生物化學(xué)檢驗(yàn)技術(shù) 課件 第十四章 心肌損傷標(biāo)志物的生物化學(xué)檢驗(yàn)

職業(yè)教育醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)教學(xué)資源庫生物化學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)第14章心肌損傷標(biāo)志物的生物化學(xué)檢驗(yàn)BASICCLINICALLABORATORYMEDICINE2目錄第一節(jié)概述1第二節(jié)心肌損傷標(biāo)志物的測(cè)定2第三節(jié)心肌損傷標(biāo)志物的選擇與應(yīng)用評(píng)價(jià)3第一節(jié)概述一、心肌損傷與常見心臟疾病心肌損傷是指伴有心肌細(xì)胞變性壞死的疾病，主要包括急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、心肌炎、心肌病、心力衰竭等疾病。主要介紹幾種臨床常見的心臟疾病。

世界衛(wèi)生組織將冠心病分為5大類：無癥狀心肌缺血（隱匿性冠心?。?、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心臟?。┖外?種臨床類型。當(dāng)狹窄接近70%時(shí)，表現(xiàn)為一過性心絞痛，稱為穩(wěn)定型心絞痛；在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上伴有不完全血栓形成，則出現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛，又稱變異型心絞痛（一）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ǘ┬募〔∨c心肌炎

除急性心肌梗死外，由其他原因引起心肌肥厚、纖維化、變性、壞死等改變，稱為心肌病（三）心力衰竭

是指心臟的收縮功能和或舒張功能發(fā)生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液淤積，動(dòng)脈系統(tǒng)血液灌注不足，不能滿足機(jī)體的需要，并由此產(chǎn)生一系列癥狀和體征二、心肌損傷后血生化改變理想的心肌損傷標(biāo)志物應(yīng)具備以下條件：在其他組織中不出現(xiàn)，或在病理情況下只以微量出現(xiàn)正常情況下血清內(nèi)不存在，心肌損傷后能在短時(shí)間內(nèi)迅速進(jìn)入血液循環(huán)，血中濃度升高即表明有心肌損傷血中濃度與心肌受損程度呈比例，可定量反映心肌損傷程度在血液中能較穩(wěn)定地存在一段時(shí)間，即有一定的“診斷窗口期”，以便于診斷，避免漏診可發(fā)展成為一個(gè)敏感、準(zhǔn)確的試驗(yàn)用于診斷，且容易檢測(cè)，檢測(cè)時(shí)間短，能夠很快得到結(jié)果能夠評(píng)估再灌注和再損傷診斷價(jià)值已經(jīng)過臨床證實(shí)一、蛋白類標(biāo)志物（一）心肌肌鈣蛋白1.生物化學(xué)特性

心肌細(xì)胞中的肌鈣蛋白稱為心肌肌鈣蛋白（cTn），由心肌肌鈣蛋白C（cTnC）、心肌肌鈣蛋白T（cTnT）和心肌肌鈣蛋白I（cTnI）三個(gè)亞基組成

血清cTnI和cTnT濃度升高是心肌損傷特異性、靈敏性的標(biāo)志，cTn被認(rèn)為是目前最好的確診標(biāo)志物，正逐步取代CK-MB成為AMI的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”第二節(jié)心肌損傷標(biāo)志物的測(cè)定2.心肌損傷時(shí)血中cTn的變化

在心肌細(xì)胞損傷早期，游離于胞漿內(nèi)的cTnI/cTnT快速釋放出來，血清中水平在4～8小時(shí)升高。隨著肌原纖維不斷崩解破壞，以固定形式存在的cTn不斷釋放，血清/血漿中cTn水平在AMI發(fā)生后8～14小時(shí)達(dá)高峰，1～2周后降至正常目前，膠乳增強(qiáng)透射比濁法已有試劑盒供應(yīng)，適用于自動(dòng)化分析儀，通用性強(qiáng)，已應(yīng)用于臨床檢驗(yàn)最好建立本實(shí)驗(yàn)室參考值。血漿和血清的分析結(jié)果有所差異，要注意試劑盒對(duì)樣本的要求3.測(cè)定方法4.評(píng)價(jià)

