醫(yī)院培訓課件：《深靜脈血栓預防與護理》

深靜脈血栓

預防與護理

定義深靜脈血栓形成病因臨床表現(xiàn)預防措施并發(fā)癥護理關鍵詞

深靜脈血栓（DVT）是:血液在深靜脈內不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢；血栓脫落可引起肺動脈栓塞(PE)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)。

深靜脈血栓常導致肺動脈栓塞和血栓后綜合征,嚴重者顯著影響生活質量,甚至導致患者死亡。定義深靜脈血栓形成(DVT)DVT發(fā)生在深靜脈，腿部靜脈發(fā)生率最高，約為90%，也見于手臂、骨盆。按所累及的靜脈位置分為：遠端DVT和近端DVT。遠端DVT：包括脛前靜脈、脛后靜脈和腓靜脈，發(fā)生部位低于膝蓋。近端DVT：包括腘靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、股總靜脈以及髂外靜脈。近端DVT是指發(fā)生于腘靜脈或以上的靜脈血栓。（1）血流滯緩（2）靜脈壁損傷（3）血液高凝狀態(tài)

病因血液滯緩–血液循環(huán)流速減慢。靜脈血液淤滯發(fā)生在術中及術后延長臥床時間。靜脈壁損傷–外傷或術中操作導致患肢血管扭曲。靜脈血液郁積也會造成靜脈擴張和內皮細胞損傷。血液高凝狀態(tài)–術后血液中促凝血酶原激酶和纖維蛋白原水平升高，損傷組織處表面凝結被激活，都導致了血液的高凝狀態(tài)。

形成深靜脈血栓的重要因素1、長期臥床、肢體制動；2、大手術或創(chuàng)傷后；3、肥胖者；4、晚期腫瘤或有明顯家族史的患者。5、懷孕、分娩。（懷孕期婦女發(fā)生DVT的幾率是非孕期的4倍；剖宮產是順產的4倍；婦科良性腫瘤發(fā)生DVT的幾率是2%）。臨床易發(fā)生深靜脈血栓的科室1、骨科；2、婦科、產科；3、ICU:各類患者都是發(fā)生DVT的極高風險人群。4、凡存在長期臥床患者的其他科室：

DVT只有20%左右的患者會發(fā)生臨床表現(xiàn)和癥狀。只有當血栓導致血管壁及其周圍組織炎癥反應，以及血栓堵塞靜脈腔，造成靜脈血液回流障礙后，可有不同的臨床表現(xiàn)。

DVT常見臨床表現(xiàn)為：患肢的突然疼痛、腫脹、代償性淺靜脈曲張及全身反應。下肢血栓位于小腿肌肉靜脈叢時，足背屈曲實驗和腓腸肌擠壓實驗陽性。

臨床表現(xiàn)約80%DVT無明顯臨床癥狀70%的致死性PE死后才能被發(fā)現(xiàn)125%的會發(fā)生猝死1足背屈曲實驗：

檢查時囑患者下肢伸直，將踝關節(jié)背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動拉長，刺激小腿肌肉內病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性。

腓腸肌擠壓實驗：（Homans征）

病人仰臥，兩下肢伸直。檢查者用手擠壓病人小腿后方的腓腸肌，若出現(xiàn)拇趾背屈，其他各趾呈扇形散開，并出現(xiàn)局部疼痛即為腓腸肌擠壓試驗陽性。

疼痛：疼痛為最早出現(xiàn)的癥狀，多出現(xiàn)在小腿腓腸肌，大腿或腹股溝等部位。大多數(shù)病人自覺疼痛呈痙攣或緊張感，活動后加劇。臥床休息或抬高患肢可減輕。一般情況下疼痛出現(xiàn)后逐漸加重，并持續(xù)數(shù)天。

