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文檔簡介
突發(fā)公共衛(wèi)生事件
調(diào)查處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理一、接報疫情的信息來源:鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)政府有關(guān)部門(如衛(wèi)生局、民政、公安、教育等部門)企事業(yè)單位(學(xué)校、工廠等)公民和媒體(報紙、廣播、電視及網(wǎng)絡(luò))突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理二、接報疫情時工作1.接受和記錄疫情報告要選擇有經(jīng)驗的專業(yè)人員進行2.要記錄報告者信息(疫情可信度?)及其報告的所有信息,其中有許多是估計數(shù)3.如以下要點信息不全,則由先遣人員在最短時間內(nèi)完善,并送回CDC。突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理接報時工作11.1報告者情況:姓名、單位、職業(yè)、職務(wù)、住址和聯(lián)系方式,報告地點。是否經(jīng)過初步調(diào)查核實;詢問和記錄的目的是估計事件的真實性、情況的真實性(事件人數(shù)、范圍、臨床表現(xiàn)等)突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理1.2疫情三間分布情況1.2.1疫情發(fā)生地點、單位、病例數(shù)、波及范圍和人數(shù)(如1個單位或?qū)W校發(fā)病,單位共多少人);1.2.2疫情發(fā)生時間:首例發(fā)病時間、主要臨床表現(xiàn)和經(jīng)過、預(yù)后,集中發(fā)病的日期及天數(shù),發(fā)現(xiàn)疫情時間、初次報告疫情時間;1.2.3病例有無年齡分布、性別分布、職業(yè)和行為等分布特征(與所波及的人群相比);突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理1.3周邊及相關(guān)情況:1.3.1近期有無重大自然和社會環(huán)境改變,如大規(guī)?;窘ㄔO(shè)、洪災(zāi)及上游洪水等;1.3.2鄰近工廠排放情況、水源改變;1.3.3新近紅火的餐飲、新近流行的行為;1.3.4近期是否開展城區(qū)、農(nóng)村集中滅鼠;1.3.5學(xué)校有無舉辦大型活動以上詢問要點不需全面掌握,但須全面詢問。突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理2、匯報:向分管領(lǐng)導(dǎo)匯報:2.1匯報方式:以打印稿(證據(jù))或請領(lǐng)導(dǎo)到電腦旁聽匯報的形式向領(lǐng)導(dǎo)匯報,即將記錄交領(lǐng)導(dǎo);2.2匯報要點:初步歸納,匯報重點情況。2.2.1報告者情況:是否專業(yè)人員報告、是否經(jīng)過初步調(diào)查核實、估計報告內(nèi)容的真實性。突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理2.2.2匯報疫情三間分布重點疫情發(fā)生的起始時間、波及范圍和人群主要臨床表現(xiàn),有無聚集性和人群分布特征,周邊環(huán)境有無特殊,即匯報記錄中的陽性特征(估計有價值的情況)。陰性情況匯報;疫情報告人情況有無特殊;三間分布有無明顯差異、周邊環(huán)境有無特殊情況發(fā)現(xiàn)等。此時的匯報以專業(yè)人員的初步分析和感覺為主,盡量不作為向上匯報的依據(jù),僅作為本單位先遣人員開展初步調(diào)查處理的參考。突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理3、派先遣人員赴現(xiàn)場了解情況3.1先遣人員選擇:選擇有經(jīng)驗的流病和檢驗人員各1人立即赴現(xiàn)場,如疫情嚴重或疫點多可適當(dāng)增加人員,但不宜太多經(jīng)對初步情況30―60分鐘的分析后,決定正式的調(diào)查組是否立即開赴現(xiàn)場。3.2先遣人員攜帶打印好的初步情況、必要裝備(照相機、筆記本電腦、防護用品、采樣用品等)、事先準備的了解情況要點和簡易調(diào)查表格突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理調(diào)查表突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理3.3先遣人員根據(jù)3.2盡快了解和核實主要情況(不需要數(shù)據(jù)的絕對精確,但盡量全面,調(diào)查的病例數(shù)也不一定太多,一般在調(diào)查質(zhì)量較高時可考慮調(diào)查30例左右就進行分析,初步分析完成后立即匯報),在30分鐘內(nèi)將情況向CDC反饋,如需立即消毒、隔離等立即報告。突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理4、在CDC組織專家討論(盡量在30分鐘內(nèi)完成):在先遣人員派出的同時,在CDC組織在單位的專業(yè)人員和相關(guān)人員對已了解的情況進行討論此時掌握的信息不全,不可能制定出詳盡的調(diào)查處理措施和方法,但應(yīng)參照下面的內(nèi)容開展討論。