楊家林辨治子宮肌瘤經(jīng)驗(yàn)

楊家林辨治子宮肌瘤經(jīng)驗(yàn)【關(guān)鍵詞】楊家林；辨證論治；子宮肌瘤楊家林教授從事中醫(yī)婦科臨床、教學(xué)、科研工作40余年,是國(guó)家中醫(yī)藥管理局確定的全國(guó)第二批師帶徒老中醫(yī)專家。楊師擅長(zhǎng)治療月經(jīng)不調(diào)、子宮肌瘤、不孕癥、外陰營(yíng)養(yǎng)不良、盆腔炎、痛經(jīng)等。筆者有幸隨師伺診,獲益匪淺,現(xiàn)將其治療子宮肌瘤的臨證要素介紹如下。1確定適應(yīng)癥根據(jù)楊師的臨證經(jīng)驗(yàn),中醫(yī)藥對(duì)較小的壁間或漿膜下肌瘤(尤其瘤體在3cm以下)有較好的縮瘤或消瘤效果；而對(duì)黏膜下子宮肌瘤,無(wú)論大小或多發(fā)性子宮肌瘤及單個(gè)肌瘤瘤體過(guò)大者(瘤體超過(guò)5cm),其治療效果則不太理想。2活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)為治療大法子宮肌瘤屬中醫(yī)“癥積”范疇,瘀血內(nèi)停是其主要病機(jī)。楊師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)確定活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)為治療的主要法則,并依法立方,研制出宮瘤清膠囊消散肌瘤。該方以古方大黃蟲丸為基礎(chǔ)加減化裁,由大黃、土鱉蟲、水蛭、桃仁、黃芩、生地黃、蒲黃、牡蠣等組成,功用活血逐瘀、消癥破積、養(yǎng)陰清熱。方中大黃瀉下逐瘀,土鱉蟲消癥破積,二藥共為君藥；配入破血逐瘀通經(jīng)之水蛭、活血行瘀的桃仁,以增強(qiáng)主藥活血逐瘀、消癥散結(jié)之效；瘀血久而化熱,伍入黃芩清瀉肝熱,協(xié)助大黃以清瘀熱,不致因血熱而血不循經(jīng)；佐入生地黃滋陰養(yǎng)血。全方合用,逐瘀消癥、活血散結(jié),消中有補(bǔ),行中有止,即尤在涇所謂“潤(rùn)以濡其干,蟲以動(dòng)其瘀,通以去其閉”之義。3照顧兼證,注重病程中因果轉(zhuǎn)化,固護(hù)元?dú)庾訉m肌瘤常兼子宮出血及腹痛,前者可繼發(fā)貧血或感染,后者則嚴(yán)重影響患者的正常工作和生活,治當(dāng)活血化瘀、止血止痛。本病病機(jī)關(guān)鍵是瘀血內(nèi)停,瘀停胞中,血不歸經(jīng),致月經(jīng)過(guò)多,或崩或漏,失血日久,氣隨血耗,血隨氣傷,陰隨血傷,氣陰血虛,虛火內(nèi)生,熱迫血行或氣虛不攝,進(jìn)而加重出血。同時(shí),氣虛運(yùn)血無(wú)力,血行遲滯；陰虛內(nèi)熱,消灼津液又可致瘀,使瘀結(jié)日甚日?qǐng)?jiān),如此因果交織,惡性循環(huán),造成沉疴痼疾難治之證,使治療更加棘手。因此,楊師很重視子宮出血的治療,其在化瘀止血的同時(shí)佐以益氣、滋陰,臨床上常首選炒蒲黃、茜草、三七、血余炭、益母草等,止血而不留瘀。另外,若血熱者加清熱涼血止血藥,如炒貫眾、墨旱蓮、生地黃、炒地榆、炒槐花、大小薊、側(cè)柏葉、黃芩、梔子；氣虛者加益氣攝血藥,如黨參、黃芪、太子參等；血寒者加溫經(jīng)止血藥,如炮姜炭、炒艾葉、補(bǔ)骨脂等；強(qiáng)調(diào)不要過(guò)早使用收澀止血或炭類止血藥,以免留瘀。伴見腹痛者多選活血鎮(zhèn)痛藥如延胡索、乳沒(méi)、當(dāng)歸、雞血藤、姜黃、丹參、五靈脂及行氣止痛的香附、木香、檳榔、枳殼等。楊師還強(qiáng)調(diào)整體觀理論,認(rèn)為局部器官的病變與全身氣血失調(diào)、臟腑功能失常有關(guān)。所謂“邪之所湊,其氣必虛”,“正氣存內(nèi),邪不可干”。楊師指出,肌瘤病程長(zhǎng),治療時(shí)間亦長(zhǎng),活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)類藥物長(zhǎng)期使用,有傷殘正氣之慮,消散癥積的同時(shí)主張扶正培本,結(jié)合體質(zhì)或健脾和胃,或補(bǔ)腎益精,或益氣養(yǎng)陰,臨證可選四君子湯、異功散、六君子湯、壽胎丸、八珍湯、五子衍宗丸、左歸丸、六味地黃丸等以收養(yǎng)正除積之效。