老年人慢性便秘的評(píng)估與處理專家共識(shí)解讀

老年人慢性便秘的評(píng)估與處理專家共識(shí)解讀（最全版）我國(guó)早在2002年就已跨越7%的老齡化社會(huì)門(mén)檻（65歲及以上人口比例），2014年我國(guó)老齡人口比例已達(dá)到9.18%[\t"/CN119358201702/_blank"1]。慢性便秘是老年人常見(jiàn)病、多發(fā)病，也是嚴(yán)重影響老年患者生活質(zhì)量及身心健康的疾病。與中青年人相比，老年人便秘有其獨(dú)特的特征，如何從老年人身體虛弱、共病多、用藥多的特點(diǎn)出發(fā)，更科學(xué)、更全面評(píng)估和處理老年便秘是每個(gè)從事老年醫(yī)學(xué)的醫(yī)師都會(huì)面臨的問(wèn)題，《老年人慢性便秘的評(píng)估與處理專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱共識(shí)）是國(guó)內(nèi)外第一個(gè)針對(duì)老年便秘患者制定的診治指導(dǎo)意見(jiàn)，結(jié)合了老年人的便秘臨床特點(diǎn)，強(qiáng)化了在治療上的多學(xué)科合作、綜合性處理的重要性。一、老年人慢性便秘的流行病學(xué)特點(diǎn)慢性便秘的患病率存在東西方的差異[\t"/CN119358201702/_blank"2,\t"/CN119358201702/_blank"3,\t"/CN119358201702/_blank"4]。歐美國(guó)家約10%～15%的人群受便秘的困擾，北美地區(qū)的慢性便秘患病率為12%～19%。慢性便秘患病率隨增齡增加，英國(guó)一項(xiàng)數(shù)據(jù)顯示，年齡超過(guò)60歲時(shí)便秘發(fā)生率呈顯著上升，75歲老年人便秘的發(fā)生率高達(dá)50%。我國(guó)以社區(qū)為基礎(chǔ)的多項(xiàng)大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查研究結(jié)果顯示，我國(guó)便秘總體患病率為3%～11%，60歲以上老年人群患病率為15%～20%，80歲以上可達(dá)20.0%～37.3%，老齡化是慢性便秘的高危因素。老年人慢性便秘的實(shí)際患病率要高于目前報(bào)道的數(shù)據(jù)，因?yàn)楦啐g、致殘或臥床不能自理、有嚴(yán)重疾病、特殊疾病或不能交流的老年人常不在調(diào)查范圍內(nèi)。二、老年人慢性便秘的診斷便秘是一種以癥狀為基礎(chǔ)的紊亂，以排便不滿意或（和）便次減少、排出障礙為主要癥狀。兩者的量化診斷標(biāo)準(zhǔn)均為羅馬標(biāo)準(zhǔn)?！豆沧R(shí)》對(duì)慢性便秘的診斷采用最新的羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)，羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)對(duì)慢性便秘的癥狀及量化標(biāo)準(zhǔn)與羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)相似，對(duì)功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)引入了自發(fā)排便的概念，每周的排便次數(shù)以患者在未使用藥物或其他方式治療便秘時(shí)的每周排便次數(shù)為準(zhǔn)[\t"/CN119358201702/_blank"5]。三、老年人慢性便秘的類型及影響因素（一）類型：老年人慢性便秘的病因譜不同于中青年，雖然功能性便秘隨年齡增長(zhǎng)而增多，是老年人群中最為常見(jiàn)的便秘類型，但老年人繼發(fā)性便秘的發(fā)生率明顯高于中青年患者，例如結(jié)腸腫瘤引起的機(jī)械性梗阻、糖尿病等代謝病引起的神經(jīng)病變等器質(zhì)性疾病相關(guān)性便秘，老年人多病共存的特點(diǎn)常需同時(shí)服用多種藥物也是引起或加重便秘的因素之一。