臨床輸血檢驗技術(shù) 課件 項目八 臨床輸血實踐

第八章臨床輸血實踐任務(wù)一貧血的輸血急性貧血的輸血慢性貧血的輸血輸血方案及注意事項急性貧血的輸血多是指患者外周紅細(xì)胞在短時間內(nèi)迅速下降并低于正常水平；起病急，病情進(jìn)展迅速，因此患者常常對此類貧血不耐受或耐受不明顯；表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀，重者可出現(xiàn)休克甚至危機生命；根據(jù)病因可分為急性造血減少性貧血、急性失血性貧血、急性溶血性貧血。急性貧血的輸血急性造血減少性貧血：不多見，臨床常見的疾病有急性再生障礙性貧血等；皮膚黏膜蒼白、心累、乏力、氣促等；病情相對其他急性貧血較輕；輸血以改善患者缺氧癥狀為目的，不易大量輸血。急性貧血的輸血急性失血性貧血：非常常見，如：創(chuàng)傷、產(chǎn)科出血、消化道出血；絕大多數(shù)急性貧血的都是失血造成；起病很急，進(jìn)展迅速；患者可表現(xiàn)為昏迷、意識不清，其他表現(xiàn)如：尿量減少、血壓不穩(wěn)、心率可增高等；其中創(chuàng)傷（車禍傷、高墜傷）與產(chǎn)科出血，最為兇險預(yù)后多不理想；。

急性貧血的輸血急性失血性貧血：消化道出血是臨床上最常見的失血性貧血；常見的原因有：消化道潰瘍或腫瘤、胃底食管靜脈曲張或破裂等；常表現(xiàn)為黑便和（或）嘔血；出血的速度和量是決定其表現(xiàn)的主要因素；患者多有反復(fù)出血的病史；急性貧血的輸血急性失血性貧血：輕者可以耐受，對癥予以止血治療后，一般病情穩(wěn)定可以不輸血；重者可出現(xiàn)休克甚至死亡等情況，常需要輸注紅細(xì)胞；內(nèi)科治療難以止血患者，往往需要手術(shù)治療，此類患者除了需要輸注紅細(xì)胞外還需要補充血漿、血小板等。急性貧血的輸血急性溶血性貧血：常見的原因有：自身紅細(xì)胞存在異常，如：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）、地貧等；免疫性溶血性貧血，如：自身免疫性溶血性貧血（AIHA）、藥物相關(guān)性溶血性貧血、新生兒溶血病以及ABO血型不合引起的溶血性輸血反應(yīng)；其他原因引起的紅細(xì)胞破壞，如：中毒、感染等。ABO血型不合引起的溶血病情多較重，常出現(xiàn)嚴(yán)重的腎損害甚至危及患者生命，多因為人為因素所致，如能嚴(yán)格執(zhí)行核對制度常常能夠避免，發(fā)生率也較低。急性貧血的輸血急性溶血性貧血：自身免疫性溶血性貧血和藥物相關(guān)性溶血性貧血；此類溶血病情進(jìn)展迅速；并且配血難度非常大，是對血庫工作人員的一個嚴(yán)峻的考驗；血紅蛋白在40g/L以上，一般不考慮輸血；藥物相關(guān)性溶血性貧血發(fā)病機制較為復(fù)雜，抗生素引起較為常見，一般換用藥物后可以恢復(fù)。急性貧血的輸血

