全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學課件

全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學廣州醫(yī)學院王培席博士教授

08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學引言案例一：1989年的一項震驚整個醫(yī)學界的研究實例——在產科經常使用的226種方法中，臨床試驗或系統(tǒng)評價證明：

20%有效或療效大于副作用

30%是有害或療效可疑

50%缺乏隨機試驗證據08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學案例二：從1950s起，醫(yī)學教科書推薦利多卡因為心肌梗塞后各類室性心律失常的首選藥。從1960s-1990s的9項8745人的隨機對照試驗研究結果證明，該治療無效甚至可能是有害的。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學·經驗是不可靠的；·醫(yī)學干預，不管新舊，都應接受嚴格的科學評估；·應停止使用無效的干預措施，預防新的無效措施引入醫(yī)學實踐。·所有的醫(yī)學干預都應基于嚴格的研究證據之上。啟示：08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學循證醫(yī)學的概念普遍接受的Sackett等的定義:

在疾病的診治過程中，臨床醫(yī)生將個人的臨床專業(yè)知識與現有的最好臨床研究證據結合起來綜合分析，為每個病人做出最佳醫(yī)療決策即為循證醫(yī)學(Evidence-basedmedicine,EBM)。

是最佳研究證據、臨床經驗和病人價值觀的結合體08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學循證醫(yī)學（evidence-basedmedicine,EBM

）是一個循證實踐的醫(yī)學過程。強調醫(yī)生對病人的診斷和治療必須基于當前可得到的最佳臨床研究證據；結合醫(yī)生個人的臨床技能和經驗；并尊重病人的選擇和意愿。三者缺一不可，從而使醫(yī)生和病人形成診治聯(lián)盟，保證病人獲得當前最好的治療效果。循證醫(yī)學概念的表述：08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學

對循證醫(yī)學概念的理解1、循證醫(yī)學是遵循最佳科學依據的醫(yī)學實踐過程

三個方面的有機結合2、循證醫(yī)學的核心是高質量的臨床研究證據

“證據”及其質量是實踐循證醫(yī)學的關鍵高質量的研究證據：采用了防止偏倚的措施，確保了試驗結果的真實性和科學性的臨床研究，包括病因、診斷、預防、治療、康復和預后等各方面的研究。 高質量的系統(tǒng)評價（SR）結果或高質量的隨機對照臨床試驗（RCT）結論，是EBM最高級別的證據，并作為權威臨床指南最重要的證據基礎。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學目前世界公認最好的臨床證據的來源sourceDescriptionand/orWebAddressPrimary（undigested）sourcesMEDLINEEMBASESecondary（Predigestedsources）

AmericanCollegeofPhysicians,ACPJournalClubInfoPOEMs（formerlyJournalofFamilyPracticeJournalClub）

BestEvidence

CentreforEvidence-BasedMedicineCochraneCollaborationBandolier（fulltext）

NationalGuidelineclearinghouse（Agencyforhealthcarepolicyandresearch）

Physicians’OnlineNationalLibraryofMedicineDatabase1966-DerivedfromExcerptaMedica1974-

ACPJournalClubonCD-ROM:http//

CD-ROMstartedin1997withallfirstyearsofACPJournalClubandallofEBM

08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學3、臨床醫(yī)生的專業(yè)技能與經驗是實踐循證醫(yī)學的必備條件醫(yī)生個人的臨床專業(yè)知識：應用臨床技能和經驗對病人的疾病狀態(tài)、診斷、干預措施的利弊及患者的價值觀、期望迅速作出判斷的能力。4、充分考慮患者的期望或選擇是實踐循證醫(yī)學的關鍵因素

EBM提倡醫(yī)生在重視疾病診斷、治療的同時，力求從患者的角度出發(fā)了解患者患病的過程及感受，尤其是對疾病的疑慮與恐懼；疾病對機體與身心功能的影響；對診斷、治療措施的期望與選擇。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學

廣義的循證觀是一個管理理念上的飛躍，強調作任何事情都應該：（1）以事實為根據――循證決策（2）不斷補充新證據――與時俱進（3）后效評價實踐效果――止于至善結果是：強調實事求是，提高了決策的科學性；注重決策質量，提高了決策的成本-效果。

20世紀最后10年，循證醫(yī)學一經問世，便很快從北美-歐洲-全球，帶來臨床醫(yī)學和管理學上的一場革命。其學術思想、研究方法和研究結果對于指導政府的衛(wèi)生決策和醫(yī)學教育，指導醫(yī)生的臨床實踐和臨床科研都具有極為重要的意義。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學循證（證據）

醫(yī)療實踐必需遵循科學的原則和依據、不斷尋找全世界范圍內發(fā)展中的最佳診治證據；而不是僅憑個人有限的臨床經驗、或墨守已過時的或不完善的理論、甚至是錯誤的理論和“經驗”繼續(xù)進行新的醫(yī)療實踐。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學最佳證據

迄今為止最新、最能反映事實的證據，這些證據可被并應該被未來更新、更好的“最佳證據”替代。就是說，即使是“金標準”的檢驗項目，也是相對的概念。循證醫(yī)學要求選用經過臨床研究機構用科學方法評價過的、最新、最為準確的新證據，而不采用尚未經過嚴格科學評價過的、仍處于研究階段的“證據”。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學循證醫(yī)學決策模型最佳證據病人價值臨床經驗

圖1EBM是最佳證據、臨床經驗和病人價值的結合08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學循證醫(yī)學證據的分類依據按質量和可靠程度大體可分為以下五級(可靠性依此降低)：一級：按照特定病種的特定療法收集所有質量可靠的隨機對照試驗后所作的系統(tǒng)評價或Meta分析；二級：單個的樣本量足夠的隨機對照試驗結果；三級：設有對照組但未用隨機方法分組的研究；四級：無對照的系列病例觀察；五級：專家意見或基于生理、病理生理和基礎研究的證據。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學1、傳統(tǒng)醫(yī)學模式存在缺陷（1）經驗醫(yī)學為主（2）病理生理機制進行決策（3）零散的研究報告，注重短期療效（4）病人不參與決策2、衛(wèi)生資源匱乏與人類健康需求不斷增長之間的矛盾日益突出（1）人口增長、年齡老化（2）高新技術、高檔設備、高價藥品

循證醫(yī)學產生的背景08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學3、層出不窮的臨床醫(yī)學研究成果與醫(yī)務人員有限時間、精力之間的矛盾

