3-新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院賁曉明一、新生兒窒息仍是當(dāng)今引起嬰兒死亡和影響兒童生存質(zhì)量的主要因素新生兒窒息是導(dǎo)致全世界新生兒死亡、腦癱和智力低下的主要原因之一。根據(jù)WHO1994年的統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明每年500萬的新生兒死亡中約有100萬死于新生兒窒息，即新生兒窒息導(dǎo)致的死亡已占到嬰兒死亡的20%～30%。2000年全球<5歲兒童死亡1080萬,其中<28天新生兒390萬。在全球<5歲死亡數(shù)中42個發(fā)展中國家占90%，其中33%(29%～36%)為新生兒原因。在低經(jīng)濟(jì)國家新生兒死亡原因中，新生兒窒息為第一位占29%,依次為早產(chǎn)兒24%,嚴(yán)重感染24%。新生兒窒息，依然是當(dāng)今引起嬰兒死亡或影響兒童生存生長的主要因素，根據(jù)我國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測的顯示，2000年我國5歲以下的兒童前三位的死亡原因?yàn)榉窝?，出生以后窒息、早產(chǎn)或低出生體重兒，新生兒窒息為第二死因。在城市感染疾病得以控制以后出生窒息已成為第一位死亡原因。新生兒窒息依然是當(dāng)今引起嬰兒死亡或影響兒童生存生長的主要因素,根據(jù)中國殘聯(lián)等有關(guān)部門2003年底的一項(xiàng)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，每年新增0到6歲的殘疾兒童為19.9萬，在五類殘疾兒童中智力殘疾占54.2%，智力殘疾原因依次為，產(chǎn)時窒息，早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫等相關(guān)的因素。二、衛(wèi)生部新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目的啟動標(biāo)志著新一輪中國復(fù)蘇培訓(xùn)全面開始結(jié)合事實(shí)相關(guān)的衛(wèi)生部新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目的培訓(xùn)已經(jīng)拉開新的序幕。衛(wèi)生部新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目的啟動標(biāo)志著復(fù)蘇培訓(xùn)的全面開始，在這些復(fù)蘇的流程和方法方面我國的新法復(fù)蘇技術(shù)與國際新生兒復(fù)蘇的指南所謂的NeonatalResuscitationProgramGuidelines實(shí)際上已經(jīng)基本上接軌，相關(guān)的文章發(fā)表在Circulation在循環(huán)雜志的2000年的這篇文章上面。衛(wèi)生部新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目的啟動，主要是將美國兒科學(xué)會和美國心臟學(xué)會編寫的“新生兒窒息復(fù)蘇教程”，集合我們中國的具體情況，制定相關(guān)的一些執(zhí)行復(fù)蘇的一些相關(guān)的幻燈片、VCD等翻譯成中文的資料作為本項(xiàng)目的培訓(xùn)教材和輔助資料。衛(wèi)生部同時已經(jīng)組織有關(guān)專家結(jié)合中國的國情編寫是根據(jù)我國的新生兒窒息復(fù)蘇的指南。三、變更的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)新的復(fù)蘇規(guī)則跟過去的復(fù)蘇規(guī)則相比較，有一些基本的變化。