急診超聲標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范(四)

急診超聲標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范（四）急診超聲標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范專家組3.4腹部急診重點超聲評估3.4.1腹主動脈瘤(abdominalaorticaneurysm,AAA)超聲掃查可以快速判斷是否存在AAA,還可以用來明確或排除腎下AAA或遠(yuǎn)端剝離情形?如果懷疑是胸主動脈瘤或近端剝離,也可以通過經(jīng)胸部超聲或其他的診斷手段而明確診斷?對于AAA已經(jīng)明確的患者也可以對腹腔積液進(jìn)行評估?腹主動脈從橫膈膜裂口向分叉處延伸?對應(yīng)于這些點的表面解剖位置為劍突到肚臍?可將超聲探頭垂直于皮膚沿劍突向肚臍的中心線方向推,進(jìn)行全臟器表面實時掃描(圖8)?然后將探頭旋轉(zhuǎn)90°,則通過將探頭從一頭到另一頭搖動或滑動得到所有縱向的實時圖像?在接近劍突的部位,肝臟常常會提供一個透聲窗?要求患者配合深呼吸,這樣可以借助于橫膈膜和肝臟外緣下移來增大這個聲窗?橫結(jié)腸的氣體常常會使劍突到肚臍這中間大約5cm的一段腹主動脈成像變得模糊?為了避免橫結(jié)腸里的氣體造成的圖像不清晰,就需要利用傾斜的技巧在這個超聲窗上下傾斜探頭?這樣掃查使腹主動脈的直徑略微變大一點,因為這時的掃描平面與探頭已經(jīng)不是完全成直角的了?如果腹主動脈在前中線的可視界面遇到腸道里有氣體和/或患者身體過于肥胖,醫(yī)師就應(yīng)當(dāng)使用任何可能的探頭位置,能看到腹主動脈為首要考慮?可讓患者左側(cè)臥位,這時腹主動脈的圖像就會“沉”在下腔靜脈下面,便于超聲顯示,探頭放于右側(cè)肋間,透過肝臟,有時可以掃查到腹主動脈的圖像?腹主動脈的末段的觀察可以將探頭放在臍左側(cè)區(qū)而顯示?腹主動脈測量是從一側(cè)血管壁的外緣到另一側(cè)血管壁的外緣,最大內(nèi)徑處的腹主動脈應(yīng)當(dāng)既測量縱切面又測量橫切面?但是如果一個AAA已經(jīng)確診,則應(yīng)當(dāng)進(jìn)行腹腔積液評估(使用FAST評估)?圖8腹主動脈掃查探頭位置?超聲圖像及解剖結(jié)構(gòu)示意圖3.4.2膽囊(gallbladder,GB)在急診室,腹痛是最常見的癥狀,膽囊疾病是常見病因之一?在許多病例中,急診超聲檢查對于膽囊疾病具有診斷意義,或排除膽囊疾病導(dǎo)致的腹痛?膽囊超聲主要是為了判別膽囊結(jié)石,對于膽囊炎以及肝膽系統(tǒng)的診斷,需要根據(jù)具體的臨床情況以及急診醫(yī)師的超聲經(jīng)驗來決定?每個人膽囊的大小?形狀?方向和位置可有很大的區(qū)別,還會有皺褶和分隔膽囊?膽囊底部通常位于腹中線和腋前線之間?肝門的方向和位置也會有很大的不同?膽囊和肝外膽管的圖像方向的判別是通過縱切?橫切和斜切綜合完成的,而不是解剖位置上的矢狀面?冠狀面等?一般來講,膽囊位于鎖骨中線肝下緣的后方,一些患者膽囊的底部可以向肋骨下緣延伸幾個厘米;而有些患者位置則較高,可以達(dá)到肝臟的中心,四周環(huán)繞著肝組織?為了避免與其他液性管狀結(jié)構(gòu)相混淆,膽囊的整體結(jié)構(gòu)需要從它的長軸和短軸方向?qū)崟r掃查?肝外膽管通常需要通過確認(rèn)肝門處門靜脈的位置來確定,兩者是伴行的?對絕大多數(shù)患者而言,肋下肝臟下緣為掃描膽囊提供了一個聲窗?在大多數(shù)情況下這個聲窗可以通過患者深呼吸屏氣而擴(kuò)大?