全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)課件

全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)廣州醫(yī)學(xué)院王培席博士教授

08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)引言案例一：1989年的一項(xiàng)震驚整個(gè)醫(yī)學(xué)界的研究實(shí)例——在產(chǎn)科經(jīng)常使用的226種方法中，臨床試驗(yàn)或系統(tǒng)評(píng)價(jià)證明：

20%有效或療效大于副作用

30%是有害或療效可疑

50%缺乏隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù)08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)案例二：從1950s起，醫(yī)學(xué)教科書推薦利多卡因?yàn)樾募」Ｈ蟾黝愂倚孕穆墒С５氖走x藥。從1960s-1990s的9項(xiàng)8745人的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究結(jié)果證明，該治療無效甚至可能是有害的。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)·經(jīng)驗(yàn)是不可靠的；·醫(yī)學(xué)干預(yù)，不管新舊，都應(yīng)接受嚴(yán)格的科學(xué)評(píng)估；·應(yīng)停止使用無效的干預(yù)措施，預(yù)防新的無效措施引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐。·所有的醫(yī)學(xué)干預(yù)都應(yīng)基于嚴(yán)格的研究證據(jù)之上。啟示：08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)的概念普遍接受的Sackett等的定義:

在疾病的診治過程中，臨床醫(yī)生將個(gè)人的臨床專業(yè)知識(shí)與現(xiàn)有的最好臨床研究證據(jù)結(jié)合起來綜合分析，為每個(gè)病人做出最佳醫(yī)療決策即為循證醫(yī)學(xué)(Evidence-basedmedicine,EBM)。

是最佳研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人價(jià)值觀的結(jié)合體08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)（evidence-basedmedicine,EBM

）是一個(gè)循證實(shí)踐的醫(yī)學(xué)過程。強(qiáng)調(diào)醫(yī)生對(duì)病人的診斷和治療必須基于當(dāng)前可得到的最佳臨床研究證據(jù)；結(jié)合醫(yī)生個(gè)人的臨床技能和經(jīng)驗(yàn)；并尊重病人的選擇和意愿。三者缺一不可，從而使醫(yī)生和病人形成診治聯(lián)盟，保證病人獲得當(dāng)前最好的治療效果。循證醫(yī)學(xué)概念的表述：08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)

對(duì)循證醫(yī)學(xué)概念的理解1、循證醫(yī)學(xué)是遵循最佳科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程

三個(gè)方面的有機(jī)結(jié)合2、循證醫(yī)學(xué)的核心是高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)

“證據(jù)”及其質(zhì)量是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵高質(zhì)量的研究證據(jù)：采用了防止偏倚的措施，確保了試驗(yàn)結(jié)果的真實(shí)性和科學(xué)性的臨床研究，包括病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后等各方面的研究。 高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SR）結(jié)果或高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（RCT）結(jié)論，是EBM最高級(jí)別的證據(jù)，并作為權(quán)威臨床指南最重要的證據(jù)基礎(chǔ)。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)目前世界公認(rèn)最好的臨床證據(jù)的來源sourceDescriptionand/orWebAddressPrimary（undigested）sourcesMEDLINEEMBASESecondary（Predigestedsources）

AmericanCollegeofPhysicians,ACPJournalClubInfoPOEMs（formerlyJournalofFamilyPracticeJournalClub）

BestEvidence

CentreforEvidence-BasedMedicineCochraneCollaborationBandolier（fulltext）

NationalGuidelineclearinghouse（Agencyforhealthcarepolicyandresearch）

Physicians’OnlineNationalLibraryofMedicineDatabase1966-DerivedfromExcerptaMedica1974-

ACPJournalClubonCD-ROM:http//

CD-ROMstartedin1997withallfirstyearsofACPJournalClubandallofEBM

08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)3、臨床醫(yī)生的專業(yè)技能與經(jīng)驗(yàn)是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的必備條件醫(yī)生個(gè)人的臨床專業(yè)知識(shí)：應(yīng)用臨床技能和經(jīng)驗(yàn)對(duì)病人的疾病狀態(tài)、診斷、干預(yù)措施的利弊及患者的價(jià)值觀、期望迅速作出判斷的能力。4、充分考慮患者的期望或選擇是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵因素

EBM提倡醫(yī)生在重視疾病診斷、治療的同時(shí)，力求從患者的角度出發(fā)了解患者患病的過程及感受，尤其是對(duì)疾病的疑慮與恐懼；疾病對(duì)機(jī)體與身心功能的影響；對(duì)診斷、治療措施的期望與選擇。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)

廣義的循證觀是一個(gè)管理理念上的飛躍，強(qiáng)調(diào)作任何事情都應(yīng)該：（1）以事實(shí)為根據(jù)――循證決策（2）不斷補(bǔ)充新證據(jù)――與時(shí)俱進(jìn)（3）后效評(píng)價(jià)實(shí)踐效果――止于至善結(jié)果是：強(qiáng)調(diào)實(shí)事求是，提高了決策的科學(xué)性；注重決策質(zhì)量，提高了決策的成本-效果。

20世紀(jì)最后10年，循證醫(yī)學(xué)一經(jīng)問世，便很快從北美-歐洲-全球，帶來臨床醫(yī)學(xué)和管理學(xué)上的一場(chǎng)革命。其學(xué)術(shù)思想、研究方法和研究結(jié)果對(duì)于指導(dǎo)政府的衛(wèi)生決策和醫(yī)學(xué)教育，指導(dǎo)醫(yī)生的臨床實(shí)踐和臨床科研都具有極為重要的意義。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)循證（證據(jù)）

醫(yī)療實(shí)踐必需遵循科學(xué)的原則和依據(jù)、不斷尋找全世界范圍內(nèi)發(fā)展中的最佳診治證據(jù)；而不是僅憑個(gè)人有限的臨床經(jīng)驗(yàn)、或墨守已過時(shí)的或不完善的理論、甚至是錯(cuò)誤的理論和“經(jīng)驗(yàn)”繼續(xù)進(jìn)行新的醫(yī)療實(shí)踐。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)

迄今為止最新、最能反映事實(shí)的證據(jù)，這些證據(jù)可被并應(yīng)該被未來更新、更好的“最佳證據(jù)”替代。就是說，即使是“金標(biāo)準(zhǔn)”的檢驗(yàn)項(xiàng)目，也是相對(duì)的概念。循證醫(yī)學(xué)要求選用經(jīng)過臨床研究機(jī)構(gòu)用科學(xué)方法評(píng)價(jià)過的、最新、最為準(zhǔn)確的新證據(jù)，而不采用尚未經(jīng)過嚴(yán)格科學(xué)評(píng)價(jià)過的、仍處于研究階段的“證據(jù)”。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)決策模型最佳證據(jù)病人價(jià)值臨床經(jīng)驗(yàn)

圖1EBM是最佳證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人價(jià)值的結(jié)合08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分類依據(jù)按質(zhì)量和可靠程度大體可分為以下五級(jí)(可靠性依此降低)：一級(jí)：按照特定病種的特定療法收集所有質(zhì)量可靠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)后所作的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析；二級(jí)：?jiǎn)蝹€(gè)的樣本量足夠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果；三級(jí)：設(shè)有對(duì)照組但未用隨機(jī)方法分組的研究；四級(jí)：無對(duì)照的系列病例觀察；五級(jí)：專家意見或基于生理、病理生理和基礎(chǔ)研究的證據(jù)。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)1、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式存在缺陷（1）經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主（2）病理生理機(jī)制進(jìn)行決策（3）零散的研究報(bào)告，注重短期療效（4）病人不參與決策2、衛(wèi)生資源匱乏與人類健康需求不斷增長(zhǎng)之間的矛盾日益突出（1）人口增長(zhǎng)、年齡老化（2）高新技術(shù)、高檔設(shè)備、高價(jià)藥品