4靈活應(yīng)對(duì)經(jīng)期消癥經(jīng)期是否消癥,臨床醫(yī)家各持己見。不少醫(yī)家認(rèn)為經(jīng)期血海由盈溢而空虛,沖任氣血處于急劇變化時(shí)期,血室開放,外邪易于乘虛入侵,此時(shí)繼續(xù)消癥不僅有動(dòng)血之虞,且易傷殘正氣,故主張經(jīng)期不宜消癥,暫停攻伐以固護(hù)氣血。但亦有醫(yī)者認(rèn)為,趁經(jīng)期血室開放,氣血流動(dòng)之時(shí),采用因勢(shì)利導(dǎo)的方法,乘陰道出血之勢(shì),排除胞宮滯留的瘀血,一旦瘀血排除,則新血?dú)w經(jīng),出血可止。楊師主張,經(jīng)期消癥應(yīng)因人而異,如患者每次行經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)半月之久,停用消癥之劑過(guò)久,反而影響療效；若經(jīng)期出血量多勢(shì)急時(shí)可暫停攻伐二三日,血量減少后消癥藥不必禁忌,但投無(wú)妨；如形體壯盛、經(jīng)行量少、經(jīng)期短者,可不必停藥。5臨近絕經(jīng)期子宮肌瘤的處理研究顯示,患子宮肌瘤的婦女絕經(jīng)年齡比健康婦女要推遲約3～5年,由于遲遲不能絕經(jīng),子宮異常出血癥狀得不到控制,子宮及肌瘤不能盡快萎縮。楊師針對(duì)這類患者的治療提出斷其經(jīng)水、促使經(jīng)斷瘤消的原則,方用知柏地黃湯合失笑散加減以清瀉相火、化瘀縮瘤,促使經(jīng)水自斷。6提高療效,縮短療程三對(duì)策6.1定期檢查、及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療子宮肌瘤的發(fā)生是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程,不少患者早期因無(wú)癥狀而被忽視。因此,楊師指出,30歲以上婦女,特別是出現(xiàn)月經(jīng)量多或經(jīng)血淋漓者,應(yīng)考慮有子宮肌瘤的可能,需定期做相應(yīng)的專科檢查,一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,應(yīng)及時(shí)治療、定期隨訪。6.2中西合璧,優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)子宮肌瘤系激素依賴性腫瘤,與長(zhǎng)期持續(xù)的高雌激素刺激有關(guān),因此,臨證選藥可考慮既能活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié),又能對(duì)抗雌激素的藥物,以期提高療效。用藥時(shí)以中醫(yī)理論為指導(dǎo),參考現(xiàn)代藥理研究成果,辨證加入一些具有抗腫瘤作用的藥物,如半枝蓮、白花蛇舌草、龍葵、大黃、莪術(shù)、海藻、夏枯草、水蛭、鱉甲、山慈菇等。另外,對(duì)漿膜下子宮肌瘤或單個(gè)較大的壁間肌瘤,可采用肌瘤剔除術(shù),保留子宮,采用中醫(yī)藥防治手術(shù)的不徹底性及其高復(fù)發(fā)率；對(duì)肌瘤較大但不愿手術(shù)的患者,可先用西藥縮小肌瘤,而后用中藥防治其引起的不良反應(yīng)及停藥后的反跳。6.3重視蟲類藥的應(yīng)用楊師臨證治療子宮肌瘤使用活血化瘀藥首選破血類藥物,主張選用蟲類藥,因其味咸性竄,其蠕動(dòng)之性,飛靈走竄,具搜剔絡(luò)中瘀血、化瘀消癥作用,且使用劑量小、作用強(qiáng)而專一。如水蛭,張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》對(duì)其推崇備至,謂水蛭“味咸、色黑、氣腐,為其味咸故善入血分,為其原為噬血之物,故善破血；為其氣腐,其氣血與瘀血相感召,不與新