有信息支持,能討論出較為明確結(jié)果的開展短暫討論,爭論大或不易討論出結(jié)果的或信息支持不足的暫時不討論,隨調(diào)查工作的深入逐漸完善。詳細記錄討論內(nèi)容和結(jié)果。突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理討論討論完成后將意見建議以書面方式呈送本單位領(lǐng)導(dǎo)(如打印書面建議費時較長,可先呈送手寫的建議要點(盡量簡要)。如疫點近,交通方便,盡量等先遣人員的初步調(diào)查結(jié)果返回并討論后提交建議反之先提交建議,及時根據(jù)調(diào)查結(jié)果修改建議,盡量在當(dāng)天晚上調(diào)查人員多數(shù)返回后再次組織討論。突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理4.2.1核實診斷:根據(jù)此次疫情特征,制定切合實際的核實診斷措施,首先是逐一核實相關(guān)信息的真實性,然后根據(jù)具體情況提出幾條必須完成的核實診斷措施,盡量在短時間內(nèi)實施,使疾病的初步診斷有一個較多的依據(jù)。突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理4.2.1.1訪視病例、詢問醫(yī)生、病人、家屬等,對比實際情況和報告情況是否一致,明確幾個需重點了解主要的臨床表現(xiàn);4.2.1.2查閱醫(yī)療記錄,與報告情況對比是否基本一致,今后對病例的醫(yī)療記錄應(yīng)注意那些方面;4.2.1.3核實實驗室檢測結(jié)果,有無試劑等原因引起的檢驗錯誤,是否需要增加臨床檢驗內(nèi)容。突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理4.2.2核實暴發(fā)4.2.2.1將觀察到的數(shù)量與基線作比較,是否超過既往的正常水平;4.2.2.2有什么可能導(dǎo)致報告增多的其它任何因素:可能的人為原因、報告制度改變、監(jiān)測系統(tǒng)調(diào)整、診斷方法和標準的改變4.2.2.3根據(jù)此次疫情特征,制定幾條切合實際的核實暴發(fā)措施,如與前期、往年同期、周邊地區(qū)等比較4.2.2.4病例之間的流行病學(xué)聯(lián)系突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理4.2.3明確應(yīng)立即采取的幾條控制措施4.2.3.1是否需要立即采取消毒措施,主要應(yīng)急消毒場所和范圍;4.2.3.2是否需要立即采取隔離措施,主要應(yīng)急隔離人員和隔離方式;4.2.3.3需要政府協(xié)調(diào)那些部門參與疫情處理工作;4.2.3.4需要采取的其他控制措施。突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理4.2.4初步判斷事件性質(zhì):隨后的流行病學(xué)調(diào)查和病例個案調(diào)查及預(yù)防控制措施的采取均需要以此為依據(jù),因此初步病因假設(shè)應(yīng)對疫情進行初步定性,在調(diào)查中如發(fā)現(xiàn)病因假設(shè)與實際情況差異較大,應(yīng)及時組織再次討論進行更改和完善。突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理5、領(lǐng)導(dǎo)層安排部署調(diào)查處理工作根據(jù)專家組初步討論結(jié)果和意見建議,領(lǐng)導(dǎo)層立即進行安排部署,明確職責(zé)和任務(wù)。工作部署完成后將組織機構(gòu)、人員職責(zé)、人員分布、聯(lián)系方式和工作部署情況打印出來,交領(lǐng)導(dǎo)和各組,管理組和綜合組應(yīng)多留幾份備用,打印稿要及時更新。突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理5.1成立組織機構(gòu)5.1.1疫情調(diào)查處理組:所有相關(guān)專業(yè)人員參與,以最強陣容赴現(xiàn)場(如需幾個組,則將主要專業(yè)技術(shù)人員相對集中于1個組,赴最主要疫點),5.1.2信息組:任務(wù)為數(shù)據(jù)輸入,處理及打印。5.1.3管理組:由人事和辦公室等人員組成,隨時掌握和記錄主要領(lǐng)導(dǎo)和業(yè)務(wù)人員等的職責(zé)、去向、聯(lián)系方式等。5.1.4綜合組:抽調(diào)無疫情處理任務(wù)人員組成,負責(zé)接待、后勤等,隨時將任務(wù)和各組工作情況記錄。突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理6、現(xiàn)場工作現(xiàn)場調(diào)查處理組到達現(xiàn)場,匯合先遣人員開展調(diào)查處理工作。根據(jù)對初步情況的分析,建立病例定義,現(xiàn)場調(diào)查處理組進行分工,明確任務(wù)和完成任務(wù)時間。整理資料是這一時期的重中之重,輸入電子表格、整理分析明確數(shù)據(jù)出口(只能一個出口)突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理6.1進一步核實診斷,建立病例定義6.1.1建立病例定義的四項要素6.1.1.1臨床和/或?qū)嶒炇倚畔ⅲ褐饕Y狀,如頭痛、咳嗽、腹痛、體溫、腹瀉、白細胞總數(shù)及中性分類、大便性狀、皮膚瘀斑瘀點、皮疹、肺炎、腦膜刺激征等及其他特殊信息。