ESC瓣膜病指南解讀培訓課件

ESC瓣膜病指南解讀背景人口老齡化，瓣膜性心臟?。╒HD）隨年齡增長發(fā)病率增加，給社會造成巨大負擔2ESC瓣膜病指南解讀背景人口壽命延長，退行性瓣膜病發(fā)病率增加目前最常見的VHD為鈣化性AS和MR，AR和MS變得相對少見EuroHeartSurvey中VHD分布情況3ESC瓣膜病指南解讀背景EuroHeartSurvey單瓣膜病的病因分析4ESC瓣膜病指南解讀背景現(xiàn)有的ESC指南發(fā)布于2007，至今診斷方法的進展（特別是超聲心動圖）外科瓣膜修復的進一步發(fā)展和經(jīng)皮介入技術的引入（主要是TAVI和edge-to-edge技術），治療選擇發(fā)生變化認識到心臟病學家和心外科醫(yī)師在患者協(xié)同處理的重要性，使ESC和EACTS共同制定指南5ESC瓣膜病指南解讀患者評估6ESC瓣膜病指南解讀評估接受瓣膜干預患者的重要問題瓣膜性心臟病是否嚴重？患者是否有癥狀？患者癥狀是否與瓣膜病相關？患者的預期壽命和生活質(zhì)量怎樣？患者干預的預期獲益（VS.自然結(jié)局）是否超過其風險？患者的期望是什么？對于計劃實施的干預措施，現(xiàn)有資源是否適宜？7ESC瓣膜病指南解讀患者評估目的診斷、定量、評估VHD的機制及預后評估團隊包括心臟病學家、心外科醫(yī)師、影像學專家、麻醉專家其他：如全科醫(yī)師、老年病學專家或重癥醫(yī)學專家8ESC瓣膜病指南解讀患者評估臨床評價癥狀、合并癥查體聽診超聲心動圖--關鍵技術確定VHD診斷、評估其嚴重性及預后需要驗證超聲心動圖診斷VHD的嚴重程度、機制、瓣膜解剖與臨床評價之間的一致性9ESC瓣膜病指南解讀重度瓣膜狹窄超聲心動圖診斷標準10ESC瓣膜病指南解讀重度瓣膜返流超聲心動圖診斷標準

定性診斷11ESC瓣膜病指南解讀重度瓣膜返流超聲心動圖診斷標準

半定量及定量診斷12ESC瓣膜病指南解讀其他檢查方法運動試驗顯露無癥狀患者評估無癥狀AS預后負荷超聲心動圖小劑量多巴酚丁胺刺激試驗適用于LV功能受損/低壓力階差的AS患者運動超聲心動圖可評估AS、MS、MR的嚴重程度、預后等經(jīng)食道超聲心動圖（TOE）懷疑血栓、人工瓣膜功能不全、心內(nèi)膜炎時術中TOE三維超聲心動圖（3DE）評估瓣膜解剖特征13ESC瓣膜病指南解讀其他檢查方法心臟磁共振（CMR）比超聲心動圖更準確評價瓣膜返流量及左心功能進一步評估右心功能多層計算機體層攝影術（MSCT）胸主動脈成像TAVI術前檢查心導管檢查只應用于非侵入性檢查結(jié)果與臨床評價不符時B-型腦鈉肽（BNP）有助于MR及AS的危險分層14ESC瓣膜病指南解讀合并冠心病患者的處理ClassLevel冠狀動脈疾病的診斷嚴重瓣膜性心臟病的患者，以及合并一下任何情況的患者，在瓣膜行外科手術前建議行冠狀動脈造影冠狀動脈疾病病史懷疑心肌缺血左室收縮功能不全男性年齡超過40歲及絕經(jīng)后的婦女>=1項心血管危險因素IC評估繼發(fā)性二尖瓣反流時，建議行冠狀動脈造影IC心臟再血管化治療的適應癥主動脈瓣/二尖瓣外科手術、合并冠狀動脈直徑狹窄>=70%的患者，推薦行CABG。IC主動脈瓣/二尖瓣外科手術、合并冠狀動脈直徑狹窄>=50~70%的患者，應考慮行CABG。IIaC15ESC瓣膜病指南解讀患者評估治療方法的選擇取決于個體風險-獲益分析老年患者，年齡本身不應成為外科手術禁忌癥。術前風險評估風險評分系統(tǒng)（Euroscore或STS評分）專業(yè)心臟團隊的臨床判斷治療決策的制定還需考慮到患者的預期壽命、生活質(zhì)量、以及當?shù)氐臈l件，還有非常重要的是患者的決定16ESC瓣膜病指南解讀主動脈瓣返流