急性溶血性貧血：溶血性貧血除有乏力等表現(xiàn)外，可伴有脾腫大，由于是溶血所以皮膚黏膜可出現(xiàn)黃疸，而不一定是以蒼白為主的貧血貌。慢性貧血的輸血是臨床最常見的貧血之一；起病緩慢病程較長；病人常常已對貧血耐受，紅細(xì)胞攜氧能力較正常人紅細(xì)胞更強；輸血并不是慢性貧血首選的治療方案；臨床常見的誘因有：慢性貧血的輸血腎性貧血：腎功能損害導(dǎo)致合成EPO的合成減少；致使紅細(xì)胞生成減少，最終表現(xiàn)為慢性貧血；耐受能力極強；首選EPO治療，一般療效較好；對于療效不佳者，血紅蛋白水平低于60g/L，且有嚴(yán)重缺氧癥狀的患者，可以考慮輸注紅細(xì)胞。慢性貧血的輸血消化系統(tǒng)原因引起的貧血：消化道出血引起的貧血多為急性失血性貧血；消化系統(tǒng)疾病也可以造成造血原料的吸收、存儲、代謝障礙；引起紅細(xì)胞的合成不足而導(dǎo)致貧血；例如，鉤蟲感染可引起消化道長期的隱形失血造成鐵的流失，表現(xiàn)出小細(xì)胞低色素性貧血。慢性貧血的輸血腫瘤原因引起的貧血：腫瘤是導(dǎo)致慢性貧血的一個常見原因，包括：腫瘤患者后期多有營養(yǎng)不良可使造血原料缺乏；腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移至骨髓，發(fā)生骨髓浸潤影響造血；放化療治療亦可引起骨髓抑制導(dǎo)致貧血的發(fā)生。慢性貧血的輸血腫瘤原因引起的貧血：病因難以去除，輸血不可避免；沒有明顯癥狀不考慮輸血；放化療患者HB在（70-100）g/L之間，不能支持其正常的放化療治療的也可以考慮輸紅細(xì)胞；伴有凝血功能異常與血小板低下，應(yīng)該予以血漿或血小板輸注。慢性貧血的輸血血液系統(tǒng)疾病引起的貧血：常是慢性貧血，如：缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、海洋性貧血、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、白血病等；其中缺鐵性貧血與巨幼細(xì)胞性貧血屬于造血原料缺乏性貧血，在明確病因后予以補充鐵劑、葉酸、維生素等原料后病情往往可以得到改善；在治療效果不明顯或者患者臨床癥狀較重的時候可以予以輸注紅細(xì)胞。慢性貧血的輸血血液系統(tǒng)疾病引起的貧血：海洋性貧血屬于基因缺陷的遺傳病，病因雖然明確但難以去除；輕度的海洋性貧血可以不輸注紅細(xì)胞，重度的貧血需要長期輸注紅細(xì)胞維持生理需要；尤其是為了保障患兒的生長發(fā)育需要，主張患兒血紅蛋白水平維持在130g/L以上；慢性貧血的輸血血液系統(tǒng)疾病引起的貧血：白血病引起的慢性貧血，常常伴有凝血的異常與血小板的減少；除了輸注紅細(xì)胞；凝血功能異常與血小板減少的患者還應(yīng)補充血漿與血小板制劑。輸血方案及注意事項一袋2U的懸浮紅細(xì)胞其血紅蛋白含量應(yīng)大于40g；一個體重為60Kg的成年人其循環(huán)血量為4.2L（體重×7%）左右；因此一個體重為60Kg的成年人一次輸注2U的懸浮紅細(xì)胞，理論上可以提升血紅蛋白濃度10g/L的水平；根據(jù)此水平可以大致估算出需要輸注紅細(xì)胞的量。輸血方案及注意事項急性貧血患者尤其是急性失血性貧血的患者，其紅細(xì)胞的輸注劑量需要考慮到出血量、患者的臨床表現(xiàn)、止血的效果等情況靈活決定；失血量大的患者若出現(xiàn)凝血功能異?；蜓“鍦p少，可予以血漿血小板輸注；嚴(yán)重的創(chuàng)傷、產(chǎn)科大出血患者，在輸入紅細(xì)胞4U以后就可以開始血漿的補充，紅細(xì)胞、血漿、血小板（濃縮血小板）的輸注比例可以控制在1:1:1的水平；輸血方案及注意事項自身免疫性溶血性貧血、藥物相關(guān)性溶血性貧血一般血紅蛋白水平在40g/L以上時不考慮輸血，低于40g/L可以考慮輸注1U-2U左右的紅細(xì)胞以緩解缺氧癥狀，不宜過多輸注。冷抗體型的自身免疫性溶血性貧血，血液應(yīng)該加溫輸注，溫度控制在不高于37℃，病人也應(yīng)該注意保溫。ABO血型不合引起的新生兒溶血病換血治療首選O型洗滌紅細(xì)胞AB型新鮮冰凍血漿。輸血方案及注意事項慢性貧血患者較多已對貧血耐受，一般輸血量不大，一次給予2-4單位左右的紅細(xì)胞制劑基本能緩解癥狀；多數(shù)慢性型貧血患者需要反復(fù)輸血，因此推薦輸注去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞；較為嚴(yán)重的腎病患者、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿患者、IgG缺乏的患者，可選擇輸注洗滌紅細(xì)胞。概述輸血原則輸血指征注意事項任務(wù)二白血病的輸血概述本病是一類造血干細(xì)胞惡性克隆性疾?。话籽〖?xì)胞大量克隆增殖導(dǎo)致正常的造血受到抑制并浸潤其他器官；臨床上可表現(xiàn)為：發(fā)熱（低熱）、貧血、出血、感染、骨痛尤其是胸骨壓痛等。臨床上治療有：化學(xué)治療、放射治療、靶向治療、干細(xì)胞移植等，輸血治療是白血病發(fā)展到一定階段不可替代的一種支持治療。