腹腔鏡下全膀胱手術(shù)護(hù)理業(yè)務(wù)查房

麻醉手術(shù)科護(hù)理查房記錄腹腔鏡下全膀胱手術(shù)時(shí)間：參加人數(shù)：主持人：主講人：學(xué)時(shí)：查房目的：查房形式：查房內(nèi)容膀胱癌的發(fā)病率在男性泌尿生殖腫瘤中僅次于前列腺癌，居第二位，在我國居首位，膀胱癌是以無痛間歇性肉眼血尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)。淺表性膀胱腫瘤首選經(jīng)尿道切除術(shù)，而浸潤性膀胱腫瘤以全膀胱切除腸代膀胱術(shù)為常用的手術(shù)方法之一。于該手術(shù)較復(fù)雜，而且手術(shù)時(shí)間特別長，給手術(shù)室護(hù)理提出了新的挑戰(zhàn)。適應(yīng)癥：1、因良性膀胱疾病膀胱功能受損，需尿道改流者。2、浸潤性膀胱癌病人未侵犯三角區(qū)及后尿道者。相關(guān)解剖知識(shí)：膀胱為錐形囊狀肌性器官，位于小骨盆腔的前部，成年人膀胱位于骨盆內(nèi)，為一貯存尿液的器官。嬰兒膀胱較高，位于腹部，其頸部接近恥骨聯(lián)合上緣，到20歲左右，由于恥骨擴(kuò)張，骶骨角色的演變，伴同骨盆的傾斜及深潤，膀胱逐漸將至骨盆內(nèi)?？仗摃r(shí)膀胱呈椎體，充滿時(shí)形狀變?yōu)槁褕A形，頂部可高出恥骨上緣?；颊咝彰盒炷衬巢“柑?hào)：589990診斷：膀胱占位性病變手術(shù)方式：腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)+腸代膀胱術(shù)麻醉方式：全身麻醉手術(shù)體位：大字體位（雙腿用血栓治療儀）手術(shù)器械：剖探器械、尖鑷子、小皮拉鉤、胃次全、泌尿外科腹腔鏡器械一套、超聲刀，輸尿管支架管（科室自帶）。手術(shù)敷料：剖腹包、特四衣、副包、鹽水盆(2個(gè))。特殊用物：紗布?jí)K、吸引器管、50ml空針、粗細(xì)血漿管各一根、16#紅色導(dǎo)尿管、1、4、7#絲線、20#、11#刀片、棉球、鏡套、手套、貼膜、電刀、雙極，5-0可吸收線，Y605膀胱縫合線，16#尿管，熱鹽水。術(shù)中情況：患者血壓125～160/60～95mmHg、脈搏60～90次/分，血氧飽和度97%～100%，尿量1500～1850mL，輸液量在4500～5000mL手術(shù)時(shí)間6～8h，術(shù)中出血量為1500～1800mL，平均1650mL，術(shù)中輸懸浮紅細(xì)胞3～5U，冰凍血漿2～4U。手術(shù)步驟：1、患者麻醉滿意后，取仰臥位，頭低腳高位。常規(guī)碘伏消毒鋪單。2、常規(guī)穿刺點(diǎn)在臍下邊緣，切開皮膚、皮下及腹壁肌肉進(jìn)入腹腔，直視下放置10mmTrocar，縫合前鞘及皮膚避免漏氣、打開氣腹，置入腹腔鏡，直視下分別在左右腹直肌旁臍平面下越2cm放置12mmTrocar，然后在左右髂前上棘內(nèi)上方2cm處放置兩個(gè)5mmTrocar，直視下調(diào)整合適位置?？p合皮膚避免漏氣并固定各Trocar。3、置入腹腔鏡操作件，開始操作，探查腹腔內(nèi)器官未見明顯一場，膀胱與周圍組織無明顯粘連，先后打開兩側(cè)結(jié)腸旁溝，在髂內(nèi)外動(dòng)脈分叉處游離輸尿管，無損傷鉗提起輸尿管并向下游離至膀胱壁。游離輸尿管后，沿右側(cè)髂外動(dòng)脈表面剪開腹膜及髂血管鞘，遠(yuǎn)端至血管穿出腹壁處，近端至髂總動(dòng)脈分叉位置，除髂外動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)，同時(shí)沿骨盆內(nèi)側(cè)壁鈍性分離閉孔神經(jīng)，然后閉孔神經(jīng)周圍及髂內(nèi)外動(dòng)脈分叉部淋巴結(jié)。