（AorticRegurgitation)17ESC瓣膜病指南解讀AR外科手術適應癥ClassLevelA.嚴重主動脈瓣反流外科手術適應癥外科手術推薦用于有癥狀的患者IB對于無癥狀的患者，靜息LVEF<=50%，推薦外科手術治療IB外科手術推薦用于接受CABG的患者，或需行升主動脈、其它瓣膜疾病手術的患者IC靜息EF>50%的無癥狀患者,合并左室擴張(LVEDD>70mm,或LVESD>50mm,或LVESD>25mm/m2BSA)，應考慮到外科手術治療。IIaCB.主動脈根部疾病外科手術適應證（無論AR的嚴重程度如何）主動脈根部疾病的患者，升主動脈最大內(nèi)徑d>=50mm，馬凡綜合征的患者，推薦接受手術治療IC主動脈根部疾病伴升主動脈內(nèi)徑如下所述的患者,應當考慮外科手術:>=45mm馬凡綜合征合并危險因素的患者>=50mm二葉式主動脈瓣合并危險因素的患者>=其他情況的患者IIaC18ESC瓣膜病指南解讀AR藥物治療血管擴張劑及正性肌力藥改善外科術前重度心衰患者的病情目前尚無證據(jù)支持血管擴張劑用于無癥狀且無高血壓的患者馬凡綜合征患者外科術前、術后應考慮使用β受體阻滯劑隨訪重度AR伴LV功能正常的患者，在首次檢查后6個月進行隨訪，如檢查參數(shù)穩(wěn)定，則每年隨訪一次馬乏綜合征及二葉主動脈瓣的患者，應每年復查超聲心動圖19ESC瓣膜病指南解讀AR治療原則20ESC瓣膜病指南解讀主動脈瓣狹窄

（AorticStenosis）21ESC瓣膜病指南解讀有癥狀AS外科AVR手術適應癥ClassLevel重度AS合并存在任何有關AS癥狀的患者，是AVR的適應證。IB重度AS，同時需接受CABG，升主動脈或其他瓣膜手術的患者，是AVR的手術適應證。IC重度、有癥狀的AS高?；颊?，適合行TAVI，但是“心臟團隊”根據(jù)個體的風險特征和解剖適宜程度考慮，支持行外科手術，此時應當考慮AVR。IIaB中度AS患者，需接受CABG術，升主動脈外科手術或其他瓣膜手術，應考慮行AVR。IIaC經(jīng)反復分析明確的有癥狀的、低血流、低壓力階差（<40mmHg）、EF正常的重度AS患者，應當考慮AVR。IIaC有癥狀的重度AS患者，低血流、低壓力階差伴EF下降，但仍有血流儲備者，應考慮行AVR。IIaC有癥狀的重度AS患者，低血流、低壓力階差、以及LV功能不全且無血流儲備，可考慮行AVR。IIbC22ESC瓣膜病指南解讀無癥狀AS外科AVR手術適應癥ClassLevel重度AR，合并LV收縮功能不全（LVEF<50%,且不是因為其他原因）的無癥狀患者，是AVR的手術適應證。IC重度，無癥狀AS患者，運動試驗異常（運動早期出現(xiàn)與AS相關的癥狀），是AVR手術的適宜患者。IC重度，無癥狀AS患者，運動試驗異常（呈現(xiàn)血壓下降、低于基線水平），應當考慮AVR。