腫脹：下肢腫脹為最主要的表現(xiàn)，除少數(shù)因下腔靜脈血栓形成而表現(xiàn)為雙下肢腫脹外，絕大多數(shù)為單側下肢腫脹。常見臨床表現(xiàn)代償性淺靜脈曲張：淺靜脈曲張是淺靜脈血栓形成后的激發(fā)代償反應。如果血栓累及深靜脈主干，特別是髂-股靜脈段，腹股溝的淺靜脈曲張。全身反應：靜脈血栓形成后均會引起程度不同的全身反應，體溫升高，心率增快，白細胞計數(shù)增高等。體溫一般不超過38.0℃，有些起病急促，疼痛劇烈，數(shù)小時內整個患肢出現(xiàn)腫脹，體溫降低，發(fā)紺，足背動脈波動減弱或消失。腫脹肢體可導致有效循環(huán)血量的丟失，嚴重時可導致休克的發(fā)生。常見臨床表現(xiàn)嚴重的下肢DVT臨床表現(xiàn)：嚴重時可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫。股白腫為全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和心率加快。股青腫是下肢DVT最嚴重的情況，由于髂股靜脈及其側支全部被血栓堵塞，靜脈回流嚴重受阻，組織張力極高，導致下肢動脈痙攣，肢體缺血；臨床表現(xiàn)為患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動脈搏動消失，如不及時處理，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進入并堵塞肺動脈，引起PE的臨床表現(xiàn)。1、患肢有無腫脹:最常見的最主要臨床表現(xiàn)是一側肢體突然腫脹。患肢腫脹對深靜脈血栓確診具有較高的價值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴張的程度、遠端動脈搏動情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。每班測量比較記錄患肢股圍。2、觀察患肢疼痛：發(fā)生時間、部位、程度、如患者感覺腫痛感或脹痛加重，周徑明顯增大，皮膚發(fā)紺、潮紅，皮膚溫度升高，可能發(fā)生靜脈血栓。3、每日做1次小腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛，可做腓腸肌局部壓痛（Homans征），陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。觀察要點4、行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道及顱內出血征象。5、肺栓塞（PE）癥狀：觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞（PE）癥狀。6、相當一部分下肢DVT，若未完全阻塞，可不出現(xiàn)或僅出現(xiàn)輕微的腿部癥狀，而以PTE為首發(fā)或主要表現(xiàn)。一、下肢血管彩超為無創(chuàng)檢查，對DVT的靈敏度、準確性均較高，是DVT診斷的首選方法，適用于對患者的篩查和監(jiān)測。通過壓迫觀察等技術,可發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈血栓。輔助檢查二、血凝—D-=聚體測定：是反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標志物，診斷急性DVT的靈敏度較高(>99%)，>500ug/L有重要參考價值。（正常值0-1ug/L）四、MRI：準確性較高，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。4.MRI靜脈成像：能準確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能滿意地顯示小腿靜脈血栓。五、靜脈血管造影：最具診斷價值。不僅可以有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時間和側支循環(huán)情況。

輔助檢查血栓一旦形成往往造成嚴重后果1：物理干預：可促進靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預防DVT發(fā)生和復發(fā)的重要措施。2、藥物預防：有凝血功能病人應慎用藥物預防措施，以物理干預為主。

