醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理辦法

演講人：日期：醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理辦法目錄CONTENTS定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)概述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理原則定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)與審批流程定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議簽訂與執(zhí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理與法律責(zé)任總結(jié)與展望01定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)概述定義定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)過特定程序?qū)彶楹瓦x定，為醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。背景隨著我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保障體系中扮演著越來越重要的角色。它們承擔(dān)著為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)、控制醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療質(zhì)量等任務(wù)。定義與背景包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院等，是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要組成部分。公立醫(yī)院經(jīng)過審查和選定，符合條件的民營醫(yī)院也可以成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。民營醫(yī)院為社區(qū)居民提供基本醫(yī)療和預(yù)防保健服務(wù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）如診所、門診部等，經(jīng)過審查和選定后也可以成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型提供基本醫(yī)療服務(wù)控制醫(yī)療費(fèi)用提高醫(yī)療質(zhì)量執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)與任務(wù)01020304定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)，包括診斷、治療、康復(fù)等。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取有效措施控制醫(yī)療費(fèi)用，減輕參保人員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障參保人員獲得優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策，確保參保人員權(quán)益得到保障。02定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理原則對(duì)所有申請(qǐng)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一視同仁，不偏袒任何一方，確保各方在同等條件下參與競爭。公平原則公正原則公開原則在評(píng)審和選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過程中，遵循公正的原則，避免主觀偏見和不正當(dāng)干預(yù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選定過程和結(jié)果應(yīng)向社會(huì)公開，接受社會(huì)監(jiān)督，確保過程的透明度和公信力。030201公平、公正、公開原則定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部管理制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全。便于管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)接受相關(guān)部門的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供有關(guān)資料和數(shù)據(jù)，不得隱瞞、謊報(bào)、拒絕檢查。便于監(jiān)督積極運(yùn)用信息化手段，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督效率。信息化手段運(yùn)用便于管理與監(jiān)督原則

保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量原則醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，包括醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療環(huán)境等方面，滿足參保人員的醫(yī)療需求。醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范，尊重參保人員的知情權(quán)和選擇權(quán)，保護(hù)參保人員的隱私和權(quán)益。持續(xù)改進(jìn)與提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)不斷改進(jìn)和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療服務(wù)的安全、有效、及時(shí)、便捷。03定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)與審批流程符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，具備相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)和能力，遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，并愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、等級(jí)證明、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、大型醫(yī)療設(shè)備清單、醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)證明、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理制度等相關(guān)材料。申請(qǐng)條件及所需材料所需材料申請(qǐng)條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門提出申請(qǐng)，經(jīng)審查合格后與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，最終由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定并公布。審批程序勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)在受理申請(qǐng)之日起一定時(shí)間內(nèi)完成審查，并與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)商簽訂協(xié)議。具體時(shí)限根據(jù)不同地區(qū)的規(guī)定而有所差異。時(shí)限要求審批程序與時(shí)限要求審批結(jié)果公示社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將審批結(jié)果向社會(huì)公示，包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、地址、服務(wù)范圍等信息。異議處理對(duì)審批結(jié)果有異議的，可以在公示期內(nèi)向勞動(dòng)保障行政部門或社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申訴。相關(guān)部門應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對(duì)申訴進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并作出處理決定。審批結(jié)果公示與異議處理04定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議簽訂與執(zhí)行明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)范圍、項(xiàng)目，包括門診、住院、藥品供應(yīng)等。服務(wù)范圍與項(xiàng)目規(guī)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)達(dá)到的服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)水平和安全標(biāo)準(zhǔn)。服務(wù)質(zhì)量與標(biāo)準(zhǔn)明確醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式、支付周期、違約責(zé)任等相關(guān)條款。費(fèi)用結(jié)算與支付服務(wù)協(xié)議內(nèi)容要點(diǎn)雙方權(quán)利與義務(wù)明確獲得合理的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償、要求參保人員按規(guī)定支付個(gè)人自付費(fèi)用等。