藥物外滲不良事件RCA分析改善報告

藥物外滲根因分析匯報人：XX時間：2021.10.13

護理不良事件日期時間事件7.239：30右手腕處穿刺淺靜脈留置針14：20左手背處穿刺淺靜脈留置針，保持兩組靜脈通路，分別輸注美羅培南、復方氨基酸、羥乙基淀粉注射液、重酒石酸去甲腎上腺素、氯化鉀等藥物。15：20-次日7：30夜間護士每1-2小時觀察病情，關注穿刺處皮膚未見異常7.247：30泵入腎上腺素的右手腕處出現輕微隆起皮膚發(fā)紅直徑約4*4cm，護士將右手背淺靜脈留置針拔除，將重酒石酸去甲腎上腺素更換至左手背留置針處繼續(xù)泵入治療8：30床旁交接班夜班護士與責班護士交接告知右手腕藥物滲出情況，此時手背處皮膚已變至淺紫色15：30滲出處皮膚顏色為深紫色，責班護士立即通知醫(yī)生，給予利多卡因100mg、地塞米松注射液5mg、酚妥拉明注射液10mg局部注射封閉治療16：00醫(yī)生再次與家屬談話，家屬同意給予穿刺深靜脈置管。次日患處皮膚顏色轉淺，四日后痊愈患者基本情況女性，81歲，交流障礙，長期臥床，生活不能自理，大小便失禁，鼻飼留置飲食，由于出現發(fā)熱癥狀，體溫高至39.3℃，由家屬送至我院就診。經診斷：感染性休克、泌尿道感染、肺部感染。情景回放嚴重程度死亡極重度重度中度輕度無傷害數周112334一年數次1123441~2年一次1223442~5年一次1234445年以上233444RCA前準備1.問題定義：患者使用淺靜脈留置針持續(xù)輸注刺激性藥液導致藥物外滲。2.厘清嚴重程度（判斷是否啟用RCA）①警訊事件；②嚴重程度較大者SAC嚴重程度分級；③初步判斷有系統(tǒng)責任者：日常事件決策樹；④非預期急救?！痢痢罵CA前準備4.組建RCA小組姓名科室職稱XX內科護師內科主管護師內科護師內科主管護師內科護師3.問題定義:患者使用前靜脈留置針持續(xù)輸注刺激性藥液導致外滲。

資料收集外滲照片、病程（未記中心靜脈置管知情告知情況）、置管知情告知書（次日簽署）、護士排班表

訪談訪談對象：科室主任、護士長、夜班護士、責任護士、主管醫(yī)生、值班醫(yī)生訪談結果：1.主管醫(yī)生根據治療方案，因輸注高滲透壓、刺激性強藥物，向家屬建議植入CVC，家屬拒絕，由于工作疏漏，病程未給予記錄，未簽署風險告知書。

2.責任護士評估患者血管條件差，雙手前臂無法穿刺淺靜脈留置針，未將此情況及時與主管醫(yī)生溝通，未告知主任、護士長給予進一步處理?；颊邇蓚€手臂均留置淺靜脈留置針，但是更換手臂輸液還需再次消毒，所以持續(xù)在一條靜脈通路持續(xù)輸注刺激性藥物，如果有計劃地更換輸注部位，可以減少外滲的可能。

3.科主任認為即使使用淺靜脈留置針輸注刺激性藥物，護士勤觀察就可以避免靜脈炎及滲出。4.護士長指出輸入刺激性藥物前應給予保護性措施；可以和醫(yī)生溝通所用藥物的配置方式，如何可以更加適合外周淺靜脈的輸注。

5.夜班護士值班只有一人，工作忙碌，而且對刺激藥物外滲處理流程不清楚，沒有及時采取相應措施的意識。

時間表/流程圖患者病情危重，醫(yī)生根據病情，給予治療方案，選用CVC置管術，被家屬拒絕S1/7.239:30患者前臂血管條件差，給予右手腕淺靜脈留置針穿刺患者病情危重，需給予補液治療，經左手背給予淺靜脈留置針穿刺夜班護士接班，靜脈通路無異常夜班護士1-2小時巡視患者至晨間7：30發(fā)現右手腕淺靜脈留置針穿刺點局部皮膚發(fā)紅，輕微隆起，面積4*4cm，拔出留置針夜班護士與白天責任班護士交接，告知右手腕處淺靜脈留置針藥物外滲，給予拔出，此時局部皮膚淡紫色。右手腕穿刺點周圍皮膚呈黑紫色面積4*6cm，通知醫(yī)生。S7/15:30S6/8:30S5/7.247:30S4/17:10S3/14:40S2/9:32醫(yī)生給予利多卡因100mg、地塞米松注射液5mg、酚妥拉明注射液10mg局部注射封閉治療,醫(yī)生和家屬溝通后植入CVC。S8/15:40觀察右手腕患處皮膚為淡紫色S9/7.259:50