循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)3、層出不窮的臨床醫(yī)學(xué)研究成果與醫(yī)務(wù)人員有限時(shí)間、精力之間的矛盾

（1）每年有2百多萬篇醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)發(fā)表在2萬多種期刊上，年增長(zhǎng)率為6-7%（2）內(nèi)科醫(yī)生每天需要閱讀19篇醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)（3）傳統(tǒng)教育方法的缺陷4、臨床醫(yī)學(xué)研究方法及相關(guān)技術(shù)的飛速發(fā)展（1）臨床流行病學(xué)和Cochrane協(xié)作網(wǎng)（有證可循）（2）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)（3）醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)（4）計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)（5）信息檢索技術(shù)08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)

EBM的產(chǎn)生傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)

EBM臨床流行病學(xué)－－RCTMeta-分析系統(tǒng)綜述Cochrane中心08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)EBM的基礎(chǔ)

素質(zhì)良好的臨床醫(yī)生最佳的研究證據(jù)臨床流行病學(xué)的基本方法和知識(shí)患者的參與及合作必要的醫(yī)療環(huán)境和條件08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的區(qū)別及聯(lián)系EBM的特點(diǎn)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主（自己的經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)學(xué)知識(shí)、教科書、專家、雜志等等）多針對(duì)具體病人指導(dǎo)臨床實(shí)踐循征醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)與最佳證據(jù)結(jié)合對(duì)大樣本采用科學(xué)的研究方法綜合分析應(yīng)用領(lǐng)域更廣（預(yù)防、臨床實(shí)踐、臨床經(jīng)濟(jì)分析、藥物研究、衛(wèi)生決策等等）

循征醫(yī)學(xué)是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展與創(chuàng)新。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)的目的①弄清疾病的病因和發(fā)病危險(xiǎn)因素的證據(jù)，為疾病診斷和預(yù)防提供最為可靠的依據(jù)。②提高疾病的早期診斷率和治愈率。③提高醫(yī)學(xué)資源的利用率。④精選臨床檢查和治療方案，降低醫(yī)患雙方的醫(yī)療費(fèi)用，使患者得到最合理的臨床醫(yī)療服務(wù)。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)

EBM的意義促進(jìn)臨床決策科學(xué)化，避免資源浪費(fèi)；

發(fā)掘疑難問題，促進(jìn)臨床和臨床流行病學(xué)的研究；

促進(jìn)臨床醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高，緊跟科學(xué)發(fā)展水平；

有利于國(guó)際間醫(yī)學(xué)資源的共享，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展；

有助于患者參與醫(yī)療過程，監(jiān)督醫(yī)療，保障自身的權(quán)益

。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)古希臘樸素的循證思想

《希波克拉底誓詞》：

“生命是短暫的，藝術(shù)學(xué)無止境，機(jī)會(huì)稍縱即失，經(jīng)驗(yàn)是不可信的，作出判斷是困難的?！蔽覈?guó)清代關(guān)于證據(jù)的論述：

《考證》：利用有證據(jù)的研究或鐵的事實(shí)，以解釋古代孔夫子有關(guān)干預(yù)的論述。循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的歷史08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生1、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的問世和臨床研究方法學(xué)的發(fā)展密切相關(guān)2、相關(guān)學(xué)科學(xué)術(shù)思想的發(fā)展，為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生奠定了學(xué)術(shù)基礎(chǔ)08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)（1）公元前460-公元前370年，古希臘醫(yī)師Hippocrates最早提出：不僅要依靠合理的理論，還要依靠綜合推理的經(jīng)驗(yàn)。并首次將觀察性試驗(yàn)引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。

（2）公元980-1037年，阿拉伯醫(yī)師Avicenna進(jìn)一步指出：藥物應(yīng)當(dāng)在無并發(fā)癥的病例中進(jìn)行評(píng)價(jià)，并與藥物的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果比較，進(jìn)行重復(fù)性研究。

（3）1061年，我國(guó)宋代《本草圖經(jīng)》中提出：通過人體試驗(yàn)驗(yàn)證人參效果。

（4）1644年，我國(guó)清朝乾隆時(shí)期編著《考證》一書，用“考證”方法解釋儒家理論，首次提出了循證思維。

（5）1747年，蘇格蘭醫(yī)師Lind首次對(duì)比研究了橘子、檸檬及其他干預(yù)治療壞血病的療效，與他同時(shí)代的研究人員創(chuàng)造性地將觀察性試驗(yàn)、定量試驗(yàn)研究引入內(nèi)科學(xué)和外科學(xué)。

（6）1816年法國(guó)醫(yī)師Hamilton首次報(bào)道了愛丁堡的一項(xiàng)大型對(duì)照試驗(yàn)，評(píng)價(jià)放血療法的效果。這是迄今為止有關(guān)采用交替法產(chǎn)生對(duì)照組的最早記載之一。1、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生與隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的問世和臨床研究方法學(xué)的發(fā)展密切相關(guān)08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)（7）1898年，丹麥醫(yī)師Fibiger通過半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證血清治療白喉的效果。（8）1904年，丹麥醫(yī)師Pearson研究了接種腸熱病疫苗與生存率之間的相關(guān)關(guān)系，開創(chuàng)了將多個(gè)研究資料合并，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)再分析的先例。（9）1907年，Goldberger鑒定傷寒菌尿癥的文獻(xiàn)，制定特定標(biāo)準(zhǔn)來選擇、提取供分析的資料，而后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，成為Meta-分析的雛形。（10）1948年，英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)開展了世界上第一個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomizedcontrolledtrial,RCT），由英國(guó)著名統(tǒng)計(jì)學(xué)家Hill評(píng)估了鏈霉素治療肺結(jié)核的療效。該研究不僅在世界上首次令人信服地證實(shí)了鏈霉素治療肺結(jié)核的卓越療效，也是世界上首次進(jìn)行的規(guī)范的RCT。（11）1976年，美國(guó)心理學(xué)家Glass首次提出Meta--分析（Meta-alalysis）一詞及其統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法。（12）1982年，英國(guó)Chalmers提出了累計(jì)性Meta-分析概念，即將每一項(xiàng)新的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果累加到已知的針對(duì)某病某干預(yù)措施的隨機(jī)臨床試驗(yàn)Meta--分析結(jié)果中，從而為完成針對(duì)某一干預(yù)措施所有高質(zhì)量RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)提供了方法學(xué)支持。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)2、相關(guān)學(xué)科學(xué)術(shù)思想的發(fā)展，為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生奠定了學(xué)術(shù)基礎(chǔ)始于1970年代的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SystematicReview,SR）為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生提供了最好的證據(jù)08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)３、循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的標(biāo)志《Evidence-basedmedicine:Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine》

JAMA1992,268:2420-2425----加拿大McMaster大學(xué)GordonGuyatt領(lǐng)導(dǎo)的循證醫(yī)學(xué)工作組（Evidence-basedmedicineWorkingGroup）該文首次提出循證醫(yī)學(xué)的概念，標(biāo)志循證醫(yī)學(xué)的誕生，表明一種新的醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式正在興起。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)４、循證醫(yī)學(xué)先驅(qū)人物ArchieCochrane