4、用同樣方法清掃左側(cè)盆腔內(nèi)淋巴結(jié)，在輸尿管膀胱交接部位采用可吸收夾夾閉輸尿管后離斷。將腸管推向頭側(cè)，助手向上牽引腸管，顯露直腸凹陷，游離雙側(cè)輸精管后切斷，并緊貼精囊腺外下方游離至前列腺基底后外側(cè)，注意阻斷精囊腺血管止血，然后鈍性分離前列腺后方至直腸尿道肌。5、游離膀胱前壁，顯露恥骨前列腺韌帶及盆筋膜返折。切開兩側(cè)盆筋膜返折及恥骨前列腺韌帶。暴露前列腺尖部，2-0（Y605）線縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體，游離倆觀測膀胱韌帶及前列腺韌帶，最后離斷尿道，完整切除膀胱前列腺，縫合尿道殘端（切下的膀胱置于腦外鹽水盆中）。6、檢查創(chuàng)面無明顯活動(dòng)后出血后，至左側(cè)10mmTrocar放置盆腔血漿引流管，臍下緣Trocar放置腹腔血漿引流管取出各Trocar。取臍下3cm至恥骨聯(lián)合上約2cm正中縱行切口長約15cm處取長約15cm的帶系膜回腸袢，分離腸系膜，探查完闌尾于腸系膜明顯粘連，遂予以切除闌尾，結(jié)扎腸系膜出血點(diǎn)，保存兩條動(dòng)脈供應(yīng)，大量稀碘伏棉球沖洗干凈腸道，將近端和遠(yuǎn)端腸管斷端于游離腸袢前方斷端吻合，并修補(bǔ)腸系膜空隙，關(guān)閉游離的回腸遠(yuǎn)端，第一層采用2-0可吸收縫合，第2層用絲線縫合漿肌層，兩側(cè)采用半荷包縫合，將左側(cè)輸尿管乙狀結(jié)腸系末根部穿出至右側(cè)，剪去輸尿管下段結(jié)扎部分，并送病理檢查。7、雙側(cè)輸尿管內(nèi)放置F7輸尿管內(nèi)支架管，位置合適后見輸尿管支架管通暢，距回腸膀胱近端約1.0cm對系膜緣左側(cè)長約0.8cm，將左側(cè)輸尿管斷端縱行劈開約0.8cm后吻合，5-0可吸收線固定支架管，輸尿管與腸管創(chuàng)面間斷全程縫合，外側(cè)用細(xì)絲線間斷縫合堅(jiān)強(qiáng)3針，用同樣方法吻合右側(cè)輸尿管及回腸代膀胱。6、原右側(cè)腹直肌旁放置Trocar切口，擴(kuò)大切口至4cm作為代膀胱造瘺口。8、將回腸代膀胱及輸尿管支架管至該切口拖出，避免腸管扭轉(zhuǎn)，回腸拖出造瘺口約5cm突出皮膚外，檢查系膜無張力及扭轉(zhuǎn)，腸袢血供可，回腸膀胱遠(yuǎn)端對系膜縱行劈開約2.0cm，用可吸收線將腸管于皮膚行間斷外翻縫合形成乳頭，突出約2cm，檢查創(chuàng)面無明顯活動(dòng)性出血后，腸管吻合口無明顯狹窄及腸瘺，檢查直腸無明顯損傷后，大量鹽水沖洗創(chuàng)面并吸盡，放置盆腔及腹腔引流管并固定，將回腸代膀胱于輸尿管吻合口固定在腹膜外，大量鹽水沖洗創(chuàng)面并吸盡頭，逐層縫合切口，回腸代膀胱乳頭予以留置膀胱皮膚造口集尿器。術(shù)中麻醉滿意，手術(shù)順利，術(shù)后病人清醒，安返病房。術(shù)中安全管理1、術(shù)中輸血輸液用藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度防止差錯(cuò)事故發(fā)生器械護(hù)士應(yīng)集中精力，隨時(shí)注意器械紗布等用物的去向，特別是有螺絲的器械，防止脫落遺留于體腔內(nèi)。2、手術(shù)過程中不要輕易換人，防止交接不清而造成醫(yī)療缺陷。3、高頻電刀超聲刀使用后應(yīng)隨時(shí)將刀頭保護(hù)好。防止誤傷手術(shù)醫(yī)生和患者4、注意沖洗液的水溫，防止?fàn)C傷。5、術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者出血情況。手術(shù)醫(yī)生喜好：王主任：7.