輸血原則白血病人的輸血原則可以從以下幾方面考慮：嚴(yán)格掌握輸血指征；紅細(xì)胞的輸注以糾正缺氧為主，不宜大量輸注；血漿、血小板的輸注以糾正和（或）預(yù)防出血為主；移植病人輸血血型的選擇主要遵循以下原則：輸血原則移植病人輸血血型的選擇主要遵循以下原則：1.ABO血型主要不合的移植：血型完全轉(zhuǎn)變前，紅細(xì)胞類制劑血型選擇受者血型，血漿與血小板類制劑血型選擇供者血型；血型完全轉(zhuǎn)變后，選紅細(xì)胞、血漿、血小板類制劑血型均應(yīng)選擇供者血型；輸血原則移植病人輸血血型的選擇主要遵循以下原則：2.ABO血型次要不合的移植：血型完全轉(zhuǎn)變前，紅細(xì)胞類制劑血型選擇供者血型，血漿與血小板類制劑血型選擇受者血型；血型完全轉(zhuǎn)變后，選紅細(xì)胞、血漿、血小板類制劑血型均應(yīng)選擇供者血型；輸血原則移植病人輸血血型的選擇主要遵循以下原則：3.ABO血型主次均不合的移植：血型完全轉(zhuǎn)變前，O型洗滌紅細(xì)胞，AB型血漿、血小板；血型完全轉(zhuǎn)變后，選紅細(xì)胞、血漿、血小板類制劑血型均應(yīng)選擇供者血型；輸血指征紅細(xì)胞類制劑：HB<60g/L，伴有缺氧表現(xiàn)；HB（60-90）g/L，根據(jù)患者組織缺氧與耗氧情況、心肺代償功能等綜合評估考慮是否需輸注；放化療病人HB應(yīng)維持在70g/L以上。輸血指征血漿類制劑：PT或APTT大于正常范圍上限1.5倍；INR值＞1.5-2.0（肝病INR值＞1.3），伴有出血，應(yīng)輸注；血栓彈力圖（TEG）顯示R值延長，伴有出血，可輸注。輸血指征冷沉淀：纖維蛋白原<1.0g/L；血栓彈力圖（TEG）顯示K值延長、α角縮小并伴有明顯出血時，可輸注。輸血指征血小板類制劑：PLT<10×109/L；PLT（10-50）×109/L，伴有感染、凝血功能異常、血小板功能異常等；血小板計數(shù)＞50×109/L，可不輸注；若存在血小板功能異常伴有明顯出血，可輸注；TEG顯示MA值降低伴有明顯出血，應(yīng)輸注；手術(shù)患者血小板應(yīng)維持在50×109/L以上。輸血指征粒細(xì)胞類制劑：不推薦輸注粒細(xì)胞類制劑。注意事項急性期患者由于骨髓病態(tài)造血，可出現(xiàn)ABO血型抗原減弱現(xiàn)象，導(dǎo)致正反定型不符；最常見的表現(xiàn)為出現(xiàn)混合凝集，與亞型中A3、Aend等凝集現(xiàn)象相似，血清學(xué)實驗難以區(qū)分；但是白血病人的血型并不是真正的亞型，此類病人的輸血ABO同型輸注即可；對于血型一時難以鑒定明確的患者，緊急情況下可以考慮予以O(shè)型紅細(xì)胞的輸注。注意事項一般患者建議使用去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞；移植患者為預(yù)防輸血相關(guān)移植物抗宿主病（GVHD）血液制品應(yīng)該輻照處理；移植期間的不同時期相關(guān)血液制品血型的選擇參見本節(jié)輸血原則。注意事項感染與出血是白血病患者兩大常見的并發(fā)癥，也是至死的常見原因之一。感染患者雖可伴有粒缺，目前臨床粒細(xì)胞的使用已經(jīng)非常少見。顱內(nèi)出血有著起病隱匿不易發(fā)現(xiàn)的特點，常常危機病人生命。血小板輸注推薦進(jìn)行血小板交叉配血，選擇配血相合的血小板進(jìn)行輸注。概述輸血指征制劑和使用方法注意事項任務(wù)三彌散性血管內(nèi)凝血的輸血概述彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是在許多疾病基礎(chǔ)上引起的凝血系統(tǒng)被激活，微血栓形成，繼發(fā)纖溶的一種臨床病理綜合征。常見的病因有：感染、嚴(yán)重的創(chuàng)傷、產(chǎn)科災(zāi)難、惡性腫瘤等。可分為高凝期、消耗性低凝期、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期，臨床上常表現(xiàn)為：微血管栓塞、休克、出血等。輸血指征新鮮冰凍血漿：PT或APTT大于正常范圍上限1.5倍；INR值＞1.5-2.0（肝病INR值＞1.3），伴有出血，應(yīng)輸注；血栓彈力圖（TEG）顯示R值延長，伴有出血，可輸注；纖維蛋白原<1.0g/L；出血量較大的創(chuàng)傷患者。輸血指征冷沉淀：PT或APTT大于大于正常范圍上限1.5倍；纖維蛋白原<1.0g/L；血栓彈力圖（TEG）顯示K值延長、α角縮小并伴有明顯出血時，可輸注。輸血指征血小板：PLT<10×109/L；PLT（10-50）×109/L，伴有感染、凝血功能異常、血小板功能異常等；血小板計數(shù)＞50×109/L，可不輸注；倘若存在血小板功能異常伴有明顯出血，可輸注；血栓彈力圖（TEG）顯示MA值降低伴有明顯出血，應(yīng)輸注；手術(shù)患者血小板應(yīng)維持在50×109/L以上。輸血指征紅細(xì)胞：HB<60g/L，伴有缺氧表現(xiàn)；HB（60-90）g/L，根據(jù)患者組織缺氧與耗氧情況、心肺代償功能等綜合評估考慮是否需輸注。制劑和使用方法新鮮冰凍血漿：（10-20）ml/Kg，使用后重新評估。制劑和使用方法冷沉淀（2-4）U/10Kg。制劑和使用方法血小板：單采血小板（成人使用）：1治療量/次；病重患者可2治療量/次，輸注后若療效不顯著可追加；濃縮血小板：因規(guī)格原因單采血小板對于兒科患者顯得劑量較大，因此小兒血小板輸注多以濃縮血小板為主，推薦劑量：2U/10Kg。制劑和使用方法紅細(xì)胞：成人：（2-4）U/次,輸注后評估HB水平，維持HB>60g/L；小兒：（10-15）ml/Kg。注意事項DIC是多種嚴(yán)重疾病的一個中間病理環(huán)節(jié)，他不是一個單獨的疾病，而是一個復(fù)雜的綜合征，其死亡率極高。它的治療是使凝血與抗凝重新達(dá)到一個動態(tài)平衡的過程。治療基礎(chǔ)疾病消除誘因,是DIC治療的一個重要環(huán)節(jié)。顯著，故主張使用成分血治療DIC。注意事項輸血治療不能只看重實驗室檢查指標(biāo)，而應(yīng)該綜合患者出血情況、抗凝治療情況、患者相關(guān)表現(xiàn)予以合理的輸血方案。高凝期的患者不宜輸血，因其可以加重血栓的形成，血液制品的使用需要在肝素抗凝治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行。目前DIC患者不主張用全血，成分輸血對DIC的療效更加顯著，故主張使用成分血治療DIC。