6.1.1.2患病者的特征:年齡、職業(yè)、性別、行為、暴露等特征6.1.1.3地點/位置的信息:已發(fā)現(xiàn)病例的地區(qū),根據(jù)實際情況確定范圍(如確定1個學(xué)校或單位、1-2個村、1個場鎮(zhèn)及附近多少米等)6.1.1.4具體時間:在已發(fā)現(xiàn)的首例病例出現(xiàn)前的1-2個最長潛伏期內(nèi)病例,在已發(fā)現(xiàn)的首例病例出現(xiàn)后的病例。突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理6.1.2病例定義的應(yīng)用原則6.1.2.1簡單、易用、客觀(有時間、地點、人群和臨床表現(xiàn)等信息)6.1.2.2分層次,疑似病例、可能病例(臨床診斷病例)、實驗室確診病例,如下例:確診病例:2000年5月1日-30日居住于**縣的發(fā)燒并有皮疹的學(xué)齡兒童,血清學(xué)檢驗麻疹I(lǐng)gM+可能病例:2000年5月1日-30日居住于**縣的發(fā)燒并有皮疹的學(xué)齡兒童疑似病例:2000年5月1日-30日居住于**縣的發(fā)燒的學(xué)齡兒童突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理6.1.3不同階段病例定義要求早期-“寬松”敏感性高-發(fā)現(xiàn)更多的病例-控制中期-嚴格、特異性高-病因研究后期-監(jiān)測病例定義-監(jiān)測的目的突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理6.2作出初步診斷和處理此時的初步診斷目的是針對各級領(lǐng)導(dǎo),真正的初步診斷應(yīng)在現(xiàn)場調(diào)查基本結(jié)束后進行(1-2天內(nèi))6.2.1充分征求臨床醫(yī)生意見,詳細詢問并記錄其診斷依據(jù)6.2.2初步分析現(xiàn)有病例臨床表現(xiàn)及血象,結(jié)合臨床醫(yī)生診斷依據(jù)初步判斷呼吸道疾病、消化道疾病、其它疾病病毒性、細菌性、其它6.2.3如無較大把握,盡量不下具體病名診斷突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理6.2.4提出控制措施在現(xiàn)場調(diào)查初期可以根據(jù)經(jīng)驗或常識先提出簡單的控制和預(yù)防措施原則去除暴露源減少與暴露因素的接觸防止進一步暴露保護危險人群終止暴發(fā)或流行突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理方法消化道疾?。核?、食物、排泄物、廁所等處理呼吸道疾?。翰∪烁綦x、停課、消毒,一般不提倡空氣消毒其它疾病:去除致病源疫苗應(yīng)急接種突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理
6.3流行病學(xué)調(diào)查和病例搜索現(xiàn)場調(diào)查組進行分工并明確職責(zé)任務(wù)后,病例的搜索和調(diào)查工作同時展開,技術(shù)骨干開展流行病學(xué)調(diào)查,有經(jīng)驗的人員進行病例個案調(diào)查,一般人員進行病例的搜索和追蹤。6.3.1病因和流行因素流行病學(xué)調(diào)查:需詳盡并盡量制作圖表突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理6.3.1.1疫點環(huán)境及周邊情況調(diào)查如懷疑消化道疾病,
A對單位、學(xué)校及村落的食堂、水源進行調(diào)查,
B周邊銷售食品的商店、流動攤販等進行調(diào)查,C如有疫點的鄉(xiāng)鎮(zhèn)地圖,在地圖上標明相關(guān)位置,標明發(fā)病人群的活動范圍,顯示發(fā)病人群與標識的食品銷售點的關(guān)系。
D如無地圖,應(yīng)手繪一點重要區(qū)域和單位分布圖,與地圖一樣表明相關(guān)標識。
突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理如懷疑呼吸道疾病
A重點調(diào)查接觸史首發(fā)病例與類似病例接觸史B班級、寢室等內(nèi)部情況C流行因素和影響因素調(diào)查:制作疫點地圖,表明發(fā)病人群居住和活動情況(如學(xué)校寢室分布圖、每個寢室發(fā)病例數(shù)),特別標明可能引起呼吸系統(tǒng)疾病傳播的點,如空氣流通性差而人群集中的教室、寢室、生產(chǎn)車間等。突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理教學(xué)樓宿舍樓操場廁所大門雜貨鋪小餐館突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理教室病例分布情況