提供符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)、執(zhí)行價(jià)格政策、配合監(jiān)管等。享受規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)、查詢醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)等。遵守醫(yī)療秩序、支付個(gè)人自付費(fèi)用等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)義務(wù)參保人員權(quán)利參保人員義務(wù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保協(xié)議內(nèi)容得到執(zhí)行。監(jiān)督檢查違規(guī)處理社會(huì)監(jiān)督信息公開對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為進(jìn)行查處，包括警告、罰款、解除協(xié)議等措施。鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督，保障參保人員權(quán)益。定期公開定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)情況、費(fèi)用結(jié)算等相關(guān)信息，提高透明度。協(xié)議執(zhí)行過程中的監(jiān)管措施05定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)123包括醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)等方面的指標(biāo)，反映定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和水平。服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)包括醫(yī)療費(fèi)用總額、次均費(fèi)用、費(fèi)用增長率等指標(biāo)，評(píng)價(jià)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制能力。費(fèi)用控制指標(biāo)包括醫(yī)保政策執(zhí)行、醫(yī)?；鹗褂谩⑨t(yī)保服務(wù)管理等方面的指標(biāo)，評(píng)價(jià)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保工作的重視程度和管理水平。醫(yī)保管理指標(biāo)考核指標(biāo)體系構(gòu)建03強(qiáng)化信息化建設(shè)利用信息化手段，提高評(píng)價(jià)工作的效率和質(zhì)量，確保評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀性和公正性。01制定科學(xué)合理的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，制定具有可操作性和可衡量性的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。02定期評(píng)價(jià)與動(dòng)態(tài)調(diào)整相結(jié)合定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，確保評(píng)價(jià)工作的時(shí)效性和準(zhǔn)確性。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制定及實(shí)施建立獎(jiǎng)懲機(jī)制對(duì)考核優(yōu)秀的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)考核不合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行約談、限期整改等處理。公開透明，接受社會(huì)監(jiān)督將考核結(jié)果向社會(huì)公開，接受社會(huì)各界的監(jiān)督，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范管理和服務(wù)提升?？己私Y(jié)果與醫(yī)保支付掛鉤將考核結(jié)果與醫(yī)保支付相掛鉤，對(duì)考核優(yōu)秀的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予更多的醫(yī)?；鹬С??？己私Y(jié)果應(yīng)用與獎(jiǎng)懲機(jī)制06定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理與法律責(zé)任制定監(jiān)管制度和規(guī)范明確監(jiān)管職責(zé)、流程、標(biāo)準(zhǔn)和要求，確保監(jiān)管工作的規(guī)范化和有效性。建立信息化監(jiān)管系統(tǒng)利用信息技術(shù)手段，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為、質(zhì)量、費(fèi)用等進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和數(shù)據(jù)分析。設(shè)立專門的監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)管、評(píng)估和審核工作。監(jiān)督管理機(jī)制建立及時(shí)受理社會(huì)各界對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投訴舉報(bào)，并進(jìn)行初步核實(shí)。受理投訴舉報(bào)對(duì)涉嫌違法違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行立案調(diào)查，收集相關(guān)證據(jù)材料。立案調(diào)查根據(jù)調(diào)查結(jié)果，依法對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行處罰或移送司法機(jī)關(guān)處理。依法處理將違法違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其行為向社會(huì)公開曝光，接受社會(huì)監(jiān)督。公開曝光違法違規(guī)行為查處流程對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法律責(zé)任明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在違反規(guī)定時(shí)應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任，包括警告、罰款、吊銷執(zhí)業(yè)證書等。對(duì)相關(guān)責(zé)任人員的法律責(zé)任對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的法律責(zé)任醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未按照規(guī)定履行其職責(zé)的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令改正，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反規(guī)定支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令退還，并對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分。法律責(zé)任追究及處罰措施07總結(jié)與展望優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過度集中在大城市和大醫(yī)院，導(dǎo)致基層和農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力相對(duì)薄弱。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布不均部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在服務(wù)態(tài)度差、醫(yī)療水平低、管理不規(guī)范等問題，影響了參保人員的就醫(yī)體驗(yàn)和治療效果。服務(wù)質(zhì)量和效率不高隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和人口老齡化趨勢(shì)的加劇，醫(yī)保基金支付壓力逐漸增大，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用控制和管理提出了更高的要求。醫(yī)保基金支付壓力增大當(dāng)前存在問題和挑戰(zhàn)多元化辦醫(yī)格局逐漸形成01政府將鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，推動(dòng)形成公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展的多元化辦醫(yī)格局。智能化醫(yī)療服務(wù)廣泛應(yīng)用02隨著互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)的快速發(fā)展，智能化醫(yī)療服務(wù)將在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中得到廣泛應(yīng)用，提高服務(wù)效率和質(zhì)量。醫(yī)保支付方式改革深化03醫(yī)保支付方式將從按項(xiàng)目付費(fèi)向按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式轉(zhuǎn)變，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用控制和管理提出更高的要求。未來發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管建立健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)督和考核，規(guī)范醫(yī)