貴陽中醫(yī)學(xué)院2024年畢業(yè)生OSCE考試復(fù)習(xí)指南 第一站 辯證論治

貴陽中醫(yī)學(xué)院2024年畢業(yè)生OSCE考試復(fù)習(xí)指南第一站辯證論

治

辨證論治試題1道，為必答題。供應(yīng)一個簡要病例，要求考生在60

分鐘內(nèi)在供應(yīng)的答題卡上完成書面辨證論治。給定試題，分A、B卷統(tǒng)

一進(jìn)行考試。答題詳細(xì)要求：①完成中醫(yī)辨證、立法、處方。②試驗室

檢查：僅供應(yīng)協(xié)助檢查所見的詳細(xì)描述，不供應(yīng)詳細(xì)的西醫(yī)診斷，由考

生作出西醫(yī)診斷，但不要求回答詳細(xì)的西醫(yī)治療方案。③要求病歷書寫

的完整性?？忌匦柰瓿刹v中全部項目的問答。

一、感冒

是感受觸冒風(fēng)邪，邪犯衛(wèi)表而導(dǎo)致的常見外感疾病，臨床表現(xiàn)以鼻

塞、流涕、噴嚏、咳嗽、頭痛、惡寒、發(fā)熱、全身不適、脈浮等為其特

征。

（一）西醫(yī)相關(guān)診斷：一般感冒（傷風(fēng)）、流行性感冒（時行感冒）、

上呼吸道感染等。

（二）中醫(yī)辯證論治

1、風(fēng)寒束表證

臨床表現(xiàn)：惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，頭痛，舌苔薄白而潤，脈浮或

浮緊。治法：辛溫解表。

代表方：荊防達(dá)表湯或荊防敗毒散加減。

荊防達(dá)表湯組成：荊芥、防風(fēng)、蘇葉、白芷、生姜、蔥頭.橘紅、杏

仁、赤苓、建曲。判防敗毒散組成：荊芥、防風(fēng)、羌活、獨活、川芭、

柴胡、前胡、桔梗、枳殼、茯苓。

2、風(fēng)熱犯表證

臨床表現(xiàn)：身熱較著，微惡風(fēng)，汗出不暢，口渴欲飲，舌苔薄白或

微黃，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。

治法：辛涼解表。

代表方：銀翹散或蔥豉桔梗湯加減。

銀翹散組成：連翹、銀花、苦桔梗、薄荷、竹葉、生甘草、芥穗、

淡豆豉、牛芽子。蔥豉桔梗湯組成：鮮蔥白、苦桔梗、淡豆豉、焦山

桅、薄荷葉、連翹、甘草、鮮淡竹葉。

3、暑濕傷表證

臨床表現(xiàn)：身熱，汗少，肢體酸重，頭昏重脹，渴不多飲，胸悶，

舌苔薄黃而膩,，脈濡數(shù)。

治法：清暑祛濕解表。

代表方：新加香禽飲加減。

新加香雷飲組成.：香雷、銀花、鮮扁豆花、厚樸、連翹。

4、氣虛感冒

臨床表現(xiàn)：惡寒甚，發(fā)熱無汗，身楚倦怠，咳嗽、咯痰無力、舌苔

淡白，脈浮無力。治法：益氣解表。

代表方：參蘇飲加減。

參蘇飲組成：人參、紫蘇、葛根、半夏、前胡、茯苓、枳殼、桔梗、

木香、陳皮。

5、陰虛感冒

臨床表現(xiàn)：身熱，微惡風(fēng)寒，少汗，頭昏，心煩，口干，干咳痰少，

舌紅少苔，脈細(xì)

數(shù)。

治法：滋陰解表。

代表方：加減威蕤湯化裁。

加減蕨蕤湯組成,：蕨蕤、蔥白、桔梗、東白薇、淡豆豉、薄荷、甘

草、大棗。

6、陽虛感冒

臨床表現(xiàn)：惡寒重，發(fā)熱輕，四肢不溫，語音低微，舌質(zhì)淡胖，脈

沉細(xì)無力。治法：助陽解表

代表方：再造散加減。

再造散組成：黃黃人參甘草桂枝附子細(xì)辛羌活防風(fēng)煨姜

川苜白芍大棗（夏月加黃苓、石膏，冬月不加）

二、哮喘

哮?。菏且环N發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患。發(fā)時喉中哮鳴有聲，呼吸氣

促困難，甚則喘息不能平臥。

（一）西醫(yī)相關(guān)診斷：支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、嗜酸性粒細(xì)

