醫(yī)院培訓課件：《VTE防控》

主要內容VTE防控重要性01VTE概念、形成和臨床表現02我國VTE防控現狀03VTE防控策略04VTE

防控重要性美國VTE年總發(fā)生例數>2000,000癥狀性VTE每年超過600,000DVT,

n=376,365,

PE,

n=237,058VTE相關死亡人數每年約296,370證實VTE并治療的患者為21,223

(7%)突發(fā)致死性PE

101,032

(34%)可疑PE為

174,115

(59%)VTE

防控重要性癥狀性VTE發(fā)生人數每年超過

1,500,000VTE相關死亡人數每年約

543,500突發(fā)致死性PE

435,000癥狀性DVT為

684,000英國VTE每年的死亡人數是：乳腺癌+AIDS+交通事故死亡的5倍。VTEImpactAssessmentGroupinEurope

(VITAE)ThrombHaemost2007;98:

756–764VTE

防控重要性ENDORSE研究：（Epidemiologic

International

Day

for

the

Evaluation

of

Patients

at

Risk

for

VenousThromboembolism

in

the

Acute

Hospital

Care

Setting）急診住院患者靜脈血栓栓塞癥風險國際流行病學研究：時間：2006年8月至2007年1月研究范圍和患者人數：六大洲的32個國家，共納入68,183例患者，其中外科患者占45%，內科患者占55%VTE風險篩查結果：52%住院患者存在VTE風險，其中外科患者占64%，內科患者占42%接受ACCP指南推薦的預防措施：存在VTE風險的患者中，僅有50%患者接受了VTE預防，其中外科患者占59%，內科患者占41%VTE

防控重要性Hong

KongJapanChinaIndiaFranceGermanyUSACanadaBelgiumPulmonaryEmbolismExtrapolated

Incidence3,500,0003,000,0002,500,0002,000,0001,500,0001,000,000500,0000——

我國每小時發(fā)生1例PE相關的死亡事件！/p/pulmonary_embolism/stats-country.htmVTE

防控重要性熊卓為--北京大學醫(yī)學教授熊卓為，女，50歲，因腰椎滑脫行復位內固定術術后抗炎補液支持治療 術后第6天下床暈倒經心肺復蘇、搶救無效死亡最后院方診斷為PEVTE

防控重要性術前、術后未行VTE風險評估和VTE篩查：高血壓，糖尿病，高血脂，肥胖，女性，年齡50，術后長期臥床（6天）術前未行下肢血管超聲檢查未采取有效的VTE預防措施：術前停用阿斯匹林，血小板高，術后無VTE預防措施患者有明顯的腿痛、頭暈等VTE癥狀，沒有采取診斷以明確疼痛的原因患者發(fā)生PE，醫(yī)方搶救不力，暴力致使心肝破裂，腹腔積血，完全喪失了通過體外血液循環(huán)取出肺栓搶救患者生命的可能性。未盡到充分的告知義務患者死于PE，醫(yī)方過錯與患者死亡后果具有直接相關性，患者家屬索賠540多萬，實際賠了74萬多熊卓為--北京大學醫(yī)學教授VTE

防控重要性1致！

低篩查率

低預防率

高發(fā)病率

高病死率0%

“多的院內非預期死亡為發(fā)而少見”

PE所

高漏診率

、高誤診率達80%以上

后果嚴重

致死、致殘（PTS）

復發(fā)，出血、肺動脈高壓

增加社會經濟負擔

增加醫(yī)療糾紛VTE

防控重要性VTE已經構成醫(yī)生執(zhí)業(yè)中的重大風險!!防治VTE具有救人與防身雙重意義!!VTE

防控重要性ESC2008急性肺動脈栓塞診治指南AHA2011深靜脈血栓形成肺動脈栓塞慢性血栓栓塞性肺動脈高壓專家共識中華醫(yī)學會2009中國骨科大手術靜脈血栓塞癥預防指南NICE2010降低院內靜脈血栓栓塞癥風險指南AAOS2009人工全髖關節(jié)或膝關節(jié)置換術患者癥狀性肺動脈栓塞癥預防指南ACCP2008第8版2012第9版抗栓及溶栓治療循證醫(yī)學臨床實踐指南VTE預防重要指南肺血栓栓塞癥診斷和治療指南深靜脈血栓形成的診斷和治療指南ICU患者深靜脈血栓形成預防指南內科住院患者靜脈血栓栓塞癥預防的中國專家建議腫瘤患者深靜脈血栓預防中國專家共識中國普通外科外科圍手術期血栓預防與管理指南VTE