概述特發(fā)性血小板減少性紫癜血栓性血小板減少性紫癜任務(wù)四血小板減少性紫癜概述血小板減少性紫癜是一組以血小板減少性出血為主要臨床表現(xiàn)的出血性疾病依據(jù)不同的病因和臨床表現(xiàn)分為：免疫性血栓性藥物性妊娠期感染性等特發(fā)性血小板減少性紫癜發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathicthrombocytopenicpurpura，ITP)，也稱為免疫性或原發(fā)性血小板減少性紫癜，是一種自身免疫性出血性疾病。特發(fā)性血小板減少性紫癜存在血小板抗體：多為IgG和IgA，99%為抗HPA-1a抗體；使血小板壽命縮短、破壞和清除增加，從而導(dǎo)致血小板數(shù)量減少；也可導(dǎo)致巨核細(xì)胞成熟障礙和功能障礙，使血小板生成障礙和釋放減少。特發(fā)性血小板減少性紫癜臨床表現(xiàn)：血小板減少；皮膚、黏膜或內(nèi)臟出血（以皮膚自發(fā)性紫癜和瘀斑為特征性表現(xiàn)，尤以四肢遠(yuǎn)端最為常見）特發(fā)性血小板減少性紫癜輸血原則：原則上避免血小板輸注治療；在條件允許的情況下于藥物治療或手術(shù)治療同時輔以多次、小量的血漿置換；只有在血小板顯著減少、臨床評估高出血風(fēng)險或需手術(shù)治療時，才輸注血小板；選擇配合型血小板輸注；特殊情況輸注未經(jīng)配型的血小板。特發(fā)性血小板減少性紫癜輸血指征：PLT﹥50×109／L時一般不進(jìn)行預(yù)防性或治療性血小板輸注；PLT﹥50×109／L的一般外科手術(shù)、自然分娩等的患者可行預(yù)防性輸注；PLT計數(shù)在（10-50）×109／L有高出血風(fēng)險可能危及生命的非手術(shù)患者；特發(fā)性血小板減少性紫癜輸血指征：PLT﹤10×109／L的重癥患者有內(nèi)臟或中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血的情況下需緊急輸注血小板：最好輸注單采血小板；并輔以大劑量靜脈注射用免疫球蛋白（IVIG，常用劑量為2g/Kg,分2天或5天輸注)；大劑量糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍1.0g/d）；輔以血漿置換術(shù)。特發(fā)性血小板減少性紫癜注意事項：并發(fā)病毒或細(xì)菌感染時血小板減少和出血癥狀加重；短期內(nèi)多次血小板輸注，患者可能會產(chǎn)生同種抗體，使血小板破壞加劇，增加輸注無效和輸血后紫癜的風(fēng)險；本病只能緩解癥狀而且極易復(fù)發(fā)。血栓性血小板減少性紫癜栓性血小板減少性紫癜(thromboticthrombocytopenicpurpura，TTP)為一種不常見的血栓性微血管病(TMA)，伴有微血管病性溶血性貧血。血栓性血小板減少性紫癜發(fā)病機制:ADAMTS-l3活性降低或喪失；不能有效裂解和清除vWF多聚體；vWF多聚體與血小板的結(jié)合引起血小板病理性的自發(fā)粘附與聚集，形成廣泛的微血管血小板血栓；廣泛的微血管血栓致使微動脈和毛細(xì)血管不完全堵塞、受累損傷、內(nèi)皮細(xì)胞過度增生，血流經(jīng)過時紅細(xì)胞破碎增多形成微血管病性溶血性貧血。血栓性血小板減少性紫癜發(fā)病機制:出血和栓塞以腎臟和胰臟最為常見；88%的TTP會累及腎臟；心臟受累少見嚴(yán)重癥狀；當(dāng)出血和栓塞累及損傷顱腦時表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀。血栓性血小板減少性紫癜分類：根據(jù)病因可分為：遺傳性TTP和獲得性TTP；獲得性TTP分為：原發(fā)性TTP和繼發(fā)性TTP。血栓性血小板減少性紫癜臨床表現(xiàn)：血小板減少引起的出血；微血管病性溶血性貧血；神經(jīng)精神癥狀；腎臟損害；發(fā)熱；前三項為“三聯(lián)征”，五項一起為“五聯(lián)征”。血栓性血小板減少性紫癜實驗室檢查：大部分患者為中等程度貧血，Hb＜100g/L；血小板計數(shù)顯著降低，半數(shù)以上患者PLT＜20×109／L；外周血見紅細(xì)胞碎片；可以檢測到ADAMTS-l3自身抗體，ADAMTS-l3活性﹤10%具有確診意義，而繼發(fā)性TTP患者ADAMTS-l3活性下降不明顯。血栓性血小板減少性紫癜