（1）每年有2百多萬篇醫(yī)學文獻發(fā)表在2萬多種期刊上，年增長率為6-7%（2）內科醫(yī)生每天需要閱讀19篇醫(yī)學文獻（3）傳統(tǒng)教育方法的缺陷4、臨床醫(yī)學研究方法及相關技術的飛速發(fā)展（1）臨床流行病學和Cochrane協(xié)作網（有證可循）（2）衛(wèi)生經濟學、社會醫(yī)學（3）醫(yī)學統(tǒng)計學（4）計算機網絡技術（5）信息檢索技術08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學

EBM的產生傳統(tǒng)醫(yī)學現代醫(yī)學

EBM臨床流行病學－－RCTMeta-分析系統(tǒng)綜述Cochrane中心08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學EBM的基礎

素質良好的臨床醫(yī)生最佳的研究證據臨床流行病學的基本方法和知識患者的參與及合作必要的醫(yī)療環(huán)境和條件08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學循證醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學的區(qū)別及聯(lián)系EBM的特點傳統(tǒng)醫(yī)學以經驗醫(yī)學為主（自己的經驗、醫(yī)學知識、教科書、專家、雜志等等）多針對具體病人指導臨床實踐循征醫(yī)學經驗醫(yī)學與最佳證據結合對大樣本采用科學的研究方法綜合分析應用領域更廣（預防、臨床實踐、臨床經濟分析、藥物研究、衛(wèi)生決策等等）

循征醫(yī)學是對傳統(tǒng)醫(yī)學的發(fā)展與創(chuàng)新。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學循證醫(yī)學的目的①弄清疾病的病因和發(fā)病危險因素的證據，為疾病診斷和預防提供最為可靠的依據。②提高疾病的早期診斷率和治愈率。③提高醫(yī)學資源的利用率。④精選臨床檢查和治療方案，降低醫(yī)患雙方的醫(yī)療費用，使患者得到最合理的臨床醫(yī)療服務。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學

EBM的意義促進臨床決策科學化，避免資源浪費；

發(fā)掘疑難問題，促進臨床和臨床流行病學的研究；

促進臨床醫(yī)生業(yè)務素質的提高，緊跟科學發(fā)展水平；

有利于國際間醫(yī)學資源的共享，促進醫(yī)學科學的發(fā)展；

有助于患者參與醫(yī)療過程，監(jiān)督醫(yī)療，保障自身的權益

。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學古希臘樸素的循證思想

《希波克拉底誓詞》：

“生命是短暫的，藝術學無止境，機會稍縱即失，經驗是不可信的，作出判斷是困難的。”我國清代關于證據的論述：

《考證》：利用有證據的研究或鐵的事實，以解釋古代孔夫子有關干預的論述。循證醫(yī)學產生的歷史08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學循證醫(yī)學的產生1、循證醫(yī)學的產生與隨機對照試驗的問世和臨床研究方法學的發(fā)展密切相關2、相關學科學術思想的發(fā)展，為循證醫(yī)學的產生奠定了學術基礎08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學（1）公元前460-公元前370年，古希臘醫(yī)師Hippocrates最早提出：不僅要依靠合理的理論，還要依靠綜合推理的經驗。并首次將觀察性試驗引入醫(yī)學領域。

（2）公元980-1037年，阿拉伯醫(yī)師Avicenna進一步指出：藥物應當在無并發(fā)癥的病例中進行評價，并與藥物的動物實驗結果比較，進行重復性研究。

（3）1061年，我國宋代《本草圖經》中提出：通過人體試驗驗證人參效果。

（4）1644年，我國清朝乾隆時期編著《考證》一書，用“考證”方法解釋儒家理論，首次提出了循證思維。

（5）1747年，蘇格蘭醫(yī)師Lind首次對比研究了橘子、檸檬及其他干預治療壞血病的療效，與他同時代的研究人員創(chuàng)造性地將觀察性試驗、定量試驗研究引入內科學和外科學。

（6）1816年法國醫(yī)師Hamilton首次報道了愛丁堡的一項大型對照試驗，評價放血療法的效果。這是迄今為止有關采用交替法產生對照組的最早記載之一。1、循證醫(yī)學的產生與隨機對照試驗的問世和臨床研究方法學的發(fā)展密切相關08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學（7）1898年，丹麥醫(yī)師Fibiger通過半隨機對照試驗驗證血清治療白喉的效果。（8）1904年，丹麥醫(yī)師Pearson研究了接種腸熱病疫苗與生存率之間的相關關系，開創(chuàng)了將多個研究資料合并，進行統(tǒng)計學再分析的先例。（9）1907年，Goldberger鑒定傷寒菌尿癥的文獻，制定特定標準來選擇、提取供分析的資料，而后進行統(tǒng)計學分析，成為Meta-分析的雛形。（10）1948年，英國醫(yī)學研究委員會領導開展了世界上第一個臨床隨機對照試驗（Randomizedcontrolledtrial,RCT），由英國著名統(tǒng)計學家Hill評估了鏈霉素治療肺結核的療效。該研究不僅在世界上首次令人信服地證實了鏈霉素治療肺結核的卓越療效，也是世界上首次進行的規(guī)范的RCT。（11）1976年，美國心理學家Glass首次提出Meta--分析（Meta-alalysis）一詞及其統(tǒng)計學分析方法。（12）1982年，英國Chalmers提出了累計性Meta-分析概念，即將每一項新的隨機試驗結果累加到已知的針對某病某干預措施的隨機臨床試驗Meta--分析結果中，從而為完成針對某一干預措施所有高質量RCT的系統(tǒng)評價提供了方法學支持。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學2、相關學科學術思想的發(fā)展，為循證醫(yī)學的產生奠定了學術基礎始于1970年代的系統(tǒng)評價（SystematicReview,SR）為循證醫(yī)學的產生提供了最好的證據08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學３、循證醫(yī)學產生的標志《Evidence-basedmedicine:Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine》

JAMA1992,268:2420-2425----加拿大McMaster大學GordonGuyatt領導的循證醫(yī)學工作組（Evidence-basedmedicineWorkingGroup）該文首次提出循證醫(yī)學的概念，標志循證醫(yī)學的誕生，表明一種新的醫(yī)學實踐模式正在興起。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學４、循證醫(yī)學先驅人物ArchieCochrane