胞增多癥。

（二）中醫(yī)辯證論治

1、冷哮證

臨床表現(xiàn)：喉中哮鳴如水雞聲，呼吸急促，形寒怕冷，天冷或受寒

易發(fā)，面色青晦，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。

治法：宣肺散寒，化痰平喘。

代表方：射干麻黃湯或小青龍湯加減。

射干麻黃湯組成：射干、麻黃、生姜、細(xì)辛、紫荒、款冬花、大棗、

半夏、五味子。小青龍湯組成：麻黃、芍藥、細(xì)辛、炙甘草、干姜、

桂枝、五味子、半夏。

2、熱哮證

臨床表現(xiàn)：喉中痰鳴如吼，喘而氣粗息涌，胸高脅脹，咯痰色黃或

白，黏濁稠厚，口苦，口渴喜飲，汗出，面赤，舌苔黃膩,、質(zhì)紅，脈滑

數(shù)或弦滑。

治法：清熱宣肺，化痰定喘。

代表方.：定喘湯或越婢加半夏湯加減。

定喘湯組成：麻黃、黃苓、桑白皮、杏仁、半夏、款冬、蘇子、白

果、甘草。越婢加半夏湯組成：麻黃、石膏、生姜、甘草、大棗、半

夏。

3、寒包熱哮證

臨床表現(xiàn)：喉中鳴息有聲，胸膈郁悶，痰黏色黃，或黃白相兼，煩

躁發(fā)熱，惡寒無汗身痛，舌苔白膩罩黃，舌尖邊紅，脈弦緊。

治法：解表散寒，清化痰熱。

代表方：小青龍加石膏湯或厚樸麻黃湯加減。

厚樸麻黃湯組成：厚樸、麻黃、石膏、杏仁、半夏、五味子。

4、風(fēng)痰哮證

臨床表現(xiàn)：喉中痰涎壅盛，鳴聲如吹哨笛，喘急胸滿，但坐不得巨卜，

咯痰黏膩難出，或為白色泡沫痰液，無明顯寒熱傾向，面色青黯，起病

多急，常倏忽來去。舌苔厚濁，脈滑實。

治法：祛風(fēng)滌痰，降氣平喘。

代表方：三子養(yǎng)親湯加味。

三子養(yǎng)親湯組成：白芥子、蘇子、萊瓶子。

5、虛哮證

臨床表現(xiàn)：喉中哮鳴如鼾，聲低無力，氣短息促，動則喘甚，甚則

持續(xù)喘哮，舌質(zhì)淡或偏紅，或紫黯，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。

治法：補肺納腎，降氣化痰。代表方：平喘固本湯加減。

平喘固本湯組成：黨參、五味子、冬蟲夏草、胡桃肉、靈磁石、沉

香、紫河車、蘇子、款冬花、法半夏、橘紅。

喘證：即氣喘、喘息。臨床表現(xiàn)以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼

翕動，不能平臥為特征。

（一）西醫(yī)相關(guān)診斷：肺炎、喘息性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心

臟病、心臟性哮喘。

（二）中醫(yī)辯證論治

1、風(fēng)寒壅肺證

臨床表現(xiàn)：喘息咳逆，呼吸急促，胸部脹悶，痰多淡薄而帶泡沫，

色白質(zhì)黏，常有頭痛，惡寒，或有發(fā)熱，口不渴，無汗。苔薄白而滑,

脈浮緊。

治法：宣肺散寒。

代表方：麻黃湯合華蓋散加減。

麻黃湯組成：麻黃、桂枝、杏仁、甘草。

華蓋散組成：麻黃，紫蘇，杏仁，橘紅，桑白皮，茯苓，甘草C

2、表寒肺熱證

臨床表現(xiàn)：喘逆上氣，胸脹或痛，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒身

痛，身熱郁悶，有汗或無汗，口渴，苔薄白或薄黃，舌邊紅，脈浮數(shù)或

滑。

治法：解表清里，化痰平喘。

代表方：麻杏石甘湯加減。

麻杏石甘湯組成：麻黃、杏仁、甘草、石膏。

3、痰熱郁肺證

臨床表現(xiàn)：喘咳氣涌，胸部脹痛，痰多質(zhì)黏色黃或夾有血色，伴胸

中郁悶，身熱，有汗，口渴而喜冷飲，面赤咽干，小便赤澀，大便或秘，

舌質(zhì)紅，舌苔薄黃或膩，脈滑數(shù)。治法：清熱化痰，宣肺平喘。

代表方：桑白皮湯加減。

桑白皮湯組成：桑白皮、半夏、蘇子、杏仁、貝母、山桅、黃苓、

黃連。

4、痰濁阻肺證

臨床表現(xiàn)：喘而胸滿悶塞，甚則胸盈仰息，咳嗽痰多，黏膩色白，

咯吐不利，兼有嘔惡，食少，口黏不渴，舌苔白膩，脈象滑或濡。

治法：祛痰降逆，宣肺平喘。

代表方：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。

二陳湯組成：半夏、橘紅、白茯苓、甘草。

5、肺氣郁痹證

臨床表現(xiàn)：每遇情志刺激而誘發(fā)，發(fā)時突然呼吸短促，息粗氣憋，

胸悶胸痛，咽中如窒，但喉中痰鳴不著，或無痰聲。平素常多憂思抑郁，

失眠，心悸。苔薄，脈弦。治法：開郁降氣平喘。

代表方：五磨飲子加減。

五磨飲子組成：木香、沉香、檳榔、枳實、臺烏藥。

三、咳嗽：是指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咯吐痰液而言，為肺系

疾病的主要證候之一。分別言之，有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，一般

多為痰聲并見，難以截然分開，故以咳嗽并稱。

（一）西醫(yī)相關(guān)診斷：急慢性支氣管炎、部分支氣管擴(kuò)張癥、慢性

咽炎等。

（二）中醫(yī)辯證論治

1、風(fēng)寒襲肺證

臨床表現(xiàn)：咳嗽聲重，氣急，咽癢，咯痰淡薄色白，常伴鼻塞，

流清涕，頭痛，肢體酸楚，或見惡寒發(fā)熱，無汗等表證，舌苔薄白，脈

浮或浮緊。

治法：疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。

代表方：三拗湯合止嗽散加減。

三拗湯組成：麻黃、杏仁、甘草。

止嗽散組成：桔梗、荊芥、紫苑、百部、白前、甘草、陳皮。

2、風(fēng)熱犯肺證

臨床表現(xiàn)：咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶啞，喉燥咽痛，咯痰不爽，

痰黏稠或黃，咳時汗出，常伴鼻流黃涕，口渴，頭、身痛，或見惡風(fēng),

身熱等表證，舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。

治法：疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。代表方：桑菊飲加減。

桑菊飲組成：桑葉、菊花、桔梗、連翹、杏仁、甘草、薄荷、蘆根、

知母、石膏。

3、風(fēng)燥傷肺證

臨床表現(xiàn)：干咳，連聲作嗆，喉癢，咽喉干痛，唇鼻干燥，無痰或

痰少而黏連成絲，不易咯出，或痰中帶有It絲，口干，初起或伴鼻塞、

頭痛、微寒、身熱等表證，舌質(zhì)紅干而少津，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或

小數(shù)。

治法：疏風(fēng)清肺，潤燥止咳。代表方：桑杏湯加減。

桑杏湯組成：桑葉、象貝、香豉、桅皮、梨皮、杏仁、沙參。

另有涼燥證，乃燥證與風(fēng)寒并見，方取杏蘇散加減。

4、痰濕蘊肺證

臨床表現(xiàn)：咳嗽反復(fù)發(fā)作，咳聲重濁，痰多，因痰而嗽，痰出咳

平，痰黏膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，每于早晨或食后則咳甚痰多，

進(jìn)甘甜油膩食物加重，胸悶，脫痞，嘔惡，食少，體倦，大便時澹，舌

苔白膩，脈象濡滑。

治法：燥濕化痰，理氣止咳。代表方：二陳平胃散合三子養(yǎng)親

湯加減。

二陳平胃散組成：熟半夏、白茯苓、廣皮、甘草、熟蒼術(shù)、厚樸。

5、痰熱郁肺證

臨床表現(xiàn)：咳嗽氣息粗促，或喉中有痰聲，痰多質(zhì)黏厚或稠黃，

咯吐不爽，或有熱腥味，或吐血痰，胸脅脹滿，咳時引痛，面赤，或有

身熱，口干而黏，欲飲水，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃膩，脈滑數(shù)。

治法：清熱肅肺，豁痰止咳。

代表方：清金化痰湯加減。

清金化痰湯組成：黃苓、山桓子、知母、桑白皮、瓜簍仁、貝母、

麥門冬、橘紅、茯苓、桔梗、甘草。

6、肝火犯肺證

臨床表現(xiàn)：上氣咳逆陣作，咳時面赤，咽干口苦，常感痰滯咽喉

而咯之難出，量少質(zhì)黏，或如絮條，胸脅脹痛，咳時引痛。癥狀可隨心

情波動而增減。舌紅或舌邊紅，舌苔薄黃少津，脈弦數(shù)。

治法：清肺瀉肝，順氣降火。

代表方：黛蛤散合加減瀉白散加減。

黛蛤散組成：青感，蛤殼

加減瀉白散組成：桑白皮、桔梗、地骨皮、炙甘草、知母、麥門

冬、黃苓、五味子。

7、肺陰虧耗證

臨床表現(xiàn)：干咳，咳聲短促，或痰中帶血絲，或聲音漸漸嘶啞，口

干咽燥，或午后潮熱，飄紅，盜汗，口干，日漸消瘦，神疲，舌質(zhì)紅、

少苔，脈細(xì)數(shù)。

治法：滋陰潤肺，化痰止咳。

代表方：沙參麥冬湯加減。

沙參麥冬湯組成：北沙參、玉竹、麥冬、天花粉、扁豆、桑葉、生

甘草。

四、肺炎（見哮喘中的喘證）

五、氣管炎（見咳嗽、哮病、喘證）

六、胃炎（西醫(yī)病名）

（一）西醫(yī)相關(guān)診斷：西醫(yī)學(xué)的急性胃炎、慢性胃炎、胃潰瘍、十

二指腸潰瘍、功能性消化不良、胃黏膜脫垂等病以上腹部難受為主要癥

狀者，屬于中醫(yī)學(xué)胃痛范疇

（二）胃痛的中醫(yī)辯證論治

1、.寒邪客胃證

臨床表現(xiàn)：胃痛暴作，惡寒喜暖，得溫痛減，遇寒加重，口淡不渴，

或喜熱飲，舌淡苔薄白，脈弦緊。

治法：溫胃散寒，行氣止痛。

代表方：香蘇散合良附丸加減。