輸血原則：治療首選血漿置換，原則是：早期、足量、優(yōu)質(zhì)、聯(lián)合；其次可選用新鮮(冰凍)血漿輸注；免疫抑制劑(如潑尼龍、地塞米松等）治療；此類患者應(yīng)慎用血小板成分，僅在出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重出血時才考慮使用。血栓性血小板減少性紫癜

輸血指征：首選血漿置換療法：采用去冷沉淀血漿，血漿置換量推薦為每次2000ml(或為40～60mL/kg)，每日l～2次；輸注新鮮冰凍血漿或冰凍血漿，推薦劑量為20～40ml/（kg·d）；血漿置換術(shù)治療無效或反復(fù)發(fā)作的患者，可以采用IVIG替代療法；危及生命時才考慮輸注血小板。血栓性血小板減少性紫癜

注意事項：本病預(yù)后差，病程短，死亡率達(dá)80%～90%，圍產(chǎn)患兒死亡率達(dá)69%；死因以中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血或血栓性病變?yōu)橹?，其次為腎功能衰竭；本病為多病因引發(fā)的疾病，且極易復(fù)發(fā)；危及生命時才考慮輸注血小板。概述嚴(yán)重創(chuàng)傷的輸血大量輸血任務(wù)五嚴(yán)重創(chuàng)傷和大量輸血概述創(chuàng)傷（trauma）是各種物理、化學(xué)和生物等致傷因素作用機體，引起機體組織結(jié)構(gòu)完整性損害或功能障礙。分為開放性創(chuàng)傷和閉合性創(chuàng)傷。概述創(chuàng)傷嚴(yán)重程度差別很大，輕微者只累及單個組織或器官；嚴(yán)重創(chuàng)傷者可因多個組織器官的結(jié)構(gòu)損害和功能障礙而出現(xiàn)危及傷者生命的嚴(yán)重的全身性反應(yīng)：大出血、休克、窒息、急性創(chuàng)傷性凝血功能障礙（Acutetraumaticcoagtulopathy,ATC）、意識障礙及多器官功能障礙等；必須實施緊急搶救性輸血，往往會啟動大量輸血方案（massivetransfusionprotocol，MTP）。嚴(yán)重創(chuàng)傷的輸血嚴(yán)重創(chuàng)傷的特點：嚴(yán)重創(chuàng)傷可因大血管出血、嚴(yán)重臟器損傷而出現(xiàn)失血性休克；當(dāng)失血量大于總血容量的20%時，血液灌注重新分布以維持血壓和重要器官組織的血液供應(yīng)。若失血量大于總血容量的40%，可導(dǎo)致創(chuàng)傷性失血性休克。嚴(yán)重創(chuàng)傷的輸血嚴(yán)重創(chuàng)傷的特點：休克指數(shù)（SI）=脈率/收縮壓，失血性SI與失血量的關(guān)系，如表：SI失血量占比(%)失血量（ml）0.5＜10正常110~30500~

15001.530~

501500

~

2500250

~

702500

~

3500嚴(yán)重創(chuàng)傷的輸血嚴(yán)重創(chuàng)傷的特點：嚴(yán)重創(chuàng)傷的致死“三聯(lián)癥”：酸中毒；低體溫；ATC；致死率﹥50%。嚴(yán)重創(chuàng)傷的輸血嚴(yán)重創(chuàng)傷的特點：手術(shù)時間長；術(shù)式復(fù)雜；術(shù)中出血量多，且可能需多次多學(xué)科手術(shù)治療；可能會有大量、多成份的輸血。嚴(yán)重創(chuàng)傷的輸血嚴(yán)重創(chuàng)傷的輸血策略：在失血量小于總血容量20%的代償期，無繼續(xù)出血的情況下可不輸注紅細(xì)胞；失血量在總血容量的20%-40%時，在擴(kuò)容晶體液和膠體液的同時及時補充紅細(xì)胞2-4U；治療早期使用FFP，可及時糾正凝血功能障礙，需加輸RBC時,FFP和RBC用量比為1:1,必要時補充血小板，及時輸注冷沉淀補充纖維蛋白原，可降低近期和遠(yuǎn)期死亡率；嚴(yán)重創(chuàng)傷的輸血嚴(yán)重創(chuàng)傷的輸血策略：在失血量大于總血容量40%的失代償期，機體處于酸中毒、低體溫和ATC的“三聯(lián)癥”狀態(tài)，在應(yīng)用快速擴(kuò)容劑同時及時補充紅細(xì)胞2-4U，晶體液、膠體液、紅細(xì)胞的用量比為3:1:10。同時根據(jù)需要補充血漿、冷沉淀或血小板；嚴(yán)重創(chuàng)傷的輸血嚴(yán)重創(chuàng)傷的輸血策略：復(fù)蘇后的患者，Hb在70g/L-100g/L或Hct在0.21-0.30，應(yīng)根據(jù)病情決定是否繼續(xù)輸注；對于中、重度顱腦損傷或合并嚴(yán)重心血管疾病等的患者，Hb＜100g/L時即應(yīng)考慮輸注；嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)大出血時，應(yīng)及時、合理地啟動緊急搶救性輸血或（和）MTP。大量輸血大量輸血(massivetransfusion,MT)：一次輸血量超過自身血容量的1-1.5倍，輸注紅細(xì)胞量超過20U或者3小時內(nèi)輸血量超過自身血容量的一半，輸血速度大于1.5ml/(kg·min)；大量輸血大量失血的特點：24h內(nèi)丟失一個自身血容量(正常成人體重的7%、兒童體重的8%～9%)；或3h內(nèi)丟失50%自身血容量；或成人出血速度達(dá)到150mL/min，或出血速度達(dá)到1.5mL/(kg·min)且超過20min；或失血導(dǎo)致的成人收縮壓低于90mmHg或心率超過110次/min。大量輸血大量失血的特點：成人失血的生理變化，如表：成人失血量（ml）收縮壓（mmHg）心率（次/min）中心靜脈壓（cmH2O）尿量（ml/h）＜70012070~

