臨床藥師參與安全用藥實(shí)踐及病例分享

1臨床藥師參與平安用藥實(shí)踐及案例分享2引言1.合理用藥的根本原那么2.臨床藥師參與合理用藥的關(guān)鍵點(diǎn)？3.案例：妊娠期用藥、Stevens-Johnson綜合征4.具體化、拓展學(xué)習(xí)方法34一例妊娠婦女的用藥平安性分析

病例討論5現(xiàn)病史患者，女性，27歲，1天前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以上腹及臍周明顯，呈鈍痛樣，持續(xù)性加重。腹痛漸轉(zhuǎn)移并固定于右下腹，持續(xù)性鈍痛樣，無放射。無返酸，噯氣、惡心，未嘔吐。無寒戰(zhàn)，無頭暈，無胸悶憋氣。伴乏力，于4月10日急診就診。診為“闌尾炎〞，行抗炎治療〔用藥附后〕，當(dāng)日病癥緩解不明顯，后收入院治療。6既往史和個(gè)人史9診斷和用藥情況10用藥情況急診用藥：0.9%氯化鈉注射液100ml拉氧頭孢注射劑1.5givdripbid替硝唑注射液100mlivdripqd鹽酸山莨菪堿注射液10mgimst11住院用藥：麻醉用藥：硬膜外麻醉用利多卡因共11ml0.9%氯化鈉注射液250ml頭孢西丁鈉粉劑2givdripbid共用3天4月12-14日住院后4月17日查出懷孕。用藥情況

12問題討論1.妊娠期抗感染藥物應(yīng)用原那么？2.FDA妊娠用藥分級(jí)為B類的抗感染藥物有哪些？3.本例中所用藥物是否會(huì)對(duì)胎兒造成影響？病人咨詢是否需要終止妊娠應(yīng)如何答復(fù)？13妊娠期抗感染應(yīng)用原那么〔1〕可單獨(dú)用藥的不聯(lián)合用藥?！?〕用結(jié)論較確切的藥物〔如無孕婦禁忌〕，不用不了解的新藥?！?〕能用小劑量不用大劑量。根據(jù)不同孕周盡量避開“致敏高度敏感期〞，多考慮對(duì)胎兒的影響。14FDA對(duì)妊娠的危險(xiǎn)性等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)A類：設(shè)對(duì)照組的藥物研究中，在妊娠首3個(gè)月的婦女未見到藥物對(duì)胎兒產(chǎn)生危害的跡象〔并且也沒有在其后的6個(gè)月具有危害性的證據(jù)〕，該類藥物對(duì)胎兒的影響甚微。妊娠期患者可平安使用。

15B類：在動(dòng)物繁殖研究中〔未進(jìn)行孕婦的對(duì)照研究〕，未見到藥物對(duì)胎兒的不良影響?；蛟趧?dòng)物繁殖性研究中發(fā)現(xiàn)藥物有副作用，但這些副作用并未在設(shè)對(duì)照組的、妊娠首3個(gè)月的婦女中得到證實(shí)〔也沒有在其后的6個(gè)月具有危害性的證據(jù)〕。有明確指征時(shí)慎用。FDA對(duì)妊娠的危險(xiǎn)性等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)16C類：動(dòng)物研究證明藥物對(duì)胎兒有危害性〔致畸或胎兒死亡等〕，或尚無設(shè)對(duì)照的妊娠婦女研究，或尚無對(duì)妊娠婦女及動(dòng)物進(jìn)行研究。只有在權(quán)衡對(duì)孕婦的益處大于對(duì)胎兒的危害之后，方可使用。FDA對(duì)妊娠的危險(xiǎn)性等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)17D類：已有明確證據(jù)顯示，藥物對(duì)人類胎兒有危害性，但盡管如此，孕婦用藥后絕對(duì)有益〔如該類藥物用于挽救孕婦的生命，或治療用其他較平安的藥物無效的嚴(yán)重疾病〕。防止應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征、且患者受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察下慎用。FDA對(duì)妊娠的危險(xiǎn)性等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)18X類：對(duì)動(dòng)物和人類的藥物研究或人類的用藥經(jīng)驗(yàn)說明，藥物對(duì)胎兒有危害，而且孕婦應(yīng)用這類藥物無益，因此禁用于妊娠和可能懷孕的得患者。妊娠期禁用。FDA對(duì)妊娠的危險(xiǎn)性等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)191.妊娠危險(xiǎn)性2.用藥時(shí)間3.給藥途徑4.研究進(jìn)展FDA危險(xiǎn)性等級(jí)相關(guān)因素20妊娠期常用B類抗感染藥物是否B類妊娠期就可以使用？？？21頭孢菌素類藥物妊娠用藥禁忌

頭孢氨芐干混懸劑禁用資料顯示，孕婦口服本品500mg后，羊水和臍帶血中均可獲得有效濃度，故孕婦禁用；哺乳期婦女口服本品500mg后乳汁中濃度約為5mg/L，故哺乳期婦女應(yīng)慎用或暫停哺乳。

SFDA藥品說明書范本22頭孢菌素類藥物妊娠用藥禁忌鹽酸頭孢他美酯片1.由于缺乏有關(guān)人類胎兒的臨床數(shù)據(jù)，婦女妊娠期間，不推薦使用本品。假設(shè)有對(duì)該藥敏感的微生物嚴(yán)重感染時(shí)，必須充分權(quán)衡利弊