患者采取左側(cè)臥位也是有幫助的?探頭安放在腹部上端,箭頭指向人頭的方向?探頭一旦接近肋骨下緣就開始橫向掃描?在顯示器的視場里應(yīng)保持肝臟邊緣可見?當(dāng)在肋骨下緣看不到肝臟邊緣的時候,則有必要在肋間進(jìn)行掃查?為了盡可能減少肋骨的聲影影響,探頭應(yīng)順肋骨方向放,并將箭頭指向肋骨連接脊椎的方向,探頭從腹中線到腋中線橫著掃直到定位膽囊為止?膽囊定位以后,其長軸與短軸也就確定了?按照習(xí)慣膽囊長軸切面,膽囊頸部朝向顯示器左側(cè),膽囊的底部則朝向顯示器右側(cè)(圖9)?膽囊掃描要實時?系統(tǒng)地將膽囊的長短軸方向的各個面都掃到?大部分患者可以利用肋間和肋下聲窗成像,這樣多方向?多切面掃描有助于確定小結(jié)石?泥沙狀結(jié)石以及檢查膽囊頸部?只要找到并確定門靜脈就很容易定位肝外膽管,門靜脈和肝動脈以及肝外膽管一起組成肝門?除解剖定位方法之外,還可以使用其他幾種技巧來定位肝外膽管?其中包括從腹腔中軸線開始跟蹤肝動脈,從高位腸系膜靜脈與胰腺靜脈的交匯處追蹤門靜脈,還有隨著肝門血管順到肝中央?圖9膽囊長軸掃查探頭位置?超聲圖像及解剖結(jié)構(gòu)示意圖膽囊要進(jìn)行系統(tǒng)掃描,特別要注意膽囊頸部?對于膽囊下垂者,膽囊的底部就可能因為腸道氣影響而變得模糊不清?讓患者采用臥姿或呼氣就很可能為這種患者提供合適的掃描聲窗?后方的聲影是膽結(jié)石的主要特征?常見病癥的超聲表現(xiàn):(1)膽囊結(jié)石,膽囊結(jié)石常常隨患者的體位而移動,并且通常產(chǎn)生聲影?往往需要調(diào)整增益和聚焦區(qū)域設(shè)定才能識別小的膽結(jié)石以及區(qū)分膽囊結(jié)石和鄰近的腸道氣體造成的陰影?(2)膽囊炎,以下超聲發(fā)現(xiàn)可以支持膽囊炎的診斷:(a)膽囊壁增厚,內(nèi)膜面不光滑,壁厚大于3mm就被認(rèn)為異常;(b)膽囊周圍積液,在肝臟與膽囊之間出現(xiàn)的無回聲區(qū);(c)超聲墨菲氏征表示由于探頭直接壓到膽囊而使得患者腹部疼痛,按壓患者的其他部位就沒有疼痛;(d)膽囊形態(tài)飽滿,橫徑增大超過4cm,則提示可能為急性膽囊炎?(3)肝外膽管擴(kuò)張肝外膽管的正常內(nèi)徑小于6mm,隨著年齡的增加,肝外膽管直徑的增大?正常的肝外膽管內(nèi)徑可以隨著年齡每增加10歲而增加1mm?3.4.3腎臟腎臟和尿路的急診超聲檢查可以界定腎臟和尿路是否有病理改變,最基本的目的就在于對梗阻性尿路疾病和急性尿潴留做出評價?腎臟的下端比上端要更向前一點,兩個腎也都有點傾斜?腎臟的超聲顯像要依各自的軸線而定(縱向?橫向或斜向)?腎臟的長軸與肋間隙接近一致,縱向掃查就可以將探頭平面平行放置在想對應(yīng)的肋間間隙的地方?按常規(guī),探頭標(biāo)記總是指向肋骨連接脊椎的方向,左側(cè)和右側(cè)一樣?腎臟的橫切面因而通常橫對肋骨,易造成肋骨聲影影響,這樣會使觀察腎臟變得困難?使用相控陣探頭放于肋骨間隙,橫切面是將探頭從縱軸方向逆時針旋轉(zhuǎn)90°可以獲得?右腎可以在靠近肋骨下緣的地方利用肝臟作為超聲波成像掃描的聲窗?可以讓患者采取左側(cè)臥位或俯伏的臥姿來獲取圖像?要求患者深吸氣屏氣可以擴(kuò)大肝臟聲窗,這樣連腎臟的下極易于看到?除了這些技巧以外,通過這些切面,整個腎臟均有可能有一部分是看不到的,因為有交疊的腸管遮蓋?如是這種情況,則采用雙側(cè)腋中后線處的肋間隙處獲取圖像?左側(cè)的腎臟沒有肝臟聲窗,就必須使用肋間聲窗?對于兩個腎臟都要仔細(xì)觀察其腎竇和實質(zhì)上的異常情況?在正常情況下,腎臟的集合系統(tǒng)中沒有尿液?一個充盈膨脹的膀胱對于一個健康的成年人可以造成集合系統(tǒng)分離,但一般不超過1cm?