3、綜合預防：對DVT高危病人應采用物理干預和藥物預防相結合的預防措施。預防措施規(guī)范化預防措施正確評估病人哪些人有發(fā)生DVT的危險？危險的程度如何？1、詢問患者的健康史，既往有無疾病、手術等誘因。2、評估雙下肢大、小腿同一部位的周徑，了解患者色澤、溫度、感覺、脈搏強度、了解有無血栓癥狀。3、詢問患者已臥床的時間，如入院前已臥床一段時間，需經相關檢查確診是否已發(fā)生DVT，無DVT者，采取預防措施，已形成者，執(zhí)行DVT護理措施。篩查技巧基礎預防醫(yī)療：1、手術操作盡量輕柔、精細，避免靜脈內膜損傷。2、術中規(guī)范使用止血帶。3、術后抬高患肢?；A預防護理：1、避免在患肢穿刺，減少血管內膜損傷，盡量選擇上肢血管穿刺。2、應避免在同一位置、同一靜脈反復穿刺，避免輸入刺激性強的藥物。3、詳細講解下肢DVT發(fā)生的原因、危險因素及后果，講解DVT常見癥狀及術后早期活動的必要性，讓患者了解各項工作，使其產生一種參與感。4、術中和術后適度補液，避免脫水?；A預防患者：1、鼓勵患者多飲水，在床上多作力所能及的活動，在病情允許的情況下早期下床活動。2、建議患者改變生活方式，如：戒煙、戒酒、控制血糖、血脂等。優(yōu)點：價格低廉，使用簡單方便，無出血并發(fā)癥，適用于抗凝治療有禁忌證的患者。常用的裝置主要有：梯度壓力彈力襪、間歇充氣加壓裝置：足底靜脈泵、空氣波等。物理干預什么是彈力襪？抗血栓襪又稱為醫(yī)用彈力襪，屬于二類醫(yī)療器械。醫(yī)用彈力襪又分淺靜脈（靜脈曲張襪）深靜脈（抗血栓襪）。優(yōu)點：簡單、方便、無創(chuàng)，患者及家屬學習后能自行操作。缺點：價格相對較高。物理干預（日常用）彈性襪主要是漸進式壓力，由腳踝處逐漸向上遞減，收縮小腿肌肉，以預防靜脈充向使血液回流心臟，達到雕塑腿型、美化曲線,改善蘿卜腿并且預防靜脈曲張。物理干預梯度壓力彈力襪（預防血栓醫(yī)用）全球14500多例應用證實抗血栓彈力襪能將深靜脈血栓形成的發(fā)生率減少50%。因此抗血栓彈力襪是目前世界上應用最廣泛的預防深靜脈血栓的產品，同時也是預防深靜脈血栓預防的一線措施。（優(yōu)點：穿著方便，易于操作，不受外界環(huán)境制約）有助于解決血流瘀滯?？蓽p輕血管壁損傷導致的內皮過度牽拉。梯度壓力形式為8、14、8、10、8mmHg,對增加血流最有效。這種壓力形式經臨床證實，與基礎值相比，血流增加了138%，從而有效減少血栓發(fā)生。物理干預小腿14mmHg膝蓋8mmHg大腿10mmHg大腿根8mmHg足踝8mmHg彈力繃帶：優(yōu)點：價格相對低廉。缺點：操作技術要求較高，松緊度患者不宜自行掌握。過松無治療效果，過緊影響肢端血供。一般離院后無法使用。阻礙關節(jié)活動及早期功能鍛煉。物理干預空氣壓力波、足踝泵：優(yōu)點：無創(chuàng)、舒適、病人依從性較高。缺點：價格較高；使用地域較局限，只能醫(yī)院內使用。物理干預間歇充氣加壓裝置具有保證血液單向流動，提高血液流動速度，有效的清除靜脈瓣后的血液淤積，避免靜脈瓣受損，確保血液流速穩(wěn)定在一個較高的水平，從而，達到增強血液循環(huán)，有效減少DVT及PE的發(fā)生率。物理干預足底靜脈泵一種模仿“生理性足泵”，能有效預防深靜脈血栓（DVT）等疾病的空氣脈沖物理治療儀。通過脈沖氣體在極短時間內快速沖擊足底的方式，使肢體的靜脈血獲得類似行走狀態(tài)下的一種脈沖性加速，從而大幅度提高血流速度。血流速度增加消除了血栓形成的三大誘因之一—血液淤滯，達到預防預防深靜脈血栓（DVT）及因靜脈血栓脫落而導致的肺栓塞（PE）或者因深靜脈血栓衍生的后遺癥。物理干預指南不推薦單獨使用物理預防措施單獨物理預防僅適用于高危出血風險患者，且不能有效的預防VTE。應與藥物預防聯(lián)合應用，或風險下降后與藥物聯(lián)合應用。根據(jù)相關量表進行評估：根據(jù)評分結果選擇合理的預防措施口服藥：

拜阿司匹林、華法林、利伐沙班藥物預防藥物預防發(fā)展趨勢：單靶點、口服、無需監(jiān)測口服拜瑞妥（利伐沙班）10mg，每日1次。如傷口已止血，首次用藥時間應于手術后6~10小時之間進行。利伐沙班不受年齡、性別、體重、種族，肝腎功的影響。如果發(fā)生漏服一次用藥，患者應立即服用利伐沙班，并于次日繼續(xù)每天服藥一次?；颊呖梢栽谶M餐時服用利伐沙班，也可以單獨服用。效果最好、價格昂貴，不易被基層醫(yī)院患者接受。利伐沙班利伐沙班?口服給藥，使用更簡便口服給藥皮下注射無疼痛無注射部位皮膚反應無需監(jiān)測凝血功能出院帶藥：利伐沙班口服，患者攜帶方便，安全。注射藥:普通肝素、低分子肝素鈉、低分子肝素鈣等。低分子肝素：術前12h或術后12～24h開始皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術后4～6h開始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。藥物預防使用低分子肝素的禁忌證是:血小板減少癥和嚴重的凝血障礙、腎功能不全者慎用。大部分接受低分子肝素預防的患者，首劑既可在術前給予也可在術后給予。建議根據(jù)藥物的抗凝療效與出血風險的平衡決定開始用藥的時機。肝素類藥物可導致血小板減少癥，應觀察注射部位有無皮下出血及凝血象監(jiān)測。注射低分子肝素，應密切觀察生命體征，患者神志的變化，避免誘發(fā)腦出血危險。