（1909-1988）（１）ArchieCochrane

英國(guó)醫(yī)師主要著作及貢獻(xiàn)：08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)①1971年，在《EffectivenessandEfficiency:RandomReflectionsonHealthServices》中明確提出：“由于資源終將有限，因此應(yīng)該使用已被恰當(dāng)證明有明顯效果的醫(yī)療保健措施”，“應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)之所以重要，是因?yàn)樗绕渌魏巫C據(jù)更為可靠?！?-《療效與效益，健康服務(wù)中的隨想》08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)②1979年，進(jìn)一步提出“應(yīng)根據(jù)特定病種/療法，將所有相關(guān)的RCT聯(lián)合起來進(jìn)行綜合分析，并隨著新的臨床試驗(yàn)的出現(xiàn)不斷更新，以便得出更為可靠的結(jié)論。”③1987年，Cochrane等根據(jù)妊娠與分娩的RCT結(jié)果撰寫的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，肯定了糖皮質(zhì)激素治療有早產(chǎn)傾向的母親有效，僅此一舉，減少了歐洲新生兒死亡率的30-50%，從而成為RCT和SR方面的一個(gè)真正里程碑，并指出其他專業(yè)也應(yīng)遵循這種方法。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)（２）DavidSackett國(guó)際臨床流行病學(xué)專家循證醫(yī)學(xué)先驅(qū)Cochrane協(xié)作網(wǎng)首任主席（1993－1995）主要著作及貢獻(xiàn)：08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)1980年代初期，DavidSackett教授將臨床流行病學(xué)的方法和原理用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，在McMaster大學(xué)率先對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行以“病人問題為中心的學(xué)習(xí)”（PBL）課程培訓(xùn)，探索基于臨床問題的研究，以提高臨床療效，為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生奠定了重要的方法學(xué)和人才基礎(chǔ)。代表專著：1ClinicalEpidemiology:abasicscienceforclinicalmedicine2Evidence-basedMedicine–HowtoPracticeandteachEBM

（19972000）3Evidence-basedmedicine:Whatitisandwhatitisn’tBMJ1996,312:71-7208全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)（3）IainChalmers英國(guó)著名兒科醫(yī)生循證醫(yī)學(xué)專家英國(guó)Cochrane中心、國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的創(chuàng)始人08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)IainChalmers60年代中期獲得醫(yī)師資格，在英國(guó)和加沙地區(qū)行醫(yī)7年；70年代中期在倫敦衛(wèi)生與熱帶醫(yī)學(xué)院和經(jīng)濟(jì)學(xué)院進(jìn)修，成為專職研究人員，特別關(guān)注衛(wèi)生保健效果的評(píng)價(jià)；1978年-1992年創(chuàng)建國(guó)家圍產(chǎn)流行病學(xué)中心，并任主任；1992-2002創(chuàng)建英國(guó)Cochrane中心，并任主任；1993年創(chuàng)建國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)（CochraneCollaboration,CC）；2003年-JamesLind圖書館編輯；關(guān)注臨床治療的第三方評(píng)價(jià)08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展1、疾病譜的改變，迫切需要尋求新的療效判定指標(biāo)2、醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變，供需矛盾突出，促進(jìn)EBM的發(fā)展3、循證醫(yī)學(xué)與相關(guān)學(xué)術(shù)組織和學(xué)科的交叉融合，共同推進(jìn)EBM的發(fā)展4、信息加工和傳播技術(shù)的發(fā)展和實(shí)用化促進(jìn)了證據(jù)的傳播5、循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)正在為發(fā)達(dá)國(guó)家的政府采納，醫(yī)師接受，公眾了解（1）EBM的方法和原理正在成為發(fā)達(dá)國(guó)家政府衛(wèi)生部門制定疾病指南的可靠參考依據(jù)；（2）英國(guó)、澳大利亞、美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)師在實(shí)踐EBM中，產(chǎn)生了Evidence-BasedSurgery、Evidence-BasedInternalMedicine、Evidence-BasedGynecology&Obstetrics、Evidence-BasedPediatrics、Evidence-BasedNursing；08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)（3）循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域結(jié)合，產(chǎn)生了Evidence-BasedHealthCare、Evidence-BasedDiagnosis、Evidence-BasedDecision-making、Evidence-BasedPurchasing6、WHO倡導(dǎo)192個(gè)成員國(guó)循證篩選基本藥物7、發(fā)展中國(guó)家推進(jìn)循證醫(yī)學(xué)面臨的挑戰(zhàn)“目前循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)大多來自發(fā)達(dá)國(guó)家，發(fā)展中國(guó)家在采納、借鑒這些證據(jù)時(shí)，一定不要忘記結(jié)合自己的國(guó)情和民情，否則很難重復(fù)發(fā)達(dá)國(guó)家的效果”8、EBM――＞EBHC――＞EBS關(guān)注：醫(yī)療和臨床實(shí)踐――＞醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的循證研究、教育與實(shí)踐――＞強(qiáng)調(diào)決策的科學(xué)性、成本－效果，重視信息加工和第三方評(píng)價(jià)08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)的定位循證醫(yī)學(xué)是一種思想，而不是一門新的學(xué)科；循證醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)各專業(yè)關(guān)系密切；循證醫(yī)學(xué)為臨床流行病學(xué)的發(fā)展提供了新的武器。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)循證實(shí)踐

循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)諸領(lǐng)域的中應(yīng)用：循證實(shí)踐（Evidence-BasedPractice,EBP）循證實(shí)踐循證心血管病、呼吸系統(tǒng)病等循證兒科疾病循證護(hù)理循證藥學(xué)循證健康促進(jìn)

……08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)第二節(jié)

全科醫(yī)療中循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施步驟

08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)

“三要素”“四原則”“五步法”08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)

循證醫(yī)學(xué)“三要素”狹義廣義當(dāng)前可得的最佳臨床研究證據(jù)以事實(shí)為根據(jù)――循證決策醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和技能不斷補(bǔ)充新證據(jù)――與時(shí)俱進(jìn)尊重病人選擇（所關(guān)心和期望的）后效評(píng)價(jià)實(shí)踐效果――止于至善08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)

實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的四個(gè)基本原則（1）基于問題的研究

（2）遵循最好的證據(jù)決策

（3）關(guān)注實(shí)踐的效果

（4）后效評(píng)價(jià)，止于至善

即“四原則”08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)

實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的五個(gè)基本步驟（1）提出明確的臨床問題●疑難●藥物選擇●療效●安全性從臨床實(shí)踐中，提出有關(guān)疾病預(yù)防、診斷、預(yù)后、治療、病因方面的問題（2）系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，全面收集證據(jù)●檢索策略●期刊檢索●網(wǎng)絡(luò)檢索檢索相關(guān)的、現(xiàn)有的最好研究證據(jù)（3）嚴(yán)格評(píng)價(jià)，找出最佳證據(jù)●真實(shí)性●可靠性●臨床價(jià)值●適用性根據(jù)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則，嚴(yán)格評(píng)價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性、臨床重要性08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)（4）應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐●肯定的最佳證據(jù)：臨床應(yīng)用●無效或有害：停止/廢棄臨床應(yīng)用●尚無證據(jù)：進(jìn)一步研究應(yīng)用研究證據(jù)并結(jié)合臨床專業(yè)知識(shí)、病人的選擇解決臨床問題，指導(dǎo)醫(yī)療決策；（5）后效評(píng)價(jià)循證實(shí)踐和結(jié)果●終身繼續(xù)教育（終身學(xué)習(xí)）●提高臨床水平●改革服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)實(shí)踐后的效果和效率，進(jìn)一步提高。臨床醫(yī)生在決策中必須評(píng)價(jià)（準(zhǔn)確地估計(jì)）證據(jù)的合理性和實(shí)用性，結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)，充分考慮病人的個(gè)體差異和可接受性。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)提出臨床問題評(píng)價(jià)證據(jù)的真實(shí)性和可行性將研究結(jié)果用于指導(dǎo)具體病人的處理收集最好的研究依據(jù)

評(píng)估應(yīng)用結(jié)果全科醫(yī)療中循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施步驟

08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)如何正確解釋從病史、體檢得到的資料?如何確定疾病的原因?如何依據(jù)病人的臨床表現(xiàn)進(jìn)行分類？如何選擇、決定診斷試驗(yàn)?如何估計(jì)病人可能產(chǎn)生的并發(fā)癥?如何選擇對(duì)病人有好處而無害處的治療手段，從效果和花費(fèi)來看，是否值得應(yīng)用?疾病病因、診斷、治療方案的選擇及預(yù)后；某種新診斷或治療措施的價(jià)值；某種新藥物的臨床應(yīng)用…步驟1：臨床上要解決的問題08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)步驟1