香蘇散組成：香附、蘇葉、陳皮、甘草、柴胡、桂枝、防風(fēng)、羌活。

良附丸組成：高良姜、香附。

2、飲食傷胃證

臨床表現(xiàn)：胃院難受，脹滿拒按，曖腐吞酸，或嘔吐不消化食物,

其味腐臭，吐后痛減，不思飲食，大便不爽，得矢氣及便后稍舒，舌苔

厚膩，脈滑。

治法：消食導(dǎo)滯，和胃止痛。

代表方：保和丸加減。

保和丸組成：神曲、山楂、萊瓶子、茯苓、半夏、陳皮、連翹、麥

芽。

3、肝氣犯胃證

臨床表現(xiàn)：胃脫脹痛，痛連兩脅，遇苦惱則痛作或痛甚，曖氣、矢

氣則痛舒，胸悶曖氣，喜長嘆息，大便不暢，舌苔薄白，脈弦。

治法：疏肝解郁，理氣止痛。

代表方：柴胡疏肝散加減。

柴胡疏肝散組成：陳皮、柴胡、川苔、香附、枳殼、芍藥、甘草。

4、濕熱中阻證

臨床表現(xiàn)：胃腕難受，痛勢急迫，脫悶灼熱，口干口苦，口渴而不

欲飲，身重疲乏，納呆惡心，小便色黃，大便不暢，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。

治法：清化濕熱，理氣和胃。

代表方：清中湯加減。

清中湯組成：黃連、桅子、制半夏、茯苓、草豆蔻、陳皮、甘草。

5、瘀血停胃證

臨床表現(xiàn)：胃院難受，如針刺、似刀割，痛有定處，按之痛甚，痛

時長久，食后加劇，入夜尤甚，或見吐血黑便，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈

澀。

治法：化瘀通絡(luò)，理氣和胃。

代表方：失笑散合丹參飲加減。失笑散組成：蒲黃、五靈脂。

丹參飲組成：丹參、檀香、砂仁。、丹參、檀香、砂仁。

6、胃陰虧耗證

臨床表現(xiàn)：胃脫隱隱灼痛，似饑而不欲食，口燥咽干，五心煩熱,

消瘦乏力，口渴思飲，大便干結(jié)，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。

治法：養(yǎng)陰益胃，和中止痛。

代表方：一貫煎合芍藥甘草湯加減。

一貫煎組成：北沙參、麥冬、當(dāng)歸、生地黃、枸杞子、川楝子c

芍藥甘草湯組成：芍藥、甘草。

7、脾胃虛寒證

臨床表現(xiàn)：胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，空腹痛甚，得食則緩，

勞累或受涼后發(fā)作或加重，泛吐清水，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，

大便澹薄，舌淡苔白，脈虛弱或遲緩。

治法：溫中健脾，和胃止痛。

代表方：黃在建中湯加減。

黃芭建中湯組成：黃芭、桂枝、生姜、芍藥、炙甘草、飴糖、大棗。

其次站：體格檢查（充分暴露檢查部位進(jìn)行體查）

1、頜下淋巴結(jié)檢查：檢查時坐位或臥位，檢查者用左手扶被檢查

者頭部，使頭傾向左前下方，用右手四指并攏觸摸左頜下淋巴結(jié)。使頭

傾向右前下方，再用左手四指并攏觸摸右頜下淋巴結(jié)。

2、檢查頸部淋巴結(jié)：頸部淋巴結(jié)以胸鎖乳突肌為界分為前后兩區(qū)。

囑被檢查者頭稍低，或偏向檢查側(cè)，放松肌肉，有利觸診。醫(yī)師手指緊

貼檢查部位，由淺及深進(jìn)行滑動觸診。

3、檢查鎖骨上窩淋巴結(jié)：坐位或臥位，被檢查者頭稍前屈，檢查

者雙手四指并攏，左手檢查右側(cè)，右手檢查左側(cè)，由淺部漸漸觸摸至鎖

骨后深部。

4、檢查腋窩淋巴結(jié)：坐位或臥位，囑被檢查者前臂稍外展，檢查

者以右手檢查左側(cè)，以左手檢查右側(cè)，觸診時由淺及深至腋窩各部。觸

診依次：腋尖群，中心群，胸肌群，肩胛下群，外側(cè)群。

5、檢查滑車上淋巴結(jié)：坐位或臥位，檢查左側(cè)時，檢查者以左手

托被檢查者右前臂，在右手肱二頭肌和肱三頭肌間溝由淺及深進(jìn)行觸摸。

檢查右側(cè)時用左手觸診。

6、檢查腹股溝淋巴結(jié)：被檢者平臥，檢查者站在被檢者右側(cè)，右

手四指并攏，以指腹觸及腹股溝，山淺及深滑動觸診，先觸摸腹股溝韌

帶下方水平組淋巴結(jié)，再觸摸腹股溝大隱靜脈處的垂直組淋巴結(jié)。左右

腹股溝對比檢查。

7、檢查上、下瞼結(jié)膜：檢查上瞼結(jié)膜時需翻轉(zhuǎn)瞬瞼。檢查者用右

手檢查受檢者左眼；左手檢查右眼。翻轉(zhuǎn)要領(lǐng)：用示指和拇指捏住上瞼

中處1/3交界處邊緣，囑被檢查者向下看，此時輕輕向前下方牽拉，然

后示指向下壓迫瞼板上緣，并與拇指協(xié)作將瞼緣向上捻轉(zhuǎn)即可將眼瞼翻

開。檢查后，輕輕向前下牽拉下眼瞼，同時囑患者往上看，即可使眼瞼

回復(fù)正常位置。

8、眼球運動檢查：檢查者置目標(biāo)物（棉簽或手指尖），于受檢者

眼前30?40cm,囑患者頭部不動，眼球隨目標(biāo)物方向移動，一般按左一

左上一左下，右一右上一右下的依次劃型。

9、眼球震顫：囑被檢查者頭部不動，眼球隨醫(yī)師手指所示方向垂

直、水平運動數(shù)次，視察眼球是否出現(xiàn)一系列有規(guī)律的快速來何運動。

10、干脆及間接對光反射：干脆對光反射是將手電筒干脆照耀被檢

查者瞳孔，視察瞳孔變更。正常人，當(dāng)眼受到光線刺激后瞳孔馬上縮小，

移開光源后瞳孔快速復(fù)原。間接對光反射是指光線照耀一眼時，另一眼

瞳孔馬上縮小，移開光線，瞳孔擴(kuò)大。間接對光反射檢查時，應(yīng)以一手

攔住光線，以防光線照耀到要檢查之眼而形成干脆對光反射。

11、雙耳聽力粗測檢查：在靜室內(nèi)囑被檢查者閉目坐于椅子上，并

用手指堵塞一側(cè)耳道，醫(yī)師持手表或以拇指與示指相互摩擦，自1m以

外漸漸移近被檢查者耳部，直到被檢查者聽到聲音為止，測量距離，同

樣方法檢查另一耳。正常人一般在1m處可聞機(jī)械表聲或捻指聲。

12、檢查鼻竇：共四對。

（1）上頜竇：醫(yī)師雙手固定于病人的兩耳后，將拇指分別置左右

顫部向后按壓，詢問

有無壓痛，并比較兩側(cè)壓痛有無區(qū)分。也可用右手中指指腹叩擊翻

部，并詢問有否叩擊痛。

（2）額竇一手扶持病人枕部，用另一拇指或示指置于眼眶上緣內(nèi)

側(cè)用力向后向上按壓。醫(yī)學(xué)教化|網(wǎng)搜集或以兩手固定頭部，雙手拇指置

于眼眶上緣內(nèi)側(cè)向后、向上按壓，詢問有無也可用另一拇指或示指置于

眼眶上緣內(nèi)側(cè)用力向后向上按壓。詢問有無壓痛，兩側(cè)有無差異，也可

用中指叩擊該區(qū)，詢問有無叩擊痛。

（3）篩竇雙手固定病人兩側(cè)耳后，雙側(cè)拇指分別置于鼻根部與眼

內(nèi)毗之間向后方按壓，詢問有無壓痛。

（4）蝶竇：因解剖位置較深，不能在依表進(jìn)行檢查。

13、在患者前方檢查甲狀腺：檢查者站于受檢查者前面，檢查甲狀

腺峽部時.，用拇指（或站于受檢者后面用示指）從胸骨上切跡向上觸摸，

可觸到氣管前軟組織，推斷有無增厚，此時請受檢者作吞咽動作，可感

到此軟組織在手指下滑動，推斷有無增大和腫塊。檢查甲狀腺側(cè)葉時,

一手拇指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對

側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診,

受檢者協(xié)作吞咽動作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法

檢查另一葉甲狀腺。留意在前位檢查時，檢查者拇指應(yīng)交叉檢查對側(cè)，

即右拇指查左側(cè)，左拇指檢查右側(cè)。

14、在患者身后檢查甲狀腺：被檢者取坐位，檢查者站在被檢查者

后面，檢查甲狀腺峽部時，類似前面觸診。檢查甲狀腺側(cè)葉時，一手示、

中指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對側(cè)胸鎖乳

突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺。再協(xié)作吞咽

動作，重復(fù)檢查。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。

15、氣管檢查：正常人氣管位于頸前正中部。檢查時讓受檢查者取

舒適坐位或仰臥位，使頸部處于自然正中位置，檢查者將示指與環(huán)指分

別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管之上，視察中指是否在示

指與環(huán)指中間，或以中指置于氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，據(jù)兩

側(cè)間隙是否等寬來推斷氣管有無偏移。

16、乳房視、觸診：病人取坐位，面對亮光，兩肩等高，脫去上衣

充分暴露頸部、前胸和兩上臂。視診時主要視察四個方面：（1）對稱

性：正常女性坐位時兩側(cè)乳房基本對稱，但亦有輕度不對稱者，此系兩

側(cè)乳房發(fā)育程度不同的結(jié)果。（2）皮膚變更：留意視察乳房皮膚顏色，

有無潰瘍、色素鎮(zhèn)靜和瘢痕，有無皮膚回縮等。（3）乳頭：留意乳頭

的位置、大小、兩側(cè)是否對稱，有無乳頭內(nèi)陷，有無異樣分泌物等。（4）

腋窩和鎖骨上窩：視察有無包塊、紅腫、潰瘍、屢管和瘢痕等。

乳房觸診時，檢查者手指和手掌平放在乳房上，以指腹施壓，旋轉(zhuǎn)