805~1040~501000~

200090~

10090~

1000~

5＜302000~

3500＜70＞130-50大量輸血大量失血的特點：失血量的估算：根據(jù)Hct值的變化估測，失血量（ml）≈體重(Kg)×70(ml)×(術(shù)前Hct-術(shù)中Hct)/術(shù)前Hct；Hb每下降10g/L或者Hct每下降0.04約失血500ml；RBC每下降100×1012/L約失血1500ml。大量輸血大量失血的特點：大量失血時，失血量的預(yù)測評估存在一定的不準(zhǔn)確性；大量失血時進(jìn)一步加劇了凝血功能障礙和出血；Hb40g/L、Hct0.18是病人耐受失血的最低安全界限；當(dāng)失血量大于自身血容量40%，極易出現(xiàn)心衰、肺水腫、循環(huán)衰竭和失血性休克直至死亡；大量失血時，少量局麻藥物注射就可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至心臟驟停。大量輸血大量輸血的策略：推薦輸注儲存時間＜14d的紅細(xì)胞；MTP輸注比例：晶體液、膠體液、紅細(xì)胞的用量比為3:1:10。RBC、FFP和PLT用量比達(dá)到1:1:1為最佳；大量輸血大量輸血的策略：MTP實施流程：①臨床或手術(shù)科室根據(jù)預(yù)測評估結(jié)果啟動MTP，通知輸血科，同時采集標(biāo)本送檢；②輸血科檢測輸血前檢測、不規(guī)則抗體、血型、輸血相容性檢測等，根據(jù)申請項目完成急診交叉配型，核發(fā)相應(yīng)血液制品（RBC、FFP、PLT或冷沉淀等）；③輸血后1-2小時內(nèi)復(fù)查相應(yīng)檢測項目（凝血、血氣、血常規(guī)等），根據(jù)結(jié)果調(diào)整輸血品種和數(shù)量。④在實驗室檢測結(jié)果達(dá)到預(yù)期、出血有效控制、患者體征復(fù)蘇等符合停止MTP指征后，停止MTP。大量輸血大量輸血的策略：在大出血的手術(shù)治療過程中，符合自體血液回收條件的可合并采用回收式自體輸血，以節(jié)約血液資源和減少并發(fā)癥的發(fā)生；緊急搶救性輸血可根據(jù)“推薦方案”采用輸血相容性原則選擇相同或不同血型血液輸注。大量輸血大量輸血的策略：大量輸血的并發(fā)癥：凝血功能障礙；組織間液缺失；枸椽酸中毒；大量多份異體血漿導(dǎo)致的溶血可能；循環(huán)超負(fù)荷；低體溫；大量輸血大量輸血的策略：大量輸血的并發(fā)癥：高鉀血癥；低鈣血癥；高氨血癥；輸血相關(guān)急性肺損傷；輸血相關(guān)移植物抗宿主病等。大量輸血大量輸血的策略：應(yīng)根據(jù)患者具體狀況：及時、合理的輸注成份和血量；及時補充鈣離子；并對血液進(jìn)行加溫輸注，做好患者的保暖措施；保證輸血治療效果。概述發(fā)病機制臨床特點產(chǎn)科出血的輸血策略任務(wù)六產(chǎn)科出血的輸血概述產(chǎn)科出血（obstetrichemorrhage）是一組與妊娠和分娩相關(guān)的疾病引發(fā)的病理性出血癥狀。由于孕產(chǎn)婦處于高血容量、高凝和低纖溶的生理性貧血狀態(tài)，在合并貧血和血小板減少癥的情況下，極易因相關(guān)疾病引發(fā)出血。概述其中﹥80%的產(chǎn)科出血為產(chǎn)后出血（postpartumhemorrhage）。產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的第一位原因。傳統(tǒng)產(chǎn)后出血定義為：胎兒娩出后24h內(nèi)，陰道分娩者失血量﹥500ml,剖宮產(chǎn)分娩者失血量﹥1000ml。近年比較頃向定義為：分娩24h內(nèi)失血量﹥1500ml、Hb降低﹥40g/L或需要輸注紅細(xì)胞量﹥8U。發(fā)病機制產(chǎn)前：自然流產(chǎn)（先兆、難免、不全、稽留等）；人工流產(chǎn)（藥物、手術(shù)等）；流產(chǎn)合并感染；異位妊娠；胎盤早剝；胎盤植入；前置胎盤等發(fā)病機制產(chǎn)后：胎盤因素（胎盤滯留、胎盤胎膜粘連、胎盤植入、胎盤部分殘留等，占比10%）；宮縮乏力（占比70%）；軟產(chǎn)道裂傷（占比20%）；凝血功能障礙；剖宮產(chǎn)等。