（1909-1988）（１）ArchieCochrane

英國醫(yī)師主要著作及貢獻：08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學①1971年，在《EffectivenessandEfficiency:RandomReflectionsonHealthServices》中明確提出：“由于資源終將有限，因此應該使用已被恰當證明有明顯效果的醫(yī)療保健措施”，“應用隨機對照試驗證據之所以重要，是因為它比其他任何證據更為可靠?！?-《療效與效益，健康服務中的隨想》08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學②1979年，進一步提出“應根據特定病種/療法，將所有相關的RCT聯(lián)合起來進行綜合分析，并隨著新的臨床試驗的出現不斷更新，以便得出更為可靠的結論。”③1987年，Cochrane等根據妊娠與分娩的RCT結果撰寫的系統(tǒng)評價，肯定了糖皮質激素治療有早產傾向的母親有效，僅此一舉，減少了歐洲新生兒死亡率的30-50%，從而成為RCT和SR方面的一個真正里程碑，并指出其他專業(yè)也應遵循這種方法。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學（２）DavidSackett國際臨床流行病學專家循證醫(yī)學先驅Cochrane協(xié)作網首任主席（1993－1995）主要著作及貢獻：08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學1980年代初期，DavidSackett教授將臨床流行病學的方法和原理用于指導臨床實踐，在McMaster大學率先對住院醫(yī)師進行以“病人問題為中心的學習”（PBL）課程培訓，探索基于臨床問題的研究，以提高臨床療效，為循證醫(yī)學的產生奠定了重要的方法學和人才基礎。代表專著：1ClinicalEpidemiology:abasicscienceforclinicalmedicine2Evidence-basedMedicine–HowtoPracticeandteachEBM

（19972000）3Evidence-basedmedicine:Whatitisandwhatitisn’tBMJ1996,312:71-7208全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學（3）IainChalmers英國著名兒科醫(yī)生循證醫(yī)學專家英國Cochrane中心、國際Cochrane協(xié)作網的創(chuàng)始人08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學IainChalmers60年代中期獲得醫(yī)師資格，在英國和加沙地區(qū)行醫(yī)7年；70年代中期在倫敦衛(wèi)生與熱帶醫(yī)學院和經濟學院進修，成為專職研究人員，特別關注衛(wèi)生保健效果的評價；1978年-1992年創(chuàng)建國家圍產流行病學中心，并任主任；1992-2002創(chuàng)建英國Cochrane中心，并任主任；1993年創(chuàng)建國際Cochrane協(xié)作網（CochraneCollaboration,CC）；2003年-JamesLind圖書館編輯；關注臨床治療的第三方評價08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學循證醫(yī)學的發(fā)展1、疾病譜的改變，迫切需要尋求新的療效判定指標2、醫(yī)療模式轉變，供需矛盾突出，促進EBM的發(fā)展3、循證醫(yī)學與相關學術組織和學科的交叉融合，共同推進EBM的發(fā)展4、信息加工和傳播技術的發(fā)展和實用化促進了證據的傳播5、循證醫(yī)學的證據正在為發(fā)達國家的政府采納，醫(yī)師接受，公眾了解（1）EBM的方法和原理正在成為發(fā)達國家政府衛(wèi)生部門制定疾病指南的可靠參考依據；（2）英國、澳大利亞、美國等發(fā)達國家的醫(yī)師在實踐EBM中，產生了Evidence-BasedSurgery、Evidence-BasedInternalMedicine、Evidence-BasedGynecology&Obstetrics、Evidence-BasedPediatrics、Evidence-BasedNursing；08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學（3）循證醫(yī)學與醫(yī)學各領域結合，產生了Evidence-BasedHealthCare、Evidence-BasedDiagnosis、Evidence-BasedDecision-making、Evidence-BasedPurchasing6、WHO倡導192個成員國循證篩選基本藥物7、發(fā)展中國家推進循證醫(yī)學面臨的挑戰(zhàn)“目前循證醫(yī)學的證據大多來自發(fā)達國家，發(fā)展中國家在采納、借鑒這些證據時，一定不要忘記結合自己的國情和民情，否則很難重復發(fā)達國家的效果”8、EBM――＞EBHC――＞EBS關注：醫(yī)療和臨床實踐――＞醫(yī)療衛(wèi)生領域的循證研究、教育與實踐――＞強調決策的科學性、成本－效果，重視信息加工和第三方評價08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學循證醫(yī)學的定位循證醫(yī)學是一種思想，而不是一門新的學科；循證醫(yī)學與臨床醫(yī)學各專業(yè)關系密切；循證醫(yī)學為臨床流行病學的發(fā)展提供了新的武器。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學循證實踐

循證醫(yī)學在醫(yī)學諸領域的中應用：循證實踐（Evidence-BasedPractice,EBP）循證實踐循證心血管病、呼吸系統(tǒng)病等循證兒科疾病循證護理循證藥學循證健康促進

……08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學第二節(jié)

全科醫(yī)療中循證醫(yī)學的實施步驟

08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學

“三要素”“四原則”“五步法”08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學

循證醫(yī)學“三要素”狹義廣義當前可得的最佳臨床研究證據以事實為根據――循證決策醫(yī)生的臨床經驗和技能不斷補充新證據――與時俱進尊重病人選擇（所關心和期望的）后效評價實踐效果――止于至善08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學

實踐循證醫(yī)學的四個基本原則（1）基于問題的研究

（2）遵循最好的證據決策

（3）關注實踐的效果

（4）后效評價，止于至善

即“四原則”08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學

實踐循證醫(yī)學的五個基本步驟（1）提出明確的臨床問題●疑難●藥物選擇●療效●安全性從臨床實踐中，提出有關疾病預防、診斷、預后、治療、病因方面的問題（2）系統(tǒng)檢索相關文獻，全面收集證據●檢索策略●期刊檢索●網絡檢索檢索相關的、現有的最好研究證據（3）嚴格評價，找出最佳證據●真實性●可靠性●臨床價值●適用性根據臨床流行病學和循證醫(yī)學評價文獻的原則，嚴格評價研究證據的真實性、臨床重要性08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學（4）應用最佳證據，指導臨床實踐●肯定的最佳證據：臨床應用●無效或有害：停止/廢棄臨床應用●尚無證據：進一步研究應用研究證據并結合臨床專業(yè)知識、病人的選擇解決臨床問題，指導醫(yī)療決策；（5）后效評價循證實踐和結果●終身繼續(xù)教育（終身學習）●提高臨床水平●改革服務質量評價實踐后的效果和效率，進一步提高。臨床醫(yī)生在決策中必須評價（準確地估計）證據的合理性和實用性，結合自己的經驗，充分考慮病人的個體差異和可接受性。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學提出臨床問題評價證據的真實性和可行性將研究結果用于指導具體病人的處理收集最好的研究依據