教程及國際指南所賦于的新內(nèi)容更使復(fù)蘇規(guī)范化、符合臨床實(shí)踐，主要的新內(nèi)容、新觀點(diǎn)歸納如下：一方面變更的新內(nèi)容或新觀點(diǎn)主要表現(xiàn)在新生兒復(fù)蘇的流程的流程的改變，更主要反映所謂的ABCD式的復(fù)蘇的原則。ABCD主要是呼吸道的通暢，有效的呼吸、有效的循環(huán)和藥物的管理這四個方面。在ABCD的四個30秒的順序呈現(xiàn)復(fù)蘇一個嚴(yán)重窒息的新生兒所經(jīng)歷的四個階段，（A）通暢氣道；（B)提供正壓人工呼吸(氣囊面罩或氣管插管)；(C)施行胸外按壓（D）注入腎上腺素。在新的ABCD指南當(dāng)中，第一個30秒要完成的內(nèi)容叫快速評估，第二個是初步復(fù)蘇，第三個所謂的再次評估。對于第一個30秒內(nèi)要完成的內(nèi)容，首先看看出生的時候羊水是不是清，呼吸有沒有力或者哭聲響不響，肌張力好不好，皮膚的顏色怎么樣。這是第一個評估。如果說羊水是清的呼吸是好的，肌張力也是好的，皮膚的紅潤度也是好的，孩子應(yīng)該來說進(jìn)入正常的一個循環(huán)階段，屬于比較好的孩子，清理呼吸道以后，孩子應(yīng)該說可以進(jìn)入腸胃的護(hù)理階段。如果孩子羊水是有胎糞污染的，呼吸也不是很通暢，沒有有效的呼吸或者哭聲不暢的孩子，肌張力比較松軟或者皮膚比較紫紺的孩子，對孩子我們可能要進(jìn)入下一階段的有效的復(fù)蘇階段初步的復(fù)蘇階段，初步的復(fù)蘇階段首先要保持正常的體溫，把孩子表面首先擦干，擦干以后放在遠(yuǎn)紅外床下面進(jìn)行保暖，同時把孩子體位上一定要建立良好的體位。孩子的體位包括盡力的把頭要下頜要稍微的抬起來，跟正常的麻醉體位差不多的體位，建立麻醉體位的時候要清理呼吸道，刺激他的有效的呼吸，必要時要供氧，這是我們第一個30秒內(nèi)必須完成的階段。對于新生兒的快速的綜合評價主要是出生時羊水是不是清，有沒有有效的呼吸，小孩哭聲響不響，肌張力怎么樣？皮膚的顏色怎么樣？或者胎齡評價是不是足月。如果小孩是足月的，進(jìn)入我們常規(guī)的護(hù)理，保持體溫到然后清理呼吸道，然后保持皮膚表面干燥就可以。對于快速評價有沒有胎糞污染，對于新生兒沒有活躍的嬰兒置氣管的吸引胎糞目前看來是新的措施，過去認(rèn)為對于沒有活動的新生兒還是按照原有的方法進(jìn)行一些常規(guī)的處理，對于有胎糞污染的孩子氣管插管以后立即吸引胎糞這應(yīng)該最主要的，有活力的主要表現(xiàn)為呼吸比較強(qiáng)，肌張力比較好，皮膚顏色是紅潤的，心率大于100次/分。這是表面是有活力的，如果說達(dá)不到這四個方面要求的，表明新生兒是沒有活力的，應(yīng)該立即開始置氣管來吸引胎糞。吸引后對孩子完成胎糞吸引以后可能要進(jìn)行再評估，再評估主要評價呼吸、心跳和皮膚的顏色，過去我們醫(yī)生認(rèn)為呼吸、心跳和皮膚的顏色是根據(jù)過去所說的原則來進(jìn)行，目前認(rèn)為呼吸、心率、膚色；改變?yōu)橐揽坎僮髡叩慕?jīng)驗(yàn)排序和決定先后順序。胎糞吸引：用胎糞吸引管一端直接連接氣管導(dǎo)管接口，另一端連接低壓吸引器，吸引時復(fù)蘇者用右手食指將氣管導(dǎo)管固定在新生兒的上顎,左手食指按壓胎糞吸引管的手控口，吸引時使其產(chǎn)生負(fù)壓，邊退氣管導(dǎo)管邊吸引，3～5s將氣管導(dǎo)管撤出。如需要重復(fù)插管再吸引。這張圖就表明胎糞吸引示意圖。我們一邊吸一邊拔導(dǎo)管的時候，一邊壓按壓負(fù)壓吸引器，負(fù)壓吸引器只要按下去以后吸負(fù)壓吸引開始，一邊負(fù)壓吸引開始的時候，一邊把導(dǎo)管往外拔。胎糞吸引環(huán)節(jié)是非常重要的，如果說環(huán)節(jié)做的不好，以后經(jīng)?？