終止條件12.1.1合同期限屆滿。12.1.2雙方協(xié)商一致解除合同。12.1.3因不可抗力導致合同無法履行。12.2終止程序12.2.1合同終止后，雙方應按照約定辦理相關手續(xù)。12.2.2合同終止后，雙方不再承擔合同項下的義務。第十三條其他約定13.1通知方式13.1.1雙方之間的通知應以書面形式進行。13.1.2通知應以掛號信、特快專遞或當面遞交等方式送達。13.2合同附件13.2.1本合同附件包括但不限于醫(yī)療費用明細清單、解除協(xié)議等。第十四條合同簽署14.1簽署日期14.1.1本合同簽署日期為______年______月______日。14.2簽署地點14.2.1本合同簽署地點為______。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入的定義與范圍15.1定義15.1.1“第三方”指在本合同履行過程中，經(jīng)甲乙雙方同意，介入合同關系的獨立第三方機構或個人。15.1.2第三方可以包括但不限于中介機構、評估機構、審計機構、法律顧問等。15.2范圍15.2.1第三方介入的范圍包括但不限于協(xié)助合同履行、提供專業(yè)意見、進行評估、審計、法律咨詢等。16.第三方的責任與權利16.1責任16.1.1第三方應按照甲乙雙方的要求和合同約定，履行其職責。16.1.2第三方在履行職責過程中，因故意或重大過失造成甲乙雙方損失的，應承擔相應的賠償責任。16.2權利16.2.1第三方有權要求甲乙雙方提供必要的資料和協(xié)助。16.2.2第三方有權根據(jù)合同約定，獲取相應的報酬。17.第三方介入的程序17.1介入申請17.1.1甲乙雙方協(xié)商一致后，向第三方提出介入申請。17.2介入同意17.2.1第三方在收到介入申請后，應在______日內回復甲乙雙方是否同意介入。17.3介入?yún)f(xié)議17.3.1甲乙雙方與第三方應簽訂《第三方介入?yún)f(xié)議》，明確各方的權利義務。18.甲乙雙方的權利義務18.1甲方權利義務18.1.1甲方應按照合同約定，向第三方支付相應的報酬。18.1.2甲方應配合第三方的工作，提供必要的資料和協(xié)助。18.2乙方權利義務18.2.1乙方應按照合同約定，向第三方支付相應的報酬。18.2.2乙方應配合第三方的工作，提供必要的資料和協(xié)助。19.第三方的責任限額19.1責任限額19.1.1第三方的責任限額為本合同醫(yī)療費用總額的______%。19.1.2超過責任限額的部分，由第三方自行承擔。19.2限額適用19.2.1第三方的責任限額適用于其在履行職責過程中因故意或重大過失造成的損失。19.2.2第三方的責任限額不適用于因不可抗力、意外事件或第三方自身原因造成的損失。20.第三方與其他各方的劃分說明20.1劃分說明20.1.1第三方與甲乙雙方是獨立的合同關系，第三方對甲乙雙方的損失承擔有限責任。20.1.2第三方不得直接與甲乙雙方之外的第三方發(fā)生直接的法律關系。20.1.3第三方在介入合同關系時，應遵守法律法規(guī)和合同約定。20.2爭議解決20.2.1第三方與其他各方發(fā)生爭議，應通過協(xié)商解決。20.2.2協(xié)商不成的，第三方可根據(jù)《第三方介入?yún)f(xié)議》約定，選擇仲裁或訴訟方式解決爭議。21.合同的修改與補充21.1修改與補充21.1.1本合同的修改與補充，應以書面形式進行，并由甲乙雙方及第三方簽字（或蓋章）。21.1.2修改與補充的合同內容，與本合同具有同等法律效力。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.醫(yī)療費用明細清單要求：詳細列出傷者因意外傷害所發(fā)生的各項醫(yī)療費用，包括但不限于住院費、藥品費、手術費、檢查費等，并注明費用金額和支付日期。說明：此清單作為甲方支付醫(yī)療費用的依據(jù)，需由乙方提供并經(jīng)甲方確認。2.《第三方介入?yún)f(xié)議》要求：協(xié)議應明確第三方的介入范圍、權利義務、責任限額、報酬支付等事項。說明：此協(xié)議作為第三方介入合同關系的補充文件，需由甲乙雙方與第三方共同簽署。3.通知函要求：通知函應包含通知內容、發(fā)送日期、接收人信息等，以書面形式發(fā)送。說明：此通知函用于甲乙雙方之間的信息傳遞，確保各方及時了解相關事宜。