評估應用結果全科醫(yī)療中循證醫(yī)學的實施步驟

08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學如何正確解釋從病史、體檢得到的資料?如何確定疾病的原因?如何依據病人的臨床表現進行分類？如何選擇、決定診斷試驗?如何估計病人可能產生的并發(fā)癥?如何選擇對病人有好處而無害處的治療手段，從效果和花費來看，是否值得應用?疾病病因、診斷、治療方案的選擇及預后；某種新診斷或治療措施的價值；某種新藥物的臨床應用…步驟1：臨床上要解決的問題08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學步驟1

：臨床上要解決的問題問題

例子1.病人特征“在中度哮喘的成年病人中……2a.所要評價的干預措施?Salmeterol噴霧治療2b.所考慮的對照治療?…與中等劑量的類固醇噴霧治療相比較……3.最重要的療效結果是什么?…..控制癥狀和預防遠期的肺損害?"“在中度哮喘的成年病人中，與中等劑量的類固醇噴霧治療比較，salmeterol噴霧治療對控制癥狀和預防遠期肺損害的效果如何?"舉例08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學臨床問題的來源

臨床常見問題

事項

問題

異常一個人是否患?。渴裁词腔疾?？

診斷在疾病的診斷上，檢驗法是否準確？

頻率這是不是常見??？頻率如何？

預后病后有什么結局？

治療治療如何改變疾病的進程？

預防某種干預使健康人不發(fā)??？

病因什么條件患病？機制如何？

費用醫(yī)療費用如何？08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學如何構建臨床問題

例如：您可能遇到一位55歲的絕經后婦女，進行年度例行體檢。她患有高血壓，平時很少運動，為靜坐的生活方式，且長期重度吸煙。為了預防骨質疏松和缺血性心臟病，她可以進行聯(lián)合激素替代治療。但是她75歲的母親最近被診斷為乳腺癌。她母親的腫瘤科大夫告訴她因為有家族史，所以她發(fā)生乳腺癌的危險性也會增加，建議她不要進行激素替代治療，因為這樣會進一步增加她發(fā)生乳腺癌的危險性?，F在這位婦女來征求您的意見？08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學如何構建一個臨床問題（1）病人或疾病

（2）干預

（3）比較

（4）結局（5）問題類型（6）研究類型要點描述病人的特點和存在的問題主要的干預措施是否有一種可以替代的方法治療目標是什么所提問題屬于哪一類型最佳設計是什么實例一絕經后婦女：骨質疏松及心臟病的危險性增加，其母75歲時被診斷為乳腺癌…進行長期的聯(lián)合激素替代治療(HRT)與短期進行HRT或不進行HRT進行比較預防心臟病和股骨骨折，且這一收益超過了發(fā)生乳腺癌的危害與治療有關的問題RCT*,系統(tǒng)綜述，臨床指南08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學步驟2：證據的來源與檢索證據的來源期刊、電子光盤檢索參考文獻目錄與同事、專家、藥廠等聯(lián)系獲得未發(fā)表的文獻，如學術報告、會議論文、畢業(yè)論文等個人通信電子數據庫08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學步驟2：證據的來源與檢索證據的類型研究原著系統(tǒng)綜述實踐指南其他針對治療指南的綜合研究證據專家意見檢索方式

：計算機檢索與手工檢索08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學信息檢索和應用的步驟MEDLINE

中國萬方數據庫F:\lifangjian\循證醫(yī)學\歡迎光臨數字化期刊-查詢.htm08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學如何評價網上醫(yī)學資源評價標準：★權威性(authority)★時效性(currency)★準確性(accuracy)：查準率（%）★覆蓋范圍(coverage)：查全率（%）對初學者的忠告：從比較權威的網站開始，如MEDLINE網站開始或萬方數據庫開始。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學循證醫(yī)學文獻的類型Meta-analysisRCTSystematicreviewsCochranereviewsReviewofeffectsorclinicaltrails08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學證據來源—原始研究證據PubMed數據庫Embase數據庫(EmbaseDatabase)中國生物醫(yī)學文獻數據庫(ChineseBiomedicalLiteratureDatabase，CBM)中國循證醫(yī)學/Cochrane中心數據庫(ChineseEvidence-BasedMedicine/CochraneCenterDatabase，CEBM/CCD)CEBM/CCD是由中國循證醫(yī)學/Cochrane中心組織建立和更新的以中文發(fā)表的臨床干預性隨機對照試驗和診斷試驗數據庫。國立研究注冊(TheNationalResearchRegister，NRR)NRR是一個由英國國立衛(wèi)生服務部（NationalHealthServiceNHS）資助或關注的在研或新近完成的臨床試驗的數據庫。

08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學證據來源—二次研究數據庫

Cochrane圖書館(CochraneLibrary，CL)Ovid循證醫(yī)學數據庫美國國立衛(wèi)生研究院衛(wèi)生技術評估與導向發(fā)布數據庫（NationalInstitutesofHealthConsensusStatementsandTechnologyAssessmentStatements，NIHCS&TAS）由美國NIH的醫(yī)學應用研究事務所(OfficeofMedicalApplicationsofResearch,OMAR)制作，是一個關于衛(wèi)生技術評估的數據庫。

08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學證據來源—期刊

循證醫(yī)學雜志（Evidence-BasedMedicine，EBM）

雙月刊，由BMJ和美國內科醫(yī)生學院（AmericanCollegeofPhysiciansACP）聯(lián)合主辦。美國內科醫(yī)生學院雜志聯(lián)合（ACPJournalClub）

雙月刊，由ACP和美國內科協(xié)會（ACP

AmericanSocietyofInternalMedicine，ASIM）聯(lián)合主辦。Bandolier單月刊，由NHS主辦。循證護理雜志（Evidence-BasedNursing）