4.15.3表示4日15時發(fā)病,3表示典型病例,2表示可能病例,1表示輕型病例突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理6.3.1.2病因及流行因素調(diào)查調(diào)查接觸史周圍病例情況首發(fā)病例接觸情況,二代病例與首發(fā)病例接觸史三代病例與二代病例接觸史聚集性班級、寢室等內(nèi)部情況聚集性,家庭、單位聚集性食品(包括原料)來源、環(huán)境衛(wèi)生等可能導(dǎo)致疾病傳播的因素。查閱相關(guān)資料,對類似疾病的流行因素進行初步分析,找出調(diào)查重點。:突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理6.3.2疾病三間分布和主要臨床表現(xiàn)調(diào)查與病因和流行因素流行病學(xué)調(diào)查同時進行,根據(jù)病例定義確定病例,以花名冊形式記錄病例的年齡、性別、職業(yè)、住址、班級/車間/村內(nèi)位置、發(fā)病日期等,在學(xué)校一定要登記居住的寢室號,重點分析有無人群的年齡、性別、職業(yè)、居住等的聚集性(及時間、人間、空間三間分布)突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理6.3.3病例個案調(diào)查病例個案調(diào)查組盡量與前2項調(diào)查同時進行,如人力不足可略微延后。公共衛(wèi)生突發(fā)事件的應(yīng)急調(diào)查個案表盡量簡化,可參閱國家相關(guān)疾病的個案調(diào)查表簡化,也可使用事先準備的簡易快速調(diào)查表調(diào)查。個案調(diào)查應(yīng)盡量避免缺項,沒有或陰性的內(nèi)容填無,無缺項的個案調(diào)查表才能用于統(tǒng)計分析;突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理個案調(diào)查時應(yīng)盡力避免邏輯錯誤和常識錯誤,如發(fā)病時間在就診時間之后、小學(xué)生的職業(yè)填為散居兒童貧困家庭成員注射進口流感/狂犬等疫苗;個案調(diào)查前和個案調(diào)查中要分析影響個案調(diào)查真實性的因素,如疫苗注射后希望獲得賠償、小孩在家長面前不敢說做了家長不高興的事、職工在領(lǐng)導(dǎo)或同時面前不愿說違紀或不良行為等、涉及個人隱私和商業(yè)機密等。突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理個案調(diào)查還應(yīng)突出重點,在調(diào)查前修改個案調(diào)查表時,應(yīng)有3—4個為探索病因而特設(shè)的問題,2—3個為探索流行因素而特設(shè)的問題。這些問題應(yīng)向所有調(diào)查人員強調(diào),要反復(fù)仔細詢問,盡力排除干擾因素,問出真實情況。如1個由學(xué)生在校外吃零食引起的消化道疾病暴發(fā),在醫(yī)院詢問小孩,由于有家長在身邊,不易問出真實情況。盡量在接到報告的當(dāng)天完成已掌握的臨床診斷和確診病例的個案調(diào)查,及時反饋CDC并及時在病例登記表錄入,當(dāng)日進行統(tǒng)計分析。突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理7、資料處理及調(diào)查結(jié)果分析病例登記表盡量在調(diào)查組到達現(xiàn)場2小時后完成,送回CDC后及時分析,將結(jié)果打印出來以應(yīng)對各級領(lǐng)導(dǎo)、衛(wèi)生行政部門和其他相關(guān)部門。病例數(shù)一定指定專人統(tǒng)計,報告給任何地方的發(fā)病人數(shù)都根據(jù)指定人的統(tǒng)計數(shù)據(jù),相關(guān)人員在CDC外需要披露數(shù)據(jù)時應(yīng)給指定人打電話詢問后披露。如病例的三間分布等相關(guān)情況以打印稿為準,任何人向外披露都是打印稿的數(shù)據(jù)。突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理7.1力爭在1天內(nèi)完成初步調(diào)查并立即對資料進行分析。7.2初步分析應(yīng)以病例一覽表為重點,用EXCEL數(shù)據(jù)透視表分析病例的三間分布。必要時進行一些簡單的統(tǒng)計分析,如X2分析。突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理8、撰寫初步調(diào)查報告當(dāng)天組織專家分析情況和數(shù)據(jù),寫出初步調(diào)查報告,調(diào)查報告在不違反科學(xué)原則和有關(guān)法律法規(guī)級衛(wèi)生行政部門的規(guī)定情況下,統(tǒng)一向外披露疫情情況的口徑,以免引起混亂和領(lǐng)導(dǎo)的質(zhì)疑。初步調(diào)查報告的撰寫按突發(fā)公共衛(wèi)生時間報告的初次報告要求寫出初次報告掛網(wǎng),給各級領(lǐng)導(dǎo)的報告按各地常規(guī)進行。突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理9.流行病學(xué)調(diào)查報告1.接報情況2.疫點一般情況:人口、社會經(jīng)濟、地形地貌、離縣城距離等。3.發(fā)病經(jīng)過:首發(fā)病例發(fā)病及診治情況,其它病例發(fā)病概況。4.流行病學(xué)調(diào)查情況:病例三間分布情況、傳染源、傳播途徑、易感人群分析等。5.診斷:列出5條以上支持點,2條以上不支持點。6.處理情況7.問題和建議突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理舉例一、基本情況遂寧市位于四川盆地中部,涪江中游,介于東經(jīng)105°03′26″-106°59′49″,北緯30°10′50″-31°10′50″之間,面積5325平方公里,東鄰南充、南接重慶、內(nèi)江,西連德陽,北靠綿陽。屬淺丘陵地貌,中亞熱帶季風(fēng)氣候,全年氣候溫和,日照較少,雨量充沛,四季分明。