或滑動進(jìn)行觸診。檢查左側(cè)乳房時，從外上象限起先沿順時針分別觸診

4個象限，檢查右側(cè)乳房時，從外上象限起先沿逆時針分別觸診4個象

限，最終觸診乳頭。檢查乳房的硬度和彈性、有無壓痛和包塊。乳頭有

無硬結(jié)、彈性消逝和分泌物。要點提示：外上-外下-內(nèi)下-內(nèi)上。

胸廓活動度檢查：檢查者雙手放在被檢者胸廓前下側(cè)部，雙拇指分

別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在正中線接觸或稍分開。囑患者進(jìn)行深

呼吸，利用手掌感覺雙側(cè)呼吸運動的程度和一樣性。胸廓擴(kuò)張度減弱的

一側(cè)往往為病變側(cè)，見于大量胸腔積液、氣胸等。

17、觸覺語顫檢查：檢查者將左右手掌的尺側(cè)緣輕放于被檢查者兩

側(cè)胸壁的對稱部位，然后囑被檢查者用同等強(qiáng)度重復(fù)輕發(fā)“yi”長音，自

上至下，從內(nèi)到外比較兩側(cè)相應(yīng)部位兩手感受到語音震顫的異同，留意

有無增加或減弱。

18、語音震顫檢查：乂稱觸覺語顫（同上17）。

19、觸診胸膜摩擦感：病人可取適當(dāng)?shù)淖换蚺P位，坐位時頭稍向

前傾，兩手自然下垂或置于膝上，保持對稱的體位，胸部肌肉松弛，囑

病人作安靜勻整的呼吸，用手感覺患者的胸廓下前側(cè)部（腋中線、腋下

部），感覺有無如皮革摩擦的感覺。胸膜摩擦感是胸膜炎癥時，滲出的

纖維蛋白于臟、壁層胸膜沉積，使胸膜表面粗糙，呼吸時兩層胸膜相互

摩擦，觸診時可感覺到如皮革摩擦的感覺。該體征在患側(cè)的腋中線、腋

下部最為清晰。

20、肺部干脆、間接叩診法（前胸部）：干脆叩診時，囑被檢查者

取坐位或仰臥位，放松肌肉，兩臂垂放，呼吸勻整。醫(yī)師叩診前胸部由

鎖骨上窩起先，然后沿鎖骨中線、腋前線自第1肋間隙從上至下逐一肋

間隙進(jìn)行叩診。叩診時留意右手中間三指并攏，用其掌面干脆拍擊被檢

查部位，借助于拍擊的反響和指下的振動感來推斷病變狀況。

間接叩診時，叩診依次同干脆叩診，醫(yī)師將左手中指其次節(jié)緊貼于

叩診部位，其它手指略微抬起，勿與體表接觸；右手指自然彎曲，用中

指指端叩擊左手中指末端指關(guān)節(jié)處或其次節(jié)指骨的遠(yuǎn)端。

21、叩診肺上、下界：叩診肺上界時，受檢者取坐位，檢查者立于

病人身后，自斜方肌前緣中心部起先叩診為清音，漸漸叩向外側(cè)，當(dāng)清

音變?yōu)闈嵋魰r，即為肺上界的外側(cè)終點，用第作一記號。然后再由上述

部中心叩向內(nèi)側(cè)，直到清音變?yōu)闈嵋魹橹?，即為肺上界?nèi)測終點。該清

音帶的寬度即肺尖的寬度，正常人4?6cm,右側(cè)較左側(cè)稍窄。

叩診肺下界時，在胸部右鎖骨中線上，自上（通常是第4肋間隙）

而下輕叩時，先為清音（第4肋間隙），然后是濁音（常在第5肋間隙），

最終是實音（常在第6肋間隙），濁音與實音的交界（一般在第6肋骨）

即為肺下界。按上述方法，也可在腋中線和肩胛線上，分別叩出肺下界。

安靜呼吸時，右肺下界在右側(cè)鎖骨中線、腋中線和肩胛線分別為第6、

第8和第10肋間隙，左側(cè)與右側(cè)大致相同，正常肺下界的位置可因體

型和發(fā)育狀況的不同而有所差異，如矮胖者的肺下界可上升1肋間隙,

瘦長者可下降1肋間隙。病理狀況下肺下界降低見于肺氣腫、肺大泡、

腹腔內(nèi)臟下垂。肺下界上升見于肺不張和胸腔積液。

22、叩診腋中線及肩胛線上的肺下界（同上21）

23、肺下界移動度檢查：先于安靜呼吸時于肩胛線上叩出肺下界的

位置，然后囑患者深吸氣后屏氣，同時沿線接著向下叩診，清音轉(zhuǎn)為濁

音即為肩胛線上肺下界的最低點。復(fù)原安靜呼吸，同樣于肩胛線上叩出

安靜呼吸時的肺下界，再囑深呼氣后屏氣，然后再由下向上叩診，直至

濁音變?yōu)榍逡?，即為肩胛線上肺下界的最高點。最高至最低兩點間的距

離即為肺下界移動度。雙側(cè)鎖骨中線和腋中線的肺下界可由同樣的方法

叩得。正常為6?8cm。肺下界移動度減小見于多種肺實質(zhì)和肺間質(zhì)疾

病，以及胸腔積液和胸膜粘連等。

24、聽診肺部并回答正常呼吸音、病理性呼吸音分類：聽診時由肺

尖起先，自上而下分別檢查前胸部、側(cè)胸部和背部，對稱部位進(jìn)行對比。

被檢者微張口勻整呼吸，深呼吸有助于發(fā)覺不明顯的體征，如聽到少量

或不對稱的啰音，可囑患者咳嗽數(shù)聲后聽診，如消逝，提示為氣道內(nèi)分

泌物或墜積性因素（多見于老年人）所致。

（1）正常呼吸音：①支氣管呼吸音：見于喉部、胸骨上窩、背部

第6頸椎至第2胸椎旁邊。②肺泡呼吸音：見于大部分胸部聽診區(qū)域。

③支氣管肺泡呼吸音：見于胸骨兩側(cè)第1、2肋間、肩胛間區(qū)的第3、4

胸椎水平及右肺尖。

（2）病理性呼吸音：①病理性肺泡呼吸音：包括肺泡呼吸音減弱

或消逝（胸水、氣胸、支氣管炎）、肺泡呼吸音增加（甲亢）、呼氣音

延長、斷續(xù)性呼吸音和粗糙性呼吸音。②病理性支氣管呼吸音（肺實變、

大的空洞）。③支氣管肺泡呼吸音（支氣管肺炎、肺結(jié)核）。

25、聽診肺部并回答濕性啰音分類：聽診方法同上24。濕性啰音似

水泡裂開音，特點為斷續(xù)而短暫，多見于吸氣相。分為粗濕性啰音、中

濕性啰音、細(xì)濕性啰音、捻發(fā)音。不同類型的濕性啰音說明淡薄分泌物

的主要存在部位，如肺炎時常常為細(xì)濕性啰音，急性肺水腫時粗、中、

細(xì)濕性啰音可同時出現(xiàn)。

26、語音共振：囑被檢查者用一般面談的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”的長

音，或重復(fù)發(fā)”一、二、三”，喉部發(fā)音產(chǎn)生的振動經(jīng)氣管、支氣管和肺

泡傳至胸壁，由聽診器聽及。通過兩側(cè)比較，可以發(fā)覺有無語音共振增

加或減弱。

27、肺部聽覺語音聽診（同上26）

28、胸膜摩擦音：當(dāng)胸膜面由于炎癥而變得粗糙時，隨著呼吸便可

出現(xiàn)臟胸膜和壁胸膜間的摩擦聲，即胸膜摩擦音。聲音的性質(zhì)差別很大,

有的聲音松軟微小，有的聲音很粗糙。吸氣和呼氣均可聽到。一般在吸

氣未與呼氣起先時較為明顯，屏住呼吸則聲音消逝。深呼吸或在聽診器

體件上加壓時，摩擦音強(qiáng)度增加。胸膜摩擦音最常聽到的部位是前下側(cè)

胸壁。

29、心臟視診及觸診：被檢查者仰臥位，暴露胸，檢查者在其右例J。

起先時檢查者視線與被檢查者胸廓同高，視察心前區(qū)有無隆起及異樣搏

動。然后，視線逐步高于胸廓，全面視察心前區(qū)。視察心前區(qū)隆起與凹

陷、心尖搏動、心前區(qū)異樣搏動三個主要內(nèi)容。心尖搏動左鎖骨中線第

五肋間內(nèi)。搏動范圍。

30、心臟觸診：檢查者先用右手全手掌起先檢查，置于心前區(qū)，然

后漸漸縮小到用手掌尺側(cè)（小魚際）或示指、中指及環(huán)指指腹并攏同時

觸診，必要時也可單指指腹觸診。在心尖搏動區(qū)（可用單一示指指腹）

確認(rèn)心尖搏動，觸診震顫、心包摩擦感。震顫：用手掌或手掌尺側(cè)小魚

際肌平貼于心前區(qū)各個部位，以觸知有無微細(xì)的振動感。心包摩擦感:

用上述觸診手法在心前區(qū)胸骨左緣第3-4肋間觸診。

31、心尖搏動觸診：心尖搏動及心前區(qū)搏動觸診能更精確地推斷心

尖搏動或其他搏動的位置，心臟搏動的速率及節(jié)律變更也可通過觸診了

解。觸診時，心尖搏動沖擊胸壁的時間標(biāo)記著心室收縮期的起先，這有

助于確定第一心音、收縮期還是舒張期震顫或雜音。當(dāng)用手指觸診時,

手指如被強(qiáng)有力的心尖搏動抬起，這種較大范圍的外向運動稱為抬舉性

搏動，提示左心室肥大。在左心室容量增加（如主動脈反流、室間隔缺

損）及胸壁薄或心搏量增加的正常人均可出現(xiàn)心尖搏動增加。原有高動

力狀態(tài)抬舉性搏動的患者假如伴有二尖瓣狹窄或左心室充盈受損，會導(dǎo)

致心尖搏動正常甚至減弱。

32、叩診心臟左、右界

如被檢者取仰臥位，檢查者則立于被檢者右側(cè)，左手叩診板指與心

緣垂直（與肋間平行）。被檢者取坐位時，宜保持上半身直立姿態(tài)，平

穩(wěn)呼吸。檢查者面后被檢者而坐，左手叩診板指一般與心緣平行（與肋

骨垂直），但對消瘦者也可實行左手叩診板指與心緣垂直的手法。心界

的確定宜實行輕（弱）叩診法，以聽到叩診音由清變濁來確定心濁音界。

心臟叩診先叩左界，從心尖搏動最強(qiáng)點外2?3cm處起先，沿肪間

由外向內(nèi)，叩診音由清變濁時翻轉(zhuǎn)板指，在板指中點相應(yīng)的胸壁處用標(biāo)