防控重要性美國衛(wèi)生保健研究和質量署：預防VTE是改善住院患者安全性的首要策略。2008年美國醫(yī)療保險中心將膝關節(jié)、髖關節(jié)置換術后發(fā)生的DVT/PE列為醫(yī)院獲得性疾病，除非有可被接受的理由，美國醫(yī)療保險中心將不予理賠。美國醫(yī)療照顧保險和醫(yī)療補助服務中心把創(chuàng)傷患者如未遵從循證方案進行VTE預防，發(fā)生VTE歸為不允許發(fā)生的事件。Shojania

KG,

Duncan

BW,

McDonald

KM,

et

al.

Making

health

care

safer:

a

critical

analysis

of

patient

safety

practices.

Report/Technology

Assessment

No.

43.

Rockville,

MD:

Agency

forHealthcare

Research

and

Quality.

Available

at

/clinic/pt-safety/.

AccessedJanuary

3,

2002.VTE

防控重要性是否已進行VTE預防？VTE

防控重要性1

有評估；2

有預防措施；3主管部門監(jiān)督職責；分析、反饋以及整改。降低PE、DVT發(fā)生率，病死率建立VTE預防常規(guī)措施評估大型手術，高危手術VTE風險2011.12衛(wèi)生部三級醫(yī)院綜合評審標準實施細則—

將擇期手術后深靜脈血栓、肺栓塞的發(fā)生率列為三甲醫(yī)院的考核指標之一VTE

防控重要性ERAS預防VTE預防性抗生素預防性鎮(zhèn)痛體溫控制手術徑路切口管道引流麻醉術中體液控制術后鎮(zhèn)痛早期活動限制靜脈補液VTE預防術后營養(yǎng)支持防治嘔吐心理睡眠術前教育術前禁食水術前措施術中措施術后措施ERAS眾多圍術期處理措施的綜合優(yōu)化V

T

E

概念DVT:

Deep

venous

thrombosis深靜脈血栓形成PE:Pulmonary

thromboembolism肺血栓栓塞癥VTE:

Venous

thromboembolism靜脈血栓栓塞癥VTE

=

PE

+

DVT——同一疾病在不同部位的不同表現同一疾病的不同階段VTE：是指血液在靜脈內不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病肺栓塞(PE)深靜脈血栓

(DVT)遷移栓子VTE形成機制正常血管內皮避免血小板和凝血因子的過度活化，維持正常的纖溶活性VTE形成機制生理條件下，

機體的止血機制（包括血管壁、血小板和凝血系統(tǒng)）與抗凝血、纖溶系統(tǒng)處于相互制約、動態(tài)平衡狀態(tài)，

始終維持著血管內血液暢通當局部血管損傷時，機體迅速啟動止血機制，在損傷處形成血凝塊，出血停止；同時，抗凝血和纖溶系統(tǒng)也被激活，限制了凝血塊的延伸止血生效后，止血功能中止，

轉向生理性的纖溶，血栓溶解，局部暫時阻塞的血管再通，血液又恢復正?？鼓到y(tǒng)纖溶系統(tǒng)止血機制VTE形成機制血小板止血栓—一級止血VTE形成機制血小板止血栓—一級止血纖維蛋白凝塊—二級止血VTE形成機制血小板止血栓—一級止血纖維蛋白凝塊—二級止血組織因子ⅦaⅩaⅤa凝血酶原纖維蛋白團塊-止血血管內皮損傷生理性止血凝血酶VTE形成機制穩(wěn)定的生理性止血組織因子ⅦaⅩaⅤa凝血酶原凝血酶纖維蛋白團塊-止血纖維蛋白團塊-血栓凝血酶ⅪaⅨaⅧa血管內皮損傷病理性血栓形成VTE形成機制VTE形成危險因素穩(wěn)定的生理性止血放大的病理性血栓VTE形成機制腫瘤細胞本身引發(fā)高凝狀態(tài)腫瘤細胞直接激活凝血系統(tǒng)產生凝血酶間接通過刺激單核細胞合成各種促凝物質（組織因子第X因子激活素等）高凝狀態(tài)溫紹君等主編,