【臨床意義】1.是早期診斷AMI最好的標(biāo)志2.對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛預(yù)后的判斷3.cTn對(duì)于再灌的評(píng)估不夠理想4.cTn后期峰值與梗塞面積呈正相關(guān)5.其他MMD導(dǎo)致的左心衰時(shí)cTn也可升高6.cTn被推薦用來評(píng)估圍手術(shù)期心臟受損程度（二）肌紅蛋白肌紅蛋白（Mb）主要存于橫紋肌（心肌、骨骼肌）細(xì)胞中，有運(yùn)輸和儲(chǔ)存氧的作用肌紅蛋白是用于心肌損傷的最佳早期標(biāo)志物，在AMI時(shí)可快速入血，故在AMI發(fā)生的1.5～6小時(shí)內(nèi)，通過動(dòng)態(tài)檢測(cè)二次血清肌紅蛋白水平可早期診斷是否有急性心肌梗死發(fā)生1.生物化學(xué)特性

2.心肌損傷時(shí)血中Mb的變化

常用的為膠乳透射免疫比濁法，該法靈敏度高、特異性好、測(cè)定速度快，適用于各型自動(dòng)生化分析儀不同廠家的試劑盒對(duì)標(biāo)本的要求也不同，應(yīng)按要求取血。如使用抗凝劑，通常采用肝素抗凝3.測(cè)定方法

4.評(píng)價(jià)【臨床意義】

1.Mb是AMI的早期診斷標(biāo)志物2.Mb是篩查AMI很好的指標(biāo)3.能用于判斷再梗死4.Mb是溶栓治療中判斷有無再灌的較敏感而準(zhǔn)確的指標(biāo)（三）CK-MB質(zhì)量檢測(cè)

CK-MB質(zhì)量檢測(cè)（CK-MBmass）指用免疫法測(cè)定CK-MB酶蛋白的含量，而非活性測(cè)定，以反映血清CK-MB的水平目前傾向用CK-MB質(zhì)量測(cè)定作為心肌損傷的常規(guī)檢查項(xiàng)目之一1.生物化學(xué)特性

2.測(cè)定方法

應(yīng)用最多的是ELISA方法

【檢測(cè)原理】ELISA法：用單克隆技術(shù)制備出特異性極高的僅和CK-MB作用的抗血清，用兩株抗CK-MB單克隆抗體測(cè)定CK-MB蛋白量，此法檢測(cè)限為1μg/L，方法簡(jiǎn)單，特異性高?！緟⒖挤秶?/p>

CK-MB質(zhì)量（免疫學(xué)法）：男性：1.35～4.94μg/L，診斷限>5μg/L女性：0.97～2.88μg/L，診斷限>5μg/L【臨床意義】