IIaC無癥狀患者，EF正常且不存在上述運動試驗異常，如果外科手術風險較低，存在以下一項或多項情況者，應考慮行AVR：非常嚴重的AS，定義為峰值跨瓣速率>5.5m/s，或重度瓣膜鈣化，及峰值跨瓣速率進展的速度>=0.3m/s每年。IIaC無癥狀的重度AS患者，EF正常，且不存在上述運動試驗異常，如果外科手術風險較低，存在以下一項或多項情況者，可以考慮行AVR：重復測定，腦鈉肽水平顯著升高，且無其它解釋。運動時平均壓力階差上升>20mmHg。無高血壓的情況下，過度左室肥厚。IIbC23ESC瓣膜病指南解讀經(jīng)導管主動脈瓣植入術（TAVI）適應癥ClassLevelTAVI僅應由多學科結(jié)合的“心臟團隊”實施，包括心臟學專家，心臟外科醫(yī)師，如果需要還包括其他學科專家。ICTAVI僅能在可以實施心臟外科手術的醫(yī)院內(nèi)進行。IC合并癥狀的重度AS患者，經(jīng)“心臟團隊”評估不宜接受AVR治療，且經(jīng)TAVI治療生活質(zhì)量可能獲得改善，經(jīng)考慮伴發(fā)疾病的情況、預期壽命超過1年者，是TAVI的適應證。IB合并癥狀的重度、高危AS患者，仍適合于行外科手術，但是“心臟團隊”根據(jù)患者個體風險狀況和解剖適合程度，支持行TAVI治療者，可考慮行TAVI治療。IIaB24ESC瓣膜病指南解讀經(jīng)導管主動脈瓣植入術（TAVI）禁忌癥絕對禁忌當?shù)責o“心臟團隊”和無實施心臟外科手術能力。適合TAVI，作為AVR的替代，未獲得“心臟團隊”的確認臨床估計預期壽命<1年因為伴發(fā)疾病，TAVI不可能改變生活質(zhì)量重度、原發(fā)、相關的其他瓣膜疾病，引起患者大多數(shù)癥狀，只能通過外科手術治療解剖瓣膜大小不適合（<18mm,>29mm）。左心室內(nèi)血栓活動性心內(nèi)膜炎冠脈開口阻塞風險較高（瓣膜鈣化不對稱，瓣環(huán)和冠狀動脈開口之間的距離較短，主動脈竇?。?。升動脈或弓部存在斑塊合并活動性血栓。經(jīng)股動脈或鎖骨下途徑：血管內(nèi)徑不足（血管內(nèi)徑、鈣化、迂曲）。相對禁忌癥二葉式主動脈瓣或非鈣化性瓣膜需行再血管化治療而未經(jīng)治療的冠狀動脈疾病。血流動力學不穩(wěn)定LVEF<20%.經(jīng)心尖途徑:嚴重肺部疾病,左室心尖不能探及.25ESC瓣膜病指南解讀TAVIisapromisingtherapy,butASpatientshaven’tbenefitfromitinChinaMostpatientswithsevereAShavediedduringwaiting“Quenchone’sthirstbythinkingoflookingatplums”26ESC瓣膜病指南解讀球囊瓣膜成形術適應癥當血流動力學不穩(wěn)定，行外科手術處于高危時的姑息治療重度AS伴有相應癥狀，而需行緊急、大型非心臟手術時還可作為外科手術或TAVI過渡的橋梁27ESC瓣膜病指南解讀AS藥物治療無證據(jù)表明他汀類藥物可延緩疾病進展從動脈粥樣硬化危險因素考慮，應使用隨訪無癥狀的重度AS應至少每6個月接受再評估癥狀、運動耐量的變化可監(jiān)測BNP如果存在明顯鈣化，輕度和中度AS應每年接受再評估年輕的輕度AS，且沒有明顯鈣化的患者隨訪期可延長到2-3年28ESC瓣膜病指南解讀重度AS處理原則29ESC瓣膜病指南解讀是否外科手術6-12個月或癥狀出現(xiàn)時再次評估癥狀LVEF<50%患者體力活動頻繁是重度主動脈瓣狹窄（<1cm2或<0.6cm2/m2BSA）否是否嚴重瓣膜鈣化且1年內(nèi)峰值流速增加≥0.3m/s否是運動試驗正常異常ESC2007指南30ESC瓣膜病指南解讀二尖瓣返流

