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1老年人生活能力評估報告23A.1評估基本信息表期A.2被評估者的基本信息表A.2.10居住1獨居2與配偶/伴侶居住3與子女居住4A.2.11醫(yī)療式A.2.12經(jīng)濟4A.2.13疾病0無1精神分裂癥2雙相情感障礙A.2.14.1跌倒A.2.14.2走失A.2.14.3噎食A.2.14.4自殺A.2.14.5其他A.3信息提供者及聯(lián)系人信息表5A.4日常生活活動評估表5分，需部分幫助（能自己穿脫，但需他人幫助整），），5分，需部分幫助（需他人攙扶去廁所、5分，需極大幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過6A.5精神狀態(tài)評估表(1)畫鐘測驗：“請您在這兒畫一個圓形的時鐘，在時鐘上標出10點45分”），），7A.6感知覺與溝通評估表2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其覺醒，給予較識清醒，醒后可簡短回答提問，當刺激減弱3分，昏迷，處于淺昏迷時對疼痛刺激有回避和痛無反應（若評定為昏迷，直接評定為重度失能，可不3分，辨認物體有困難，但眼睛能跟隨物體移動估8溝通交流:3重度受損：意識清醒或嗜睡，但視力或聽力中至社會參與評估表），2分，個人生活能自理；只有在他人幫助下才），4分，個人基本生活事務（如飲食、二便）需要部分幫助或完2分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作92分，脫離社會，可被動接觸，不會主動待人，談話或日常生活活動分級為1，精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與中至或日常生活活動分級為2，且精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與中或日常生活活動、精神狀態(tài)、感知覺與溝通或日常生活活動分級為2，且精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會老年人能力評估結(jié)果判定卡01230123012300123101232012330123注：使用結(jié)果判定卡時，一般根據(jù)日常生活活動進行初步定位，鎖定目標區(qū)域，然后根據(jù)1當日常生活活動為0，精神狀態(tài)、感知覺與溝通有2當日常生活活動為1，后三項有

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