記筆作一標(biāo)記。如此自下而上，叩至其次肋間，分別標(biāo)記。然后叩右界，

先沿右鎖骨中線，自上而下，叩診音由清變濁時為肝上界，于其上一肋

間（一般為第四肋間）由外向內(nèi)叩出濁音界，向上移一個肋間，分別于

第三、其次肋間由外向內(nèi)叩出濁音界，并作標(biāo)記。再標(biāo)出前正中線和左

鎖骨中線，用直尺測量左鎖骨中線與前正中線間的垂直距離，以及左右

相對濁音界各標(biāo)記點距前正中線的垂直距離，并作記錄。

33、心臟瓣膜區(qū)聽診依次：進(jìn)行心臟聽診時可從二尖瓣區(qū)起先，依

次聽診二尖瓣區(qū)（心尖部）一肺動脈瓣區(qū)（胸骨左緣第2肋間）一主動

脈瓣區(qū)（胸骨右緣第2肋間）一主動脈瓣其次聽診區(qū)（胸骨左緣第3肋

間）一三尖瓣區(qū)（胸骨左緣第4、5肋間）。正常成人心率＞100次/

分為心動過速，＜60次/分為心動過緩。

34、肝-頸靜脈返流征：令患者半臥位，視察安靜呼吸時的頸靜脈充

盈度，然后于學(xué)以固定的壓力按壓患者腹部臍周部位，如見患者頸靜脈

充盈度增加，稱為肝-頸靜脈返流征陽性，提示肝臟淤血，是右心功能

不全的早期征象之一。

35、毛細(xì)血管搏動征檢查：用手指輕壓病人指甲床末端，或以干凈

玻片輕壓病人口唇粘膜，

如見有紅白交替的、和病人心律一樣的微血管搏動現(xiàn)象，為毛細(xì)血

管搏動征陽性。為主動脈瓣關(guān)閉不全的四周血管征之一，亦見于甲狀腺

功能亢進(jìn)、嚴(yán)峻貧血等。

36、腹部聽診：應(yīng)將聽診器胸件置于腹壁上，全面地聽診各區(qū)，依

次正確，左至右，下至上。能留意在上腹部、臍部、右下腹部及肝、脾

區(qū)聽診。

腸鳴音：正常：每分鐘4-5次，腸鳴音亢進(jìn)：每分鐘10次以上且腸

鳴音洪亮、高亢，腸鳴音消逝標(biāo)準(zhǔn)：3-5分鐘聽不到腸鳴音。

振水音：患者仰臥，醫(yī)師用耳湊近患者上腹部或?qū)⒙犜\器體件放于

此處，然后用稍彎曲的手指以沖擊觸診法連續(xù)快速沖擊患者上腹部，如

聽到胃內(nèi)液體與氣體相撞擊的聲音，成為振水音。

血管雜音：腹部血管雜音有動脈性和靜脈性雜音，動脈性雜音聽診

部位常在腹中部或腹部一側(cè)，脈性雜音聽診部位常在臍周或上腹部，動

脈雜音常在腹中線或腹部一側(cè)，分收縮期及舒張期；靜脈常在臍周或上

腹部，為連續(xù)性嗡鳴音。

摩擦音：在肝四周炎、膽囊炎、脾梗死或脾四周炎等累及局部腹膜

的狀況下，于深吸氣時，可在各相應(yīng)部位聽到摩擦音。

搔彈音：醫(yī)生以左手持聽診器膜式體件于右鎖骨中線肋緣之上，右

手指在右鎖骨中線自下而上呈“Z”字形輕輕搔刮右上腹腹壁，或在上腹

部半圓形等距離范圍內(nèi)由遠(yuǎn)處向膜式體件處輕輕搔刮腹壁，當(dāng)其未達(dá)肝

緣時，只聽到遙遠(yuǎn)而稍微的聲音，當(dāng)搔刮至肝臟表面時，聲音明顯增加

而近耳。

37、聽診腹部血管雜音（同上36）

38、叩診肝臟上、下界：一般是沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛

線，由肺區(qū)向下叩向腹部，當(dāng)由清音轉(zhuǎn)為濁音時，即為肝上界。止匕處相

當(dāng)于被肺遮蓋的肝頂部，故又稱肝相對濁音界。再向下叩1-2肋間，則

濁音變?yōu)閷嵰簦颂幍母尾辉贋榉握谏w而干脆貼近胸壁，稱肝肯定濁音

界（亦為肺下界）。

確定肝下界時，一般是由腹部鼓音區(qū)沿右鎖骨中線或正中線向上叩,

由鼓音轉(zhuǎn)為濁音處即是肝下界。正常肝上、下界勻整體型者的肝臟在右

鎖骨中線上，上界為第5肋間，下界位于右季肋下緣，二者之間距離為

肝上下徑，約9-11cm；在右腋中線上，其上界為第7肋間，下界相當(dāng)

于第10肋骨水平；在右肩胛線上，其上界為第10肋間。

39、膽囊區(qū)叩診：被檢者平臥，檢查者立于其右側(cè)，左手掌平放于

膽囊區(qū)，緊貼皮膚，右手握空心拳，以其尺側(cè)叩擊左手背部（力氣適中），

視察有否難受感。

40、脾臟叩診：病人取仰臥或右側(cè)臥位，沿左腋中線上自上而下進(jìn)

行叩診，由清音轉(zhuǎn)為濁音為脾上界，由腹部鼓音區(qū)向上叩診轉(zhuǎn)為濁音處

即是脾下界。正常脾臟位于左腋中線9?11肋間范圍內(nèi)，長度4?7cm,

前界不超過腋前線。

41、膀胱叩診：叩診在恥骨聯(lián)合上方進(jìn)行，當(dāng)膀胱充盈時，自臍向

下叩，當(dāng)鼓音變?yōu)闈嵋魰r即為膀胱濁音界，排尿后可轉(zhuǎn)為鼓音。

42、移動性濁音叩診：檢查時先讓被檢杳者仰臥，由臍部起先向左

側(cè)叩診，直到出現(xiàn)濁音，叩診板指不動，囑被檢查者右側(cè)臥，再次叩診

變?yōu)楣囊艏礊橐苿有詽嵋絷栃?。為避開腹腔內(nèi)臟器或包塊移動造成移動

性濁音的假象，可在右側(cè)臥位的狀況下，向右叩診直至再次出現(xiàn)濁音，

然后囑患者左側(cè)臥位，叩診板指不動，再次叩診該部位轉(zhuǎn)為鼓音，向右

側(cè)接著叩診均呈鼓音，則確定為移動性濁音陽性。臨床意義為腹腔存在

游離液體，且液體量超過1000ml。

43、腹部淺部觸診：檢查者立于被檢查者的右側(cè)，前臂應(yīng)在腹部表

面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者適應(yīng)片刻，并感受腹壁驚

慌程度，然后以溫柔動作起先觸診。從左下腹起先，逆時針方向進(jìn)行觸

診，觸診時手指必需并攏，應(yīng)避開用指尖猛戳腹壁。檢查每個區(qū)域后,

檢查者的手應(yīng)提起并離開腹壁，不能停留在整個腹壁上移動。檢查內(nèi)容:

①腹部異樣包塊觸診：觸及異樣包塊時應(yīng)留意：位置、大小、形態(tài)、質(zhì)

地、壓痛、移動度。②液波震傾：

患者平臥，雙腿屈曲，放松腹壁，檢查者以一手掌面貼于患者一側(cè)