：臨床上要解決的問題問題

例子1.病人特征“在中度哮喘的成年病人中……2a.所要評(píng)價(jià)的干預(yù)措施?Salmeterol噴霧治療2b.所考慮的對(duì)照治療?…與中等劑量的類固醇噴霧治療相比較……3.最重要的療效結(jié)果是什么?…..控制癥狀和預(yù)防遠(yuǎn)期的肺損害?"“在中度哮喘的成年病人中，與中等劑量的類固醇噴霧治療比較，salmeterol噴霧治療對(duì)控制癥狀和預(yù)防遠(yuǎn)期肺損害的效果如何?"舉例08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)臨床問題的來源

臨床常見問題

事項(xiàng)

問題

異常一個(gè)人是否患??？什么是患??？

診斷在疾病的診斷上，檢驗(yàn)法是否準(zhǔn)確？

頻率這是不是常見病？頻率如何？

預(yù)后病后有什么結(jié)局？

治療治療如何改變疾病的進(jìn)程？

預(yù)防某種干預(yù)使健康人不發(fā)??？

病因什么條件患??？機(jī)制如何？

費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)用如何？08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)如何構(gòu)建臨床問題

例如：您可能遇到一位55歲的絕經(jīng)后婦女，進(jìn)行年度例行體檢。她患有高血壓，平時(shí)很少運(yùn)動(dòng)，為靜坐的生活方式，且長(zhǎng)期重度吸煙。為了預(yù)防骨質(zhì)疏松和缺血性心臟病，她可以進(jìn)行聯(lián)合激素替代治療。但是她75歲的母親最近被診斷為乳腺癌。她母親的腫瘤科大夫告訴她因?yàn)橛屑易迨罚运l(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)性也會(huì)增加，建議她不要進(jìn)行激素替代治療，因?yàn)檫@樣會(huì)進(jìn)一步增加她發(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)性?，F(xiàn)在這位婦女來征求您的意見？08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)如何構(gòu)建一個(gè)臨床問題（1）病人或疾病

（2）干預(yù)

（3）比較

（4）結(jié)局（5）問題類型（6）研究類型要點(diǎn)描述病人的特點(diǎn)和存在的問題主要的干預(yù)措施是否有一種可以替代的方法治療目標(biāo)是什么所提問題屬于哪一類型最佳設(shè)計(jì)是什么實(shí)例一絕經(jīng)后婦女：骨質(zhì)疏松及心臟病的危險(xiǎn)性增加，其母75歲時(shí)被診斷為乳腺癌…進(jìn)行長(zhǎng)期的聯(lián)合激素替代治療(HRT)與短期進(jìn)行HRT或不進(jìn)行HRT進(jìn)行比較預(yù)防心臟病和股骨骨折，且這一收益超過了發(fā)生乳腺癌的危害與治療有關(guān)的問題RCT*,系統(tǒng)綜述，臨床指南08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)步驟2：證據(jù)的來源與檢索證據(jù)的來源期刊、電子光盤檢索參考文獻(xiàn)目錄與同事、專家、藥廠等聯(lián)系獲得未發(fā)表的文獻(xiàn)，如學(xué)術(shù)報(bào)告、會(huì)議論文、畢業(yè)論文等個(gè)人通信電子數(shù)據(jù)庫08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)步驟2：證據(jù)的來源與檢索證據(jù)的類型研究原著系統(tǒng)綜述實(shí)踐指南其他針對(duì)治療指南的綜合研究證據(jù)專家意見檢索方式

：計(jì)算機(jī)檢索與手工檢索08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)信息檢索和應(yīng)用的步驟MEDLINE

中國(guó)萬方數(shù)據(jù)庫F:\lifangjian\循證醫(yī)學(xué)\歡迎光臨數(shù)字化期刊-查詢.htm08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)如何評(píng)價(jià)網(wǎng)上醫(yī)學(xué)資源評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：★權(quán)威性(authority)★時(shí)效性(currency)★準(zhǔn)確性(accuracy)：查準(zhǔn)率（%）★覆蓋范圍(coverage)：查全率（%）對(duì)初學(xué)者的忠告：從比較權(quán)威的網(wǎng)站開始，如MEDLINE網(wǎng)站開始或萬方數(shù)據(jù)庫開始。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的類型Meta-analysisRCTSystematicreviewsCochranereviewsReviewofeffectsorclinicaltrails08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來源—原始研究證據(jù)PubMed數(shù)據(jù)庫Embase數(shù)據(jù)庫(EmbaseDatabase)中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(ChineseBiomedicalLiteratureDatabase，CBM)中國(guó)循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫(ChineseEvidence-BasedMedicine/CochraneCenterDatabase，CEBM/CCD)CEBM/CCD是由中國(guó)循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心組織建立和更新的以中文發(fā)表的臨床干預(yù)性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和診斷試驗(yàn)數(shù)據(jù)庫。國(guó)立研究注冊(cè)(TheNationalResearchRegister，NRR)NRR是一個(gè)由英國(guó)國(guó)立衛(wèi)生服務(wù)部（NationalHealthServiceNHS）資助或關(guān)注的在研或新近完成的臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)庫。

08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來源—二次研究數(shù)據(jù)庫

Cochrane圖書館(CochraneLibrary，CL)Ovid循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估與導(dǎo)向發(fā)布數(shù)據(jù)庫（NationalInstitutesofHealthConsensusStatementsandTechnologyAssessmentStatements，NIHCS&TAS）由美國(guó)NIH的醫(yī)學(xué)應(yīng)用研究事務(wù)所(OfficeofMedicalApplicationsofResearch,OMAR)制作，是一個(gè)關(guān)于衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的數(shù)據(jù)庫。

08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來源—期刊

循證醫(yī)學(xué)雜志（Evidence-BasedMedicine，EBM）

雙月刊，由BMJ和美國(guó)內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院（AmericanCollegeofPhysiciansACP）聯(lián)合主辦。美國(guó)內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院雜志聯(lián)合（ACPJournalClub）

雙月刊，由ACP和美國(guó)內(nèi)科協(xié)會(huì)（ACP

AmericanSocietyofInternalMedicine，ASIM）聯(lián)合主辦。Bandolier單月刊，由NHS主辦。循證護(hù)理雜志（Evidence-BasedNursing）

季刊，由英國(guó)皇家護(hù)士學(xué)院和BMJ聯(lián)合主辦循證衛(wèi)生保健雜志（Evidence－BasedHealthCare）

季刊，由英國(guó)出版。。

08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來源—指南國(guó)立指南庫（NationalGuidelineClearinghouseNGC）循證臨床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫，由美國(guó)衛(wèi)生健康研究與質(zhì)量機(jī)構(gòu)（AgencyforHealthcareResearchandQualityAHRQ）、美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（AmericanMedicalAssociation,AMA）和美國(guó)衛(wèi)生健康計(jì)劃協(xié)會(huì)（AmericanAssociationofHealthPlans,AAHP）聯(lián)合制作。指南（Guidelines）經(jīng)過嚴(yán)格評(píng)價(jià)篩選的臨床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫。由英國(guó)牛津醫(yī)學(xué)科學(xué)研究院（InstituteofHealthSciences,IHS）制作。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)部分循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫HealthcareSeries《美國(guó)臨床醫(yī)生事實(shí)型數(shù)據(jù)庫》Ovid循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫：ClinicalEvidence、

ACPJournalClub、ConchraneControlledTrialsRegister(CCTR)、CochraneDatabaseofSystematicReviews(CDSR)、DatabaseofAbstractsofReviewsofEffects(DARE)等。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)的網(wǎng)絡(luò)資源