轄有兩區(qū)三縣,共有64個鎮(zhèn)、46個鄉(xiāng)、12個街道辦事處。共有人口376.4萬,農(nóng)業(yè)人口占77%,2004年農(nóng)民人均年收入2514元。突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理圖1:四川省禽流感發(fā)生縣級區(qū)劃分布突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理船山區(qū)東鄰蓬溪縣、潼南縣,南接安居區(qū),西靠大英縣,北鄰射洪縣。共轄11個鄉(xiāng)鎮(zhèn)13個街道辦事處,2005年總?cè)丝?4.88萬人。區(qū)或鄉(xiāng)的禽類養(yǎng)殖情況?余建村尚無禽類養(yǎng)殖產(chǎn)業(yè)。唐家鄉(xiāng)位于遂寧市船山區(qū)西北部,與蓬溪縣和大英縣相鄰,距離遂寧市區(qū)29公里,全鄉(xiāng)11個村,總?cè)丝?0623人。余建村位于涪江東面的河灘地上,唐家鄉(xiāng)政府東南3公里處,共有8個組、687戶、2633人。患者所在的余建村2組有65戶、248人,與同村1組和3組共同組成一個自然村落,該村落共有175戶,800多人,目前常住人口有,房屋分布比較密集,地處涪江東邊一沖積平壩中,距涪江河800米,距成南高速公路約1000米,有一條公路與外界相連,向西到本鄉(xiāng)內(nèi)的各村,向東通往鄰縣蓬溪縣境內(nèi),可到唐家鄉(xiāng)的唐家,向東可到蓬溪縣的吉祥鎮(zhèn),其中唐家和吉祥鎮(zhèn)是距離患者居住村落最近的兩個集市。唐家鄉(xiāng)和余建村的具體位置請見圖。突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理患者所在村落的村民家庭多飼養(yǎng)雞、鴨、鵝等家禽,每戶飼養(yǎng)數(shù)量一般為幾只至幾十只,飼養(yǎng)方式為敞養(yǎng)和圈養(yǎng)相結(jié)合,圈養(yǎng)戶白天將家禽養(yǎng)在屋外的禽圈內(nèi),傍晚時將家禽敞放半小時左右,然后關(guān)入屋內(nèi)禽舍中。村落中家禽的主要來源與去向為唐家鄉(xiāng)和毗鄰的蓬溪縣吉祥鎮(zhèn)的集市。村落中無大規(guī)模家禽養(yǎng)殖戶,無候鳥相對集中的濕地、水塘和小河溝等。村落旁田地為旱地,當(dāng)前季節(jié)生長的主要農(nóng)作物有已基本成熟的小麥、油菜和蔬菜。突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理病家雞籠鵝舍雞籠廁所豬圈突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理臨床表現(xiàn)感染中毒癥狀發(fā)熱臨床實驗室檢查其他癥狀突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理感染、中毒癥狀細菌病毒等感染后,機體會產(chǎn)生免疫反應(yīng)1.NK細胞,自然殺傷,釋放炎癥介質(zhì)2.補體激活,殺傷病原體同時,釋放炎癥介質(zhì)巨噬細胞活化,釋放炎癥介質(zhì)3.T淋巴細胞活化,CD4、CD8釋放炎癥介質(zhì)4.免疫復(fù)合物損傷病原體本身直接損傷突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理感染中毒癥狀感冒癥狀1.發(fā)熱2.頭暈、頭痛3.全身乏力、肌肉酸痛局部癥狀1.腹痛、腹瀉2.局部紅、腫、熱、痛3.咳嗽、流涕突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理發(fā)熱醫(yī)學(xué)術(shù)語,又稱發(fā)燒。由于致熱原(pyrogen)的作用使體溫調(diào)定點上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高(超過0.5℃),稱為發(fā)熱。每個人的正常體溫略有不同,而且受許多因素(時間、季節(jié)、環(huán)境、月經(jīng)等)的影響。因此判定是否發(fā)熱,最好是和自己平時同樣條件下的體溫相比較。如不知自己原來的體溫,則腋窩體溫(檢測10分鐘)超過37.4℃可定為發(fā)熱。突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理發(fā)熱原因常見的發(fā)熱激活物來自體外的外致熱原:細菌(內(nèi)毒素)、病毒、真菌、螺旋體、瘧原蟲等;來自體內(nèi)的:抗原抗體復(fù)合物、類固醇等。內(nèi)生致熱原(EP)來自體內(nèi)的產(chǎn)EP細胞,其種類主要有:白細胞介素-1(IL-1)、腫瘤壞死因子(TNF)、干擾素(IFN)、白細胞介素-6(IL-6)等。EP作用于位于POAH的體溫調(diào)節(jié)中樞,致使正、負調(diào)節(jié)介質(zhì)的產(chǎn)生。后者可引起調(diào)定點的改變并最終導(dǎo)致發(fā)熱的產(chǎn)生。突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理雙峰熱由外源性致熱原引起初次,機體免疫產(chǎn)生的內(nèi)源性致熱原引起2次。由白細胞介素-1(IL-1)等引起初次,由白細胞介素-1(IL-1)激發(fā)的其它免疫因子致熱原引起2次不超過38℃定為低熱,38~39℃為中等熱,39~40℃為高熱,超過41℃為過高熱。對多數(shù)發(fā)熱性疾病,其體溫上升與體內(nèi)病變有依賴關(guān)系。