時間序列表時間7-239：307-239：327-2314：407-247:307-248:307-2415:307-2415:40事件醫(yī)生選擇CVC置管，被家屬拒絕。給予右手腕淺靜脈留置針穿刺經左手背給予淺靜脈留置針穿刺右手腕淺靜脈留置針穿刺點局部皮膚發(fā)紅，輕微隆起，拔出留置針。夜班護士與白天責任班護士交接。右手腕穿刺點周圍皮膚呈黑紫色醫(yī)生給予局部注射封閉治療補充資料患者病情危重，醫(yī)生選用CVC置管，被家屬拒絕;未采取進一步措施，病程未記錄宣教內容，未簽署拒絕置管相關的風險告知書?；颊咔氨垩軛l件差，護士選擇血管為關節(jié)處，持續(xù)輸注美羅培南，羥乙基淀粉氯化鈉，去甲腎上腺素，氯化鉀等液體約22小時患者病情危重，需給予補液治療經，左手背穿刺淺靜脈留置針輸注羥乙基淀粉氯化鈉注射液、美羅培南兩組液體后封針。護士1-2小時巡視患者至晨間7：30發(fā)現右手腕淺靜脈留置針穿刺點局部皮膚發(fā)紅，輕微隆起，面積4*4cm，拔除右手腕處淺靜脈留置針，去甲腎上腺素液體更換至左手背淺靜脈留置針輸注。交接班告知去甲腎上腺素泵入組液已外滲，此時局部皮膚淡紫色，白天責任班護士并未引起重視，未告知醫(yī)生。白天責任班護士巡視病房發(fā)現患者右手腕處皮膚變?yōu)楹谧仙?，立即通知醫(yī)生醫(yī)生立即給予利多卡因100mg、地塞米松注射液5mg、酚妥拉明注射液10mg局部封閉，外用硫酸鎂濕敷。正確做法①上報主任護士長給予進一步風險告知②病程記錄宣教內容③簽署拒絕置管風險告知書①血管活性藥物及高滲透壓藥物應選用深靜脈，②經外周輸注刺激性藥物需有預防性保護措施③兩條靜脈通路應定時更換通路輸注④懸掛高危藥品標識

輸注刺激性藥物應兩組靜脈交替使用。發(fā)現刺激性藥物外滲應先拔除留置針，立即告知主管醫(yī)生給予處理。接班護士發(fā)現高危藥物外滲應，局部皮膚呈淡紫色應立即引起重視，立即啟用高危藥物外滲應急處理流程失誤問題①拒絕置管未進行有效的風險告知②病程記錄刺激藥物使用淺靜脈輸注的風險及家屬簽字③簽署拒絕置管知情同意書①刺激性藥物未選用深靜脈置管，②無預防性保護措施③未懸掛高危藥品輸注標識

刺激性藥液持續(xù)輸注，未定時更換輸液通路未按照刺激性藥物外滲的流程進行處理交接班時發(fā)現局部皮膚變色，接班護士未引起重視，未按刺激藥物外滲處理流程進行處理

刺激性藥物輸注流程及藥物外滲流程執(zhí)行不到位沒有第一時間植入CVC

原因分析藥物外滲沒有第一時間植入CVC醫(yī)生對外周輸注刺激性藥物的風險不夠重視醫(yī)生與患者家屬風險告知不明確可能發(fā)生風險未有效的告知家屬未從根本原因與家屬進行深入溝通不熟悉刺激性藥物的種類和注意事項刺激性藥物未做深靜脈置認為其他醫(yī)院有從外周輸注刺激性藥物的行為更換護士長交接不到位，對醫(yī)院下發(fā)流程不知曉刺激性藥物輸注流程及藥物外滲流程執(zhí)行不到位科主任認為密切觀察可以避免外滲護士評估血管差后未再溝通由于未第一時間植入CVC，導致護士無法選擇合適的輸液通路

對策執(zhí)行根本原因改善行動作業(yè)內容成效負責人完成日期刺激性藥物未選擇深靜脈置熟悉刺激性藥物的種類和注意事項。增強靜療知識的培訓：1.組織科室培訓，加強醫(yī)生、護士對靜療知識的掌握，熟悉刺激性藥物的種類和注意事項。2.科主任加強監(jiān)管，同時護士長對科室醫(yī)生、護士的靜療知識水平進行摸底測評。已完成袁濤2021-10-10可能發(fā)生風險未有效的告知家屬1.制作《拒絕中心靜脈置管風險告知書》2.醫(yī)生為風險告知的主要責任人；當護士評估外周血管條件差時再次與主管醫(yī)生溝通，主管醫(yī)生進一步評估植入CVC的必要性。1.醫(yī)護溝通學習，根據本院的<刺激性藥物輸注流程>和<藥物外滲應急處理>由護士長牽頭建立流程，執(zhí)意拒絕中心靜脈給藥的，應簽署知情告知書。2