循證醫(yī)學(xué)在線：Cochranelibraryusersgroup：

NIH所屬臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)站：

中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心：

Cochrane協(xié)作網(wǎng)：Cochrane用戶網(wǎng)：

EBMonline：

08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)的網(wǎng)絡(luò)資源Cochrane圖書館()Sumsearch網(wǎng)站()TRIPDatabase網(wǎng)站

DoctorsDesk(英國(guó)國(guó)家保健服務(wù)系統(tǒng))CRDDatabase(英國(guó)國(guó)家保健服務(wù)評(píng)價(jià)與傳播中心數(shù)據(jù)庫

)08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)步驟3：嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)

－－證據(jù)的質(zhì)量08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)步驟3：嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)

－－評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)價(jià)包括三個(gè)層次：研究證據(jù)的真實(shí)性？臨床意義的重要性?研究結(jié)果的適用性？08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1：研究證據(jù)的真實(shí)性內(nèi)在真實(shí)度：對(duì)一個(gè)研究的結(jié)果所提供的證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格的評(píng)價(jià)，所獲得的真實(shí)性的結(jié)論，叫做內(nèi)在真實(shí)度（internalvalidity）。外在真實(shí)度：同一疾病的同一或類似的多個(gè)單一的研究證據(jù)，在經(jīng)過嚴(yán)格評(píng)價(jià)確定了具有良好的內(nèi)在真實(shí)度的基礎(chǔ)上，將其歸納在一起進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，所獲得的真實(shí)性的結(jié)論，叫做外在真實(shí)度（externalvalidity）。

如果內(nèi)在真實(shí)度有問題，評(píng)價(jià)外在真實(shí)度就毫無意義。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)2：臨床意義的評(píng)價(jià)08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)3：臨床適用性的評(píng)價(jià)循證醫(yī)學(xué)的最佳證據(jù)＋恰當(dāng)?shù)沫h(huán)境條件臨床應(yīng)用08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)步驟4：應(yīng)用證據(jù)指導(dǎo)決策最佳證據(jù)應(yīng)當(dāng)盡快用以指導(dǎo)臨床實(shí)踐；無效或有害的證據(jù)應(yīng)該立即停止使用；對(duì)于尚無定論的證據(jù)，則可以為進(jìn)一步的研究提供信息。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)將研究結(jié)果用于

指導(dǎo)具體病人的處理

通常各種臨床治療指南都是經(jīng)過評(píng)價(jià)、得以肯定的最佳證據(jù)，臨床醫(yī)生可以直接用來指導(dǎo)日常的實(shí)踐。在使用證據(jù)之前，要考慮所獲得的證據(jù)是否可以應(yīng)用于自己的病人，以及他們的觀念和期望。

08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)步驟5：通過實(shí)踐進(jìn)一步提高

實(shí)踐總結(jié)提高08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)缺點(diǎn)（一）優(yōu)點(diǎn)將醫(yī)學(xué)教育與臨床實(shí)踐融為一體；簡(jiǎn)單易學(xué)，有助于提高醫(yī)生自學(xué)效果；促進(jìn)各年資醫(yī)生通力合作，為尋找最佳治療方案而廣泛交流，從而提高臨床醫(yī)生在做出臨床處理決策時(shí)的自信心；患者可通過使用證據(jù)做出選擇以求獲得最佳方案。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)缺點(diǎn)（二）缺點(diǎn)要求花費(fèi)一定的時(shí)間去學(xué)習(xí)和實(shí)踐；需要花費(fèi)一定的資金用于購置必需的設(shè)備；一些無經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生面對(duì)著檢索到的不同證據(jù)常會(huì)無所適從。一些高齡醫(yī)生不太熟悉電腦和使用數(shù)據(jù)庫。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)檢索手工檢索循征醫(yī)學(xué)信息檢索08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)循征醫(yī)學(xué)資源中心――Cochrane協(xié)作網(wǎng)（）

1993年國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)（TheCochraneCollaboration，CC）在英國(guó)牛津正式成立。目前已建立了15個(gè)Cochrane中心。ArchieCochraneCochrane協(xié)作網(wǎng)08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)中國(guó)Cochrane中心于1999年3月成立，中心位于四川成都華西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)站08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)研究方法08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

（RandomizedControlledTrials,RCT）1、定義：采用隨機(jī)的方法，將符合要求的研究對(duì)象（病人）隨機(jī)分配到試驗(yàn)組或?qū)φ战M，然后接受相應(yīng)的試驗(yàn)措施，在一致的條件或環(huán)境下，同步進(jìn)行研究和觀察試驗(yàn)效應(yīng)，并用客觀的效應(yīng)指標(biāo)，測(cè)量試驗(yàn)結(jié)果，評(píng)價(jià)試驗(yàn)設(shè)計(jì)。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)2、用途：主要用于臨床治療性或預(yù)防性研究，用以探討某一新藥或新治療措施與傳統(tǒng)的、有效的治療或安慰劑相比較，是否可以提高治療和預(yù)防疾病的效果，或是否有效。它是目前公認(rèn)的臨床治療性試驗(yàn)的金標(biāo)準(zhǔn)方法。在特定條件下也可用于病因?qū)W因果效應(yīng)研究。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)必須是包括至少一個(gè)試驗(yàn)組和一個(gè)對(duì)照組的臨床試驗(yàn)，對(duì)試驗(yàn)組與對(duì)照組同時(shí)進(jìn)行登記和隨訪研究，病人接受哪種治療方案完全采用隨機(jī)過程。目前國(guó)際上就一些常見疾病開展了國(guó)際性的大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中較為著名的是HOT試驗(yàn)（HypertensionOptimalTreatment，高血壓最佳治療方案隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn))。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)

系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SystematicReview,SR）“Asummaryofthemedicalliteraturethatusesexplicitmethodstoperformathoroughliteraturesearchandcriticalappraisalofindividualstudiesandthatusesappropriatestatisticaltechniquestocombinethesevalidstudies.”

--DavidSackettetal.200008全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)什么是系統(tǒng)評(píng)價(jià)？（1）Systematicreview(SR)（2）全面收集全世界所有有關(guān)研究（3）對(duì)所有的研究逐個(gè)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)（4）聯(lián)合所有研究結(jié)果進(jìn)行綜合分析和評(píng)價(jià)（5）必要時(shí)進(jìn)行Meta-分析（一種定量合成的統(tǒng)計(jì)方法）（6）得出綜合結(jié)論（有效、無效、應(yīng)進(jìn)一步研究)（7）提供盡可能減少偏倚的科學(xué)證據(jù)08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)（概念的文字表述）

SR是一種全新的文獻(xiàn)綜合評(píng)價(jià)臨床研究方法，是針對(duì)某一臨床具體問題（疾病/干預(yù)措施），系統(tǒng)全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則和方法，對(duì)所有的研究逐個(gè)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，聯(lián)合所有研究結(jié)果進(jìn)行綜合分析和評(píng)價(jià)（定性或定量合成分析），去粗取精，去偽存真，必要時(shí)進(jìn)行Meta-分析(一種定量合成的統(tǒng)計(jì)方法)，得出綜合可靠的結(jié)論。同時(shí)隨著新的臨床研究證據(jù)的出現(xiàn)及時(shí)更新，隨時(shí)為臨床實(shí)踐和衛(wèi)生決策提供盡可能接近真實(shí)的科學(xué)證據(jù)，是重要的決策依據(jù)。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)：循證醫(yī)學(xué)的最佳證據(jù)尋找證據(jù)應(yīng)首先應(yīng)該去找系統(tǒng)評(píng)價(jià)的報(bào)告，因?yàn)樗葐蝹€(gè)試驗(yàn)偏倚較少而更為可靠。