因此密切觀察發(fā)熱時的體溫變化對判斷病情,評價療效和估計預(yù)后,都有重要參考價值突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理應(yīng)激應(yīng)激原應(yīng)激原可分為兩大類:1.軀體性應(yīng)激(physicalstress)如劇烈運動、劇痛、創(chuàng)傷、感染、過冷、過熱等。2.心理性應(yīng)激(psychicstress)有許多心理社會因素都可以引起心理性應(yīng)激。突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理應(yīng)激時的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)應(yīng)激時的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)一、交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)的反應(yīng)應(yīng)激時,交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺分泌增多是最重要的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)之一。應(yīng)激時的交感-腎上腺髓質(zhì)反應(yīng)既有其防御意義,同時又可對機體產(chǎn)生不利的影響。突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理應(yīng)激時激素和神經(jīng)遞質(zhì)的變化分泌增多兒茶酚胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子(CRF)、ACTH、腎上腺糖皮質(zhì)激素..內(nèi)啡肽、生長激素[注1]、催乳素胰高血糖素抗利尿激素腎素、血管緊張素、醛固酮組織激素:前列腺素、血栓素、激肽細胞因子:白介素-1胰分泌受抑制胰島素突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理(一)防御意義1.提高心輸出量、提高血壓:應(yīng)激時,心率增快、心肌的收縮力增強和外周阻力增加,提高心輸出量和血壓。2.支氣管擴張:改善肺泡通氣,向血液提供更多的氧。3.血液重新分布:交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮時,皮膚、腹腔內(nèi)臟及腎等的血管收縮,而腦血管口徑無明顯變化冠狀血管和骨骼肌血管擴張,保證心臟、腦和骨骼肌的血液供應(yīng)。4.升高血糖(1)促進糖原、脂肪分解:通過生物氧化可供給應(yīng)激時機體需求的較多的能量。(2)兒茶酚胺對激素分泌的影響:兒茶酚胺對絕大多數(shù)激素的分泌有促進作用;但對胰島素的分泌有抑制作用。這是應(yīng)激時發(fā)生多種激素水平變化的重要原因。突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理(二)對機體不利的影響1.外周小血管收縮:導(dǎo)致組織缺血、缺氧。2.促進血小板聚集:兒茶酚胺可促進血小板聚集。小血管內(nèi)的血小板聚集可阻礙血流,引起組織缺血缺氧。3.消耗過多的能量:4.增加心肌耗氧量:。突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理二、下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)反應(yīng)皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素的分泌明顯增多應(yīng)激時血漿皮質(zhì)醇的升高快(僅需2~3分鐘)而顯著(可升高5~6倍),血漿皮質(zhì)醇已經(jīng)成了判斷機體是否處在應(yīng)激狀態(tài)和應(yīng)激程度、判斷病情發(fā)展的一個最常用指標。一般臨危的病人血漿皮質(zhì)醇水平極高是一個危險的信號。1.糖皮質(zhì)激素促進蛋白質(zhì)的分解和糖的異生,使應(yīng)激時肝糖原得到補充,使血糖維持在高水平。2.有些激素只有在糖皮質(zhì)激素存在時才能發(fā)揮其效應(yīng)3.糖皮質(zhì)激素可穩(wěn)定溶酶體膜,防止或減輕其危害。4.糖皮質(zhì)激素抑制中性粒白細胞的活化,抑制炎癥介質(zhì)和細胞因子的生成,是體內(nèi)的抗炎、抗免疫的激素突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理三、胰高血糖素和胰島素應(yīng)激時,胰高血糖素分泌增多,胰島素的分泌受抑制。應(yīng)激時,血漿胰島素的水平可以不變、升高、降低。這是因為應(yīng)激時,胰島素的分泌受兩種相反作用的調(diào)節(jié)。一是刺激胰島素分泌的因素;二是血中兒茶酚胺增多,抑制胰島素分泌。外周組織對胰島素的反應(yīng)性也降低,表現(xiàn)為胰島素抵抗。應(yīng)激時胰島素抵抗的生理意義在于減少胰島素依賴組織(大量的是骨骼肌)對糖的利用,以保證創(chuàng)傷組織和胰島素非依賴組織(腦、外周神經(jīng)等)能獲得充分的葡萄糖。正因為如此,胰島素依賴組織細胞卻可能處在“糖饑餓”狀態(tài)(盡管這時血糖很高),為了克服這種狀態(tài),給予大劑量的胰島素可能是有利的。