臨床特點產(chǎn)科出血的類型：病因出血類型及數(shù)量早期自然流產(chǎn)、自然分娩等少量難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)等少到多宮縮乏力間斷性、多少不定胎盤因素等持續(xù)性、隱匿性、可大出血軟產(chǎn)道裂傷持續(xù)性、多少不定凝血功能異常持續(xù)性臨床特點出血呈現(xiàn)少量、隱匿、間斷性的特點；產(chǎn)后出血多發(fā)生在胎兒娩出后2小時內(nèi)，可發(fā)生在胎盤娩出之前、之后或前后兼有；陰道流血可為短期內(nèi)大出血，亦可長時間持續(xù)少量出血；一般為顯性，但也有隱性出血者。臨床特點臨床表現(xiàn)主要為：陰道流血；失血性休克；繼發(fā)性貧血；若失血過多可并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血。臨床特點臨床中往往存在當(dāng)失血到一定程度出現(xiàn)失代償表現(xiàn)如脈搏增快、血壓下降才引起重視，這樣失去了最佳救治時機；如產(chǎn)婦原已患貧血，即使出血不多，亦可發(fā)生休克，且不易糾正；突然大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷；緩慢的持續(xù)少量出血（如軟產(chǎn)道裂傷）和未被發(fā)現(xiàn)的血腫常常是延誤診治的重要原因。產(chǎn)科出血的輸血策略產(chǎn)前及時糾正生理性貧血，積極止血、控制出血，預(yù)防產(chǎn)前產(chǎn)后的病理性出血，以避免或減少大出血和異體輸血，避免輸血并發(fā)癥的產(chǎn)生。臨床診斷產(chǎn)科出血后，根據(jù)產(chǎn)婦出血量、臨床癥狀體征、止血情況、有無繼續(xù)出血的風(fēng)險、Hb水平等綜合因素評估后決定是否輸血，首先積極擴(kuò)容、手術(shù)止血，控制出血，必要時輸血治療。當(dāng)失血量＜1000ml或血紅蛋白＞100g/L或紅細(xì)胞壓積＞0.30，可不輸注；當(dāng)失血量＞1000ml，首先擴(kuò)容，再選擇性輸注紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀或血小板；產(chǎn)科出血的輸血策略當(dāng)失血量＞1000ml，首先擴(kuò)容，再選擇性輸注紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀或血小板；當(dāng)失血量大于自身血容量的40%，根據(jù)臨床癥狀體征等綜合因素評估選擇輸注紅細(xì)胞、冰凍血漿、冷沉淀和血小板；PT、APTT大于正常值1.5倍時合并輸注FFP或（和）冷沉淀凝血因子；PLT＜50×109/L出血風(fēng)險增加時合并輸注血小板產(chǎn)科出血的輸血策略在使用血管活性藥物之前，符合下列條件可啟動MTP：失血導(dǎo)致的收縮壓＜90mmHg；心率＞110次/分；PH＜7.24。如果出血較為兇險、出血尚未完全控制或繼續(xù)出血風(fēng)險較大，可適當(dāng)放寬指征。兒科生理特點輸血治療原則任務(wù)七兒科輸血兒科生理特點輸血治療是兒科常應(yīng)用的治療手段之一；新生兒、嬰兒以及低齡兒童與成人相比，對輸血的需求較大，輸血要求較高；兒科臨床醫(yī)師需根據(jù)這些特點，掌握輸血指征，嚴(yán)格按輸血程序輸血，以保證輸血安全。兒科生理特點小兒血容量的變化特點：小兒血容量相對較成人多；正常新生兒血容量平均為300m1，約占體重的10％；兒童占體重8％～10％．并逐漸接近成人水平。兒科生理特點小兒紅細(xì)胞及血紅蛋白的變化特點：小兒出生時Hb濃度為150-210g/L，其中HbF占60%-80%；約在生后2-3個月Hb降至100g/L，出現(xiàn)生理性貧血；之后紅細(xì)胞和血紅蛋白又緩慢增加，12歲左右達(dá)到成人水平。兒科生理特點小兒白細(xì)胞的變化特點：出生時白細(xì)胞總數(shù)為(15～20)×109／L；生后兩周左右降至12×109/L；嬰兒期維持在10×109／L左右；至學(xué)齡后降至成人水平；出生時中性粒細(xì)胞比例較淋巴細(xì)胞高，嬰幼兒期淋巴細(xì)胞比例高于中性粒細(xì)胞，4～6歲時兩者水平相等，以后中性粒細(xì)胞比例增多，逐漸達(dá)成人水平。