———DavidSackett,200008全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)是Cochrane協(xié)作網(wǎng)協(xié)成員在Cochrane協(xié)作網(wǎng)統(tǒng)一工作手冊(cè)指導(dǎo)下，在相應(yīng)的Cochrane評(píng)價(jià)組編輯部指導(dǎo)和幫助下所完成的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。因其質(zhì)量控制措施非常嚴(yán)格，被公認(rèn)為其平均質(zhì)量比普通SR質(zhì)量更高。其結(jié)果發(fā)表在Cochrane圖書館(TheCochraneLibrary光盤和因特網(wǎng))上。Lacet，JAMA等也發(fā)表CochraneSR，Medline收錄CochraneSR摘要。目前CochraneSR主要限于RCT08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的特點(diǎn)

Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)一般系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料搜集 全面 不一定全面質(zhì)量控制措施 完善 不一定完善方法學(xué) 規(guī)范 不一定規(guī)范不斷更新 是 否反饋意見及修正及時(shí) 不一定及時(shí)08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)是EBM中最高質(zhì)量的證據(jù)（1）有完善的原始研究資料庫提供資料（2）對(duì)原始研究質(zhì)量進(jìn)行了嚴(yán)格評(píng)價(jià)，有納入和排除標(biāo)準(zhǔn)（3）有不斷更新的統(tǒng)一工作手冊(cè)（4）各專業(yè)評(píng)價(jià)組編輯部結(jié)合專業(yè)實(shí)際制定特定的方法學(xué)（5）有完善的系統(tǒng)評(píng)價(jià)培訓(xùn)體系（6）有健全的審稿和編輯系統(tǒng)進(jìn)行質(zhì)量把關(guān)（7）由權(quán)威統(tǒng)計(jì)學(xué)、流行病學(xué)和臨床專家領(lǐng)導(dǎo)方法學(xué)研究（8）有發(fā)表后評(píng)價(jià)和反饋機(jī)制，要求作者對(duì)評(píng)論和意見作出及時(shí)反應(yīng)（9）不斷更新，新證據(jù)發(fā)表后及時(shí)再版08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)完成過程（1）選題及在專業(yè)評(píng)價(jià)組注冊(cè)題目（2）完成研究方案(Protocol)（3）送專業(yè)評(píng)價(jià)組編輯部審批（4）修改（5）接受發(fā)表（6）完成全文（7）送專業(yè)評(píng)價(jià)組編輯部審批（8）修改（9）接受發(fā)表（10）隨時(shí)更新(update)08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的指導(dǎo)思想（1）以病人為中心（當(dāng)今世界潮流）解決病人的問題

（2）采用與病人密切相關(guān)的判效指標(biāo)

Patientoriented/Patientcenteredoutcome

（3）以實(shí)踐者（醫(yī)生、政府決策者）作為主要讀者語言盡可能簡(jiǎn)單明確易懂08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)內(nèi)容和撰寫步驟（1）提出問題：臨床重要并恰當(dāng)可行的問題（2）背景和目的：國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀、擬回答的問題（3）納入和排除臨床研究的標(biāo)準(zhǔn)：范圍適當(dāng)（4）制定資料收集策略：盡可能全面（5）提取每個(gè)研究的資料：方法學(xué)質(zhì)量及研究結(jié)果（6）評(píng)價(jià)每個(gè)臨床研究的質(zhì)量（7）分析資料：包括統(tǒng)計(jì)處理、Meta-分析圖表：（8）得出結(jié)果（9）討論：證據(jù)的可靠性、臨床意義、研究意義（10）結(jié)論08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的意義與作用：（1）增大樣本含量，得出更為可靠的結(jié)論（2）解決尋找證據(jù)難的問題（收集全世界零散的有關(guān)研究）（3）對(duì)證據(jù)的質(zhì)量進(jìn)行了嚴(yán)格評(píng)價(jià)（4）結(jié)論簡(jiǎn)單明了，方便了一線臨床醫(yī)生的應(yīng)用（5）目前發(fā)達(dá)國(guó)家已越來越多地使用SR結(jié)果作為制定臨床指南和政府決策的依據(jù)（6）衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估（HTA）及藥物評(píng)價(jià)均應(yīng)采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)原則08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)技術(shù)指標(biāo)的評(píng)價(jià)的基本步驟確定要評(píng)價(jià)的項(xiàng)目或者技術(shù)制定評(píng)價(jià)項(xiàng)目的計(jì)劃書選擇病例和收集標(biāo)本檢測(cè)和質(zhì)量保證數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果與已報(bào)告的文獻(xiàn)比對(duì)，分析改進(jìn)撰寫及發(fā)表論文08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)選擇病例的要求病例組是否包括各型病例（典型、不典型病例，早、中、晚期病例，治療前及治療后的病例）。對(duì)照組是否包括了易與該病混淆的其它病種的病例。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)正確選擇研究對(duì)象研究對(duì)象的選擇十分重要，否則的出的結(jié)果不可避免的產(chǎn)生偏有倚。如腫瘤標(biāo)志物的臨床評(píng)價(jià)，如果僅選擇晚期病人，其敏感度就會(huì)偏高；對(duì)照組如僅選擇正常人群則特異度肯定偏高。有學(xué)者認(rèn)為對(duì)照組應(yīng)選用無目標(biāo)疾病的其他病例（尤其易與目標(biāo)疾病混淆的病例），正常人一般不宜列入對(duì)照組。另外對(duì)照組年齡、性別的組成應(yīng)與病例組相近。無論病例組或?qū)φ战M，樣本含量均應(yīng)在30例以上。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)正常參考范圍正常參考范圍是判斷診斷性試驗(yàn)的結(jié)果是正常還是異常的重要依據(jù)，如果正常參考范圍上、下限確定不合理，必然直接影響到診斷性試驗(yàn)的臨床解釋。正常參考范圍的確定包括正常人群的選擇、樣本數(shù)量的確定、測(cè)定方法的標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)據(jù)的正確處理等等。目前較理想的方法是采用接收器工作特征曲線（receiveroperatorcharacteristiccurve,ROC曲線）來確定，這時(shí)試驗(yàn)的敏感度及特異度處于比較理想的狀態(tài)。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)診斷性試驗(yàn)的指標(biāo)①敏感度；②特異度；③陽性預(yù)測(cè)值；④陰性預(yù)測(cè)值；⑤診斷指數(shù)；⑥診斷效率；⑦陽性似然比；⑧陰性似然比。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)表18－1四格表的排列

參考方法需驗(yàn)證的方法陽性陰性合計(jì)診斷性陽性真陽性(a)假陽性(b)a+b試驗(yàn)陰性假陰性(c)真陰性(d)c+d合計(jì)a+cb+da+b+c+d08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)的計(jì)算

敏感度＝a/(a+c)

特異度＝d/(b+d)

陽性預(yù)測(cè)值＝a/(a+b)

陰性預(yù)測(cè)值＝d/(b+d)

診斷指數(shù)＝敏感度＋特異度診斷效率(準(zhǔn)確度)＝(a+d)/(a+b+c+d)

陽性似然比＝敏感度/(1－特異度)

陰性似然比＝(1－敏感度)/特異度08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)靈敏度(sensitivity）真陽性率(真患者)試驗(yàn)檢出已被金標(biāo)準(zhǔn)確定為患者的能力a/(a+c)特異性(specificity)，真陰性率(非患者)試驗(yàn)排除已被金標(biāo)準(zhǔn)確定為非患者的能力d/(b+d)陽性預(yù)測(cè)值(negativepredictivevalue)陽性試驗(yàn)的事后概率，某檢驗(yàn)為陽性時(shí)被檢者患病的概率a/(a+b)。準(zhǔn)確性(accuracy)陰性試驗(yàn)的事后概率，某檢驗(yàn)為陰性時(shí)被檢者未患病的概率d/(c+d)。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)陽性試驗(yàn)似然比陽性試驗(yàn)似然比(positivelikelihoodratio,+LR)患者試驗(yàn)真陽性比例與非患者試驗(yàn)假陽性比例的比值，表明試驗(yàn)陽性時(shí)，患病與不患病機(jī)會(huì)的比值。比值越大(如≥10)，患病概率越大，試驗(yàn)越好。+LR=靈敏度/（1-特異性）=[a/(a+c)]/[1-d/(b+d)