CK-MB質(zhì)量可以診斷無骨骼肌損傷的心肌梗死，也適用于AMI的早期診斷，特異性高于肌紅蛋白。溶栓治療90分鐘后，若測(cè)定值增加4倍以上，提示梗阻的血管再灌注成功。對(duì)不穩(wěn)定心絞痛的病人，CK-MB增多，數(shù)月后心肌梗死的發(fā)生和死亡都明顯高。二、酶類標(biāo)志物（一）CK及其同工酶1、生物化學(xué)特性CK廣泛存在于骨骼肌、心肌和腦組織中,分子量86000，是由肌型（M）和腦型（B）亞基組成的二聚體，故可形成CK-MM、CK-MB、CK-BB三種同工酶。CK-MM主要分布在骨骼肌和心肌中；CK-BB主要在肝、腦、胃、腎、腸中；CK-MB主要分布在心肌中。2．心肌損傷時(shí)血中CK及其同工酶的時(shí)相變化（1）CK總活性變化：AMI后，血中CK2～4小時(shí)升高，峰值在10～24小時(shí)之間，3～4天恢復(fù)至正常水平，其升高程度與心肌損傷程度基本一致。（2）CK同工酶變化：CK-MB活性在AMI后3～8小時(shí)升高，16～24小時(shí)達(dá)峰值，2～3天恢復(fù)至正常水平。為彌補(bǔ)CK-MB活性測(cè)定的不足，目前傾向于用CK-MB質(zhì)量測(cè)定替代CK-MB活性測(cè)定。（3）CK同工酶亞型變化：正常情況下，血清中CK-MB1和CK-MB2水平是平衡的，當(dāng)AMI時(shí)，心肌釋放CK-MB2增多，CK-MB2在AMI后4～6小時(shí)即上升，9～24小時(shí)達(dá)峰值，48～72小時(shí)恢復(fù)正常。如進(jìn)一步測(cè)定CK-MB1，以CK-MB2>1.0U/L，CK-MB2/CK-MB1比值超過1.5為標(biāo)準(zhǔn)，診斷AMI的特異性可達(dá)95%。顯然CK亞型分析在診斷AMI的特異性和靈敏度方面優(yōu)于CK總酶和同工酶，可用于AMI早期診斷，CK亞型比值亦可用于判斷溶栓療效。3．測(cè)定方法（1）CK總活性測(cè)定：臨床較多使用比色法和酶偶聯(lián)速率法。（2）CK-MB活性測(cè)定方法：有免疫抑制法、放射免疫法、電泳法等。4．評(píng)價(jià)（1）優(yōu)點(diǎn)：①操作簡(jiǎn)便、檢測(cè)周期時(shí)間短、費(fèi)用低；②不受溶血干擾；③可用于再梗死和溶栓效果的判斷。（2）缺點(diǎn)：①不能滿足早期診斷要求，在AMI發(fā)生的6小時(shí)內(nèi)，敏感度較低；②特異性不高，各種骨骼疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病均可導(dǎo)致血清CK增高；③不能較好的反應(yīng)微小心肌損傷?！緟⒖挤秶緾K總活性：男性：24～195U/L；女性：24～170U/L。CK-MB活性：免疫抑制-酶動(dòng)力學(xué)法：10～24U/L，診斷限>25U/LCK水平在人群中不是正態(tài)分布，受到性別、年齡、種族、生理狀態(tài)的影響，故在確定參考值時(shí)應(yīng)注意不同“正常人群”的情況?！九R床意義】1．CK及CK-MB活性測(cè)定有相同的臨床意義。2.CK測(cè)定有助于判斷溶栓治療后是否出現(xiàn)再灌注。3．由于骨骼肌中CK含量極高，且其全身總量大大超過心肌，所以在劇烈運(yùn)動(dòng)、各種肌肉損傷（如肌肉挫傷、手術(shù)等）和肌病（如多發(fā)性肌炎、橫紋肌溶解癥、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良等）時(shí)，CK極度升高，活性常高于參考數(shù)值數(shù)十至數(shù)百倍。4．AMI診斷時(shí)注意CK-MB與CK的時(shí)效性。（二）乳酸脫氫酶及其同工酶1．生物化學(xué)特性LDH是由心型（H）和肌型（M）亞基組成的四聚體，形成5種同工酶：即LDH1（H4）、LDH2（H3M）、LDH3（H2M2）、LDH4（HM3）及LDH5（M4），可用電泳方法將其分離。2．心肌損傷時(shí)血中LDH的變化AMI發(fā)作后8～12小時(shí)，血中LDH和LDH1開始升高，48～72小時(shí)可達(dá)峰值，7～12天回落至正常。因LDH的半衰期較長(zhǎng)（57～170小時(shí)），在其他酶活性已恢復(fù)正常時(shí)，該酶仍處于升高狀態(tài)，連續(xù)監(jiān)測(cè)LDH對(duì)于就診較遲且其他主要檢測(cè)無異常的AMI患者有一定參考價(jià)值。另外，正常人血清中LDH2高于LDH1，心肌損傷時(shí)，LDH1增高更明顯，導(dǎo)致LDH1/LDH2的比值升高。3．測(cè)定方法