腹壁，另一手四指并攏稍屈曲，用指端叩擊對側(cè)腹壁或指端沖擊腹壁。

為防止腹壁本身的振動傳至對側(cè)，可讓另一人手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中

線上。③壓痛及反跳痛：檢查者用手觸診被檢查者腹部出現(xiàn)壓痛后，手

指可于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后快速將手抬起，離開

腹壁，被檢查者感覺腹痛隧然加重。

44、麥?zhǔn)宵c檢查：仰臥位，檢查者用右手由淺入深進(jìn)行按壓，按壓

位置為臍與右骼前上棘連線中外1/3處。若有壓痛見于闌尾炎。

45、輸尿管壓痛點檢查：季肋點（左、右）：檢查者以右手示指、

中指指端置于第十肋骨前端深壓觸診，同時檢查另一側(cè)。詢問有無難受。

上輸尿管點（左、右）：檢查者以右手示指、中指指端置于臍水平

線腹直肌外緣深壓觸診，同時檢查另一側(cè)。詢問有無難受。

中輸尿管點（左、右）：檢查者以右手示指、中指指端置于骼前上

棘水平腹直肌外緣深壓觸診，同時檢查另一側(cè)。詢問有無難受。

46、肝臟觸診：觸診肝臟時，右手三指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，示指

和中指末端與肋緣平行地放置在臍右側(cè)，估計肝臟巨大者應(yīng)放置于右下

腹部，被檢查者呼氣時手指壓向腹深部，再次吸氣時手指向上向前迎接

下移的肝緣。假如沒有觸到肝臟則手指上移，重復(fù)剛才的動作。如比反

復(fù)，直到觸到肝臟或肋緣。須要在右鎖骨中線和前正中線觸摸。有時須

要雙手觸診或沖擊觸診。留意：以示指的外側(cè)接觸肝臟；不要把腹直肌

和腎臟誤為肝臟；手指上抬速度要慢于吸氣速度。觸到肝臟后要留意其

大小、硬度、表面狀況、壓痛、邊緣狀況、搏動、摩擦感、震顫等。

47、雙手觸診肝臟：檢查者右手位置同單手觸診法，而左手托住被

檢查者右腰部，拇指張開置于肋部，觸診時左手向上托推。

48、膽囊觸診：患者取仰臥位，兩腿曲起并稍分開，醫(yī)師左手掌平

放于患者右肋緣，以拇指指腹按壓于右腹直肌外緣與右肋緣膽囊點，然

后囑患者緩慢深吸氣，吸到肯定時候患者會因發(fā)炎的膽囊下移時遇到用

力按壓的拇指，引起猛烈難受而致吸氣終止，稱Murphy征陽性。陽性

見于急性膽囊炎。

49、Murphy氏征（同上48）

50、腎臟觸診：臥位觸診右腎時，囑患者兩腿屈曲，并做深呼吸。

醫(yī)師立于患者右側(cè)，以左手掌托住其右腰向上推起。右手掌平方在右上

腹部，手指方向大致平行于右肋緣而稍橫向。于患者吸氣時雙手夾觸腎。

觸左腎時，左手越過患者前方而托住左腰部，右手掌橫置于患者左上腹

部，依前法雙手觸腎，正常人腎一般不易觸及。

51、膀胱觸診：膀胱觸診一般采納單手滑行法。在仰臥屈膝狀況下

醫(yī)師以右手自臍起先向恥骨方向觸摸，觸及包塊后應(yīng)詳察其性質(zhì)。以便

鑒別其為膀胱、子宮或其他腫物。若為充盈脹大的膀胱，則在下腹正中

部可觸到圓形、具有壓痛的彈性腫物，不能被推移，呈橫置的橢圓形或

球形，下界因隱于恥骨后而觸不清晰，壓按時有尿意，排空膀胱后，該

脹物縮小或消逝。借此可與妊娠子宮、卵巢囊腫及直腸腫物等鑒別。

52、液波震顫檢查：被檢查者平臥，醫(yī)生以一手掌面貼于患者一側(cè)

腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對側(cè)腹壁，貼于腹壁的手掌隨

叩擊有被液體波動沖擊的感覺，見于大量腹水，腹水量常在3000~

4000ml以上。為防止振動波沿腹壁傳導(dǎo)出現(xiàn)假陽性，可囑患者（或第

三人）用手掌尺側(cè)緣輕壓在臍部。

53、振水音檢查：檢查時被檢查者仰臥，醫(yī)生以耳湊近上腹部，同

時以沖擊觸診法振動上腹部，可聽到氣、液撞擊的聲音，為振水音。也

可用聽診器進(jìn)行聽診。正常人見于餐后或飲多量液體時。假如早晨空腹

或者餐后6?8小時仍有此音提示幽門梗阻或胃擴(kuò)張。

54、腹壁靜脈血流方向檢查：檢查血流方向可選擇一段沒有分支的

腹壁靜脈，檢查者將手示

指和中指并攏壓在靜脈上，然后一手指緊壓靜脈向外滑動，擠出該

段靜脈內(nèi)血液，至肯定距離（約7.5?10cm）放松手指，另一指緊壓不動，

看靜脈是否快速充盈，再用同法放松另一手指，即可看出血流方向。正

常時臍水平線以上的腹壁靜脈血流自下向上經(jīng)胸壁靜脈和腋靜脈而進(jìn)

入上腔靜脈，臍水平以下的腹壁靜脈自上向卜經(jīng)大隱靜脈而流入下腔靜

脈。肝門靜脈堵塞有門脈高壓時，腹壁曲張靜脈常以臍為中心向四周伸

展，血液經(jīng)臍靜脈臍孔而入腹壁淺靜脈流向四方。

55、干脆叩診法檢查脊柱叩擊痛：被檢者取端坐位，輕度前屈,檢

查者用手指尖或叩診錘自上而下依次干脆叩擊各個脊椎棘突，常用于胸

椎、腰椎病變檢查。

56、間接叩診法檢查脊柱叩擊痛：檢查者左手掌置于被檢查者背部,

右手握拳以尺側(cè)緣叩左手背，如被檢查者出現(xiàn)難受，稱叩擊痛陽性。叩

擊痛陽性見于脊椎結(jié)核、脊椎骨折、椎間盤脫出等。

57、檢查腰部活動度：（1）腰椎前屈：囑患者彎腰并力圖以手觸地，

記錄屈曲度數(shù)，并留意脊柱的形態(tài)。正常狀況下從直立位到屈曲約有45

度活動度。（2）伸展：囑患者腰盡量向后彎曲，并在患者后面固定其兩

側(cè)骨盆與股關(guān)節(jié)，以檢查其腰部伸展度。正常的伸展度約35度。（3）側(cè)

屈：檢查者在患者后面固定其兩側(cè)骨盆與酸關(guān)節(jié)，囑患者分別向左右側(cè)

彎腰，以檢查脊柱向兩邊的活動度。正常狀況下每側(cè)活動度約為30度。

(4)旋轉(zhuǎn)：檢查者象上述一樣固定患者兩側(cè)骨盆與髏關(guān)節(jié)，囑患者肩部

分別向左右旋轉(zhuǎn)，正常人軀干旋轉(zhuǎn)度每側(cè)約45度。

58、三叉神經(jīng)運動功能檢查：檢查者以雙手觸按患者顆肌及咀嚼肌,

囑患者做咀嚼動作，留意有無肌力減弱。囑患者露齒，視察張口時下頜

有無偏斜。一側(cè)三叉神經(jīng)運動支受損時，病側(cè)咀嚼肌肌力減弱或出現(xiàn)萎

縮，張口時下頜偏向病側(cè)。

59、面神經(jīng)運動功能檢查：檢查時先視察患者的兩側(cè)額紋、眼裂、

鼻唇溝及口角是否對稱。再囑患者作皺額、閉眼、露齒、鼓腮、吹哨動

作。一側(cè)四周性面神經(jīng)損害時，病側(cè)額紋削減、眼裂較大，鼻唇溝變淺

或消逝，不能皺額、閉眼，露齒時口角歪向健側(cè)，鼓腮、吹哨時病側(cè)漏

氣。中樞性損害時\只出現(xiàn)對側(cè)下半部面肌癱瘓，因上半部面肌受兩側(cè)

皮層運動區(qū)的支配。

60、舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)檢查：囑患者張口發(fā)“啊”音，視察腭垂有