（MitralRegurgitation）31ESC瓣膜病指南解讀有癥狀的原發(fā)性重度MR外科手術適應癥ClassLevel預期二尖瓣修復術能夠持久，它應是最好的技術。ICLVEF>30%，LVESD<55mm、有癥狀的患者適宜外科手術治療。IB重度LV功能不全(LVEF<30%和/或LVESD>55mm)的患者,藥物治療效果不佳,持久性瓣膜修復的可能性大,伴發(fā)疾病較少,應當考慮行外科手術治療。IIaC重度LV功能不全(LVEF<30%和/或LVESD>55mm)的患者,藥物治療效果不佳,持久性瓣膜修復的可能性不大,伴發(fā)疾病較少,可能考慮行外科手術治療。IIbC32ESC瓣膜病指南解讀無癥狀的原發(fā)性重度MR外科手術適應癥ClassLevelLV功能不全的無癥狀患者（LVESD>=45mm和/或LVEF<=60%），適宜外科手術治療。IC無癥狀患者伴LV功能大致正常，以及新發(fā)生的心房顫動或肺動脈高壓（靜息肺動脈收縮壓>50mmHg），應當考慮外科手術。IIaC無癥狀患者伴LV功能大致正常,持久性瓣膜修復的可能性大,外科手術風險低、瓣葉連枷且LVESD>=40mm,應當行考慮外科手術。IIaC無癥狀的患者,LV功能尚可,持久性瓣膜修復的可能性大,外科手術風險低,如果合并以下情況,可以考慮行外科手術:左房擴大(容積指數(shù)>=60ml/m2BSA)伴竇性心律，或運動時肺動脈高壓（SPAP>=60mmHg）IIbC33ESC瓣膜病指南解讀慢性原發(fā)性重度MR處理原則34ESC瓣膜病指南解讀繼發(fā)性MR外科手術適應癥35ESC瓣膜病指南解讀edge-to-edge技術有癥狀的重度繼發(fā)性MR患者，被判定不宜手術治療或外科手術高危，強化藥物治療效果不佳，預期壽命超過1年者，可以考慮緣對緣技術（edge-to-edge）36ESC瓣膜病指南解讀MR藥物治療血管擴張劑（包括ACEI）不推薦用于無心衰的MR患者隨訪無癥狀的重度MR，LV功能大致正常者應每6個月隨訪，每年進行超聲心動圖檢查如檢查指標較上次出現(xiàn)明顯變化，隨訪時間應更短37ESC瓣膜病指南解讀二尖瓣狹窄

（MitralStenosis）38ESC瓣膜病指南解讀經(jīng)皮二尖瓣分離術禁忌癥二尖瓣口面積>1.5cm2左房血栓超過中度返流嚴重或雙瓣葉的鈣化無交界處融合伴重度主動脈瓣病變，或重度三尖瓣狹窄和返流合并冠狀動脈疾病，需行旁路移植術39ESC瓣膜病指南解讀經(jīng)皮二尖瓣分離術適應癥40ESC瓣膜病指南解讀有臨床意義的MS處理原則42ESC瓣膜病指南解讀三尖瓣疾病

（TricuspidDisease）43ESC瓣膜病指南解讀三尖瓣外科手術適應癥44ESC瓣膜病指南解讀人工瓣膜

