臨床腹腔積液作用、適應(yīng)癥、禁忌癥、操作原則、操作辦法、技術(shù)要點(diǎn)、護(hù)理要點(diǎn)及拔管時(shí)機(jī)

臨床腹腔積液作用、適應(yīng)癥、禁忌癥、操作原則、操作辦法、技術(shù)要點(diǎn)、護(hù)理要點(diǎn)及拔管時(shí)機(jī)概述腹腔積液是腹腔內(nèi)液體量增加，超過(guò)正常范圍。這種現(xiàn)象可以由多種疾病或病理狀態(tài)引起，常見(jiàn)的包括肝臟疾?。ㄈ绺斡不?、肝癌）、心血管疾?。ㄈ缧牧λソ?、肝硬化導(dǎo)致的門(mén)靜脈高壓）、腹膜疾?。ㄈ绺鼓ぱ住⒔Y(jié)核性腹膜炎）、腎臟疾病（如腎病綜合征、腎功能衰竭）、以及惡性腫瘤等。腹腔積液的分類(lèi)可以根據(jù)其性質(zhì)分為漏出性腹腔積液和滲出性腹腔積液。漏出性腹腔積液通常是由于血漿白蛋白降低或其他系統(tǒng)性疾病引起的，而滲出性腹腔積液則可能與腹膜炎癥、惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移、胰腺炎等有關(guān)。穿刺抽液是臨床定性診斷的重要方法。對(duì)于大量積液者，由于腸管被推開(kāi)且腹壁張力較大，盲穿基本可以較安全的成功。但是對(duì)于腹腔包裹性積液，或者少量積液，盲穿就比較困難，這時(shí)就需要超聲引導(dǎo)下穿刺來(lái)完成，超聲引導(dǎo)下腹腔積液穿刺抽吸與置管引流即可準(zhǔn)確定位，又可避免損傷腸管及血管，是臨床較為理想的方法。適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證①臨床懷疑出血、感染等需做診斷性穿刺；②腹腔大量積液，引起明顯腹脹或者出現(xiàn)呼吸困難，需置管引流積液以緩解癥狀者；③腹腔穿刺灌洗或給藥者；④各種原因造成的包裹性積液，或大量分隔性積液需穿刺引流者。禁忌證①?lài)?yán)重凝血功能障礙，出血風(fēng)險(xiǎn)大的患者；②懷疑包蟲(chóng)囊腫或者卵巢來(lái)源的囊性腫塊者；③少量積液，或者盆腔較深位置積液，表面腸管無(wú)法避開(kāi)者。操作原則及穿刺前準(zhǔn)備操作原則①經(jīng)超聲檢查結(jié)合病史，明確診斷為腹腔積液。②符合適應(yīng)證條件。穿刺前準(zhǔn)備器具準(zhǔn)備①選用凸陣探頭及與其相匹配的穿刺架；②