肺栓塞——多學科病例分析。人民衛(wèi)生出版社。2012:

P25VTE形成危險因素靜脈內膜損傷血液高凝狀態(tài)血流緩慢VIRCHOWS三角外傷或手術血栓史心臟瓣膜疾病或置換動脈粥樣硬化留置導管：治療破壞腫瘤放療或化療損傷內皮、腫瘤直接侵蝕惡性腫瘤懷孕和圍產期雌激素治療炎癥性腸道疾病膿毒血癥2型糖尿病易栓癥左心室功能不全不能活動或癱瘓靜脈功能不全或靜脈曲張腫瘤壓迫靜脈,肥胖或懷孕VTE形成機制DVT

的臨床表現02、腫脹DVT致靜脈、淋巴回流受阻，靜脈壓升高Homans征、Neuhof征陽性PTS4、靜脈曲張靜脈瓣受損1、疼痛DVT致動脈痙攣、肢體缺氧.產物含鐵血黃素，形成皮膚色素沉著.3、色素沉著、潰瘍紅細胞滲出于血管外，其代謝DVTPE的臨床表現呼吸困難、氣促：80～90胸痛：40 70煩躁不安、驚恐甚至瀕死感：55咳嗽：22 37咯血：小量，11 30暈厥：11心悸：1020

，PE惟一或首發(fā)癥狀18PE癥狀PE體征呼吸加快：>20次/分,

70心動過速：

30

～40紫紺：11

16

低熱：43血壓下降肺栓塞導致血流動力學改變的機制VTE的診斷下肢血管彩超DVT診斷的首選方法，適用于對患者的篩查和監(jiān)測D-二聚體敏感性較高，>99％；急性DVT，

D-二聚體大于500

μ

g／LMRI、CT血管造影我國VTE防控現狀觀念方面：認識不足：醫(yī)務人員、公眾、政府、媒體規(guī)范方面：臨床表現無特異性，漏診和誤診達80%未建立規(guī)范的預防、診治技術體系不同學科對PE-DVT的診治水平差異較大預防方面：預防意識淡薄，人群預防率低，預防措施不足VTE防控策略意識上的重視和防控體系的建立是VTE預防的關鍵VTE防控策略風險評估基礎預防動態(tài)監(jiān)測患者教育物理預防藥物預防VTE防控策略VTE防控策略我們的合作目標：以患者為中心，多學科合作，技術互補，資源共享，為患者最大程度地提供最優(yōu)化的醫(yī)療護理服務醫(yī)療團隊護理團隊麻醉手術團隊營養(yǎng)師團隊心理醫(yī)生團隊藥劑師團隊康復師團隊護理團隊醫(yī)療團隊藥劑師團隊營養(yǎng)師團隊檢驗超聲放射醫(yī)技團隊麻醉手術團隊康復師團隊我們的合作基礎：相互尊重、相互信任、相互支持分工合作、信息交換、補充促進王辰：全方位推進我國靜脈血栓栓塞癥防治體系建設住院患者VTE風險評估和篩查出血風險評估權衡VTE和出血風險，進行基礎、物理或/和藥物預防，對出血風險大或高于VTE風險者暫時給予基礎和物理預防臨床情況改變時

再次評估VTE和出血風險 出院時更新評估VTE風險患者教育需要在VTE和出血之間尋找平衡VTE防控策略VTE防控策略VTE風險評估）險評估、在用藥評估（藥師行藥物重整錄雙下肢周徑刻入院后4小時內：VTE風入院24h內：測量并記術后評估：患者回病房即輸血患者風險評估病情變化時再評估輸入紅細胞

<

4U，每輸入1U的新鮮冰凍血漿，VTE的風險增加25輸入紅細胞

>

4U,輸入新鮮冰凍血漿，則不會增加VTE風險VTE防控策略1./about-dr-joseph-caprini/Caprini評估量表的由來Caprini血栓風險評估量表由美國外科博士

Joseph

A.

Caprini

設計Joseph

A.