（ValveProsthesis）45ESC瓣膜病指南解讀優(yōu)先選擇機械瓣指征46ESC瓣膜病指南解讀優(yōu)先選擇生物瓣指征ClassLevel根據(jù)患者的意愿選擇生物瓣IC如果不能進行高質(zhì)量的抗凝治療（依從性差，藥不易獲得），或因為出血風險高存在禁忌（既往大出血史，合并癥，不愿意，依從性差，生活方式，職業(yè)）IC對于因機械瓣膜血栓形成需再次手術的患者，即使采取了很好的長期抗凝治療，仍推薦使用生物瓣IC對于未來再次瓣膜手術風險低的患者，應考慮生物瓣IIaC對于有妊娠計劃的年輕女性應考慮生物瓣膜IIaC對于>65歲行主動脈瓣置換或>70歲行二尖瓣置換的患者，或預期壽命小于生物膜的使用年限的患者，應考慮生物瓣IIaC47ESC瓣膜病指南解讀瓣膜術后抗凝治療指征48ESC瓣膜病指南解讀血栓栓塞的危險因素二尖瓣、三尖瓣或肺動脈瓣置換既往血栓栓塞史房顫任何年齡的MSLVEF<35%49ESC瓣膜病指南解讀人工機械瓣膜INR控制目標50ESC瓣膜病指南解讀瓣膜術后的處理基線指標的評估術后6-12周臨床評價、血化驗、ECG、X-ray、TTE抗凝治療根據(jù)人工瓣膜種類及患者高危因素進行調(diào)整所有機械瓣膜應終生抗凝二尖瓣、三尖瓣生物瓣置換術后頭三個月內(nèi)及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥人工瓣血栓形成生物瓣毀損 溶血、瓣周漏心衰51ESC瓣膜病指南解讀左心阻塞性人工瓣血栓形成處理52ESC瓣膜病指南解讀左心非阻塞性人工瓣血栓形成處理53ESC瓣膜病指南解讀嚴重AS患者需行擇期非心臟手術的處理54ESC瓣膜病指南解讀` 謝謝55ESC瓣膜病指南解讀ESC瓣膜病指南解讀背景人口老齡化，瓣膜性心臟?。╒HD）隨年齡增長發(fā)病率增加，給社會造成巨大負擔57ESC瓣膜病指南解讀背景人口壽命延長，退行性瓣膜病發(fā)病率增加目前最常見的VHD為鈣化性AS和MR，AR和MS變得相對少見EuroHeartSurvey中VHD分布情況58ESC瓣膜病指南解讀背景EuroHeartSurvey單瓣膜病的病因分析59ESC瓣膜病指南解讀背景現(xiàn)有的ESC指南發(fā)布于2007，至今診斷方法的進展（特別是超聲心動圖）外科瓣膜修復的進一步發(fā)展和經(jīng)皮介入技術的引入（主要是TAVI和edge-to-edge技術），治療選擇發(fā)生變化認識到心臟病學家和心外科醫(yī)師在患者協(xié)同處理的重要性，使ESC和EACTS共同制定指南60ESC瓣膜病指南解讀患者評估61ESC瓣膜病指南解讀評估接受瓣膜干預患者的重要問題瓣膜性心臟病是否嚴重？患者是否有癥狀？患者癥狀是否與瓣膜病相關？患者的預期壽命和生活質(zhì)量怎樣？患者干預的預期獲益（VS.自然結(jié)局）是否超過其風險？患者的期望是什么？對于計劃實施的干預措施，現(xiàn)有資源是否適宜？62ESC瓣膜病指南解讀患者評估目的診斷、定量、評估VHD的機制及預后評估團隊包括心臟病學家、心外科醫(yī)師、影像學專家、麻醉專家其他：如全科醫(yī)師、老年病學專家或重癥醫(yī)學專家63ESC瓣膜病指南解讀患者評估臨床評價癥狀、合并癥查體聽診超聲心動圖--關鍵技術確定VHD診斷、評估其嚴重性及預后需要驗證超聲心動圖診斷VHD的嚴重程度、機制、瓣膜解剖與臨床評價之間的一致性64ESC瓣膜病指南解讀重度瓣膜狹窄超聲心動圖診斷標準65ESC瓣膜病指南解讀重度瓣膜返流超聲心動圖診斷標準

定性診斷66ESC瓣膜病指南解讀重度瓣膜返流超聲心動圖診斷標準