（1）LDH總活性測(cè)定：臨床實(shí)驗(yàn)室常以速率法測(cè)定。（2）LDH同工酶測(cè)定：臨床常以免疫抑制法和電泳法測(cè)定。4．方法評(píng)價(jià)（1）采血時(shí)應(yīng)注意避免溶血。紅細(xì)胞中LDH是血清中的100倍，故溶血可使結(jié)果嚴(yán)重偏高。草酸鹽抗凝劑抑制LDH，應(yīng)避免使用。（2）由于LDH的穩(wěn)定性與溫度有很大關(guān)系，不同的同工酶在不同的溫度下穩(wěn)定性也不同，因此不管在什么溫度下（包括冷凍）保存，均可導(dǎo)致LDH酶活性喪失?！緟⒖挤秶縇D總活性：120～250U/L（L→P）；同工酶的比例為：LDH2>LDH1>LDH3>LDH4>LDH5（小兒有時(shí)可出現(xiàn)LDH1>LDH2）；其中，LDH1/LDH2<0.7，AMI的診斷限為L(zhǎng)DH1/LDH2>1.0。由于不同實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)條件不同，故各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有自己的參考值?！九R床意義】1．LDH總活性測(cè)定由于LDH幾乎存在于所有體細(xì)胞中，而且在人體各組織中的活性普遍很高，所以血清中LDH的增高對(duì)任何單一組織或器官都是非特異的。2．LDH同工酶活性測(cè)定（三）天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶1．生物化學(xué)特性AST廣泛存在于多種器官中，按含量多少順序依次為心臟、肝、骨骼肌和腎，還有少量存在于胰腺、脾、肺及紅細(xì)胞中，肝中AST70%存在于肝細(xì)胞線粒體中。2．心肌損傷時(shí)血中的變化正常人血清中含量甚微。發(fā)生AMI時(shí)，患者血清中AST可升高，一般在發(fā)病后6～12小時(shí)明顯升高，16～24小時(shí)達(dá)峰值，72～120小時(shí)恢復(fù)正常。3．測(cè)定方法目前臨床常用速率法檢測(cè)血清中的AST活性。【參考范圍】速率法：成年男性13～40U/L，女性10～28U/L?！九R床意義】AST是上世紀(jì)50年代第一個(gè)用于AMI診斷的酶類，但其組織特異性差，在AMI時(shí)升高遲于CK，恢復(fù)早于LDH，故診斷AMI價(jià)值不大。血清AST單純?cè)龈卟荒茏鳛樵\斷心肌損傷的依據(jù)。三、心衰標(biāo)志物近年來發(fā)現(xiàn)，檢測(cè)血清利鈉肽激素可用于心力衰竭的實(shí)驗(yàn)室診斷。因?yàn)槔c肽激素是調(diào)節(jié)體液、體內(nèi)鈉平衡及血壓的重要激素，當(dāng)心臟內(nèi)血容量增加和左心室壓力超負(fù)荷時(shí)，可大量分泌并釋放入血。利鈉肽家族主要包括B型利鈉肽（B-typenatriureticpeptide，brainnatriureticpeptide，BNP）又稱腦鈉肽、心房利鈉肽（atrialnatriureticpeptide，ANP）又稱為心鈉肽。1.生物化學(xué)特性

具有利尿利鈉、降低血壓、增加冠狀動(dòng)脈血流、防止血栓形成等多種生物活性2.測(cè)定方法

主要IRA、IRMA、ECLA（一）腦鈉肽1.BNP可作為慢性充血性心力衰竭的血漿標(biāo)志物2.BNP水平有助于監(jiān)測(cè)高血壓患者是否存在左心室肥厚和判斷高血壓的嚴(yán)重程度3.肥厚型心肌病患者血漿BNP增高水平，可反映心肌肥厚程度及流出道有無梗阻4.心房顫動(dòng)時(shí)血漿BNP升高，心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)為竇性心律時(shí)BNP回降到原先水平【臨床意義】（二）心鈉肽1．生物化學(xué)特性ANP具有重要的生理功能：①利鈉及利尿作用。并具有快、短、強(qiáng)的特點(diǎn)。②抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)。③抑制垂體后葉加壓素的合成、釋放及作用。④舒張血管、降低血壓、改善心功能的作用。2．測(cè)定方法由于血清中ANP的不穩(wěn)定性及檢測(cè)方法存在重復(fù)性差等問題，目前臨床上很少測(cè)定ANP，一般檢測(cè)NT-proANP。常用測(cè)定方法有放射免疫法（IRA）、免疫放射測(cè)量法（IRMA）、電化學(xué)發(fā)光法（ECLA）。【臨床意義】NT-proANP在臨床心力衰竭的危險(xiǎn)性評(píng)估、診斷及預(yù)后判斷等分方面得以應(yīng)用。一、心肌損傷標(biāo)志物的選擇原則心肌損傷標(biāo)志物根據(jù)其不同特點(diǎn)可分成：（1）早期標(biāo)志物（2）中晚期標(biāo)志物（3）排除標(biāo)志物（4）確診標(biāo)志物第三節(jié)心肌損傷標(biāo)志物的選擇與應(yīng)用評(píng)價(jià)二、心肌損傷標(biāo)志物的應(yīng)用評(píng)價(jià)1．cTnT或cTnI作為心肌損傷的首選標(biāo)志物。2．臨床檢驗(yàn)中只需開展一項(xiàng)心肌肌鈣蛋白測(cè)定（cTnT或cTnI），如已經(jīng)常規(guī)提供一項(xiàng)心肌肌鈣蛋白測(cè)定，不必同時(shí)進(jìn)行CK-MB質(zhì)量測(cè)定。3．不再將LDH、AST和HBDH用于診斷ACS患者。如因某些原因暫不開展cTnT或cTnI測(cè)定，可保留CK和CK-MB測(cè)定以診斷ACS患者，但建議使用CK-