季刊，由英國皇家護士學院和BMJ聯(lián)合主辦循證衛(wèi)生保健雜志（Evidence－BasedHealthCare）

季刊，由英國出版。。

08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學證據來源—指南國立指南庫（NationalGuidelineClearinghouseNGC）循證臨床實踐指南數據庫，由美國衛(wèi)生健康研究與質量機構（AgencyforHealthcareResearchandQualityAHRQ）、美國醫(yī)學會（AmericanMedicalAssociation,AMA）和美國衛(wèi)生健康計劃協(xié)會（AmericanAssociationofHealthPlans,AAHP）聯(lián)合制作。指南（Guidelines）經過嚴格評價篩選的臨床實踐指南數據庫。由英國牛津醫(yī)學科學研究院（InstituteofHealthSciences,IHS）制作。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學部分循證醫(yī)學數據庫HealthcareSeries《美國臨床醫(yī)生事實型數據庫》Ovid循證醫(yī)學數據庫：ClinicalEvidence、

ACPJournalClub、ConchraneControlledTrialsRegister(CCTR)、CochraneDatabaseofSystematicReviews(CDSR)、DatabaseofAbstractsofReviewsofEffects(DARE)等。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學循證醫(yī)學的網絡資源

循證醫(yī)學在線：Cochranelibraryusersgroup：

NIH所屬臨床對照實驗站：

中國循證醫(yī)學中心：

Cochrane協(xié)作網：Cochrane用戶網：

EBMonline：

08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學循證醫(yī)學的網絡資源Cochrane圖書館()Sumsearch網站()TRIPDatabase網站

DoctorsDesk(英國國家保健服務系統(tǒng))CRDDatabase(英國國家保健服務評價與傳播中心數據庫

)08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學步驟3：嚴格評價證據

－－證據的質量08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學步驟3：嚴格評價證據

－－評價標準

評價包括三個層次：研究證據的真實性？臨床意義的重要性?研究結果的適用性？08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學評價標準1：研究證據的真實性內在真實度：對一個研究的結果所提供的證據進行嚴格的評價，所獲得的真實性的結論，叫做內在真實度（internalvalidity）。外在真實度：同一疾病的同一或類似的多個單一的研究證據，在經過嚴格評價確定了具有良好的內在真實度的基礎上，將其歸納在一起進行分析評價，所獲得的真實性的結論，叫做外在真實度（externalvalidity）。

如果內在真實度有問題，評價外在真實度就毫無意義。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學評價標準2：臨床意義的評價08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學評價標準3：臨床適用性的評價循證醫(yī)學的最佳證據＋恰當的環(huán)境條件臨床應用08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學步驟4：應用證據指導決策最佳證據應當盡快用以指導臨床實踐；無效或有害的證據應該立即停止使用；對于尚無定論的證據，則可以為進一步的研究提供信息。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學將研究結果用于

指導具體病人的處理

通常各種臨床治療指南都是經過評價、得以肯定的最佳證據，臨床醫(yī)生可以直接用來指導日常的實踐。在使用證據之前，要考慮所獲得的證據是否可以應用于自己的病人，以及他們的觀念和期望。

08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學步驟5：通過實踐進一步提高

實踐總結提高08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學循證醫(yī)學的優(yōu)缺點（一）優(yōu)點將醫(yī)學教育與臨床實踐融為一體；簡單易學，有助于提高醫(yī)生自學效果；促進各年資醫(yī)生通力合作，為尋找最佳治療方案而廣泛交流，從而提高臨床醫(yī)生在做出臨床處理決策時的自信心；患者可通過使用證據做出選擇以求獲得最佳方案。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學循證醫(yī)學的優(yōu)缺點（二）缺點要求花費一定的時間去學習和實踐；需要花費一定的資金用于購置必需的設備；一些無經驗的醫(yī)生面對著檢索到的不同證據常會無所適從。一些高齡醫(yī)生不太熟悉電腦和使用數據庫。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學計算機檢索手工檢索循征醫(yī)學信息檢索08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學循征醫(yī)學資源中心――Cochrane協(xié)作網（）

1993年國際Cochrane協(xié)作網（TheCochraneCollaboration，CC）在英國牛津正式成立。目前已建立了15個Cochrane中心。ArchieCochraneCochrane協(xié)作網08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學中國Cochrane中心于1999年3月成立，中心位于四川成都華西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學循證醫(yī)學網站08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學循證醫(yī)學研究方法08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學

隨機對照試驗

（RandomizedControlledTrials,RCT）1、定義：采用隨機的方法，將符合要求的研究對象（病人）隨機分配到試驗組或對照組，然后接受相應的試驗措施，在一致的條件或環(huán)境下，同步進行研究和觀察試驗效應，并用客觀的效應指標，測量試驗結果，評價試驗設計。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學2、用途：主要用于臨床治療性或預防性研究，用以探討某一新藥或新治療措施與傳統(tǒng)的、有效的治療或安慰劑相比較，是否可以提高治療和預防疾病的效果，或是否有效。它是目前公認的臨床治療性試驗的金標準方法。在特定條件下也可用于病因學因果效應研究。隨機對照試驗必須是包括至少一個試驗組和一個對照組的臨床試驗，對試驗組與對照組同時進行登記和隨訪研究，病人接受哪種治療方案完全采用隨機過程。目前國際上就一些常見疾病開展了國際性的大規(guī)模的隨機對照試驗，其中較為著名的是HOT試驗（HypertensionOptimalTreatment，高血壓最佳治療方案隨機對照試驗)。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學

系統(tǒng)評價（SystematicReview,SR）“Asummaryofthemedicalliteraturethatusesexplicitmethodstoperformathoroughliteraturesearchandcriticalappraisalofindividualstudiesandthatusesappropriatestatisticaltechniquestocombinethesevalidstudies.”

--DavidSackettetal.200008全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學什么是系統(tǒng)評價？（1）Systematicreview(SR)（2）全面收集全世界所有有關研究（3）對所有的研究逐個進行嚴格評價（4）聯(lián)合所有研究結果進行綜合分析和評價（5）必要時進行Meta-分析（一種定量合成的統(tǒng)計方法）（6）得出綜合結論（有效、無效、應進一步研究)（7）提供盡可能減少偏倚的科學證據08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學系統(tǒng)評價（概念的文字表述）

SR是一種全新的文獻綜合評價臨床研究方法，是針對某一臨床具體問題（疾病/干預措施），系統(tǒng)全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結果，采用臨床流行病學嚴格評價文獻的原則和方法，對所有的研究逐個進行嚴格評價，篩選出符合質量標準的文獻，聯(lián)合所有研究結果進行綜合分析和評價（定性或定量合成分析），去粗取精，去偽存真，必要時進行Meta-分析(一種定量合成的統(tǒng)計方法)，得出綜合可靠的結論。同時隨著新的臨床研究證據的出現及時更新，隨時為臨床實踐和衛(wèi)生決策提供盡可能接近真實的科學證據，是重要的決策依據。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學系統(tǒng)評價：循證醫(yī)學的最佳證據尋找證據應首先應該去找系統(tǒng)評價的報告，因為它比單個試驗偏倚較少而更為可靠。