半定量及定量診斷67ESC瓣膜病指南解讀其他檢查方法運動試驗顯露無癥狀患者評估無癥狀AS預后負荷超聲心動圖小劑量多巴酚丁胺刺激試驗適用于LV功能受損/低壓力階差的AS患者運動超聲心動圖可評估AS、MS、MR的嚴重程度、預后等經(jīng)食道超聲心動圖（TOE）懷疑血栓、人工瓣膜功能不全、心內(nèi)膜炎時術中TOE三維超聲心動圖（3DE）評估瓣膜解剖特征68ESC瓣膜病指南解讀其他檢查方法心臟磁共振（CMR）比超聲心動圖更準確評價瓣膜返流量及左心功能進一步評估右心功能多層計算機體層攝影術（MSCT）胸主動脈成像TAVI術前檢查心導管檢查只應用于非侵入性檢查結(jié)果與臨床評價不符時B-型腦鈉肽（BNP）有助于MR及AS的危險分層69ESC瓣膜病指南解讀合并冠心病患者的處理ClassLevel冠狀動脈疾病的診斷嚴重瓣膜性心臟病的患者，以及合并一下任何情況的患者，在瓣膜行外科手術前建議行冠狀動脈造影冠狀動脈疾病病史懷疑心肌缺血左室收縮功能不全男性年齡超過40歲及絕經(jīng)后的婦女>=1項心血管危險因素IC評估繼發(fā)性二尖瓣反流時，建議行冠狀動脈造影IC心臟再血管化治療的適應癥主動脈瓣/二尖瓣外科手術、合并冠狀動脈直徑狹窄>=70%的患者，推薦行CABG。IC主動脈瓣/二尖瓣外科手術、合并冠狀動脈直徑狹窄>=50~70%的患者，應考慮行CABG。IIaC70ESC瓣膜病指南解讀患者評估治療方法的選擇取決于個體風險-獲益分析老年患者，年齡本身不應成為外科手術禁忌癥。術前風險評估風險評分系統(tǒng)（Euroscore或STS評分）專業(yè)心臟團隊的臨床判斷治療決策的制定還需考慮到患者的預期壽命、生活質(zhì)量、以及當?shù)氐臈l件，還有非常重要的是患者的決定71ESC瓣膜病指南解讀主動脈瓣返流

（AorticRegurgitation)72ESC瓣膜病指南解讀AR外科手術適應癥ClassLevelA.嚴重主動脈瓣反流外科手術適應癥外科手術推薦用于有癥狀的患者IB對于無癥狀的患者，靜息LVEF<=50%，推薦外科手術治療IB外科手術推薦用于接受CABG的患者，或需行升主動脈、其它瓣膜疾病手術的患者IC靜息EF>50%的無癥狀患者,合并左室擴張(LVEDD>70mm,或LVESD>50mm,或LVESD>25mm/m2BSA)，應考慮到外科手術治療。IIaCB.主動脈根部疾病外科手術適應證（無論AR的嚴重程度如何）主動脈根部疾病的患者，升主動脈最大內(nèi)徑d>=50mm，馬凡綜合征的患者，推薦接受手術治療IC主動脈根部疾病伴升主動脈內(nèi)徑如下所述的患者,應當考慮外科手術:>=45mm馬凡綜合征合并危險因素的患者>=50mm二葉式主動脈瓣合并危險因素的患者>=其他情況的患者IIaC73ESC瓣膜病指南解讀AR藥物治療血管擴張劑及正性肌力藥改善外科術前重度心衰患者的病情目前尚無證據(jù)支持血管擴張劑用于無癥狀且無高血壓的患者馬凡綜合征患者外科術前、術后應考慮使用β受體阻滯劑隨訪重度AR伴LV功能正常的患者，在首次檢查后6個月進行隨訪，如檢查參數(shù)穩(wěn)定，則每年隨訪一次馬乏綜合征及二葉主動脈瓣的患者，應每年復查超聲心動圖74ESC瓣膜病指南解讀AR治療原則75ESC瓣膜病指南解讀主動脈瓣狹窄