Caprini博士簡介：1965年畢業(yè)于美國Drexel

大學醫(yī)學院現為美國Evanston醫(yī)院教授迄今共發(fā)表VTE相關研究文獻385篇

Caprini博士基于臨床經驗和研究結果設計了該量表JosephA.Caprini,MD,MS,FACS,RVT,authoroftheDeepVeinThrombosis(DVT)Risk

AssessmenVTE防控策略Caprini評估量表組成及評分MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;

e227S-e277S.VTE風險分度*Caprini評分不采取預防措施VTE發(fā)生率極低危0＜0.5%低危1～21.5%中危3～43.0%高危≥56.0%*適用于胃腸外科、泌尿外科、血管外科、乳腺外科、甲狀腺外科、骨科VTE防控策略Padua評估量表的由來Padua評估量表由意大利Padua（帕多瓦）大學多學科協(xié)同完成：心胸血管學內科臨床和實驗部臨床流行病學部Padua大學對以往的內科住院患者VTE風險評估模型進行回顧，并在其基礎上進行發(fā)展。意大利Padua（帕多瓦）大學1.JournalofThrombosisandHaemostasis,8:

2450–2457VTE防控策略Padua評估量表組成及評分1.SusanR,etal.Chest2012;141;

e195S-e226SVTE風險分度Padua評分不采取預防措施VTE發(fā)生率低度危險＜4分0.3%高度危險≥4分11%《2012ACCP非外科VTE預防指南》VTE防控策略適用于脊柱疾病患者VTE防控策略VTE篩查入院后24h內四肢靜脈超聲檢查血常規(guī)、凝血六項和D二聚體檢查Wells評分VTE防控策略VTE防控策略RAPT

—DVT評估量表：專門針對創(chuàng)傷患者的DVT診斷量表Wells—DVT評估量表：主要是根據病史和臨床表現（如下肢水腫）來評估診斷DVT的可能性，但這是否同樣適用于創(chuàng)傷患者？– 創(chuàng)傷患者本身的水腫癥狀是否會和DVT產生的水腫癥狀混淆？RAPT

—DVT評估量表：沒有根據患者的臨床表現，而是根據患者的創(chuàng)傷程度等危險因素，評估DVT的可能性。VTE防控策略RAPT—DVT評估量表的由來Greenfield,Lazar

JProfessorEmeritusof

Surgery,Universityof

Michigan美國密歇根大學外科名譽教授1.JournalofTrauma-InjuryInfection&CriticalCare:January1997-Volume42-Issue1-pp

100-103Greenfield等于1997年針對創(chuàng)傷患者的危險因素提出了靜脈血栓形成危險度評分(theRiskAssessmentProfilefor

Thromboembolism，RAPT)VTE防控策略1.

中華創(chuàng)傷骨科雜志.2013;

15(12):1013-1017.RAPT—DVT評估量表該評分包含4個方面因素：病史、創(chuàng)傷程度、醫(yī)源性損傷及年齡VTE防控策略陽性D-二聚體檢測創(chuàng)傷骨科患者陰性陽性RAPT評分下肢超聲檢查<5分≥5分排除診斷動態(tài)監(jiān)測D-二聚體陽性排除診斷陰性診斷成立動態(tài)監(jiān)測D-二聚體陰性陽性其他部位影像學檢查陰性陽性診斷成立陰性RAPT—DVT評估量表在創(chuàng)傷患者DVT診斷流程中的意義：指導診斷過程結合D-二聚體檢測結果可排除DVT診斷（避免超聲檢查）1.

中華創(chuàng)傷骨科雜志.2013;

15(12):1013-1017.VTE防控策略VTE防控策略SurgToday(2010)

40:1129–1136日本五年數據：醫(yī)院系統(tǒng)嵌入VTE預防模塊前后的血管外科VTE數據對比——VTE的篩查確診大幅提前到術前，嚴重PE發(fā)生率下降至0回顧性納入44685例血管外科患者。對照組為嵌入VTE預防模塊（基于ACCP6）前，干預組為嵌入后；嵌入前100%的PE患者在術后才得到診斷，嵌入后57.1%的PE患者術前即得到診斷；同時，在經篩查確診的患者中，伴休克及大面積PE事件在VTE預防模塊嵌入后下降（從

31.3%

到

0%;

P

<

0.05).診斷VTE的時間點變化 嚴重PE事件發(fā)生率（%）變化P<0.050VTE防控策略美國十年數據：VTE篩查指南實施和優(yōu)化管理后，腫瘤患者手術后VTE檢出率逐年上升，病死率逐年下降JAMASurg.