（二）影響因素：①結(jié)腸動(dòng)力異常是導(dǎo)致老年人慢傳輸型便秘的重要原因，在自然老化過(guò)程中，消化道發(fā)生一系列退行性改變，這些改變是老年人諸多消化道動(dòng)力障礙性疾病發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ)。②隨著年齡的增長(zhǎng)，結(jié)腸肌間神經(jīng)叢腸神經(jīng)元數(shù)量和Cajal間質(zhì)細(xì)胞數(shù)量減少，結(jié)腸節(jié)段性推進(jìn)運(yùn)動(dòng)和蠕動(dòng)逐漸減少、減緩，因此老年人結(jié)腸傳輸時(shí)間可達(dá)24h，明顯長(zhǎng)于青年人的18h，因此慢傳輸型便秘在老年人群中極為常見(jiàn)。③隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人盆底結(jié)構(gòu)也發(fā)生變化，直腸前突、直腸黏膜脫垂、套疊、會(huì)陰下降以及盆底肌肉肌力減弱等局部結(jié)構(gòu)的變化在老年人群多見(jiàn)，這些盆底功能障礙是出口梗阻性便秘的常見(jiàn)原因。④增齡使老年人的全身疾病增加，如糖尿病、腦血管病、帕金森病等病因引起的胃腸道肌病或神經(jīng)病變等，均可誘發(fā)便秘。⑤老年人骨關(guān)節(jié)炎、偏癱等慢性疾病，影響日?；顒?dòng)，胃腸蠕動(dòng)收縮降低，老年人胸、腰椎壓縮性骨折等引起駝背、姿勢(shì)改變亦會(huì)導(dǎo)致排便不暢。⑥由于罹患多種疾病，老年人常服用各種藥物，例如鎮(zhèn)痛劑、鈣通道制劑、含鋁抗酸劑、抗膽堿能制劑、抗抑郁制劑、抗組胺類制劑、抗震顫麻痹藥等，均可引起便秘或加重便秘。四、老年人便秘的危害性[\t"/CN119358201702/_blank"6,\t"/CN119358201702/_blank"7,\t"/CN119358201702/_blank"8]老年人慢性便秘如不能有效處理，將會(huì)造成嚴(yán)重危害，如誘發(fā)腦出血、心絞痛、心肌梗死；誘發(fā)"糞石性"腸梗阻、腸壁潰瘍、腸穿孔、憩室病、痔瘡、直腸脫垂、腹壁疝、缺血性結(jié)腸炎、失眠、焦慮、抑郁、尿潴留及尿道感染等等。便秘本身并不會(huì)產(chǎn)生致命的危險(xiǎn)，但當(dāng)老年患者合并心腦血管疾病時(shí)，便秘是一個(gè)潛在的致命的危險(xiǎn)因素。便秘患者因排便用力過(guò)猛，會(huì)使心跳加快，心臟收縮加強(qiáng)，心搏出量增加；高血壓患者血壓會(huì)突然升高而導(dǎo)致血管破裂或堵塞，發(fā)生腦出血或腦栓塞；冠心病患者因心肌耗氧量增加，則易誘發(fā)"排便性心絞痛"，甚至發(fā)生心律失常、心肌梗死、心臟室壁瘤破裂等并發(fā)癥。便秘是老年缺血性結(jié)腸炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，便秘易造成腸腔內(nèi)壓力增大，致使腸黏膜血供減少，當(dāng)腸腔壓力升高至90～120mmHg時(shí)，腸黏膜血流只有正常時(shí)的20%～35%。研究顯示，慢性功能性便秘患者的直腸平均收縮壓可達(dá)148mmHg，足以造成腸黏膜血流減少，從而誘發(fā)缺血性結(jié)腸炎[\t"/CN119358201702/_blank"9]。慢性便秘是老年腸梗阻的常見(jiàn)病因，外科統(tǒng)計(jì)因腸梗阻而手術(shù)的老年患者中近20%為長(zhǎng)期便秘形成的糞石所致[\t"/CN119358201702/_blank"10]。老年慢性便秘患者糞便不能排凈，糞塊嵌塞直腸，常表現(xiàn)為大便失禁，臨床稱之假性腹瀉。