（AorticStenosis）76ESC瓣膜病指南解讀有癥狀AS外科AVR手術適應癥ClassLevel重度AS合并存在任何有關AS癥狀的患者，是AVR的適應證。IB重度AS，同時需接受CABG，升主動脈或其他瓣膜手術的患者，是AVR的手術適應證。IC重度、有癥狀的AS高?；颊撸m合行TAVI，但是“心臟團隊”根據(jù)個體的風險特征和解剖適宜程度考慮，支持行外科手術，此時應當考慮AVR。IIaB中度AS患者，需接受CABG術，升主動脈外科手術或其他瓣膜手術，應考慮行AVR。IIaC經(jīng)反復分析明確的有癥狀的、低血流、低壓力階差（<40mmHg）、EF正常的重度AS患者，應當考慮AVR。IIaC有癥狀的重度AS患者，低血流、低壓力階差伴EF下降，但仍有血流儲備者，應考慮行AVR。IIaC有癥狀的重度AS患者，低血流、低壓力階差、以及LV功能不全且無血流儲備，可考慮行AVR。IIbC77ESC瓣膜病指南解讀無癥狀AS外科AVR手術適應癥ClassLevel重度AR，合并LV收縮功能不全（LVEF<50%,且不是因為其他原因）的無癥狀患者，是AVR的手術適應證。IC重度，無癥狀AS患者，運動試驗異常（運動早期出現(xiàn)與AS相關的癥狀），是AVR手術的適宜患者。IC重度，無癥狀AS患者，運動試驗異常（呈現(xiàn)血壓下降、低于基線水平），應當考慮AVR。IIaC無癥狀患者，EF正常且不存在上述運動試驗異常，如果外科手術風險較低，存在以下一項或多項情況者，應考慮行AVR：非常嚴重的AS，定義為峰值跨瓣速率>5.5m/s，或重度瓣膜鈣化，及峰值跨瓣速率進展的速度>=0.3m/s每年。IIaC無癥狀的重度AS患者，EF正常，且不存在上述運動試驗異常，如果外科手術風險較低，存在以下一項或多項情況者，可以考慮行AVR：重復測定，腦鈉肽水平顯著升高，且無其它解釋。運動時平均壓力階差上升>20mmHg。無高血壓的情況下，過度左室肥厚。IIbC78ESC瓣膜病指南解讀經(jīng)導管主動脈瓣植入術（TAVI）適應癥ClassLevelTAVI僅應由多學科結(jié)合的“心臟團隊”實施，包括心臟學專家，心臟外科醫(yī)師，如果需要還包括其他學科專家。ICTAVI僅能在可以實施心臟外科手術的醫(yī)院內(nèi)進行。IC合并癥狀的重度AS患者，經(jīng)“心臟團隊”評估不宜接受AVR治療，且經(jīng)TAVI治療生活質(zhì)量可能獲得改善，經(jīng)考慮伴發(fā)疾病的情況、預期壽命超過1年者，是TAVI的適應證。IB合并癥狀的重度、高危AS患者，仍適合于行外科手術，但是“心臟團隊”根據(jù)患者個體風險狀況和解剖適合程度，支持行TAVI治療者，可考慮行TAVI治療。IIaB79ESC瓣膜病指南解讀經(jīng)導管主動脈瓣植入術（TAVI）禁忌癥絕對禁忌當?shù)責o“心臟團隊”和無實施心臟外科手術能力。適合TAVI，作為AVR的替代，未獲得“心臟團隊”的確認臨床估計預期壽命<1年因為伴發(fā)疾病，TAVI不可能改變生活質(zhì)量重度、原發(fā)、相關的其他瓣膜疾病，引起患者大多數(shù)癥狀，只能通過外科手術治療解剖瓣膜大小不適合（<18mm,>29mm）。左心室內(nèi)血栓活動性心內(nèi)膜炎冠脈開口阻塞風險較高（瓣膜鈣化不對稱，瓣環(huán)和冠狀動脈開口之間的距離較短，主動脈竇?。?。