———DavidSackett,200008全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學Cochrane系統(tǒng)評價是Cochrane協(xié)作網協(xié)成員在Cochrane協(xié)作網統(tǒng)一工作手冊指導下，在相應的Cochrane評價組編輯部指導和幫助下所完成的系統(tǒng)評價。因其質量控制措施非常嚴格，被公認為其平均質量比普通SR質量更高。其結果發(fā)表在Cochrane圖書館(TheCochraneLibrary光盤和因特網)上。Lacet，JAMA等也發(fā)表CochraneSR，Medline收錄CochraneSR摘要。目前CochraneSR主要限于RCT08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學Cochrane系統(tǒng)評價的特點

Cochrane系統(tǒng)評價一般系統(tǒng)評價資料搜集 全面 不一定全面質量控制措施 完善 不一定完善方法學 規(guī)范 不一定規(guī)范不斷更新 是 否反饋意見及修正及時 不一定及時08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學Cochrane系統(tǒng)評價是EBM中最高質量的證據（1）有完善的原始研究資料庫提供資料（2）對原始研究質量進行了嚴格評價，有納入和排除標準（3）有不斷更新的統(tǒng)一工作手冊（4）各專業(yè)評價組編輯部結合專業(yè)實際制定特定的方法學（5）有完善的系統(tǒng)評價培訓體系（6）有健全的審稿和編輯系統(tǒng)進行質量把關（7）由權威統(tǒng)計學、流行病學和臨床專家領導方法學研究（8）有發(fā)表后評價和反饋機制，要求作者對評論和意見作出及時反應（9）不斷更新，新證據發(fā)表后及時再版08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學Cochrane系統(tǒng)評價完成過程（1）選題及在專業(yè)評價組注冊題目（2）完成研究方案(Protocol)（3）送專業(yè)評價組編輯部審批（4）修改（5）接受發(fā)表（6）完成全文（7）送專業(yè)評價組編輯部審批（8）修改（9）接受發(fā)表（10）隨時更新(update)08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學Cochrane系統(tǒng)評價的指導思想（1）以病人為中心（當今世界潮流）解決病人的問題

（2）采用與病人密切相關的判效指標

Patientoriented/Patientcenteredoutcome

（3）以實踐者（醫(yī)生、政府決策者）作為主要讀者語言盡可能簡單明確易懂08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學系統(tǒng)評價內容和撰寫步驟（1）提出問題：臨床重要并恰當可行的問題（2）背景和目的：國內外研究現狀、擬回答的問題（3）納入和排除臨床研究的標準：范圍適當（4）制定資料收集策略：盡可能全面（5）提取每個研究的資料：方法學質量及研究結果（6）評價每個臨床研究的質量（7）分析資料：包括統(tǒng)計處理、Meta-分析圖表：（8）得出結果（9）討論：證據的可靠性、臨床意義、研究意義（10）結論08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學系統(tǒng)評價的意義與作用：（1）增大樣本含量，得出更為可靠的結論（2）解決尋找證據難的問題（收集全世界零散的有關研究）（3）對證據的質量進行了嚴格評價（4）結論簡單明了，方便了一線臨床醫(yī)生的應用（5）目前發(fā)達國家已越來越多地使用SR結果作為制定臨床指南和政府決策的依據（6）衛(wèi)生技術評估（HTA）及藥物評價均應采用系統(tǒng)評價原則08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學技術指標的評價的基本步驟確定要評價的項目或者技術制定評價項目的計劃書選擇病例和收集標本檢測和質量保證數據的統(tǒng)計分析結果與已報告的文獻比對，分析改進撰寫及發(fā)表論文08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學選擇病例的要求病例組是否包括各型病例（典型、不典型病例，早、中、晚期病例，治療前及治療后的病例）。對照組是否包括了易與該病混淆的其它病種的病例。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學正確選擇研究對象研究對象的選擇十分重要，否則的出的結果不可避免的產生偏有倚。如腫瘤標志物的臨床評價，如果僅選擇晚期病人，其敏感度就會偏高；對照組如僅選擇正常人群則特異度肯定偏高。有學者認為對照組應選用無目標疾病的其他病例（尤其易與目標疾病混淆的病例），正常人一般不宜列入對照組。另外對照組年齡、性別的組成應與病例組相近。無論病例組或對照組，樣本含量均應在30例以上。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學正常參考范圍正常參考范圍是判斷診斷性試驗的結果是正常還是異常的重要依據，如果正常參考范圍上、下限確定不合理，必然直接影響到診斷性試驗的臨床解釋。正常參考范圍的確定包括正常人群的選擇、樣本數量的確定、測定方法的標準化、數據的正確處理等等。目前較理想的方法是采用接收器工作特征曲線（receiveroperatorcharacteristiccurve,ROC曲線）來確定，這時試驗的敏感度及特異度處于比較理想的狀態(tài)。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學評價診斷性試驗的指標①敏感度；②特異度；③陽性預測值；④陰性預測值；⑤診斷指數；⑥診斷效率；⑦陽性似然比；⑧陰性似然比。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學表18－1四格表的排列

參考方法需驗證的方法陽性陰性合計診斷性陽性真陽性(a)假陽性(b)a+b試驗陰性假陰性(c)真陰性(d)c+d合計a+cb+da+b+c+d08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學評價指標的計算

敏感度＝a/(a+c)

特異度＝d/(b+d)

陽性預測值＝a/(a+b)

陰性預測值＝d/(b+d)

診斷指數＝敏感度＋特異度診斷效率(準確度)＝(a+d)/(a+b+c+d)

陽性似然比＝敏感度/(1－特異度)