08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)陰性試驗(yàn)似然比陰性試驗(yàn)似然比(negativelikelihoodratio,-LR)患者試驗(yàn)假陰性比例與非患者試驗(yàn)真陰性比例的比值，表明試驗(yàn)陰性時(shí)，患病與不患病機(jī)會(huì)的比值。比值越小(如≤0.1)，不患病的概率越大，試驗(yàn)越好。-LR=(1-靈敏度)/特異性=[1-a/(a+c)]/[d/(b+d)]

08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)

缺鐵性貧血有病無病合計(jì)血清鐵蛋白水平陽性（<65mmol/L）731a270b1001a+b陰性（>65mmol/L）c78d1500c+d1578合計(jì)a+c809b+d1770a+b+c+d257908全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)各指標(biāo)結(jié)果敏感性(SEN)=a/(a+c)=731/809=90%特異性(SPE)=d/(b+d)=1500/1770=85%陽性似然比(+LR)=SEN/（1－SPE）=90%/(1－85%)=6陰性似然比(－LR)=(1－SEN)/SPE=10%/85%=0.12陽性預(yù)測(cè)值(即驗(yàn)后概率)=a(a+b)=731/1001=73%陰性預(yù)測(cè)值=d/(c+d)=1500/1578=95%患病率(即驗(yàn)前概率)=(a+c)/(a+b+c+d)=809/2579=32%08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)前概率和驗(yàn)后概率臨床醫(yī)師對(duì)就診者可能患何種病的初步印象的量化指標(biāo)，稱為驗(yàn)前概率(pretestprobability)，驗(yàn)前概率的大小在總體上必須符合該病的患病率，因此，在進(jìn)行計(jì)算時(shí)，驗(yàn)前概率等于該病的患病率；結(jié)合診斷試驗(yàn)的結(jié)果，得出就診者患病可能性大小的估計(jì)稱之為驗(yàn)后概率（posttestprobability），也稱為預(yù)測(cè)值。

08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)后概率患病率(即驗(yàn)前概率)=(a+c)/(a+b+c+d)=809/2579=31%驗(yàn)前比(pre-testodds)=患病率/(1－患病率)=31%/69%=0.45驗(yàn)后比(post-testodds)=驗(yàn)前比×陽性似然比驗(yàn)后概率(post-testprobability)=驗(yàn)后比/(驗(yàn)后比+1)08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)分層分析及驗(yàn)后概率08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)ROC曲線與臨界值判斷ROC(Recieveroperatorcharacteristiccurve,ROC)受試者工作特征曲線敏感性、特異性、診斷指數(shù)和診斷效率ROC曲線可以綜合分析，使敏感度和特異度處于最滿意狀態(tài)。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)ROC曲線的作法測(cè)定結(jié)果案組分層，分別計(jì)算敏感段和特異度以真陽性為縱坐標(biāo)，假陽性（1-特異性）為橫坐標(biāo)，以各層的敏感性和特異性的交會(huì)點(diǎn)連線離左上角最近的一點(diǎn)即為臨界值。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)血清鐵蛋白水平的陽性似然比

診斷試驗(yàn)結(jié)果血清鐵蛋白(mmol/L)有目標(biāo)疾病(缺鐵性貧血)無目標(biāo)疾病+LR診斷情況例數(shù)%例數(shù)%強(qiáng)陽性<1547459(474/809)201.1(20/1770)52基本上可確診IDA中度陽性15-3417522(175/809)794.5(79/1770)4.8患IDA可能性高中間值35-648210(82/809)17110(171/1770)1患IDA可能性中等中度陰性65-94303.7(30/809)1689.5(168/1770)0.39患IDA可能性低強(qiáng)陰性≥95485.9(48/809)133275(1332/1770)0.08排除IDA

809100(809/809)1770100(1770/1770)

08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)甲狀腺功能低下與血清T4水平T4結(jié)果假陽性率敏感度<2600.1855100.519770.0750.8151030.39811290.79611550.9571>1551108全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)兩種實(shí)驗(yàn)方法的ROC曲線T4結(jié)果方法一方法二假陽性率敏感度假陽性率敏感度<2600.18500.096100.51900.3770.0750.8150.150.61030.39810.50.81290.79610.850.91550.95710.951>155111108全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)一就診者因疑為缺鐵性貧血而就診，血清鐵蛋白檢測(cè)結(jié)果為14mmol/L，試問該就診者患缺鐵性貧血的可能性有多大?

根據(jù)缺鐵性貧血的流行病學(xué)資料，缺鐵性貧血的平均發(fā)病率約為30%，即驗(yàn)前概率為30%，則根據(jù)上述公式計(jì)算：

驗(yàn)前比=0.3/(1－0.3)=0.43

難后比=0.43×52=22.36

驗(yàn)后概率=22.36/(22.36+1)=0.957

即該就診者患缺鐵性貧血的可能性為95.7%。同樣，可算出一個(gè)血清鐵蛋白為92mmol/L的就診者，其患缺鐵血貧血的可能性僅為14%。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)Meta分析

一、概述（一）定義Meta分析是對(duì)具有相同目的且相互獨(dú)立的多個(gè)研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)的綜合評(píng)價(jià)和定量分析的一種研究方法。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)一、概述（二）Meta

分析的目的增加統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)效能定量估計(jì)研究效應(yīng)的平均水平評(píng)價(jià)研究結(jié)果的不一致性尋找新的假說和研究思路08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)

（三）進(jìn)行Meta分析的指征需要作出一項(xiàng)緊急決定，而又缺乏時(shí)間進(jìn)行一項(xiàng)新的試驗(yàn)；目前沒有能力開展大規(guī)模的臨床試驗(yàn)；有關(guān)藥物和其他治療，特別是副作用評(píng)價(jià)方法的研究；研究結(jié)果矛盾時(shí)。一、概述08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)二、Meta-分析的基本步驟提出問題，制定研究計(jì)劃?rùn)z索資料選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)提取納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)信息資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理敏感性分析形成結(jié)果報(bào)告08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)步驟1：提出問題，制定研究計(jì)劃

提出問題針對(duì)具體的臨床問題可能得到回答問題的構(gòu)成要素：簡(jiǎn)明、準(zhǔn)確、具體08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)步驟1：提出問題，制定研究計(jì)劃

制定研究計(jì)劃書研究目的研究現(xiàn)狀和意義文獻(xiàn)檢索的途徑和方法文獻(xiàn)納入和剔除的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)收集的方法數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析步驟08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)步驟2：檢索資料預(yù)檢索計(jì)算機(jī)檢索結(jié)合手工檢索包括所有可能的資源不限于標(biāo)準(zhǔn)的期刊

(如可能包括未發(fā)表的資料)所有的語言--而不僅僅是英文有明確的檢索策略，并在綜述中說明應(yīng)用了哪些數(shù)據(jù)庫檢索了哪些主題詞可以根據(jù)這些能重復(fù)你的結(jié)果盡可能獲得所有相關(guān)文獻(xiàn)的全文08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)步驟3：選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究

納入標(biāo)準(zhǔn)研究對(duì)象研究設(shè)計(jì)類型暴露或干預(yù)措施研究結(jié)局研究開展的時(shí)間或文獻(xiàn)發(fā)表的年份和語種樣本量隨訪年限08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)步驟3：選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究納入標(biāo)準(zhǔn)過嚴(yán)的弊端可能符合要求的文獻(xiàn)很少，失去了做Meta分析的意義納入標(biāo)準(zhǔn)過寬的弊端可能大大降低Meta分析結(jié)果的可靠性和有效性08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)步驟4：納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

真實(shí)性的評(píng)價(jià)內(nèi)在真實(shí)度外在真實(shí)度臨床意義的評(píng)價(jià)臨床適用性的評(píng)價(jià)偏倚的來源08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)步驟5：提取納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)信息