無偏斜，軟腭上升時是否對稱。再以壓舌板分別輕觸兩側(cè)咽后壁，視察

有無作嘔反應(yīng)，即咽反射。檢查時留意患者有無發(fā)音嘶啞、鼻音及吞咽

困難，因兩者共同支配腭、咽和喉的感覺和運動。舌咽神經(jīng)還傳導(dǎo)舌后

1/3的味覺。

61、副神經(jīng)檢查：檢查時囑患者做對抗阻力的轉(zhuǎn)頭聳肩動作，比較

兩側(cè)肌力及肌肉收縮時的輪廓和堅毅度。副神經(jīng)受損時，轉(zhuǎn)頭聳肩無力,

該部肌肉有萎縮。

62、舌下神經(jīng)檢查：囑患者伸舌，視察有無偏斜、舌肌萎縮及肌束

抖動。一側(cè)核下性舌下神經(jīng)麻痹，伸舌時舌尖偏向病側(cè)，病側(cè)舌肌萎縮

并有肌束抖動；兩側(cè)麻痹時，兩側(cè)舌肌均有萎縮和肌束抖動，舌肌不能

運動，言語?、構(gòu)音均受影響，食物在口腔內(nèi)的轉(zhuǎn)動和吞咽均有困難。

63、下肢復(fù)合感覺檢查：復(fù)合感覺檢查包括皮膚定位感覺檢查、兩

點辨別感覺檢查、圖形覺及實體覺檢查。（1）皮膚定位覺：是測定觸

覺定位實力的檢查，醫(yī)師用手指或棉簽輕觸皮膚某處，讓病人指出被觸

位置。（2）兩點辨別感覺：病人閉目，用棉簽刺激皮膚上的兩點，

如病人有兩點感覺，再將漸漸縮短間距，直到病人感覺為一點為止，記

錄此時間距。（3）圖形覺：囑病人閉目，檢查者用竹簽或筆桿在病

人皮膚上畫一幾何圖形（圓形、方形、三角形等）或簡潔的字（一、二、

十等），看病人能否辨別。（4）實體覺：是測試手對實體物的大小、

形態(tài)、性質(zhì)的識別實力。檢查時囑病人閉目，將物體如鉛筆、橡皮、鑰

匙等置于病人手中，讓其觸摸后說出物體的名稱。檢查時應(yīng)先測患側(cè)。

實體覺缺失時，病人不能辨別出是何物體，可見于皮質(zhì)病變。

64、下肢位置覺檢查：囑病人閉目，檢查者將其肢體擺放成某種姿

態(tài)，讓病人說出所放的位

置或用對側(cè)相應(yīng)肢體摹仿。

65、跟.膝.脛試驗檢查：囑被檢查者仰臥，先抬起一側(cè)下肢，然后

將足跟置于另側(cè)膝部下端，并沿脛骨緩緩滑下。共濟(jì)失調(diào)患者出現(xiàn)動作

不穩(wěn)或失誤。

66、指鼻試驗：檢查者先給病人做示范動作，手臂外展并完全伸直，

然后用示指指端點觸自己的鼻尖，手臂伸出的位置不斷變更，速度先慢

后快。然后讓病人做同樣的動作，先睜眼后閉眼，并進(jìn)行雙側(cè)對比。正

常人動作精確，共濟(jì)失調(diào)患者指鼻動作笨拙、不精確、不協(xié)調(diào)、不平穩(wěn)。

67、輪替動作：喉被檢查者用一側(cè)手掌和手背反復(fù)交替、快速地拍

擊另側(cè)手背，或在床面或桌面上連續(xù)、快速地做拍擊動作。共濟(jì)失調(diào)患

者動作笨拙、緩慢、節(jié)律不均。一側(cè)快速動作障礙則提示該側(cè)小腦半球

有病變。

68、檢查雙下肢肌力：仰臥位，檢查時令患者向上作雙上肢抬腿動

作，避開膝蓋彎曲，檢查者從相反方向向下賜予阻力，測試患者對阻力

的克服力氣，并留意兩側(cè)比較。依據(jù)肌力的狀況，一般均將肌力分為以

下0--5級，共六個級別：

0級完全癱瘓，測不到肌肉收縮。

1級僅測到肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動作。

2級肢體能在床上平行移動，但不能反抗自身重力，即不能抬離床

面。

3級肢體可以克服地心汲取力，能抬離床面，但不能反抗阻力。

4級肢休能做對抗外界阻力的運動，但不完全。

5級肌力正常。

69、檢查雙上肢肌力：令患者向內(nèi)用力作雙上肢內(nèi)收動作，檢查者

用肯定的力氣向外拉，與之對抗，測試患者對阻力的克服力氣，然后再

令患者向外用力作雙上肢外展動作，檢查者用肯定的力氣向內(nèi)推，測試

患者對阻力的克服力氣，留意兩側(cè)比較。

70、雙上肢肌張力檢查：檢查時囑患者肌肉放松，檢查者依據(jù)觸摸

肌肉的硬度以及伸屈其肢體時感知肌肉對被動伸屈的阻力作推斷。

71、雙下肢肌張力檢查（同上70）

72、浮骸試驗：被檢查者平臥位，下肢伸直肌肉放松，檢查者一手

向遠(yuǎn)端按壓骸上囊部，將可能存在的積液擠向骸骨下方，另一手示指輕

壓骸骨，骸骨有被積液浮起感覺稱為浮骸試驗陽性。

73、角膜反射：被檢查者向內(nèi)上方凝視，醫(yī)師用細(xì)棉簽毛由角膜外

緣處輕觸其角膜。正常時可見被檢側(cè)眼瞼快速閉合，稱為干脆角膜反射,

同時對側(cè)也出現(xiàn)眼瞼閉合反應(yīng)，稱為間接角膜反射。

74、腹壁反射：檢查時囑病人仰臥，兩下肢稍屈以使腹壁放松，然

后用火柴桿或鈍頭竹簽按上、中、下三個部位輕劃腹壁皮膚。正常在受

刺激的部位可見腹壁肌收縮。上部反射消逝見于胸髓7?8節(jié)病損，中

部反射消逝見于胸髓9?10節(jié)病損，下部反射消逝見于胸髓11?12節(jié)

病損。雙側(cè)上、中、下三部反射均消逝見于昏迷或急腹癥患者。肥胖者、

老年人及經(jīng)產(chǎn)婦由于腹壁過于松弛，也會出現(xiàn)腹壁反射的減弱或消逝。

75、肱二、肱三頭肌腱反射：（1）肱二頭肌反射（C5-6）：被檢

查者屈肘，前臂稍內(nèi)旋。檢查者左手托起被檢查者肘部，以左手拇指置

于肱二頭肌腱上，用叩診錘叩擊檢查者拇指。視察肱二頭肌收縮引起前

臂屈曲動作。（2）肱三頭肌反射（頸6?7?8）：醫(yī)師以左手托扶病人的

肘部，囑病人肘部屈曲，然后以叩診錘干脆叩擊鷹嘴直上方的肱三頭肌

肌腱，反應(yīng)為肱三頭肌收縮，前臂稍伸展。

76、膝腱反射（L2-4）：膝關(guān)節(jié)自然彎曲，用叩診錘叩擊骸骨和脛

骨粗隆之間的股四頭肌腱附著點。視察股四頭肌收縮引起膝關(guān)節(jié)背伸。

77、跟腱反射：被檢查者仰臥，下肢屈曲，大腿稍外展外旋，檢查

者用左手握住足趾使踝部

稍背屈，叩擊跟腱。視察腓腸肌收縮引起的足背屈。

78、稅骨骨膜反射：醫(yī)師以左手輕托患者的前臂于半旋前位，并使

腕關(guān)節(jié)自然下垂，然后以叩診錘輕叩槎骨莖突，便發(fā)生前臂屈曲和旋后

的運動。有時檢查者可以左手握住患者兩手各指，兩前臂屈曲120度,

然后叩擊兩側(cè)的梯骨莖突。

79、踝陣攣：囑病人仰臥，懿及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，醫(yī)師一手持病人小

腿，一手持病人足掌前端，用力向上使踝關(guān)節(jié)過伸，陽性為腓腸肌和比

目魚肌發(fā)生節(jié)律性收縮。

80、骸陣攣：患者仰臥，下肢伸直，檢查者以拇指與示指按住其骸

骨上緣，用力向遠(yuǎn)端連續(xù)推動數(shù)次后維持推力。陽性反應(yīng)為股四頭磯發(fā)

生節(jié)律性收縮使骸骨上下移動。

81、Hoffmann征（霍夫曼征）：醫(yī)師左手持病人腕關(guān)節(jié)上方，右手

以中及食指夾持病人中指，稍向上提，使腕關(guān)節(jié)處于輕度過伸拉，然后

拇指快速彈刮患者中指指甲，由于中指伸屈肌受到牽引而引起拇指屈曲

內(nèi)收其余四指的稍微掌屈反應(yīng)為陽性。

82、Babinski征（巴賓斯基征）：醫(yī)師一手持患者踝部，一手月竹

簽沿患者足底外側(cè)緣，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽性反應(yīng)為足

母趾背伸，余趾呈扇形綻開。

83、Oppenheim征（奧本海姆征）：檢查者用拇指及示指沿被檢者

脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性表現(xiàn)同Babinski征。

84、Gordon征（戈登征）：檢查時用手以肯定力氣捏壓被檢者腓腸

肌中部,陽性表現(xiàn)同Babinski征。

85、Chaddock征（查多克征）：用叩診錘鈍尖部或竹簽在被檢查者

外踝下方足背外緣，由后向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處，陽性表現(xiàn)同Babinski

征。

86、Gonda征（貢達(dá)征）：檢查者將手置于患者足外側(cè)兩趾背面，

向跖面按壓數(shù)秒鐘后突然松開，陽性表現(xiàn)同Babinski征。

87、Kernig征檢查（凱爾尼格征）：被檢查者仰臥，檢查者抬起被

檢查者一側(cè)下肢，使髓關(guān)節(jié)屈成直角后，當(dāng)膝關(guān)節(jié)也在近乎直角狀態(tài)時,

檢查者左手按住其膝關(guān)節(jié)，右手將被檢查者小腿抬高至伸膝，正常人膝

關(guān)節(jié)可伸達(dá)135度以上，若伸膝受阻，屈肌痙攣或難受為陽性。

88、Brudzinski征（布魯津斯征）：被檢查者去枕仰臥，雙下肢伸

直，檢查者在右側(cè)，右手按于被檢查者胸前，左手托起其枕部，作頭部

前屈動作時，視察雙骸關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)是否會有屈曲狀。

89、Lasegue征檢查（拉塞格征）：患者仰臥，兩下肢伸直，醫(yī)師

一手壓在一側(cè)膝關(guān)節(jié)上，使上肢保持伸直，另一手將下肢抬起，正?？?/p>

抬高70度以上。如不到30度即出現(xiàn)由上而下的反射性難受為陽性。

90、頸強(qiáng)直檢查：被檢查者去枕仰臥，檢查者先左右轉(zhuǎn)動其頭部,

以了解是否有頸部肌肉和椎體病變。然后左手托被檢查者枕部，右手置

于胸前作屈頸動作，感覺頸部有無反抗感。陽性表現(xiàn)為被動屈頸時反抗

力增加。

91、眼心反射：患者仰臥，雙眼自然閉合，計數(shù)脈率。醫(yī)師用左手

中指、示指分別置于患者左右眼球，漸漸加壓，以患者不痛為限。加壓

20?30秒后計數(shù)脈率，正常可削減10?12次/分，超過12次/分提示副交

感（迷走）神經(jīng)功能增力口，副交感神經(jīng)麻痹則無反應(yīng)。如壓迫后脈率非

但不減慢反而加速，則提示交感神經(jīng)功能亢進(jìn)。

第三站：中醫(yī)操作（針灸）

一、進(jìn)針法

1、舒張進(jìn)針法：用左手拇、食二指將所刺腌穴部位的皮膚向兩側(cè)

