醫(yī)院感染管理辦法

演講人：日期：醫(yī)院感染管理辦法目錄醫(yī)院感染概述醫(yī)院感染管理組織體系醫(yī)院感染監(jiān)測與報告制度醫(yī)療器械消毒滅菌管理規(guī)范醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性提升策略抗菌藥物合理使用指導(dǎo)原則及監(jiān)管措施患者安全文化培育及宣傳教育工作部署01醫(yī)院感染概述定義醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。分類醫(yī)院感染可根據(jù)感染部位、病原體種類、傳播途徑等進行分類。常見的醫(yī)院感染包括呼吸道感染、泌尿道感染、手術(shù)部位感染、血液感染等。定義與分類發(fā)病原因醫(yī)院感染的發(fā)生與多種因素有關(guān)，包括病原體在醫(yī)院環(huán)境中的存在和傳播、宿主免疫力的下降、醫(yī)療操作的侵入性等。危險因素醫(yī)院感染的危險因素包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、免疫功能狀態(tài)、接受侵入性操作、住院時間、抗菌藥物使用等。這些因素可能增加患者發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險。發(fā)病原因及危險因素預(yù)防醫(yī)院感染的措施包括加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性、合理使用抗菌藥物、減少不必要的侵入性操作等。預(yù)防措施預(yù)防醫(yī)院感染對于保障患者安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療費用具有重要意義。同時，減少醫(yī)院感染的發(fā)生也有助于減緩細菌耐藥性的產(chǎn)生和傳播，維護公共衛(wèi)生安全。重要性預(yù)防措施與重要性02醫(yī)院感染管理組織體系國家衛(wèi)生健康委員會負責(zé)制定全國醫(yī)院感染管理的政策、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)。設(shè)立國家級醫(yī)院感染控制中心，負責(zé)全國醫(yī)院感染監(jiān)測、預(yù)防與控制的技術(shù)指導(dǎo)、培訓(xùn)和科研工作。國家級專家委員會參與醫(yī)院感染管理的決策咨詢、標(biāo)準(zhǔn)制定和重大事件的調(diào)查處理。國家級管理體系介紹設(shè)立省市級醫(yī)院感染控制中心，負責(zé)本地區(qū)醫(yī)院感染監(jiān)測、預(yù)防與控制的技術(shù)指導(dǎo)、培訓(xùn)和科研工作。省市級醫(yī)院感染質(zhì)控中心協(xié)助開展醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價和監(jiān)督檢查。省市級衛(wèi)生健康行政部門負責(zé)制定本地區(qū)的醫(yī)院感染管理規(guī)劃和實施方案。省市級管理體系職責(zé)劃分醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)院感染管理組織體系，明確各部門、各崗位的職責(zé)和任務(wù)。設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會或領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)制定醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作計劃和應(yīng)急預(yù)案。醫(yī)院感染管理部門負責(zé)日常監(jiān)測、預(yù)防與控制工作，包括消毒滅菌、隔離防護、醫(yī)療廢物管理等方面。同時，開展醫(yī)院感染知識培訓(xùn)、宣傳教育工作，提高醫(yī)務(wù)人員的防控意識和能力?；鶎訂挝唬ㄡt(yī)院）管理體系建設(shè)03醫(yī)院感染監(jiān)測與報告制度

監(jiān)測內(nèi)容與方法選擇監(jiān)測內(nèi)容包括醫(yī)院感染發(fā)病率、現(xiàn)患率、漏報率以及病原體分布等。方法選擇采用主動監(jiān)測與被動監(jiān)測相結(jié)合的方式，利用信息化手段提高監(jiān)測效率。重點部門與環(huán)節(jié)加強重癥監(jiān)護病房、新生兒病房、手術(shù)室等高風(fēng)險部門的監(jiān)測，關(guān)注侵入性操作、抗菌藥物使用等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。03報告責(zé)任明確各級各類人員在醫(yī)院感染報告中的職責(zé)，確保信息暢通無阻。01報告流程發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)及時填寫醫(yī)院感染報告卡，并上報至醫(yī)院感染管理部門。02時限要求醫(yī)院感染病例應(yīng)在24小時內(nèi)上報，暴發(fā)疫情等緊急情況應(yīng)立即報告。報告流程及時限要求數(shù)據(jù)分析對醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)進行定期分析，了解感染發(fā)生、分布及變化趨勢。利用策略將監(jiān)測結(jié)果應(yīng)用于醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施的制定和調(diào)整中，提高醫(yī)院感染管理水平。信息共享將監(jiān)測數(shù)據(jù)和分析結(jié)果及時反饋給臨床科室和醫(yī)務(wù)人員，促進信息交流與共享。數(shù)據(jù)分析與利用策略04醫(yī)療器械消毒滅菌管理規(guī)范根據(jù)醫(yī)療器械的材質(zhì)、用途和危險程度進行分類，如手術(shù)器械、診療器械、一次性使用醫(yī)療用品等。針對不同類型的醫(yī)療器械，選擇適當(dāng)?shù)南緶缇椒?，如高壓蒸汽滅菌、干熱滅菌、化學(xué)浸泡消毒等。明確各類醫(yī)療器械的消毒滅菌參數(shù)，如溫度、時間、壓力等，確保消毒滅菌效果。醫(yī)療器械分類及消毒滅菌方法選擇對醫(yī)護人員進行醫(yī)療器械消毒滅菌操作流程的規(guī)范化培訓(xùn)，包括器械清洗、包裝、滅菌、儲存等環(huán)節(jié)。制定詳細的操作指南和流程圖，指導(dǎo)醫(yī)護人員正確執(zhí)行消毒滅菌操作。定期組織實踐操作和考核，提高醫(yī)護人員的操作技能和意識。操作流程規(guī)范化培訓(xùn)和實踐指導(dǎo)

