降低非計劃拔管率不良事件RCA分析PDCA改善項目成果匯報

降低非計劃拔管率XX醫(yī)院護理部降低非計劃拔管率PDCA改善匯報科室：XX科

匯報人：XX目錄CONTENTS0102主題選定03活動計劃擬定04現狀把握05目標設定解析06對策擬定07對策實施與檢討08效果確認09標準化10檢討與改進01主題選定?我院2020年上半年共上報護理不良事件49件，其中非計劃拔管11例，占22.45%，居第二位。?我院2020年上半年非計劃拔管率2.20‰（11/4994）。選題背景選題理由

對患者減少并發(fā)癥的發(fā)生減輕病人痛苦與不適感縮短患者住院時間減輕經濟負擔

對醫(yī)護人員減少不良事件的發(fā)生減輕護理人員心理壓力減輕工作量提高工作效率

對醫(yī)院

減少醫(yī)療糾紛提高經濟效益與社會效益減少院內感染發(fā)生提高危重患者救治效率非計劃性拔管：非計劃性拔管（UnplannedExtubationUEX）又稱意外拔管，是指住院患者有意造成或任何意外所致的拔管，即醫(yī)護人員非診療計劃范疇內的拔管。衡量指標：主題定義

×非計劃性拔管發(fā)生例數同期導管留置總日數1000非計劃性拔管率‰參考文獻

護理專業(yè)醫(yī)療質量控制指標（2020年版）02活動計劃擬定成立小組

建組日期：2020-12-25職務姓名職稱崗位分工組長XX副主任護師、護理部主任負責總體統(tǒng)籌與規(guī)劃組員XX主管護師、婦產科護士長負責組織、任務分配及溝通

XX主管護師、胸外泌尿外科護士長負責方案組織和推行

XX主管護師、普外科護士長負責流程規(guī)劃和重組

XX主管護師、腫瘤科護士長負責具體內容推行

XX主管護師、重癥醫(yī)學科護士長負責具體內容推行小組成員合計：6人本次活動時間：2020年12月25日至2021年7月1日月份周期

活動項目2021年1月2021年2月2021年3月2021年4月2021年5月2021年6月2021年7月

負責人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周

主題確定…

XX

活動計劃擬定…

…

XX

現狀把握

…

…

XX

目標設定

…

XX

原因解析

…

…

XX

對策擬定

…

…

XX

對策實施

…

……

……

………

……

……

……

……

……

…XXX

效果確認

…

…XX

標準化

…XX

檢討及改進

…XX活動計劃擬定降低非計劃拔管率活動計劃表——甘特圖PDCA注：…為計劃線—為實施線03現狀把握現狀把握2020年7-12月份非計劃拔管管路類型分布風險類型例數中胃腸減壓管4低中心靜脈導管2低尿管2高胸腔引流管2高氣管插管1總例數11現狀把握2020年7-12月份非計劃拔管管路類型分布現狀把握

2020年7-12月份非計劃拔管現狀把握現狀調查

2020年7-12月份非計劃拔管原因統(tǒng)計表時間非計劃拔管原因合計評估不到位固定方法不規(guī)范約束不當鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不到位患者及家屬知識缺乏監(jiān)管力度不夠警示標識缺失溝通不及時風險意識差插管不耐受人力不足其他第三季度54322111011122第四季度42221110100014合計96543221111136現狀調查04目標設定根據柏拉圖分析法的“二八定律”，選定75%為改善點。前四項為專案改善的重點。小組改善能力為65%。目標值=現狀值-（現狀值×改善重點×改善能力）目標值=2.20‰-（2.20‰×75%×65%）=1.12‰

目標設定目標設定非計劃拔管率（‰）非計劃拔管率（‰）05解析法料人降低非計劃拔管率評估不到位執(zhí)行制度流程未規(guī)范化監(jiān)管力度不夠固定方法不規(guī)范環(huán)置管時間長導管數量多制度流程未有效落實

敷料固定方法不規(guī)范縫合不牢固

警示標識使用不規(guī)范約束方法不規(guī)范導管質量不佳約束帶約束效果不佳

敷料、膠貼固定材料效果差

夜間拔管風險高于白天迷走神經興奮人力不足風險意識差約束不規(guī)范或忘記約束觀察不到位巡視不及時管路固定不牢固操作不當宣教不到位知識缺乏經驗不足醫(yī)護人員未采取科學的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方式患者及家屬舒適度改變不耐受自我認知不足知識缺乏意識不清躁動年齡溝通不及時

約束方法不規(guī)范13未采取科學的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法4評估不到位固定材料效果差，固定方法不規(guī)范12要因確定5患者及家屬知識缺乏06對策擬定WhatWhyHowWhenWherewho主題主要原因對策擬定日期地點負責人