對(duì)于積液量少需抽液者，需要使用一次性胸腔穿刺抽液包，對(duì)于積液量大，需置管引流者，需要6-8F一次性中心靜脈血管穿刺包或豬尾巴套管引流管；③消毒碘酒或碘伏，棉簽，5%利多卡因，無(wú)菌手套，5ml及50ml空針，敷貼?；颊邨l件①術(shù)前查看患者血常規(guī)、凝血時(shí)間、術(shù)前感染及心電圖結(jié)果，各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果須在2周以?xún)?nèi)；②血小板不得低于100x109，PT不應(yīng)超過(guò)正常參考值3S；③暫?？鼓幓蜃襻t(yī)囑；④對(duì)于疼痛耐受性差或難以配合手術(shù)的患者，術(shù)前可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療。患者準(zhǔn)備①詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，了解病情，常規(guī)超聲檢查，了解腹腔積液大致情況，如位置、深度，是否包裹，有無(wú)分隔等，判斷是否可以穿刺，以及選擇穿刺方法，選擇穿刺抽液或者穿刺置管引流。②術(shù)前談話(huà)，告知患者及其家屬穿刺術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署術(shù)前知情同意書(shū)，知情同意書(shū)中應(yīng)重點(diǎn)說(shuō)明以下幾點(diǎn)：向患者說(shuō)明穿刺目的；介紹穿刺過(guò)程；告知穿刺風(fēng)險(xiǎn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。操作方法擺放體位患者一般選取仰臥位、半坐位或側(cè)臥位。選擇穿刺點(diǎn)少量積液或包裹性積液者，根據(jù)積液所在位置，選擇液區(qū)深度最大處進(jìn)行穿刺。大量積液者，一般選擇肚臍與髂前上棘連線的中外1/3交界處，此處既能避開(kāi)重要腹部臟器，又可躲開(kāi)腹壁下動(dòng)脈，且此處腸管較為游離亦不易損傷。消毒對(duì)標(biāo)記好的穿刺點(diǎn)進(jìn)行消毒、鋪巾、局麻。穿刺①穿刺抽液：積液量少需抽液化驗(yàn)者，在超聲引導(dǎo)下用胸腔穿刺針或18G-PTC針經(jīng)皮穿刺至腹腔積液區(qū)內(nèi)，穿刺成功后，在穿刺針末端接抽吸軟管，用注射器直接抽吸積液，積液抽吸完畢后，穿刺點(diǎn)局部貼敷貼，局部按壓15分鐘。②置管引流：積液量多需置管引流者，可一步法直接只用豬尾巴套管針刺入腹腔積液內(nèi)，退出套管針針芯，留置引流管，也可以用兩步法進(jìn)行置管，先用胸腔穿刺針進(jìn)入腹腔積液內(nèi)，再經(jīng)穿刺針針簡(jiǎn)送入導(dǎo)絲，至導(dǎo)絲進(jìn)入到合適長(zhǎng)度后，拔出穿刺針，然后順導(dǎo)絲用擴(kuò)皮器擴(kuò)張腹壁軟組織直至液區(qū)內(nèi)，退出擴(kuò)皮器，最后沿導(dǎo)絲送入引流管到達(dá)指定深度（一般15cm），置管成功后，在引流管末端外接引流袋或負(fù)壓引流器少量多次引流，至引流完畢，拔管即可。技術(shù)要點(diǎn)①對(duì)于積液量較少，且腹壁松弛、腹膜韌性較大的患者，宜選用較細(xì)較長(zhǎng)的穿刺針，旋轉(zhuǎn)式進(jìn)針，有助于針尖突破腹膜；②大量積液需置管引流時(shí)，應(yīng)注意控制引流積液量的多少，首次引流量不宜超過(guò)800ml，應(yīng)間歇式緩慢引流；③置管引流患者，置管完成后，若引流不暢，可囑咐患者取引流管所在側(cè)臥位，使引流管處于較低位置，同時(shí)讓腹腔內(nèi)其他位置的積液流至最低位，方便引流；④大量腹腔積液著者，引流一段時(shí)間后，由于腹腔壓力減低，腹壁張力下降，加上腸管的蠕動(dòng)，腹壁對(duì)引流管的固定作用會(huì)減弱，容易發(fā)生穿刺孔處漏液現(xiàn)象或脫管。因此大量腹腔積液在穿刺留置引流管時(shí)，引流管的置入深度相對(duì)要深，包扎固定時(shí)要盡量牢固。并發(fā)癥及處理超聲引導(dǎo)下腹腔積液穿刺，并發(fā)癥極為少見(jiàn)，偶有腹腔感染，腸管或膀胱等的損傷，腹腔出血等。這些并發(fā)癥的避免主要是在穿刺過(guò)程時(shí)仔細(xì)選擇穿刺點(diǎn)，認(rèn)真識(shí)別積液周?chē)K器，尤其是蠕動(dòng)較差的腸管。臨床價(jià)值腹腔積波在臨床中極為常見(jiàn)，而超聲對(duì)于腹腔積液的顯示也極為敏感，對(duì)于少量積液需做診斷性穿刺或大量積液需置管引流緩解病人癥狀的情況，超聲引導(dǎo)下腹腔積液穿刺術(shù)都是一種不可或缺的解決手段。超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺術(shù)近乎直視，因此并發(fā)癥發(fā)生率極低，安全性極高，臨床應(yīng)用愈來(lái)愈普遍。腹腔引流管的護(hù)理①

保持引流管通暢日?；顒?dòng)及變換體位時(shí)應(yīng)注意保護(hù)引流管，避免其受牽拉、拖拽，以防導(dǎo)管脫出、打折、受壓或扭曲，穿脫衣服時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。如出現(xiàn)引流不暢，應(yīng)首先檢查引流管是否出現(xiàn)以上情況，排除以上情況仍引流不暢請(qǐng)盡快詢(xún)問(wèn)醫(yī)務(wù)人員或及時(shí)就醫(yī)。②

妥善固定引流管保持局部貼膜及引流導(dǎo)管固定裝置的清潔、干燥、完好。當(dāng)貼膜出現(xiàn)潮濕、卷邊、破損等情況時(shí)需要及時(shí)更換，當(dāng)引流導(dǎo)管固定裝置出現(xiàn)潮濕、脫落、粘貼不牢固等情況時(shí)亦需重新更換。③

觀察引流液觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，并進(jìn)行記錄。正常腹腔引流液為清亮淡黃色。每次放液體量不宜過(guò)多、過(guò)快，以免腹壓驟降，發(fā)生虛脫。下管后首次放液量不宜超過(guò)1000毫升，之后需根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行放液。在放液過(guò)程中應(yīng)有家屬在側(cè)，注意觀察患者的脈搏和血壓，關(guān)注患者有無(wú)不適癥狀。體質(zhì)虛弱的患者，迅速大量放液有可能導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血、低血壓及休克等癥狀。④

保持引流袋低于穿刺點(diǎn)避免引出液體倒流回體內(nèi)造成感染。⑤

保護(hù)引流管標(biāo)識(shí)保持引流管標(biāo)識(shí)完整，字跡清晰，以便幫助記憶和了解置管信息。⑥

保護(hù)穿刺點(diǎn)保持穿刺點(diǎn)周?chē)つw清潔干燥，盡量穿寬松、柔軟的棉質(zhì)衣服，以減小摩擦。穿刺點(diǎn)滲血、滲液、潮濕或敷料脫落時(shí)應(yīng)及時(shí)換藥。⑦

定期更換引流袋引流袋根據(jù)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)