突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理四、免疫系統(tǒng)功能的改變早在30年代,Selye就發(fā)現(xiàn)應(yīng)激大鼠的胸腺變小,并將此作為應(yīng)激的特征性變化之一。過度緊張、疲勞后容易生病也是眾所周知的現(xiàn)象。免疫系統(tǒng)改變是應(yīng)激時的重要變化之一。一方面,應(yīng)激時神經(jīng)內(nèi)分泌變化對免疫系統(tǒng)有重要調(diào)控作用;另一方面,免疫系統(tǒng)對神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)也有反向調(diào)節(jié)作用。參與應(yīng)激反應(yīng)的大部分內(nèi)分泌激素及神經(jīng)遞質(zhì)的受體都已經(jīng)在免疫細胞上發(fā)現(xiàn),急性應(yīng)激反應(yīng)時,外周血白細胞增多,活性增強,補體、C-反應(yīng)蛋白等非特異性抗感染的急性期蛋白升高等。但持續(xù)強烈的應(yīng)激造成免疫功能的抑制甚至功能紊亂。由于應(yīng)激時變化最明顯的激素為糖皮質(zhì)激素和兒茶酚胺,對免疫功能主要都具有抑制效應(yīng),因此持續(xù)應(yīng)激通常會造成免疫功能的抑制、功能障礙,誘發(fā)自身免疫性疾病。突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理免疫系統(tǒng)除受應(yīng)激的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)調(diào)控外,又反過來參與對應(yīng)激的調(diào)控。各種應(yīng)激原引起應(yīng)激反應(yīng)通常皆需要神經(jīng)系統(tǒng)的感知功能。病毒、細菌、毒素、抗原等刺激卻不能為一般意義上的感覺系統(tǒng)感知,免疫系統(tǒng)對此類刺激卻極為敏感。當(dāng)免疫細胞接受這類刺激后,通過產(chǎn)生抗體、細胞因子等免疫防御反應(yīng)以清除有害刺激免疫系統(tǒng)還可以產(chǎn)生各種神經(jīng)內(nèi)分泌激素和細胞因子,使神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)得以感知這些非識別性刺激。由于免疫細胞的游走性,這些激素既可以在局部產(chǎn)生較顯著的生理或病理作用,又可以進入循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生相應(yīng)的內(nèi)分泌激素樣作用。突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理此外,免疫細胞產(chǎn)生的某些細胞因子也具有神經(jīng)內(nèi)分泌激素樣作用。如干擾素可以和阿片受體結(jié)合,產(chǎn)生阿片肽樣鎮(zhèn)痛作用;TNF可以促使下丘腦分泌CRF,可以作用于腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生ACTH樣的促進糖皮質(zhì)激素分泌作用;還具有TSH樣作用和使黑色素生成的效應(yīng)。IL-1可以直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng),使體溫升高、代謝增加、食欲減退等;并促進CRF、GH和TSH的釋放而抑制催乳素、LH的分泌。IL-2可以促進CRF、ACTH和內(nèi)啡肽的釋放等。免疫系統(tǒng)對非識別性刺激(細菌、病毒等)的感受及其產(chǎn)生的神經(jīng)內(nèi)分泌樣反應(yīng)和細胞因子已經(jīng)成為應(yīng)激反應(yīng)非常重要的一個領(lǐng)域。特別是在炎癥、感染、組織損傷等傷害性刺激的應(yīng)激反應(yīng)中發(fā)揮重要作用。突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理臨床實驗室檢查1.白細胞總數(shù)和分類2.大便常規(guī)3.其他檢查結(jié)果突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理其他癥狀出血:皮膚瘀斑、瘀點、劃痕,出血傾向
內(nèi)臟出血皮疹:斑疹、丘疹、玫瑰疹、皰疹突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理免疫非特異性免疫:纖毛、分泌液機械清除;無纖毛分泌細胞分泌胰島素樣蛋白切割血凝素;巨噬細胞、淋巴細胞;NK、補體殺傷;呼吸道低溫。吞噬細胞依靠膜上的“模式識別受體”(如toll樣受體TLR、LPS受體、甘露糖受體、清道夫受體、核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域樣受體等。Toll樣受體是啟動免疫應(yīng)答的關(guān)鍵分子,是連接固有免疫和適應(yīng)性免疫的紐帶,主要分布于免疫細胞和粘膜上皮細胞上,在樹突狀細胞、巨噬細胞、B細胞上表達最為豐富。現(xiàn)在,已發(fā)現(xiàn)10多種Toll樣受體。不同的Toll樣受體可識別不同的PAMP(病原微生物的分子標志,如革蘭氏陰性菌的脂多糖LPS僅為微生物所必需,哺乳類動物沒有。
突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理