陰性似然比＝(1－敏感度)/特異度08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學靈敏度(sensitivity）真陽性率(真患者)試驗檢出已被金標準確定為患者的能力a/(a+c)特異性(specificity)，真陰性率(非患者)試驗排除已被金標準確定為非患者的能力d/(b+d)陽性預測值(negativepredictivevalue)陽性試驗的事后概率，某檢驗為陽性時被檢者患病的概率a/(a+b)。準確性(accuracy)陰性試驗的事后概率，某檢驗為陰性時被檢者未患病的概率d/(c+d)。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學陽性試驗似然比陽性試驗似然比(positivelikelihoodratio,+LR)患者試驗真陽性比例與非患者試驗假陽性比例的比值，表明試驗陽性時，患病與不患病機會的比值。比值越大(如≥10)，患病概率越大，試驗越好。+LR=靈敏度/（1-特異性）=[a/(a+c)]/[1-d/(b+d)

08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學陰性試驗似然比陰性試驗似然比(negativelikelihoodratio,-LR)患者試驗假陰性比例與非患者試驗真陰性比例的比值，表明試驗陰性時，患病與不患病機會的比值。比值越小(如≤0.1)，不患病的概率越大，試驗越好。-LR=(1-靈敏度)/特異性=[1-a/(a+c)]/[d/(b+d)]

08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學

缺鐵性貧血有病無病合計血清鐵蛋白水平陽性（<65mmol/L）731a270b1001a+b陰性（>65mmol/L）c78d1500c+d1578合計a+c809b+d1770a+b+c+d257908全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學各指標結果敏感性(SEN)=a/(a+c)=731/809=90%特異性(SPE)=d/(b+d)=1500/1770=85%陽性似然比(+LR)=SEN/（1－SPE）=90%/(1－85%)=6陰性似然比(－LR)=(1－SEN)/SPE=10%/85%=0.12陽性預測值(即驗后概率)=a(a+b)=731/1001=73%陰性預測值=d/(c+d)=1500/1578=95%患病率(即驗前概率)=(a+c)/(a+b+c+d)=809/2579=32%08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學驗前概率和驗后概率臨床醫(yī)師對就診者可能患何種病的初步印象的量化指標，稱為驗前概率(pretestprobability)，驗前概率的大小在總體上必須符合該病的患病率，因此，在進行計算時，驗前概率等于該病的患病率；結合診斷試驗的結果，得出就診者患病可能性大小的估計稱之為驗后概率（posttestprobability），也稱為預測值。

08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學驗后概率患病率(即驗前概率)=(a+c)/(a+b+c+d)=809/2579=31%驗前比(pre-testodds)=患病率/(1－患病率)=31%/69%=0.45驗后比(post-testodds)=驗前比×陽性似然比驗后概率(post-testprobability)=驗后比/(驗后比+1)08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學分層分析及驗后概率08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學ROC曲線與臨界值判斷ROC(Recieveroperatorcharacteristiccurve,ROC)受試者工作特征曲線敏感性、特異性、診斷指數和診斷效率ROC曲線可以綜合分析，使敏感度和特異度處于最滿意狀態(tài)。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學ROC曲線的作法測定結果案組分層，分別計算敏感段和特異度以真陽性為縱坐標，假陽性（1-特異性）為橫坐標，以各層的敏感性和特異性的交會點連線離左上角最近的一點即為臨界值。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學血清鐵蛋白水平的陽性似然比

診斷試驗結果血清鐵蛋白(mmol/L)有目標疾病(缺鐵性貧血)無目標疾病+LR診斷情況例數%例數%強陽性<1547459(474/809)201.1(20/1770)52基本上可確診IDA中度陽性15-3417522(175/809)794.5(79/1770)4.8患IDA可能性高中間值35-648210(82/809)17110(171/1770)1患IDA可能性中等中度陰性65-94303.7(30/809)1689.5(168/1770)0.39患IDA可能性低強陰性≥95485.9(48/809)133275(1332/1770)0.08排除IDA

809100(809/809)1770100(1770/1770)

08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學甲狀腺功能低下與血清T4水平T4結果假陽性率敏感度<2600.1855100.519770.0750.8151030.39811290.79611550.9571>1551108全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學兩種實驗方法的ROC曲線T4結果方法一方法二假陽性率敏感度假陽性率敏感度<2600.18500.096100.51900.3770.0750.8150.150.61030.39810.50.81290.79610.850.91550.95710.951>155111108全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學一就診者因疑為缺鐵性貧血而就診，血清鐵蛋白檢測結果為14mmol/L，試問該就診者患缺鐵性貧血的可能性有多大?

根據缺鐵性貧血的流行病學資料，缺鐵性貧血的平均發(fā)病率約為30%，即驗前概率為30%，則根據上述公式計算：

驗前比=0.3/(1－0.3)=0.43

難后比=0.43×52=22.36

驗后概率=22.36/(22.36+1)=0.957

即該就診者患缺鐵性貧血的可能性為95.7%。同樣，可算出一個血清鐵蛋白為92mmol/L的就診者，其患缺鐵血貧血的可能性僅為14%。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學Meta分析

一、概述（一）定義Meta分析是對具有相同目的且相互獨立的多個研究結果進行系統(tǒng)的綜合評價和定量分析的一種研究方法。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學一、概述（二）Meta

分析的目的增加統(tǒng)計學檢驗效能定量估計研究效應的平均水平評價研究結果的不一致性尋找新的假說和研究思路08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學

（三）進行Meta分析的指征需要作出一項緊急決定，而又缺乏時間進行一項新的試驗；目前沒有能力開展大規(guī)模的臨床試驗；有關藥物和其他治療，特別是副作用評價方法的研究；研究結果矛盾時。一、概述08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學二、Meta-分析的基本步驟提出問題，制定研究計劃檢索資料選擇符合納入標準的研究納入研究的質量評價提取納入文獻的數據信息資料的統(tǒng)計學處理敏感性分析形成結果報告08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學步驟1：提出問題，制定研究計劃

提出問題針對具體的臨床問題可能得到回答問題的構成要素：簡明、準確、具體08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學步驟1：提出問題，制定研究計劃

制定研究計劃書研究目的研究現狀和意義文獻檢索的途徑和方法文獻納入和剔除的標準數據收集的方法數據統(tǒng)計分析步驟08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學步驟2：檢索資料預檢索計算機檢索結合手工檢索包括所有可能的資源不限于標準的期刊

(如可能包括未發(fā)表的資料)所有的語言--而不僅僅是英文有明確的檢索策略，并在綜述中說明應用了哪些數據庫檢索了哪些主題詞可以根據這些能重復你的結果盡可能獲得所有相關文獻的全文08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學步驟3：選擇符合納入標準的研究