質(zhì)量監(jiān)測和效果評估機制建立建立醫(yī)療器械消毒滅菌質(zhì)量監(jiān)測體系，定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測和評估。采用生物監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測等方法，確保醫(yī)療器械達到無菌或消毒合格標(biāo)準(zhǔn)。對監(jiān)測結(jié)果進行記錄和分析，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取措施進行改進。同時，將監(jiān)測結(jié)果與醫(yī)護人員的績效考核掛鉤，增強責(zé)任意識。05醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性提升策略洗手與手消毒技術(shù)詳細介紹洗手和手消毒的正確方法、步驟和注意事項，確保醫(yī)務(wù)人員掌握正確的操作技能。手衛(wèi)生與醫(yī)院感染控制闡述手衛(wèi)生在預(yù)防和控制醫(yī)院感染中的重要作用，以及手衛(wèi)生不良可能導(dǎo)致的后果。手衛(wèi)生基本概念與重要性包括手衛(wèi)生的定義、目的和意義，以及在日常工作中的實際應(yīng)用。手衛(wèi)生知識和技能培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)計配置便捷、高效的洗手設(shè)施，如感應(yīng)式水龍頭、自動出液器等，方便醫(yī)務(wù)人員進行手衛(wèi)生操作。洗手設(shè)施選用符合國家標(biāo)準(zhǔn)、對皮膚刺激小、速干且持久的手消毒劑，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的舒適度和依從性。手消毒劑選擇提供干凈、衛(wèi)生的干手設(shè)施，如一次性紙巾、熱風(fēng)干手器等，避免使用不衛(wèi)生的毛巾導(dǎo)致交叉感染。干手設(shè)施手衛(wèi)生設(shè)施配置優(yōu)化建議建立手衛(wèi)生依從性監(jiān)測制度，通過直接觀察、視頻監(jiān)控等方式對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況進行監(jiān)測。依從性監(jiān)測方法定期將監(jiān)測結(jié)果反饋給相關(guān)科室和醫(yī)務(wù)人員，指出存在的問題和不足，提出改進建議。監(jiān)測結(jié)果反饋根據(jù)監(jiān)測結(jié)果和反饋意見，制定針對性的持續(xù)改進計劃，包括培訓(xùn)、宣傳、設(shè)施改進等方面，不斷提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。持續(xù)改進計劃依從性監(jiān)測和持續(xù)改進計劃制定06抗菌藥物合理使用指導(dǎo)原則及監(jiān)管措施分類根據(jù)抗菌藥物的抗菌譜、藥效學(xué)特點、藥代動力學(xué)特點以及臨床使用安全性等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三類。使用原則根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果，初步診斷為細菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物?？咕幬锓诸惡褪褂迷瓌t闡述處方審核和點評制度完善建議醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立抗菌藥物處方審核制度，對處方進行前置審核，確?？咕幬锸褂玫暮侠硇?。藥師應(yīng)當(dāng)對處方進行逐一審核，對存在問題的處方進行干預(yù)，并記錄干預(yù)結(jié)果。處方審核醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立抗菌藥物處方點評制度，定期組織藥學(xué)、臨床等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方進行專項點評，并將點評結(jié)果作為醫(yī)師定期考核、臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核依據(jù)。點評制度耐藥監(jiān)測醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測制度，對抗菌藥物使用情況進行日常監(jiān)測和定期分析，掌握臨床各科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性。預(yù)警機制醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機制，當(dāng)發(fā)現(xiàn)抗菌藥物使用出現(xiàn)異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況時，應(yīng)當(dāng)及時采取有效干預(yù)措施。耐藥監(jiān)測和預(yù)警機制建立07患者安全文化培育及宣傳教育工作部署利用醫(yī)院內(nèi)部宣傳欄、電子顯示屏等媒介，定期發(fā)布患者安全文化相關(guān)內(nèi)容，提高醫(yī)護人員和患者的知曉率。通過醫(yī)院官方網(wǎng)站、微信公眾號等網(wǎng)絡(luò)平臺，發(fā)布患者安全文化教育視頻、圖文資料，方便醫(yī)護人員和患者隨時隨地學(xué)習(xí)。舉辦患者安全文化主題講座、研討會等活動，邀請專家學(xué)者、業(yè)內(nèi)人士共同探討患者安全文化建設(shè)。患者安全文化理念傳播途徑拓展創(chuàng)新宣傳教育形式，采用互動式、體驗式等教學(xué)方法，提高受眾的參與度和學(xué)習(xí)效果。制定詳細的宣傳教育計劃，包括活動主題、時間、地點、參與人員等，確保活動有序進行。針對不同的受眾群體，設(shè)計不同的宣傳教育內(nèi)容，如針對醫(yī)護人員的專業(yè)培訓(xùn)