特異性免疫:人體在感染和疫苗接種后可產(chǎn)生特異性細胞免疫。機體對病毒的免疫,主要是細胞毒性T細胞(Tc細胞)和r-干擾素。Tc細胞主要用于感染病毒的靶細胞,能減少病灶內(nèi)的病毒量,對疾病恢復(fù)起主要作用。由Tc細胞產(chǎn)生r-干擾素,協(xié)同Tc細胞的細胞毒效應(yīng)使感染細胞溶解,并阻止病毒擴散。突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理超抗原參與的T細胞活化的作用示意圖突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理B細胞介導(dǎo)的體液免疫應(yīng)答分TD抗原和TI抗原引起免疫應(yīng)答兩種情況:突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理參與成分初次應(yīng)答再次應(yīng)答參與的B細胞對抗原反應(yīng)的潛伏期抗體出現(xiàn)的高峰時間抗體的含量產(chǎn)生抗體的種類抗原類型抗體的親和力幼稚B細胞通常4~7天7~10天因抗原不同而不同IgM為主TD和TI抗原均可較低記憶B細胞通常1~3天3~5天以IgG為主TD抗原較高突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理免疫感染病毒、細菌等病原體可獲數(shù)月至數(shù)十年的免疫力,但這種特異性免疫常不能抵御因抗原變異所形成新病毒株的再感染,使流感反復(fù)多次發(fā)生。由于病毒經(jīng)常變異,每次感染的病毒株亦不相同,因此不同人群免疫狀態(tài)不一致。突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理細胞免疫感染2-3周,外周血中出現(xiàn)細胞毒性T細胞,6個月恢復(fù)正常。對抗體產(chǎn)生和細胞應(yīng)答有作用局部免疫發(fā)病后4-7天出現(xiàn)特異性的分泌型IgA,持續(xù)3個月,局部抵抗突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理流行病學(xué)基礎(chǔ)病原體傳染源傳播途徑易感人群突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理構(gòu)成比與發(fā)生率構(gòu)成比的分子部分包括在分母部分內(nèi)。構(gòu)成比的大小并不反映疾病率的大小。不能以構(gòu)成比代替率。某病的發(fā)病構(gòu)成比大可能是該病的發(fā)病率高,或可能是其它疾病的發(fā)病減少。突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理比是指兩個絕對數(shù)值或兩個率之比。例如,性別比即是一個常用的比。人口性別比是指男性人口數(shù)與女性人口數(shù)之比,一般都以女性人口數(shù)為1,按男性人口數(shù)與女性人口數(shù)的相對比來表示,例如,根據(jù)我國1982年人口普查資料,我國人口性別比為1.06。傳染病流行病學(xué)中常用顯性感染與隱性感染比、原發(fā)與繼發(fā)感染比。常用的還有比值比、相對危險性、標化死亡比、比例死亡比等。突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理在暴發(fā)疫情的應(yīng)用90年代廣安市廣安區(qū)腹瀉暴發(fā)1250病例中成人1140例,兒童110例
結(jié)論:成人發(fā)病率91.2%>兒童發(fā)病率8.8%???
成人易感?。。栴}:1.指標使用2.因果關(guān)系突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理┌────→設(shè)計、數(shù)據(jù)、分析無偏│↓│疾病與暴露之間有無統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系(是否機遇所致?)│┌───────┴────────┐│無有│┌─┴─┐┌────┴───┐│偏倚真實的間接性直接性│↓↓↓┌───┴───┐│消除非因果性非因果性偏倚無偏│偏倚↓↓│非因果性是否符合因果聯(lián)系│重新推斷(人為的)的幾條標準││┌────┴───┐└────┘不符合符合
↓↓非因果性因果性
因果關(guān)系突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理因果聯(lián)系的標準疾病與假設(shè)的致病因子之間存在統(tǒng)計學(xué)聯(lián)系時,有三種可能性:①人為的(虛假的)聯(lián)系,因為偏倚所致②間接的(非因果的)聯(lián)系,如靜脈注射914與黃疸性肝炎,白發(fā)與癌,小孩身高與樹高,居住地高度與霍亂死亡率③因果性聯(lián)系聯(lián)系強度劑量反應(yīng)關(guān)系暴露與結(jié)局的時間順序聯(lián)系的一致性生物學(xué)可解釋性可逆轉(zhuǎn)性沒有其他解釋突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查處理
正確理解統(tǒng)計學(xué)推斷的意義統(tǒng)計學(xué)不能證明任何問題,它只是根據(jù)樣本結(jié)果估計抽樣誤差大小,并以一定的概率推斷總體有推斷錯誤的可能性有統(tǒng)計學(xué)顯著性不等于有實際顯著性意義統(tǒng)計學(xué)無顯著性意義,不等于實
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