升動脈或弓部存在斑塊合并活動性血栓。經(jīng)股動脈或鎖骨下途徑：血管內(nèi)徑不足（血管內(nèi)徑、鈣化、迂曲）。相對禁忌癥二葉式主動脈瓣或非鈣化性瓣膜需行再血管化治療而未經(jīng)治療的冠狀動脈疾病。血流動力學不穩(wěn)定LVEF<20%.經(jīng)心尖途徑:嚴重肺部疾病,左室心尖不能探及.80ESC瓣膜病指南解讀TAVIisapromisingtherapy,butASpatientshaven’tbenefitfromitinChinaMostpatientswithsevereAShavediedduringwaiting“Quenchone’sthirstbythinkingoflookingatplums”81ESC瓣膜病指南解讀球囊瓣膜成形術適應癥當血流動力學不穩(wěn)定，行外科手術處于高危時的姑息治療重度AS伴有相應癥狀，而需行緊急、大型非心臟手術時還可作為外科手術或TAVI過渡的橋梁82ESC瓣膜病指南解讀AS藥物治療無證據(jù)表明他汀類藥物可延緩疾病進展從動脈粥樣硬化危險因素考慮，應使用隨訪無癥狀的重度AS應至少每6個月接受再評估癥狀、運動耐量的變化可監(jiān)測BNP如果存在明顯鈣化，輕度和中度AS應每年接受再評估年輕的輕度AS，且沒有明顯鈣化的患者隨訪期可延長到2-3年83ESC瓣膜病指南解讀重度AS處理原則84ESC瓣膜病指南解讀是否外科手術6-12個月或癥狀出現(xiàn)時再次評估癥狀LVEF<50%患者體力活動頻繁是重度主動脈瓣狹窄（<1cm2或<0.6cm2/m2BSA）否是否嚴重瓣膜鈣化且1年內(nèi)峰值流速增加≥0.3m/s否是運動試驗正常異常ESC2007指南85ESC瓣膜病指南解讀二尖瓣返流

（MitralRegurgitation）86ESC瓣膜病指南解讀有癥狀的原發(fā)性重度MR外科手術適應癥ClassLevel預期二尖瓣修復術能夠持久，它應是最好的技術。ICLVEF>30%，LVESD<55mm、有癥狀的患者適宜外科手術治療。IB重度LV功能不全(LVEF<30%和/或LVESD>55mm)的患者,藥物治療效果不佳,持久性瓣膜修復的可能性大,伴發(fā)疾病較少,應當考慮行外科手術治療。IIaC重度LV功能不全(LVEF<30%和/或LVESD>55mm)的患者,藥物治療效果不佳,持久性瓣膜修復的可能性不大,伴發(fā)疾病較少,可能考慮行外科手術治療。IIbC87ESC瓣膜病指南解讀無癥狀的原發(fā)性重度MR外科手術適應癥ClassLevelLV功能不全的無癥狀患者（LVESD>=45mm和/或LVEF<=60%），適宜外科手術治療。IC無癥狀患者伴LV功能大致正常，以及新發(fā)生的心房顫動或肺動脈高壓（靜息肺動脈收縮壓>50mmHg），應當考慮外科手術。IIaC無癥狀患者伴LV功能大致正常,持久性瓣膜修復的可能性大,外科手術風險低、瓣葉連枷且LVESD>=40mm,應當行考慮外科手術。IIaC無癥狀的患者,LV功能尚可,持久性瓣膜修復的可能性大,外科手術風險低,如果合并以下情況,可以考慮行外科手術:左房擴大(容積指數(shù)>=60ml/m2BSA)伴竇性心律，或運動時肺動脈高壓（SPAP>=60mmHg）IIbC88ESC瓣膜病指南解讀慢性原發(fā)性重度M