2014;149(1):43-49.VTE防控策略術前正在接受抗栓抗凝治療的患者的管理：服用華法林：術前5天停用：VTE高風險：橋接依諾肝素治療劑量：1

mg/kg，2次/d或1.5

mg/kg，1次/dVTE中風險：橋接依諾肝素預防劑量：40

mg，1次/d服用阿司匹林：心血管事件低危者：接受阿司匹林作為心梗和卒中一級預防的患者，停用7-10d，術后24h恢復心血管事件高危者：3-6月內置入金屬裸支架和藥物洗脫支架的患者和少數新近3月內發(fā)生心肌梗死的患者等，不停用使用依諾肝素：治療劑量，術前24h停用；預防劑量，術前12h停用服用氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷：術前5d停用；高VTE風險，橋接依諾肝素服用利伐沙班、達比加群酯：術前2天停用；高VTE風險，橋接依諾肝素VTE防控策略外周血循環(huán)情況監(jiān)測有無VTE陽性癥狀監(jiān)測高危患者雙下肢周徑并記錄，當>3cm時，行血管彩超等檢查排除DVT監(jiān)測并關注凝血六項、D2-聚體、血小板D2-聚體敏感性較高，>99％；急性DVT，

D-二聚體大于0.5mg／L如

D2-聚體持續(xù)異常增高，連續(xù)7天不往下降，可診斷為DVT認真聽取患者的主訴：有無患肢沉重感動態(tài)監(jiān)測VTE防控策略VTE陽性癥狀約50%

～

80%的

VTE：無臨床表現小腿肌間靜脈叢血栓—小腿疼痛、壓痛和輕度腫脹，

Homans

征和Neuhof陽性股靜脈血栓—內收肌管部位、腘窩部和小腿深部壓痛，小腿及踝部輕度腫脹，

Homans征陽性或陰性髂股靜脈血栓—髂股靜脈的體表部位持續(xù)性疼痛和壓痛、患肢腫脹>健側

3

cm、淺靜脈曲張。如出現患肢劇痛，嚴重腫脹、紫紺、肢冷,

足背與脛后動脈搏動消失,

高熱甚至休克，提示廣泛性髂股靜脈閉塞—股青腫上肢VTE

—疼痛、麻木、活動受限和沉重感，腫脹、發(fā)紺，上臂、胸壁皮下靜脈擴張，非凹陷性水腫，抽血時阻力加大一過性PE—突發(fā)短暫的胸悶、心悸，PaO2<60mmHgVTE防控策略患肢保暖、適度運動為患者提供VTE預防教育資料重點做好藥物宣教和提高用藥依從性教育注意事項：根據VTE風險評估結果告知預防的可能性教育對象：患者及家屬教育內容：VTE相關知識和危害系統(tǒng)的健

教育康應貫教穿住育院全過程:入院-術前-術后-出院

是長期V生活T習E慣預的干防預：的飲食前清淡提、戒，煙戒也酒

是措施健康教育VTE防控策略是在理想出血VTE預防的“三劍客”藥物預防的一級預防：易于給預防

藥、有預防效、安全(尤其方面)、符合成本效益或至少不增加成本基本 物理每一項措施都與護理工作密切相關VTE防控策略低危1分基礎預防中危2分基礎預防物理預防（任選一）或藥物預防高危3-4分基礎預防物理預防（襪和泵）或藥物預防超高?！?分基礎預防物理預防（襪和泵）藥物預防GP

Claggett,MD

et

al:prevention

of

Venous

Thrombembolism.