評估不到位1.按護理級別巡視，突出重點病人，重點觀察項目。2.觀察導管固定、引流情況及患者狀態(tài)。3.加強對患者及家屬防脫管知識宣教。

2021.02.16

至2021.07.01各臨床科室XXXX

固定方法不規(guī)范1.規(guī)范引流管處的固定縫合方法。2.改良固定方法。3.使用新型固定膠貼。2021.02.16

至2021.07.01各臨床科室XX

約束不規(guī)范1.新訂制約束約束帶增加手腕帶部位。2.規(guī)范約束醫(yī)囑，合理使用保護性約束。3.對患者及家屬做好健康宣教。2021.02.16

至2021.07.01各臨床科室XXXXXX對策擬定降低非計劃拔管率對策擬定WhatWhyHowWhenWherewho主題主要原因對策擬定日期地點負責人

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法不科學1.根據患者神志調節(jié)鎮(zhèn)靜藥物速度。2.增強巡視，發(fā)現患者躁動，及時告知醫(yī)生處理。3.查找患者煩躁原因。4.遵照診療規(guī)范指南，嚴守拔管指征，盡早拔管。

2021.02.16

至2021.07.01各臨床科室XXXXXX患者及家屬知識缺乏1.發(fā)放導管滑脫高危風險患者告知書。2.告知患者及家屬留置導管的目的和重要性，反復強調意外拔管造成的傷害和不良后果。3.指導患者知曉管道管理的方法。2021.02.16

至2021.07.01各臨床科室XXXXXX降低非計劃拔管率07對策實施對策實施對策實施一：有效巡視，科學評估1.按護理級別巡視，突出重點病人，重點觀察項目。2.觀察導管固定、引流情況及患者狀態(tài)。3.查看管路標識及狀態(tài)、長度、牢固度、約束情況、宣教效果對策實施巡視評估對策實施管路標識對策實施1.規(guī)范引流管處的固定縫合方法。2.改良固定方法。3.使用新型固定膠貼。對策實施二：規(guī)范導管固定，使用新型膠貼對策實施新型膠貼對策實施對策實施三：訂制新型約束帶，加強約束管理1.新訂制約束帶增加手腕帶部位。2.規(guī)范約束醫(yī)囑，合理使用保護性約束。3.對患者及家屬做好健康宣教。對策實施約束帶增加手腕帶部位對策實施對策實施四：合理鎮(zhèn)靜、嚴守拔管指征1.根據患者神志調節(jié)鎮(zhèn)靜藥物速度。2.增強巡視，發(fā)現患者躁動，及時告知醫(yī)生處理。3.查找患者煩躁原因。4.遵照診療規(guī)范指南，嚴守拔管指征，盡早拔管。對策實施1.發(fā)放導管滑脫高危風險患者告知書。2.告知患者及家屬留置導管的目的和重要性，反復強調意外拔管造成的傷害和不良后果。3.指導患者知曉管道管理的方法。對策實施五：加強宣教，做好心理護理。對策實施對策實施六：發(fā)揮管路小組作用，確保措施有效落實。1.對護理人員管路規(guī)范化培訓。2.管路小組做好督導檢查，系統(tǒng)追蹤。08效果確認效果確認日期拔管例數導管總日數非計劃拔管率改善前2020年7-12月份1149942.20‰改善后2021年1-6月份545241.10‰改善前后對比效果確認改善前改善后效果確認非計劃拔管率（‰）效果確認2021年1-6月份非計劃拔管管路類型分布風險類型例數中胃腸減壓管2低中心靜脈導管1低尿管1高胸腔引流管1總例數5效果確認非計劃拔管管路類型分布風險類型例數中胃腸減壓管4低中心靜脈導管2低尿管2高胸腔引流管2高氣管插管1總例數11風險類型例數中胃腸減壓管2低中心靜脈導管1低尿管1高胸腔引流管1總例數5改善前改善后效果確認2021年1-6月份非計劃拔管管路類型分布效果確認

2021年1-6月份非計劃拔管原因統(tǒng)計表時間非計劃拔管原因合計評估不到位固定方法不規(guī)范約束不當鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不到位患者及家屬知識缺乏監(jiān)管力度不夠警示標識缺失溝通不及時風險意識差插管不耐受人力不足其他第一季度2111110100019第二季度1010010010004合計31211201100113效果確認效果確認改善前改善后09標準化標準化10檢討與改進活動項目優(yōu)點缺點或努力方向主題選定發(fā)現問題，選出主題仍有個別問題需要較長時間才能解決，以后可以從多個環(huán)節(jié)考慮問題活動計劃擬定能按要求分配各個步驟的時間把制定任務計劃的能力運用到實踐中現狀把握根據發(fā)現問題記錄