2.在乳汁中尚未發(fā)現(xiàn)本品的代謝物。SFDA藥品說明書范本23頭孢菌素類藥物妊娠用藥禁忌注射用頭孢地嗪鈉：妊娠期和哺乳期婦女不宜使用。汕頭金石粉針劑24頭孢菌素類藥物妊娠用藥禁忌2526不敏感期：受孕后2周內(nèi)〔末次月經(jīng)的第14-28天〕敏感期：受孕后3-8周〔末次月經(jīng)的第5-10周〕。主要器官畸形的最危險(xiǎn)時(shí)期均在此期，如腦在受孕后的15-27天，眼在24-29天，心臟在20-29天，四肢在24-36天，生殖器在26-62天。低敏感期：受孕后9-38周〔末次月經(jīng)的第11-40周〕。27人卵細(xì)胞受精到受精卵卵裂后植入的過程受精4-5天植入:受精11～12天完成著床:受精后6-8天28不敏感期受孕后2W敏感期受孕后3-8W低敏感期受孕后9-38W妊娠12周末以前稱早期妊娠；第13-27周末稱中期妊娠；第28周及其后稱晚期妊娠。29該孕婦用藥分析左氧氟沙星、拉氧頭孢、替硝唑均為C類，西咪替丁、利多卡因、頭孢西丁為B。初次月經(jīng)為14歲月經(jīng)期3-5/28末次月經(jīng)為2021-3-15用藥時(shí)間4月10日依次推算出排卵日期---推算出受孕日期---推算出用藥時(shí)間是否是致畸敏感30終止妊娠與否相關(guān)因素1.藥物及外來影響的評(píng)估2.年齡3.既往生育史〔流產(chǎn)史〕4.個(gè)人意愿。。。。。。綜上，確定本例病人建議31小結(jié)1.簡(jiǎn)單病例引出妊娠期用藥平安的問題

2.具體化、拓展學(xué)習(xí)方法

其他藥物的妊娠用藥分級(jí)3233一例Stevens-Johnson綜合征342021年10月29日-30日，黃XX〔女，20歲〕在北京某三甲醫(yī)院使用了某藥廠藥品——甲磺酸帕珠沙星氯化鈉注射液〔0.3g)。輸液后第一天，開始出現(xiàn)眼睛疼痛、怕光、無法睜開等病癥。二次輸液后當(dāng)晚，患者在學(xué)校宿舍出現(xiàn)半昏迷，且身體外表開始起紅點(diǎn)、紅斑、水泡等。后經(jīng)過北京市佑安醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院的診斷，確定為Stevens-Johnson綜合征(SJS)。35Stevens-Johnson綜合征(SJS)36Stevens-Johnson綜合征(SJS)37Stevens-Johnsonsyndrome(SJS)多形糜爛性紅斑的一型免疫復(fù)合物所致的一種過敏性疾病主要表現(xiàn)：嚴(yán)重的多形性紅斑，可累及皮膚與粘膜，包括口、鼻、眼、陰道、尿道、胃腸道和下呼吸道粘膜嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病死亡率3-15%38病損可能持續(xù)2-3周偽膜可引起結(jié)瘢和受累器官的功能障礙食管廣泛受累者會(huì)發(fā)生食管狹窄呼吸道的粘膜脫落可誘發(fā)呼吸衰竭眼睛的并發(fā)癥：角膜潰瘍和前葡萄膜炎，中至重度的角膜炎或全眼球炎可導(dǎo)致失明，發(fā)生率為3-10%Stevens-Johnsonsyndrome(SJS)39病史、病癥、體征典型的表現(xiàn)為發(fā)病之初有非特異性的上呼吸道感染1〕通常有1-14天的前驅(qū)病癥，期間可有發(fā)熱、喉嚨痛、畏寒、頭痛和全身不適2〕有時(shí)嘔吐和腹瀉是顯著的前驅(qū)病癥40

皮膚粘膜的損害特點(diǎn)：突然急性發(fā)生的，在2-4周最為嚴(yán)重，典型的皮膚損害是無搔癢性?？谇皇芾酆?或粘膜受累可能會(huì)非常嚴(yán)重，以致于不能吃喝。泌尿生殖器受累的患者常訴說排尿困難或不能完全排空。

病史、病癥、體征41典型的病癥：咳嗽，有厚的膿性痰，頭痛，不舒服，關(guān)節(jié)痛。皮疹：開始是斑疹，以后開展為丘疹、小囊泡、大水皰、風(fēng)疹塊、或融合性的紅斑。病史、病癥、體征42SJS病因

43可引起SJS的藥物

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氟康唑、制霉菌素、伏立康唑、可卡因等藥物也可引起可引起SJS的藥物

45立即停藥、支持對(duì)癥

1.立即停用可疑藥物2.體液及營養(yǎng)補(bǔ)充3.疼痛處理4.藥物治療：類固醇藥物SJS治療

46特別本卷須知1必須重視SJS的診斷，因?yàn)樵缙诒静】赡苁遣粐?yán)重的，極易誤診，有相關(guān)靶器官或粘膜受累者應(yīng)考慮本病。2出現(xiàn)喉嚨痛、嘴巴破、眼睛癢、皮膚紅疹時(shí)，應(yīng)立即停藥并做好隨診及處理。3嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)證，重視用藥平安。