結(jié)核性腦膜炎標準護理計劃

結(jié)核性腦膜炎標準護理計劃結(jié)核性腦膜炎是一種較常見的嚴重結(jié)核病之一，一般在機體抵抗力減低、過敏性增高的情況下，腦皮質(zhì)下層干酷性或腦膜的干酪性或腦膜的干酪病灶破潰。大量結(jié)核菌進入蛛網(wǎng)膜下腔，進而發(fā)生結(jié)核性腦病，或為周身性粟粒型結(jié)核的部分。多見于兒童、成人，以青年為多，無性別差異。臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、神志改變和腦膜刺激征，甚至意識喪失、昏迷。常用的治療原則：抗結(jié)核治療加抗炎，加強營養(yǎng)和生活護理，預(yù)防并發(fā)癥，促進康復(fù)。常見護理問題有；①體溫過高；②頭痛；③營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量；④自理缺陷；⑤語言溝通障礙；⑥有受傷的危險；⑦潛在的皮膚粘膜受損。

一、體溫過高

[相關(guān)因素]

1、活動性結(jié)核菌感染。

2、腦膜內(nèi)結(jié)核病灶破潰。

[主要表現(xiàn)]

1、發(fā)熱，早期為38℃左右，中、晚期可出現(xiàn)高熱39-40℃。

2、皮膚、顏色、顏面潮紅，呼吸和心率增快，伴劇烈頭痛。

[護理目標]

1、體溫保持正常，呼吸、心率在基礎(chǔ)范圍內(nèi)。

2、無發(fā)熱、盜汗、頭痛。

[護理措施]

1、臥床休息，限制活動量。

2、鼓勵多飲水。

3、每4h監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、神志的變化1次，如發(fā)現(xiàn)體溫突然升高或驟降不升時，要隨時記錄并給予處理

4、體溫超過38.5℃，予以物理降溫，并觀察30min后記錄降溫效果。

5、遵醫(yī)囑給予靜脈補液及藥物降溫并記錄降溫效果。

6、遵醫(yī)囑給予抗結(jié)核和抗炎治療，并觀察藥物的療效和副作用。

7、指導(dǎo)病人使用冰敷、酒精擦浴和溫水擦浴，并觀察和記錄。

8、出汗時隨時更換衣服和被服，保持床單清潔干燥。

[重點評價]

1、熱型及伴隨癥狀。

2、呼吸、心率正常與否。

二、頭痛

[相關(guān)因素]

1、結(jié)核菌致腦膜內(nèi)感染。

2、大量結(jié)核桿菌進入蛛網(wǎng)膜下腔，引起顱內(nèi)壓升高。

3、腰椎穿刺后病人臥位不當引起顱內(nèi)低壓。

[主要表現(xiàn)]

1、頭痛，咳嗽。

2、呼吸困難，發(fā)熱。

3、有腦膜刺激征，表情痛苦，有時意識不清。

[護理目標]

1、病人能說出減輕疼痛的方法，增強應(yīng)對能力。

2、頭痛減輕，日常活動增加。

3、避免引起或加重頭痛的因素。

[護理措施]

1、了解病人對頭痛的耐受力水平。

2、向病人說明頭痛的原因及頭痛持續(xù)時間，以及減輕頭痛的方法。

3、使病人保持身心休息，避免緊張、勞累及情緒激動。

4、保持病室安靜，光線、溫度、溫度適宜，盡量減少各種噪聲和刺激。

5、分散病人注意力，如聽音樂、聽相聲、讀書、看報、與人交談等。

6、當病人訴疼痛時，應(yīng)該理解、同情和安慰，避免語言、行為方面的任何刺激。

7、各種檢查和治療操作前，向病人解釋說明，消除病人緊張、恐懼心理，減輕頭痛。

8、遵醫(yī)囑使用脫水、利尿劑降顱壓，減輕頭痛。用脫水、利尿劑時應(yīng)密切觀察其藥物療效和副作用，準確記錄24h出入水量，測血壓、脈搏、心率，每2-4h1次，遵醫(yī)囑抽血測電解質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

9、遵醫(yī)囑吸氧，提高動脈血氧濃度，防止腦缺氧，加重頭痛。

10、對于腰椎穿刺所致顱內(nèi)低壓引起的頭痛，則囑病人立即采取去枕平臥位，并多飲水或低滲鹽水，必要時靜脈滴注生理鹽水，提高顱內(nèi)壓，緩解頭痛。

[重點評價]

1、頭痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間。

2、頭痛時的伴隨癥狀，誘發(fā)加重及緩解因素。

3、監(jiān)測顱內(nèi)壓的值。

三、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

[相關(guān)因素]

1、疾病所致代謝率增加，如發(fā)熱、呼吸急促、心率快等。

2、意識障礙致攝入量不足。

3、食欲不振，惡心，嘔吐，厭食。

[主要表現(xiàn)]

1、頭痛，惡心，嘔吐，體重減輕，皮膚彈性差。

2、發(fā)熱，呼吸急促，心率快。

3、無食欲感或進食即嘔吐。

4、意識障礙，昏迷，失去自理能力。

[護理目標]

1、病人體重不低于基礎(chǔ)體重，皮膚彈性正常。

2、血紅蛋白和白蛋白水平在正常值內(nèi)。

[護理措施]