撐開，使皮膚繃緊，右手持針，使針從左手拇、食二指的中間刺入,此

法主要用于皮膚松弛部位的腌穴。

2、指切進(jìn)針法：用左手拇指或食指端切按在腌穴位置的旁邊，右

手持針，緊靠左手指甲面將針刺入腌穴。此法相宜于短針的進(jìn)針。

3、提捏進(jìn)針法：用左手拇、食二指將針刺腌穴部位的皮膚捏起，

右手持針，從捏起的上端將針刺入。此法主要用于皮肉淺薄部位的腌穴

進(jìn)針，如印堂穴等。

4、捻轉(zhuǎn)補法：是指將針刺人月俞穴的肯定深度后，以右手拇指和中、

食二指夾持針柄，進(jìn)行一前一后的來回旋轉(zhuǎn)捻動的操作方法。針下得氣

后，捻轉(zhuǎn)角度小，用力輕，頻率慢，操作時間短者為補法。

5、夾持進(jìn)針法：即用左手拇、食二指持捏消毒干棉球，夾住針身

下端，將針尖固定在所刺腌穴的皮膚表面位置，右手捻動針柄，將針刺

入腌穴。此法適用于長針的進(jìn)針。臨床上也有采納插刺進(jìn)針的，即單

用右手拇、食二指夾持消毒干棉球，夾住針身下端，使針尖露出2?3

分，對準(zhǔn)腌穴位置，將針快速刺入月俞穴，然后將針捻轉(zhuǎn)刺入肯定深度并

依據(jù)須要選用適當(dāng)押手協(xié)作行針。

6、提插瀉法：針下得氣后，先深后淺，輕插重提，提插幅度大，

頻率快，操作時間長者為瀉法。

7、單手進(jìn)針法：用右手拇，食指持針，中指端緊靠穴位，指腹捏

住針體下端，當(dāng)拇食指向下用力按壓時，中指隨之屈曲，將針刺入，直

刺到所要求的深度。多用于較短的毫針。

二、針刺前打算

1、針刺前醫(yī)生手指的消毒：針刺前，用肥皂水將手指洗干凈，再

用75%乙靜棉球擦拭后，盡量避開手指干脆接觸針身。2、針刺前施術(shù)

部位的消毒：用75%乙醇棉球從腌穴部位的中心點向外繞圈消毒。

三、穴位進(jìn)針：手持針柄，依據(jù)不同穴位選擇不同的進(jìn)針方式，詢

問病人狀況、針感，預(yù)防暈針，痛性休克等發(fā)生。四、定位歸經(jīng)：依

據(jù)骨度分寸法等，用手揣摸按壓欲針之處，確定穴位。

1、手太陰肺經(jīng)：

尺澤：合穴，在肘橫紋中，肱二頭肌腱樓側(cè)凹陷處。直刺0.8-1.2

寸，或點刺出血?？鬃睿航佳?，尺澤穴與太淵穴連線上，腕橫紋上7

寸處。直刺0.5?1寸。

列缺：絡(luò)穴；八脈交會穴（通于任脈），稅骨莖突上方，腕橫紋上

1.5寸，當(dāng)肱稅肌與拇長展肌腱之間。簡便取穴法：兩手虎口自然平

直交叉，一手食指按在另一手橫骨莖突上，指尖下凹陷中是穴。向上斜

刺0.5?0.8寸。

太淵：輸穴；原穴；八會穴之脈會，在掌后腕橫紋橫側(cè)，梯動脈

的橫側(cè)凹陷中。避開梯動脈，直刺0.3-0.5寸。

2、手陽明大腸經(jīng)：

合谷：原穴，在手背，第1、2掌骨間，當(dāng)?shù)?掌骨橫側(cè)的中點處。

簡便取穴：以一手的拇指指骨關(guān)節(jié)橫紋，放在另一手拇、食指之間的指

蹊緣上，當(dāng)拇指尖下是穴。又名虎口。直刺0.5?1寸，針刺時手呈半

握拳狀。孕婦不宜針。

陽溪：經(jīng)穴，腕背橫紋橫側(cè)，當(dāng)拇短伸肌腱與拇長伸肌腱之間的凹

陷中。直刺0.5-0.8寸。

手三里：在陽溪穴與曲池穴連線上，肘橫紋下2寸處。直刺0.8?

1.2寸。

曲池：合穴，屈肘成直角，在肘橫紋外側(cè)端與肱骨外上懿連線中

點。直刺0.5?1寸。

肩耦：肩峰端下緣，當(dāng)肩峰與肱骨大結(jié)節(jié)之間，三角肌上部中心。

臂外展或平舉時，肩部出現(xiàn)兩個凹陷，當(dāng)肩峰前下方凹陷處。直刺或向

下斜刺0.8?1.5寸。肩周炎宜向肩關(guān)節(jié)直刺，上肢不遂宜向三角肌

方向斜刺。

迎香：在鼻翼外緣中點旁開約0.5寸，當(dāng)鼻唇溝中。略向內(nèi)上方斜

刺或平刺0.3-0.5寸。

3、足陽明胃經(jīng)：

四白：目正視，瞳孔直下，當(dāng)眼下孔凹陷處。直刺或微向上斜刺0.3?

0.5寸，不行深刺，以免傷及眼球，不行過度提插捻轉(zhuǎn)。

下關(guān)：在耳屏前，下頜骨黑狀突前方，當(dāng)顫弓與下頜切跡所形成的

凹陷中。合口有孔，張口即閉，宜閉口取穴。直刺0.5?I寸。留針時

不行作張口動作，以免折針。

天樞：大腸募穴，臍中旁開2寸。直刺1?1.5寸。《千金》：孕

婦不行灸。

梁丘：那穴，屈膝，在骼前上棘與骰骨外上緣連線上，骰骨外上

緣上3寸。直刺1~1.2寸。

足三里：合穴；胃之下合穴，犢鼻穴下3寸，脛骨前崎外一橫指處。

直刺1?2寸。強(qiáng)壯保健用，常用溫灸法。

上巨虛：大腸下合穴，在犢鼻穴下6寸，足三里穴下3寸。直刺1?

2寸。條口：上巨虛穴下2寸。直刺1?1.5Jo

下巨虛：小腸下合穴，上巨虛穴下3寸。直刺1~1.5寸。

豐?。航j(luò)穴，外踝尖上8寸，條口穴外1寸，脛骨前崎外二橫指處。

直刺1?1.5寸。

4、足太陰脾經(jīng):

太白：輸穴；原穴，第1跖骨小頭后緣，赤白肉際凹陷處。直刺0.5?

0.8寸。商丘：經(jīng)穴，內(nèi)踝前下方凹陷中，當(dāng)舟骨結(jié)節(jié)與內(nèi)踝尖連線

的中點處。直刺0.5-0.8寸。

三陰交：內(nèi)踝尖上3寸，脛骨內(nèi)側(cè)面后緣。直刺1?1.5寸。孕

婦禁針。

地機(jī)：郊穴，在內(nèi)踝尖與陰陵泉穴的連線上，陰陵泉穴下3寸°直

刺1-1.5寸。陰陵泉：合穴，脛骨內(nèi)側(cè)牌下方凹陷處。直刺1?2寸。

血海：屈膝，在骸骨內(nèi)上緣上2寸，當(dāng)股四頭肌內(nèi)側(cè)頭的隆起處。

簡便取穴法：患者屈膝，醫(yī)者以左手掌心按于患者右膝骸骨上緣，二至

五指向上伸直，拇指約呈45度斜置，拇指尖下是穴。對側(cè)取法仿此。

直刺1?1.5寸。

5、足太陽膀胱經(jīng)：

腎俞：腎之背俞穴，第2腰椎棘突下，旁開1.5寸。直刺0.5?1

寸。

6、足少陰腎經(jīng):

太溪：輸穴；原穴，內(nèi)踝高點與跟腱后緣連線的中點凹陷處。直刺

0.5?0.8寸。

7、手厥陰心包經(jīng)：

曲澤：合穴，肘微屈，肘橫紋中，肱二頭肌腱尺側(cè)緣。直刺1~1.5

寸；或點刺出血。內(nèi)關(guān)：絡(luò)穴；八脈交會穴（通于陰維脈），腕橫紋

上2寸，掌長肌腱與槎側(cè)腕屈肌腱之間。直刺0.5?1寸。

勞宮：滎穴，掌心橫紋中，其次、三掌骨中間。簡便取穴法：握拳，

中指尖下是穴。直刺0.3?0.5寸。為急救要穴之一。

8、手少陽三焦經(jīng)：

外關(guān)：絡(luò)穴；八脈交會穴（通陽維脈），腕背橫紋上2寸，尺骨與

樓骨正中間。直刺0.5-1寸。

支溝：經(jīng)穴，腕背橫紋上