直腸糞塊嵌塞所致的假性腹瀉常發(fā)生于老年虛弱患者，糞塊長(zhǎng)久嵌塞在直腸壺腹部，導(dǎo)致壺腹部擴(kuò)張、直腸括約肌松弛，糞塊上部稀便自糞塊周?chē)g斷或持續(xù)下瀉，臨床上極易誤診。五、老年人慢性便秘的評(píng)估（一）危險(xiǎn)因素評(píng)估：老年人慢性便秘的危險(xiǎn)因素往往不被重視，易被臨床醫(yī)師忽略。危險(xiǎn)因素包括每日的液體攝入量、膳食纖維素?cái)z入量、活動(dòng)量等，老年人的身體虛弱、牙齒缺失等往往造成每日液體、膳食纖維、活動(dòng)量不足，造成糞便干結(jié)及糞便量減少而發(fā)生便秘。同時(shí)，由于老年人多病、喪偶、失能、經(jīng)濟(jì)能力下降等常見(jiàn)問(wèn)題，焦慮、抑郁等心理問(wèn)題及社會(huì)支持缺失在老年人群中普遍存在，《共識(shí)》提出應(yīng)重視對(duì)老年便秘患者的精神心理評(píng)估，社會(huì)支持亦被《共識(shí)》列入老年便秘危險(xiǎn)因素的評(píng)估內(nèi)容之一。不同于中青年便秘患者往往有足夠的獨(dú)立生活能力及工作能力，因此社會(huì)支持對(duì)中青年便秘患者并不十分重要，但老年患者由于獨(dú)立生活能力及經(jīng)濟(jì)能力下降，社會(huì)支持對(duì)其有著舉足輕重的作用。對(duì)8所老人院420例慢性便秘患者的研究顯示，老年人便秘的發(fā)生率與社會(huì)支持密切相關(guān)，隨著他人關(guān)心、兒女支持、個(gè)人對(duì)他人的求助增加，老年人便秘的發(fā)生率明顯下降[\t"/CN119358201702/_blank"11]。（二）臨床評(píng)估：老年人腸道腫瘤多發(fā)，故臨床評(píng)估中有預(yù)警征象的患者應(yīng)行進(jìn)一步檢查，如大腸鏡及相關(guān)血液生化、影像學(xué)等檢查，明確便秘是否為器質(zhì)性疾病所致，排查是否存在腫瘤，這些預(yù)警信號(hào)包括便血或糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，以及貧血、食欲、體重減輕、腹痛、腹部包塊、排便習(xí)慣改變等。其他一些與便秘相關(guān)的檢查技術(shù)對(duì)慢性便秘類型的診斷及根據(jù)檢測(cè)結(jié)果制定更合理治療方案提供了有意義的指導(dǎo)，如結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、肛門(mén)直腸測(cè)壓、球囊逼出試驗(yàn)、肛門(mén)直腸（或盆底?。┍砻婕‰姕y(cè)量等。但老年人慢性便秘的診斷主要依賴病史、查體和必要的檢查，應(yīng)避免過(guò)度檢查，尤其是對(duì)伴有多種重要器官疾病、活動(dòng)不便的高齡患者，有創(chuàng)檢查應(yīng)評(píng)估患者的接受程度和可行性。老年人便秘相關(guān)用藥情況的評(píng)估需詳細(xì)詢問(wèn)了解，包括誘發(fā)便秘的藥物及目前或既往使用過(guò)的通便藥物，了解所用藥物的種類、劑量、頻率及療效，對(duì)制定下一步更有效的治療方案具有指導(dǎo)意義。與其他人群相比較，認(rèn)知功能障礙是老年人群特有的一個(gè)疾病譜，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，同時(shí)也是誘發(fā)并加重便秘的重要因素之一，《共識(shí)》將認(rèn)知功能納入是老年便秘評(píng)估的重點(diǎn)內(nèi)容之一。六、老年人慢性便秘的治療根據(jù)綜合評(píng)估結(jié)果，制定合理的老年人便秘治療方案。嚴(yán)重患者往往需要內(nèi)科、神經(jīng)科、精神科及康復(fù)科等多學(xué)科合作的綜合治療，治療主要分為藥物治療及非藥物治療兩大部分。（一）藥物治療：是臨床運(yùn)用最多的治療方法。