CHEST

1998,114:531s-560s.1997

international

Consensus

Statement:

Prevention

of

Venous

Thromoembolism,Guidelines

according

to

scientific

Envidence。VTE防控策略功能鍛煉手術操作體位護理液體管理保護血管盡量輕柔、精細，避免靜脈內膜損傷規(guī)范使用止血帶抬高患肢，高于心臟20～30cm，膝關節(jié)屈曲150不要在腘窩下單獨墊枕，以免影響小腿深靜脈回流盡早進行，包括：股四頭肌鍛煉和踝泵運動早期下床活動：3次/日做深呼吸和咳嗽動作術前、術中、術后適度補液多飲水，每日飲水量2000

～3000ml保持大便通暢選擇合適的穿刺工具，提高穿刺成功率，保護血管避免在雙下肢靜脈置管、穿刺和輸液禁止在患肢或癱瘓穿刺和輸液輸注刺激性強或高滲的藥液，須注意保護血管，防外滲VTE防控策略物理預防的作用：減少出血的并發(fā)癥可以盡早預防，彌補藥物預防的空窗期（時間差）解決Virchow三聯陣的三個因素：凝血功能改變、

保護血管壁、防止血液淤滯物理預防的時機：入院評估高風險患者，入院即刻開始術后高風險患者術后即刻VTE防控策略間歇充氣加壓IPCD作

用：壓力梯度：踝部

45mmHg

小腿

35mmHg大腿30mmHg血流速度增加：240%清除靜脈瓣后血液，減少血液淤積增加全身纖維蛋白溶解活性，防止血液凝集促使內皮細胞釋放NO，擴張血管，促進血液回流使用頻次：18h/日2012ACCP骨科手術患者VTE預防指南指出:--機械預防只推薦IPCD--IPCD是被證明唯一有效的預防方法操作常規(guī)：妥善固定引流管膝蓋部位應暴露于腿套之外避免腿套與皮膚直接接觸腳踝處墊棉墊，防足跟壓紅注意觀察傷口情況，如異常及時通知醫(yī)生使用的過程中，定期檢查皮膚有無紅腫及其他異?，F象對于患有糖尿病或血管病的患者，必須每天進行皮膚檢查VTE防控策略梯度壓力彈力襪GCS作

用：壓力梯度：18、14、8、10、8

mmHg血流速度增加：138%減輕由于血管壁損傷造成的內皮過度牽拉增加小腿肌肉泵的作用，促進靜脈瓣膜功能，減少靜脈瘀滯2012ACCP骨科手術患者VTE預防指南指出:--有限的證據未顯示GCS降低患者癥狀性VTE風險選擇？最新指南：全長半長不會形成“止血帶”效應VTE防控策略物理預防的適應癥：臥床或制動時間超過72小時年齡超過60歲多發(fā)性創(chuàng)傷特別是盆腔、髖部或下肢骨折，脊髓損傷導致截癱，偏癱大中型手術術后靜脈血管損傷如靜脈曲張、靜脈炎血液粘稠度增高血液高凝狀態(tài)惡性腫瘤等各種高危因素物理預防的禁忌癥：充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴重水腫下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞間歇充氣和梯度壓力彈力襪不適用于：(1)下肢局部情況異常：如皮炎、壞疽、近

期接受皮膚移植手術(2)下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病(3)下肢嚴重畸形等VTE防控策略組織因子ⅦaⅩaⅤa凝血酶原凝血酶纖維蛋白團塊-止血纖維蛋白團塊-血栓凝血酶ⅪaⅨaⅧa血管內皮損傷生理性止血血栓形成VTE防控策略方便 安全 精準 個體化VTE防控策略出血風險臨床醫(yī)生和藥師共同決定藥物預防方案抗凝選擇平衡點VTE防控策略絕對禁忌證近期有活動性出血及凝血障礙骨筋膜間室綜合征嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷血小板低于20×109/L肝素誘發(fā)血小板減少癥者，禁用肝素和低分子肝素孕婦禁用華法林相對禁忌證既往顱內出血既往胃腸道出血急性顱內損害或腫物血小板減少至（20

～

100）×109/L類風濕視網膜病患者術后適應癥骨科大手術后血小板>100×109/L未發(fā)現出血傾向引流量<50ml傷口無新鮮滲血皮膚無大面積瘀斑VTE防控策略圍術期管理治療劑量：術前24h停用；預防劑量：術前12h停用；術后12

～

24h（硬膜外管拔除后2～4h）常規(guī)劑量或術后4

～

6