腎積水可以分成幾個等級?最容易使用和用得最多的是“輕”或Ⅰ級,中等或Ⅱ級(匯合處呈‘熊掌’狀)和嚴(yán)重或Ⅲ級?3.4.4常見急腹癥的超聲表現(xiàn)膽系結(jié)石包括膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石,結(jié)石移動到膽囊管或肝外膽管所致的梗阻是造成急性腹痛的重要原因,伴發(fā)的炎癥同時加重了腹痛,超聲顯像可清晰顯示結(jié)石的部位,可見強(qiáng)回聲,伴聲影,梗阻遠(yuǎn)端可見膽囊或膽管的擴(kuò)張?泌尿系結(jié)石常見于腎內(nèi)結(jié)石及輸尿管結(jié)石?腎結(jié)石在腎內(nèi)可見點狀或團(tuán)狀強(qiáng)回聲,伴聲影,同時可伴有無回聲腎積水的聲像圖表現(xiàn)?輸尿管結(jié)石超聲可見輸尿管腔內(nèi)顯示強(qiáng)回聲團(tuán),與管壁分界清楚,后方伴聲影,有時也可見擴(kuò)張的輸尿管突然中斷,由結(jié)石常引起輸尿管積液,經(jīng)常會導(dǎo)致腎積水或腎竇分離?急性闌尾炎超聲表現(xiàn)為一低回聲的增大的管狀結(jié)構(gòu),短軸斷面呈卵圓形,根部與盲腸相連,遠(yuǎn)端呈游離狀態(tài),內(nèi)部呈低而均勻或欠均勻的回聲,漿膜回聲不光滑,管壁層次欠清晰?其內(nèi)可見無回聲區(qū)?急性闌尾炎化膿壞疽超聲顯示低回聲炎性腫塊,形態(tài)不規(guī)則,闌尾形態(tài)欠清晰或呈低回聲或囊實混合性包塊,邊界不清楚,其內(nèi)無正常的闌尾聲像?腸梗阻超聲可見梗阻以上腸管擴(kuò)張,腸蠕動活躍,可見液體流動及逆向流動,內(nèi)可見飄浮的雜亂強(qiáng)回聲團(tuán)及不規(guī)則塊狀?條狀物反射光斑?腸壁水腫增厚?腸套疊超聲可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)腫塊,縱切面呈“套筒征”,橫切面呈“同心圓征”?3.5外周血管急診超聲重點評估急診超聲外周血管的評估主要用于評估下肢深部靜脈血栓(DVT)?超聲判斷下肢深部靜脈血栓的重要依據(jù)是下肢深部靜脈不能壓縮?形成血栓的下肢遠(yuǎn)端深靜脈是肺栓塞的重大危險因素,包括股靜脈?股淺靜脈以及靜脈?股淺靜脈是深靜脈系統(tǒng)的一部分,股深靜脈通常不會導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生,因而,不包括在DVT評估的范圍之內(nèi)?靜脈在經(jīng)過內(nèi)收肌管道大約8~12cm的地方變成了股淺靜脈?股淺靜脈和股深靜脈匯合,在腹股溝韌帶下方大約5~7cm的地方形成股靜脈?在穿過腹股溝韌帶下面以形成髂外靜脈之前,股靜脈與大隱靜脈匯合?在觀察靜脈前壁和后壁的超聲圖像的時候,可直接用探頭壓迫該靜脈觀察靜脈的可壓縮性?如果施了足夠的壓力還沒有把靜脈壓癟而引起動脈變形,則可能是有阻塞性血栓形成?3.5.1股靜脈掃描掃描體位:將髖部屈曲成10°,輕輕向外轉(zhuǎn)動髖部(30°左右),在膝蓋下面塞進(jìn)一個墊枕這樣可以有助于使股靜脈充盈?可以根據(jù)形態(tài)及壓縮性區(qū)分股動脈及股靜脈,股靜脈內(nèi)徑通常較大,探頭加壓后可壓縮?如果使用彩超或多普勒超聲,則其血流頻譜的特性有助于對兩者的區(qū)分?對血管壓縮性的評價可以從腹股溝切面處的股靜脈開始,沿股靜脈的走行依次掃描,每厘米都要進(jìn)行按壓,連續(xù)進(jìn)行到股靜脈的分叉處,再沿分叉各自往前1~2cm就分別變成股淺靜脈和股深靜脈兩個分支,這個分叉點對血栓形成特別敏感?3.5.2腘靜脈患者可