研究出處、研究者研究的內(nèi)容研究設(shè)計(jì)類型、方法研究對(duì)象：來源、診斷標(biāo)準(zhǔn)、入選和排除標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)措施：干預(yù)及方法、時(shí)間、隨訪期結(jié)局的測(cè)量：指標(biāo)、測(cè)定方法、質(zhì)控結(jié)果數(shù)據(jù)、圖表結(jié)論08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)步驟6：資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

制定統(tǒng)計(jì)分析方案

選擇適當(dāng)?shù)男?yīng)指標(biāo)

納入研究的異質(zhì)性檢驗(yàn)

模型選擇及統(tǒng)計(jì)分析

效應(yīng)合并值的假設(shè)檢驗(yàn)與統(tǒng)計(jì)推斷

采用圖表表示各個(gè)獨(dú)立研究及效應(yīng)合并值點(diǎn)估計(jì)、區(qū)間估計(jì)

08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)步驟6（3）：納入研究的異質(zhì)性檢驗(yàn)

異質(zhì)性檢驗(yàn)的目的：檢查各個(gè)獨(dú)立研究的結(jié)果是否具有一致性（可合并性）。各研究的結(jié)果同質(zhì)，可以采用固定效應(yīng)模型；各研究的結(jié)果不同質(zhì)，可以采用隨機(jī)效應(yīng)模型或放棄Meta分析；異質(zhì)性檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)量在界值附近，最好同時(shí)采用上述兩種模型分別進(jìn)行計(jì)算后做出分析判斷。異質(zhì)性檢驗(yàn)的方法：Q統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)法08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)步驟6（4）：模型選擇及統(tǒng)計(jì)分析

08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)

計(jì)算很多計(jì)算機(jī)軟件可以實(shí)現(xiàn)。比較權(quán)威而且免費(fèi)：

Revman常用軟件SAS,STATA等。步驟6（4）：模型選擇及統(tǒng)計(jì)分析08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)步驟6（6）：采用圖表表示Meta分析

研究結(jié)果08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)步驟7：敏感性分析

敏感性分析的目的用于評(píng)價(jià)一定假設(shè)條件下所獲效應(yīng)合并值的穩(wěn)定性08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)步驟7：敏感性分析

敏感性分析的方法按不同研究特征對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行分層Meta分析，比較合并效應(yīng)間有無顯著性差異；采用不同模型計(jì)算效應(yīng)合并值點(diǎn)估計(jì)和區(qū)間估計(jì)，比較合并效應(yīng)間有無顯著性差異；從納入研究中剔除質(zhì)量相對(duì)較差的文獻(xiàn)后重新進(jìn)行Meta分析，比較前后合并效應(yīng)間有無顯著性差異；改變研究的納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)后，對(duì)納入的研究重新進(jìn)行Meta分析，比較合并效應(yīng)間有無顯著性差異。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)步驟8：形成結(jié)果報(bào)告

課題研究的背景和對(duì)象；資料檢索的方法；統(tǒng)計(jì)分析的方法；結(jié)果報(bào)告；討論。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)

偏倚的種類和控制

（一）偏倚的種類發(fā)表偏倚陽性結(jié)果的研究容易發(fā)表，陰性結(jié)果的研究作者不愿投稿或投稿后不易發(fā)表造成對(duì)干預(yù)效果的片面夸大文獻(xiàn)庫偏倚檢索策略或檢索工具不具有代表性納入標(biāo)準(zhǔn)偏倚篩選者偏倚08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)

偏倚的種類和控制(二)偏倚的測(cè)量敏感性分析進(jìn)行徹底的敏感性分析，是檢查上述偏倚的最佳途徑；如果敏感性分析前后結(jié)果差別不大，表明最初的Meta分析的結(jié)果較為可靠；如果分析前后的結(jié)果不一致，則在解釋結(jié)果和下結(jié)論時(shí)應(yīng)慎重，提示可能有潛在的因素影響，需進(jìn)一步研究明確。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)

偏倚的種類和控制

(二)偏倚的測(cè)量漏斗圖（funnelplot）以效應(yīng)值作為橫坐標(biāo)，樣本含量作為縱坐標(biāo)繪制散點(diǎn)圖；如果沒有偏倚，該散點(diǎn)圖會(huì)像一個(gè)倒置的漏斗；如果圖形呈現(xiàn)明顯的不對(duì)稱，表明偏倚可能存在；通常不被發(fā)表的是樣本含量較小的陰性結(jié)果的研究，因此散點(diǎn)圖的左下角缺失而不對(duì)稱。

08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)

偏倚的種類和控制(二)偏倚的測(cè)量失效安全數(shù)（Fail-safenumber，Nfs

）通過計(jì)算假如能使結(jié)論逆轉(zhuǎn)而所需的陰性結(jié)果的報(bào)告數(shù)，即Nfs

，用來估計(jì)發(fā)表偏倚的大小。Nfs越大，表明Meta分析的結(jié)果越穩(wěn)定，結(jié)論被推翻的可能性越小。Nfs0.05=(

Z/1.64)2-SNfs0.01=(

Z/2.33)2-S08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)

偏倚的種類和控制(三)偏倚的控制減少發(fā)表偏倚減少文獻(xiàn)庫偏倚減少納入標(biāo)準(zhǔn)偏倚減少篩選者偏倚08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)附：循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用實(shí)例題目：

在成年人通過節(jié)食降低體重治療高血壓

Dietingtoreducebodyweightforcontrollinghypertensioninadults作者：

BrandMB,MulrowCD,ChiquetteE,etal.

背景和目的：評(píng)價(jià)與普通飲食和降壓藥物相比，減肥飲食對(duì)于控制血壓和預(yù)防高血壓的發(fā)病率和死亡率是否更有效。×少吃！08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)檢索策略:

1997年11月檢索了MEDLINE和Cochrane圖書館。1998年6月納入了該領(lǐng)域?qū)＜宜脑囼?yàn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：納入的試驗(yàn)必須滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：1）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，一組接受減肥飲食，另一組為正常飲食或降壓藥物治療。2）能正?；顒?dòng)的成人平均收縮壓至少140mmHg或/和舒張壓90mmHg。3）采取的措施為限制熱能的飲食以降低體重（因?yàn)榻档腕w重的效果不能被獨(dú)立，所以除外了同時(shí)進(jìn)行多種生活方式改變的試驗(yàn)。4）試驗(yàn)結(jié)果包括體重的降低和血壓。

08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)資料收集和分析:

兩名評(píng)價(jià)員使用該評(píng)價(jià)專用標(biāo)準(zhǔn)表格分別獨(dú)立摘要試驗(yàn)。分析的主要方式為計(jì)量分析；各個(gè)試驗(yàn)的效應(yīng)值也用圖表表示。

主要結(jié)果：共發(fā)現(xiàn)18個(gè)試驗(yàn)。總的說來，減肥組的患者與對(duì)照組相比，體重有降低。6個(gè)試驗(yàn)共361人比較了減肥飲食和正常飲食。資料提示體重降低4-8%，收縮壓或舒張壓降低3mmHg。3個(gè)試驗(yàn)共363人比較了減肥飲食和降壓藥物治療。提示降壓藥的階梯治療方案降壓效果更明顯（收縮壓和舒張壓分別降低6/5mmHg）。用降壓藥物治療校正了的試驗(yàn)提示如果同時(shí)使用減肥飲食，患者對(duì)降壓藥物的需要降低。08全科醫(yī)療中的循證醫(yī)學(xué)結(jié)論：在超重的高血壓患者減肥飲食可適度降低體重3-9%并且可能使收縮壓和舒張壓降低約3mmHg。減肥飲食可減少患者所需的降壓藥物的劑量。

引文

:

BrandMB,MulrowCD,ChiquetteE,AngelL,CornellJ,