梢园岩恍夤芾锩娴奶ゼS捅到支氣管里面去，這樣子反而會加重我們臨床癥狀的發(fā)生。對于羊水有胎糞污染的孩子，產(chǎn)時應(yīng)對鼻腔或咽口部進(jìn)行吸引這是非常重要的原則，因?yàn)楸乔徊亢脱士诓康奶ゼS不進(jìn)行吸引，我們用皮囊加壓給氧的時候經(jīng)常會把腎門口的一些胎糞擠壓到支氣管里面去，這樣子反而會加重我們的臨床癥狀。如果說吸出來的東西盡管比較稀薄，嬰兒依然沒有活力，沒有建立有效的呼吸，沒有建立有效的循環(huán)，皮膚的顏色依然還是比較紫，孩子我們依然要進(jìn)行氣管的吸引。通過復(fù)蘇加PRN是什么意思？我們必要的時候還要進(jìn)行皮囊加壓給氧進(jìn)行所謂的心肺復(fù)蘇。對于建立充分的通氣首要的問題是關(guān)于空氣和純氧的問題，建立充分的通氣是首要問題，關(guān)于用空氣或純氧的問題指南變更：承認(rèn)新生兒復(fù)蘇時用21％氧氣的有效性；保留使用100％氧氣的建議；要求及早停止給氧。如氣囊面罩無效或氣管插管失敗，可用喉面罩氣道作為建立氣道的有效方法；呼出CO2的檢測對氣管插管成功的再次確認(rèn)非常有用。對于胸外按壓的指征，30s正壓人工呼吸后仍無心率或心率持續(xù)<60次/min；按壓深度為前后胸直徑的1/3。我們講所謂建立的ABCD，建立有效的氣道，建立有效的呼吸管理包括皮囊加壓給氧，包括建立所謂的氣道插管建立有效的胸外的心臟按壓以外，如果說經(jīng)過ABC三個階段，孩子依然沒有建立有效的，呼吸心率，我們要使用藥物。新生兒出現(xiàn)心動過緩，通常是因?yàn)榉尾康某溆怀浞只蛘邍?yán)重的缺氧，而此時最重要的步驟是充分的正壓人工通氣，經(jīng)過ABC三個如果依然沒有辦法解決，在至少30秒的充分的人工正壓通氣后，如果心跳持續(xù)小于60次/分，應(yīng)該給予藥物，應(yīng)注入0.1～0.3ml/kg的1:10000腎上腺素。急救擴(kuò)容可使用等滲晶體液如生理鹽水或與患兒配血陰性的同型血或Rh陰性的O型血紅細(xì)胞；骨內(nèi)輸入可作為藥物/擴(kuò)容劑輸入的一個途徑。麻醉劑拮抗劑納絡(luò)酮從復(fù)蘇常規(guī)用藥中除去而放至特殊用藥章。納絡(luò)酮對無呼吸的新生兒不應(yīng)當(dāng)是首選治療方法，應(yīng)先給正壓人工呼吸。應(yīng)用納絡(luò)酮需兩個指征同時出現(xiàn)：正壓人工呼吸使心率和膚色恢復(fù)正常后，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制；母親分娩前4h有注射過麻醉藥史。這是我們用納絡(luò)酮的重要的指征。對于正壓人工呼吸不能產(chǎn)生肺部充分通氣的診斷和處置,目前提出以上的觀點(diǎn)：正壓人工呼吸不能產(chǎn)生肺部充分通氣的孩子,要考慮首先是不是有氣道有機(jī)械性的阻塞，除胎糞阻塞外有后鼻孔閉鎖、Robin綜合征及喉蹼等。第二個考慮肺部有沒有功能性的損傷，排除氣胸、胸腔積液、先天性膈疝及肺發(fā)育不全等。Robin綜合征的孩子有大的舌后綴，舌頭后綴堵壓整個氣道，此情況應(yīng)引起我們的注意。處理上應(yīng)首先使患兒俯臥位，經(jīng)鼻腔插入大號導(dǎo)管（12F）或小號氣管導(dǎo)管（2.5mm),管端放在后咽深處會使新生兒無需正壓人工呼吸就可自行呼吸空氣或可用喉面罩氣道改善通氣。對極低出生體重兒以下幾點(diǎn)值得注意：保持中性溫度置于暖箱；由于肺不成熟，PS缺乏，很可能后需要輔助通氣和/或使用PS；由于生發(fā)層基質(zhì)的存在易發(fā)生IVH，改善復(fù)蘇后低氧血癥、保持顱壓和血壓穩(wěn)定；合理用氧；防治低血糖和NEC。