低分子肝素相關中醫(yī)理論及文獻丹紅注射液

丹紅注射液主要成分為丹參和紅花。丹參性苦、微寒，可活血化瘀，涼血消癰；紅花性溫、味辛，歸心、肝二經，可活血通經、去瘀止痛，二者均是傳統(tǒng)的活血化瘀藥物。丹紅注射液

丹參還具有抗血小板聚集、抗血栓形成、改善微循環(huán)和抗氧化損傷作用。丹參的有效成分為丹參索和丹參酮。丹參索還可防止低密度脂蛋白（LDL）氧化；丹參酮ⅡA可拮抗LDL引起的血管內皮損傷，通過抗氧化作用保護血管內皮。丹紅注射液

紅花的有效成分為紅花甙、紅花黃色索，具有抑制血小板聚集、擴張小動脈、改善微循環(huán)和降低血液黏稠度的功效。

與抗血栓的其他藥物比較，丹紅注射液的應用范圍相對廣泛，尤其對合并高血壓及糖尿病等疾病的患者可以使用，因此，具有副作用小、廉價、安全、有效及適用范圍廣泛的優(yōu)點，值得臨床推廣。

相關文獻《浙江中醫(yī)雜志》2012年1月第47卷第一期（丹紅注射液聯(lián)合低分子肝素鈣預防肺癌下肢深靜脈血栓臨床研究）《中醫(yī)藥導報》2014年04期（丹紅注射液預防全膝關節(jié)置換術后深靜脈血栓的臨床觀察）《醫(yī)師報》2011年11月（丹紅注射液有效預防下肢骨折患者深靜脈血栓）《實用中西醫(yī)結合臨床》2014年4期（髖部周圍骨折術后丹紅注射液預防深靜脈血栓形成療效分析）疏血通注射液疏血通注射液化學成分水蛭、地龍藥理作用臨床前動物使用結果提示：本品可延長小鼠凝血時間、降低血小板粘附率；抑制大鼠體內、外靜脈和動脈血栓的形成；增加栓塞動脈的血流量；減輕結扎大鼠大腦中動脈引起的行為障礙。相關文獻《廣西醫(yī)科大學學報》2015年32卷5期（疏血通注射液預防上肢動靜脈內瘺術后血栓阻塞的療效分析）《中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育》2010年07期（疏血通注射液預防下肢深靜脈血栓形成51例）《湖南中醫(yī)藥大學》2009年（疏血通注射液對預防下肢骨折圍手術期深靜脈血栓形成的臨床研究）《廣西醫(yī)科大學學報》2015年32卷5期（疏血通注射液預防上肢動靜脈內瘺術后血栓阻塞的療效分析）《中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育》2010年07期（疏血通注射液預防下肢深靜脈血栓形成51例）《湖南中醫(yī)藥大學》2009年（疏血通注射液對預防下肢骨折圍手術期深靜脈血栓形成的臨床研究）溶栓治療：

包括抗凝、溶栓、祛出血小板的凝聚三部分。常用藥物尿激酶。介入放射治療

通過介入放射手段插入溶栓導管進行選擇性血管內溶栓治療。手術取栓

是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。置入下腔靜脈濾網

下腔靜脈濾器可以預防和減少PE的發(fā)生。DVT的治療一、

臥床休息

早期臥床休息非常重要。并抬高患肢，肢體位置高于心臟水平20～30cm，同時膝關節(jié)微屈15°，腘窩處避免受壓，活動踝關節(jié)。已發(fā)生血栓的患者嚴禁按摩，避免血栓脫落。對休克者應取休克體位，并保持環(huán)境安靜，避免不良刺激。急性期后鼓勵患者逐漸下床活動，但應避免劇烈活動。護理

二、并發(fā)癥的護理

1、出血

是下肢深靜脈血栓最常見并發(fā)癥，在治療護理過程中，嚴密觀察生命體征變化，局部有無出血、滲血及全身出血傾向。嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，用藥劑量準確。定時查出凝血時間、尿常規(guī)、大便潛血試驗，準確記錄凝血酶原時間。護士及時發(fā)現(xiàn)并報告醫(yī)師,避免了大出血的發(fā)生，減輕了患者痛苦。采血或靜脈注射后按壓5min。

護理2、肺栓塞

是下