《共識(shí)》將藥物總體分為8大類：容積性瀉藥、滲透性瀉藥、刺激性瀉藥、潤(rùn)滑性藥物、促動(dòng)力藥、促分泌藥、微生態(tài)制劑、中醫(yī)藥。各類藥物作用機(jī)制不同，各有特點(diǎn)。其中滲透類瀉藥乳果糖、聚乙二醇在臨床上使用最為廣泛，其安全有效性具有高級(jí)別的循證依據(jù)（證據(jù)水平Ⅰ級(jí)，推薦級(jí)別Ａ級(jí)），特別是乳果糖，多項(xiàng)研究證實(shí)其對(duì)老年慢性便秘患者具有良好的療效及安全性[\t"/CN119358201702/_blank"2]；刺激類瀉藥品種繁多，在我國(guó)便秘的治療史上有著悠久的歷史，這類瀉藥起效快、通便效果好，主要通過(guò)腸肌間神經(jīng)叢起作用，長(zhǎng)期服用易損傷腸肌間神經(jīng)叢，導(dǎo)致結(jié)腸對(duì)腸內(nèi)容物刺激的反應(yīng)性降低，結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能孱弱，甚至失去自行排便的功能，即所謂"瀉藥結(jié)腸"，故《共識(shí)》提出不主張老年患者長(zhǎng)期服用刺激類瀉藥，僅建議短期或間斷性服用；促動(dòng)力藥普魯卡比利治療便秘具有較高的循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)（證據(jù)水平Ⅰ級(jí)，推薦級(jí)別Ａ級(jí)），國(guó)外研究顯示，其對(duì)老年慢性便秘患者具有良好的安全性和耐受性[\t"/CN119358201702/_blank"12]。（二）非藥物治療：①生活方式調(diào)整：這是老年慢性便秘的基礎(chǔ)治療，包括每日足夠的水分（1.5L/d）及膳食纖維（≥25g/d）攝入，以及合理適量的運(yùn)動(dòng)、正確規(guī)律的排便習(xí)慣。②精神心理治療。③健全社會(huì)支持。④認(rèn)知功能訓(xùn)練（上述3項(xiàng)治療需聯(lián)合神經(jīng)科、心理科、康復(fù)科及社會(huì)、家庭共同配合完成）。⑤生物反饋治療：是盆底功能紊亂的便秘患者的一線治療措施。老年人肛門(mén)括約肌萎縮、直腸感覺(jué)功能、容受性、順應(yīng)性、協(xié)調(diào)性都有所下降，通過(guò)反復(fù)訓(xùn)練患者排便時(shí)腹肌、盆底肌和肛門(mén)括約肌的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)促進(jìn)排便。多項(xiàng)研究顯示，老年患者行生物反饋治療4周后，療效明顯，排便次數(shù)、排便感覺(jué)及排便評(píng)分均明顯好轉(zhuǎn)，有效率達(dá)90%[\t"/CN119358201702/_blank"13,\t"/CN119358201702/_blank"14]。生物反饋治療需要患者對(duì)治療要領(lǐng)的掌握，因此不適用于有認(rèn)知障礙的老年人群。⑥手術(shù)治療：在臨床上真正需要手術(shù)治療的便秘并不常見(jiàn)。手術(shù)治療主要用于經(jīng)規(guī)范的非手術(shù)治療無(wú)效的頑固性重度便秘患者。術(shù)式包括結(jié)腸部分或全部切除術(shù)、盆底結(jié)構(gòu)矯正及修復(fù)手術(shù)，其中全結(jié)腸切除術(shù)的便秘緩解率最高，可達(dá)90%，但術(shù)后不能忍受的頑固性腹瀉發(fā)生率高達(dá)33%，腸梗阻發(fā)生率為10%。有研究對(duì)1100例頑固性便秘患者采用改良手術(shù)方式（金陵術(shù)）治療，術(shù)后隨訪1年仍顯示良好療效及排便滿意度，定期檢測(cè)排糞造影、直腸肛門(mén)測(cè)壓、胃腸功能質(zhì)量評(píng)分、排便Wexner評(píng)分等均顯示良好[\t"/CN119358201702/_blank"15]。盡管如此，由