1、了解營養(yǎng)失調(diào)的程度和[相關(guān)因素]，確認并消除或減少[相關(guān)因素]。

2、囑病人臥床休息，限制其活動，減少能量消耗。

3、給病人提供色、香、味美的高蛋白、高熱量、高維生素、清淡易消化的食物，4、刺激病人食欲。囑其少量多餐，多進食。

5、飯前、飯后做好口腔護理，刺激食欲。

6、病人嘔吐時，記錄嘔吐物的性質(zhì)、量、時間、次數(shù)并及時清除嘔吐物，幫助病人漱口。

7、意識障礙、昏迷病人給予靜脈補充營養(yǎng)或插胃管，從胃管內(nèi)注入，同時做好其相應(yīng)護理，保持胃管通暢。

8、準確記錄出入水量，定時監(jiān)測血紅蛋白及白蛋白水平。

9、每周稱體重1次。

10、提供病人喜歡吃的食物，并使病人隨時能得到想吃的食物。

[重點評價]

1、營養(yǎng)狀況及食物攝入量是否充足。

2、血紅蛋白及白蛋白水平值的變化。

3、每周稱體重。

四、自理缺陷

[相關(guān)因素]

1、結(jié)核菌引起顱內(nèi)感染致腦膜炎、顱內(nèi)高壓。

2、結(jié)核菌感染擴散致蛛網(wǎng)膜下腔出血。

3、意識障礙。

[主要表現(xiàn)]

1、發(fā)熱，頭痛劇烈，呼吸困難，心率快。

2、神志改變，意識障礙，四肢無力，腦膜刺激征病理反射。

3、生活自理能力下降或不能自理。

[護理目標]

1、病人能進行自理活動。

2、在臥床期間，生活需要得到滿足。

[護理措施]

1、將病人常用品放在易拿取的地方。

2、加強巡視，每小時1次，隨時了解病人的需要，并協(xié)助病人進行洗漱、進食、大小便及個人衛(wèi)生的處置和生活護理。

3、將傳呼器、信號燈放在病人手邊，有事隨時呼叫。

4、病情允許時，鼓勵病人活動，并獨立完成其自身的日常料理，如自己動手進食→洗漱→沐浴→衛(wèi)生→上廁所等，循序漸進，使之充滿信心，并保證其安全。

在病人活動的范圍內(nèi)，鼓勵病人從事部分生活自理和運動，以增加病人的自我價值感。

5、提供病人有關(guān)疾病、治療及預(yù)后的確切信息，說明正向效果，以增進病人自我照顧的能力和信息。[重點評價]

1、病人日常生活活動的能力。

2、病人精神狀況及生命體征的變化。

五、語言溝通障礙

[相關(guān)因素]

1、神志改變，意識障礙。

2、顱內(nèi)壓異常致語言中樞失調(diào)，構(gòu)語障礙。

[主要表現(xiàn)]

1、失語癥或說話不清楚。

2、講話有鼻音，舌無力。

3、呼吸困難，說話費力。

[護理目標]

1、病人能有效地交流，表達自己的需要。

2、能用改變后的交流方式進行交談。

[護理措施]

1、了解病人主動講話的能力及講話時間的長短，確定語言困難程度。

2、運用簡單的提問方式，讓病人可用"是"或"否"，點頭及搖頭來回答。講話時態(tài)度和藹，并與病人保持眼神的交流。

3、給病人足夠的時間表達清楚，中間可以停頓。注意保護病人的自尊心。

4、可利用卡片、筆、本子、手勢、圖片提供簡單而滿意的雙向交流方式。

5、根據(jù)病人的不同情況，選用不同的溝通方式，可利用身體語言，讀唇語或相應(yīng)的提示物，給病人清楚、簡單的指導(dǎo)。

[重點評價]

1、語言交流能力及對講話理解的程度。

2、書寫、識字、畫圖的能力。

六、有受傷的危險

[相關(guān)因素]

1、顱內(nèi)高壓，結(jié)核菌感染致蛛網(wǎng)膜下腔引起軀體移動障礙，感覺功能紊亂，大腦功能受損。

2、四肢無力。

[主要表現(xiàn)]

1、長期臥床可能致骨隆突皮膚受損、感染。

2、神志改變致擦傷、壓傷、刀割傷、燙傷、凍傷及跌傷等。

[護理目標]

1、病人不發(fā)生身體受傷。

2、能夠達到最佳的活動水平，并能避免受傷。

[護理措施]

1、評估病人存在可能受傷的危險因素，并盡量避免這些危險因素。

2、保持環(huán)境安靜，周圍無障礙物，并將病人安排在離護士辦公室較近的房間，便于巡視，及時發(fā)現(xiàn)問題。

3、病人外出檢查、上廁所派專人陪同，負責其安全。

4、急性期限制病人體力活動，病情平穩(wěn)后，根據(jù)病人體力逐漸增加活動。

5、意識障礙、躁動不安時，使用保護性約束，如加護欄以防止病人墜床，同時又允許其適當活動。

6、使用泡沫褥墊、腳支架、肘墊，以預(yù)防皮膚受損。

7、必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

[重點評價]

1、環(huán)境中存在的危險因素。

2、病人的病情變化、神志的改變等。

七、潛在的皮膚粘膜受損

[相關(guān)因素]

1、絕對臥床。

2、軀體運動功能受損。

3、部分感覺障礙。

[主要表現(xiàn)]

1、絕對臥床易導(dǎo)致皮膚、粘膜受損，發(fā)生褥瘡和口腔炎、口腔潰瘍等。

2、感覺障礙易致誤傷等。

[護理目標]

病人皮膚粘膜完