兒科生理特點小兒凝血系統(tǒng)的變化特點：出生時因子V(FV)、FⅧ和血管性血友病因子(vWF)已達(dá)成人水平；維生素K依賴性凝血因子和接觸因子水平較低，分別為成人的50％和30％-50％，Ⅻ為成人的70％；纖維蛋白原水平在正常低限(1.5g／L)；出生6個月后，逐漸接近或達(dá)到成人水平，部分凝血因子在嬰幼兒時期較成人略低。輸血治療原則全血輸注：全血輸注只能提高紅細(xì)胞數(shù)（血紅蛋白濃度）；不能有效地提高白細(xì)胞、血小板和白蛋白、球蛋白、纖維蛋白原等成分；輸全血風(fēng)險比輸成分血更大；僅在大量失血、體外循環(huán)和換血時采用。輸血治療原則紅細(xì)胞輸注：貧血病因能去除，貧血發(fā)生速度較慢，病人已有一定程度的耐受和適應(yīng)，且貧血臨床癥狀不明顯者，應(yīng)盡快去除病因，進(jìn)行膳食指導(dǎo)，適當(dāng)藥物治療，可不輸血。輸血治療原則紅細(xì)胞輸注：對病因不能去除的慢性貧血，如地中海貧血，慢性再生障礙性貧血等，除給適當(dāng)?shù)乃幬镏委熗?，?yīng)根據(jù)貧血病人的臨床癥狀，以不影響重要器官的功能和兒童的生長發(fā)育為原則，一般以維持血紅蛋白60~90g/L為宜。輸血治療原則紅細(xì)胞輸注：若發(fā)生貧血速度很快，1、2天甚至數(shù)小時內(nèi)血紅蛋白成倍下降，由于病人未能適應(yīng)和耐受，臨床癥狀常常很重，甚至出現(xiàn)心力衰竭，病人極度煩躁不安等，需要急癥快速輸注（或推注）濃縮紅細(xì)胞，可同時注射快速利尿劑（如呋塞米），以減低血容量。輸血治療原則血小板輸注：治療性輸注血小板的指征是：外周血小板計數(shù)＜20×109/L時；臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重出血，特別是有顱內(nèi)出血可能者；小兒以0.1-0.2袋/公斤體重計算；輸血治療原則血小板輸注：治療性輸注血小板的指征是：當(dāng)病人有肝脾腫大、發(fā)熱、感染、DIC等血小板破壞增加的情況存在時，應(yīng)適當(dāng)增加每次輸注血小板的劑量；每2~3天輸一次，直至臨床出血停止。有時需要提高血小板（40~60）×109/L方能達(dá)到止血目的。輸血治療原則粒細(xì)胞的輸注：一般以中性粒細(xì)胞＜0.5×109/L，且伴嚴(yán)重感染，經(jīng)強有力抗生素治療24-72小時無效者，方可考慮進(jìn)行粒細(xì)胞輸注；有關(guān)粒細(xì)胞的輸注劑量尚未統(tǒng)一，有推薦每次（1.1-3.5）×1010/m2，每天1-2次，連續(xù)4-7天。輸血治療原則血漿輸注：輸血漿有不少副作用和傳染疾病的風(fēng)險；目前已能從血漿中分離出的白蛋白、球蛋白、凝血因子Ⅷ、Ⅸ等多種血漿制品中；其有效成分濃度高、療效更好，且都經(jīng)嚴(yán)格滅活處理，安全性更高；血漿輸注劑量以達(dá)到止血目的為限，一般為每公斤體重10-20ml。輸血治療原則白蛋白的臨床應(yīng)用：目前商品白蛋白制劑是由經(jīng)乙肝疫苗免疫后的健康人血漿；用低溫乙醇法提取，再經(jīng)60℃、10小時加熱進(jìn)行病毒滅活處理等工藝制備而得；輸血治療原則白蛋白的臨床應(yīng)用：該制劑臨床應(yīng)用較安全，輸注后不良反應(yīng)發(fā)生率較血漿輸注低得多，用于“擴(kuò)容”效果較好；隨著現(xiàn)代輸血理論和技術(shù)的發(fā)展，白蛋白制劑正成為一種臨床用量很大的蛋白制劑。治療性血液成分單采術(shù)治療性血液成分置換術(shù)細(xì)胞治療干細(xì)胞治療技術(shù)任務(wù)八血液治療技術(shù)治療性血液成分單采術(shù)治療性血液成分單采術(shù)（therapentichemapheresis）是指分離和去除患者循環(huán)血液中某些病理成分，還輸其正常成分，并補充一定量的溶液或正常人血漿，以達(dá)到治療疾病的目的。治療性血液成分單采術(shù)根據(jù)去除成分的不同，可分為:治療性血漿單采術(shù)（therapeuticplasmapheresis）;治療性血細(xì)胞單采術(shù)（therapeuticcytapheresis）。治療性血液成分單采術(shù)前為止，治療性血液成分單采的疾病達(dá)110種；80年代美國已成立了單采協(xié)會（AmericanSocietyforApheresi