納入標準研究對象研究設計類型暴露或干預措施研究結局研究開展的時間或文獻發(fā)表的年份和語種樣本量隨訪年限08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學步驟3：選擇符合納入標準的研究納入標準過嚴的弊端可能符合要求的文獻很少，失去了做Meta分析的意義納入標準過寬的弊端可能大大降低Meta分析結果的可靠性和有效性08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學步驟4：納入研究的質量評價

真實性的評價內在真實度外在真實度臨床意義的評價臨床適用性的評價偏倚的來源08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學步驟5：提取納入文獻的數據信息

研究出處、研究者研究的內容研究設計類型、方法研究對象：來源、診斷標準、入選和排除標準干預措施：干預及方法、時間、隨訪期結局的測量：指標、測定方法、質控結果數據、圖表結論08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學步驟6：資料的統(tǒng)計學處理

制定統(tǒng)計分析方案

選擇適當的效應指標

納入研究的異質性檢驗

模型選擇及統(tǒng)計分析

效應合并值的假設檢驗與統(tǒng)計推斷

采用圖表表示各個獨立研究及效應合并值點估計、區(qū)間估計

08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學步驟6（3）：納入研究的異質性檢驗

異質性檢驗的目的：檢查各個獨立研究的結果是否具有一致性（可合并性）。各研究的結果同質，可以采用固定效應模型；各研究的結果不同質，可以采用隨機效應模型或放棄Meta分析；異質性檢驗的統(tǒng)計量在界值附近，最好同時采用上述兩種模型分別進行計算后做出分析判斷。異質性檢驗的方法：Q統(tǒng)計量檢驗法08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學步驟6（4）：模型選擇及統(tǒng)計分析

08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學

計算很多計算機軟件可以實現。比較權威而且免費：

Revman常用軟件SAS,STATA等。步驟6（4）：模型選擇及統(tǒng)計分析08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學步驟6（6）：采用圖表表示Meta分析

研究結果08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學步驟7：敏感性分析

敏感性分析的目的用于評價一定假設條件下所獲效應合并值的穩(wěn)定性08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學步驟7：敏感性分析

敏感性分析的方法按不同研究特征對納入的文獻進行分層Meta分析，比較合并效應間有無顯著性差異；采用不同模型計算效應合并值點估計和區(qū)間估計，比較合并效應間有無顯著性差異；從納入研究中剔除質量相對較差的文獻后重新進行Meta分析，比較前后合并效應間有無顯著性差異；改變研究的納入和剔除標準后，對納入的研究重新進行Meta分析，比較合并效應間有無顯著性差異。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學步驟8：形成結果報告

課題研究的背景和對象；資料檢索的方法；統(tǒng)計分析的方法；結果報告；討論。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學

偏倚的種類和控制

（一）偏倚的種類發(fā)表偏倚陽性結果的研究容易發(fā)表，陰性結果的研究作者不愿投稿或投稿后不易發(fā)表造成對干預效果的片面夸大文獻庫偏倚檢索策略或檢索工具不具有代表性納入標準偏倚篩選者偏倚08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學

偏倚的種類和控制(二)偏倚的測量敏感性分析進行徹底的敏感性分析，是檢查上述偏倚的最佳途徑；如果敏感性分析前后結果差別不大，表明最初的Meta分析的結果較為可靠；如果分析前后的結果不一致，則在解釋結果和下結論時應慎重，提示可能有潛在的因素影響，需進一步研究明確。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學

偏倚的種類和控制

(二)偏倚的測量漏斗圖（funnelplot）以效應值作為橫坐標，樣本含量作為縱坐標繪制散點圖；如果沒有偏倚，該散點圖會像一個倒置的漏斗；如果圖形呈現明顯的不對稱，表明偏倚可能存在；通常不被發(fā)表的是樣本含量較小的陰性結果的研究，因此散點圖的左下角缺失而不對稱。

08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學

偏倚的種類和控制(二)偏倚的測量失效安全數（Fail-safenumber，Nfs

）通過計算假如能使結論逆轉而所需的陰性結果的報告數，即Nfs

，用來估計發(fā)表偏倚的大小。Nfs越大，表明Meta分析的結果越穩(wěn)定，結論被推翻的可能性越小。Nfs0.05=(

Z/1.64)2-SNfs0.01=(

Z/2.33)2-S08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學

偏倚的種類和控制(三)偏倚的控制減少發(fā)表偏倚減少文獻庫偏倚減少納入標準偏倚減少篩選者偏倚08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學附：循證醫(yī)學應用實例題目：

在成年人通過節(jié)食降低體重治療高血壓

Dietingtoreducebodyweightforcontrollinghypertensioninadults作者：

BrandMB,MulrowCD,ChiquetteE,etal.

背景和目的：評價與普通飲食和降壓藥物相比，減肥飲食對于控制血壓和預防高血壓的發(fā)病率和死亡率是否更有效。×少吃！08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學檢索策略:

1997年11月檢索了MEDLINE和Cochrane圖書館。1998年6月納入了該領域專家所知的試驗。

納入標準：納入的試驗必須滿足以下標準：1）隨機對照試驗，一組接受減肥飲食，另一組為正常飲食或降壓藥物治療。2）能正常活動的成人平均收縮壓至少140mmHg或/和舒張壓90mmHg。3）采取的措施為限制熱能的飲食以降低體重（因為降低體重的效果不能被獨立，所以除外了同時進行多種生活方式改變的試驗。4）試驗結果包括體重的降低和血壓。

08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學資料收集和分析:

兩名評價員使用該評價專用標準表格分別獨立摘要試驗。分析的主要方式為計量分析；各個試驗的效應值也用圖表表示。

主要結果：共發(fā)現18個試驗?？偟恼f來，減肥組的患者與對照組相比，體重有降低。6個試驗共361人比較了減肥飲食和正常飲食。資料提示體重降低4-8%，收縮壓或舒張壓降低3mmHg。3個試驗共363人比較了減肥飲食和降壓藥物治療。提示降壓藥的階梯治療方案降壓效果更明顯（收縮壓和舒張壓分別降低6/5mmHg）。用降壓藥物治療校正了的試驗提示如果同時使用減肥飲食，患者對降壓藥物的需要降低。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學結論：在超重的高血壓患者減肥飲食可適度降低體重3-9%并且可能使收縮壓和舒張壓降低約3mmHg。減肥飲食可減少患者所需的降壓藥物的劑量。

引文

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BrandMB,MulrowCD,ChiquetteE,AngelL,CornellJ,