對于新生兒窒息復(fù)蘇我們還要強(qiáng)調(diào)點(diǎn)在窒息復(fù)蘇的過程當(dāng)中經(jīng)常會發(fā)生一些多器官功能的栓塞，在窒息復(fù)蘇過程當(dāng)中基本上大量的氧氣是供給大腦和心臟使用，對腸道和腎臟來說基本上會發(fā)生缺血、缺氧的狀態(tài)。因此很多窒息復(fù)蘇的孩子發(fā)新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、急性腎功能衰竭并發(fā)癥，并發(fā)癥是我們臨床建設(shè)和管理當(dāng)中必須要經(jīng)常重視到的問題。四、新生兒窒息某些新進(jìn)展下面有一些常規(guī)的討論是關(guān)于吸純氧還是吸空氣的問題，Saugstadt前瞻性國際協(xié)作多中心研究，空氣復(fù)蘇(RAR)組288人，純氧復(fù)蘇(OxR)組321人，生后1min、90s的心率、生后1、5、10min的Apgar評分無差別；生后30min的PaO2OxR組高于RAR組（89±42mmHgvs74±29mmHg,P=0.0021）；出生3min之后才出現(xiàn)首次呼吸者RAR組9.9%，而OxR組達(dá)19.2%；1周內(nèi)死亡和/或HIE發(fā)生率分別為21.2%和23.%。Feet等對2～5日齡的新生豬分別給予21％O2（空氣組n=9）或100％O2（純氧組n=9）30min＋21％O25h；血漿次黃嘌呤在2h恢復(fù)正常，而大腦皮層細(xì)胞外次黃嘌呤繼續(xù)上升達(dá)高峰，且上升幅度純氧組明顯大于空氣組；次黃嘌呤作為低氧的一個指標(biāo)反映了細(xì)胞內(nèi)能量代謝的狀況；大腦皮層細(xì)胞外次黃嘌呤水平顯著升高，表明純氧可能會對大腦皮層和血腦屏障造成損害。Tollofsrud等以新生豬作為低氧和胎糞吸入的動物模型，分別用空氣和純氧機(jī)械通氣恢復(fù)氧合，除了5min時的PaO2空氣組低于純氧組以外，以后的血?dú)?、肺動脈壓、血壓、心輸出量和肺功能等兩組基本無差別。臨床及動物實(shí)驗(yàn)均說明無論是短期效果還是長期預(yù)后均無明顯差別，但經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)的薈萃分析和論證，尚無充足的證據(jù)來推薦應(yīng)用空氣復(fù)蘇。因此在2000年新生兒窒息復(fù)蘇國際指南仍建議在復(fù)蘇時使用100％氧進(jìn)行輔助通氣。在WHO的復(fù)蘇指南中指出：有證據(jù)表明大多數(shù)新生兒不用氧氣可以成功復(fù)蘇；在大多數(shù)情況下，高氧濃度不見得有益；然而對那些有嚴(yán)重肺疾病如胎糞吸入或肺不成熟者，或當(dāng)有效通氣仍不能使新生兒的膚色好轉(zhuǎn)時，增加氧濃度是必要的。胎糞吸引的新觀點(diǎn)：很多專家認(rèn)為不吸比吸好；吸引器的機(jī)械損傷；加重胎糞污染的化學(xué)損傷。Wiswell組織美國12個研究中心評估了有活力的胎糞污染新生兒采取氣管吸引胎糞是否能減少胎糞吸入綜合征(MAS),2094例新生兒隨機(jī)分為氣管插管吸引組1051例和常規(guī)處理組1043例；兩組MAS發(fā)生率分別為3.2%及2.7%,呼吸窘迫發(fā)生率各為3.8%及4.5%，差異均無顯著性。氣管插管吸引并未減少M(fèi)AS的發(fā)生；提出有活力的胎糞污染新生兒可觀察，先不用氣管吸引；而羊水胎糞污染新生兒無活力或需要正壓通氣或短期評估可能發(fā)展為呼吸窘迫者仍需要進(jìn)行器官內(nèi)吸引。復(fù)蘇用藥：碳酸氫鈉的高滲性和產(chǎn)生CO2的特性可能對心肌和腦功能有害，在一般的復(fù)蘇過程中不推薦使用。如窒息時間長，且對其它治療無反應(yīng)時才可考慮。但應(yīng)在建立充分的正壓人工呼吸和血液循環(huán)之后給藥。Lokesh將出生后5min仍需要正壓人工通氣的窒息新生兒隨機(jī)分為兩組，分別給予碳酸氫鈉溶液（1.8mmol/kg，