衛(wèi)生法.第二講.醫(yī)療事故課件

第二講：醫(yī)療事故的鑒定與處理主講人：陳利民教授衛(wèi)生法.第二講.醫(yī)療事故第二講：醫(yī)療事故的鑒定與處理

醫(yī)患糾紛、醫(yī)療事故一直都是我國民眾關(guān)注的熱點，醫(yī)療糾紛的處理，一直都是我國司法實踐中的難點問題。

2002年9月1日國務(wù)院頒布、施行的《醫(yī)療事故處理條例》，使醫(yī)患糾紛的處理有了新的依據(jù)，使醫(yī)患糾紛案件的審理進入了新的時代。

然后，該法規(guī)一出臺，就引起了廣泛的爭議與質(zhì)疑。

衛(wèi)生法.第二講.醫(yī)療事故一、醫(yī)療事故處理條例出臺的背景

我國解決醫(yī)患糾紛適用法律的沿革，基本上經(jīng)歷了四個階段：

第一階段：

1987年國務(wù)院《醫(yī)療事故處理辦法》規(guī)定給予“病員”一次性的限額補償，立法是基于計劃經(jīng)濟條件下的醫(yī)療體制，該辦法屬于行政處理方式，患者的權(quán)益得不到應(yīng)有的保障，醫(yī)患糾紛的解決舉步維艱。

衛(wèi)生法.第二講.醫(yī)療事故背景第二階段：最高人民法院1992年3月24日做出《關(guān)于李新榮訴天津市第二醫(yī)學院附屬醫(yī)院醫(yī)療事故賠償一案如何適用法律的復(fù)函》，明確了人民法院審理醫(yī)療糾紛案件應(yīng)當依照《民法通則》、《醫(yī)療事故處理辦法》的有關(guān)規(guī)定審理案件，從實體上使患者的權(quán)益保護取得了很大進步，是醫(yī)療糾紛案件可以訴訟的一個里程碑。但是，按照當時的規(guī)定，醫(yī)療事故的行政處理及醫(yī)療事故鑒定仍然是前置程序，使得法官對醫(yī)療行為及其過失的審理形同虛設(shè)，患者在訴訟中仍處明顯弱勢地位。衛(wèi)生法.第二講.醫(yī)療事故背景第三階段：

2001年12月21日最高人民法院做出《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，明確規(guī)定由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任（4.1生效）。

2002.2.20國務(wù)院出臺了《醫(yī)療事故處理條例》（9.1），使醫(yī)患糾紛的處理有了新的依據(jù)，條例規(guī)定，患者既可以申請醫(yī)療事故鑒定，也可以直接向法院起訴。但又同時規(guī)定不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構(gòu)不予賠償。該兩份法律文件的出臺使醫(yī)患糾紛案件的審理進入了嶄新的時代。衛(wèi)生法.第二講.醫(yī)療事故背景第四階段：

2009年12月26日第十一屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十二次會議通過《侵權(quán)責任法》

，并于2010年7月1日實施。該法第七章的“醫(yī)療損害責任”內(nèi)容規(guī)定了醫(yī)療侵權(quán)的內(nèi)容，取代《醫(yī)療事故處理條例》中的相關(guān)內(nèi)容，同時規(guī)定了過錯責任原則。該法的頒布為醫(yī)患糾紛的訴訟與處理提供了有效的法律依據(jù)，同時也使《條例》的存廢成為人們關(guān)注和爭議的焦點。

。衛(wèi)生法.第二講.醫(yī)療事故二、醫(yī)療事故的概念

醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中違反醫(yī)療管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)、過失造成患者人生損害的事故。

1.“辦法”只規(guī)定了醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療事故的主體，條例增加醫(yī)療機構(gòu)也為醫(yī)療事故的主體。

2.“辦法”規(guī)定“醫(yī)務(wù)人員診療護理過失”缺乏明確的判斷和標準；《條例》則規(guī)定了判斷醫(yī)療過失行為“違法性”標準，提供了判斷依據(jù)。

3.“辦法”有“醫(yī)療事故”和“醫(yī)療差錯”之分，牽涉到行政處理和民事賠償，《條例》無區(qū)分。

4.“辦法”診療護理過失，直接造成，條例無“直接造成”的要求。衛(wèi)生法.第二講.醫(yī)療事故案例：違反診療常規(guī)2005年3月12日，蘭大教師李政因咽喉腫痛前往黃河醫(yī)院求治。值班醫(yī)生張大夫簡單地詢問，患者自述具有青霉素過敏史，醫(yī)生書寫病歷后又做了簡單檢查，決定輸液治療，并一次性開了“頭孢塞污鈉”等3天370多元的藥。在輸液過程中，原告即感到頭痛加劇，并出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)熱癥狀，于是將情況告知了醫(yī)生，但醫(yī)生說正常，叫原告繼續(xù)輸液。第二天患者繼續(xù)到黃河醫(yī)院輸液，當輸?shù)揭话霑r又出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、腹脹、頭疼，等癥狀，輸完后即站立不穩(wěn)，當晚凌晨1點多鐘，腹脹加劇，并伴有嘔吐，連忙送往省人民醫(yī)院搶救。經(jīng)省人民醫(yī)院確診，為“藥物過敏性間質(zhì)性急性腎衰”，住院21天，花費醫(yī)藥費1.7萬元。經(jīng)城關(guān)區(qū)法院審理，認為患者有青霉素過敏史，醫(yī)院在未做皮試的情況下，開具青霉素類的藥物違反診療常規(guī)，存在明顯過錯，判決賠償患者各種損失11.2萬元。衛(wèi)生法.第二講.醫(yī)療事故三、處理醫(yī)療事故的原則

10字原則：公開、公平、公正、及時、便民：

1、公平：體現(xiàn)在醫(yī)療事故處理過程中醫(yī)患雙方地位的平等，全力與義務(wù)的統(tǒng)一，在享有法律賦予權(quán)力的同時，也必須履行法定義務(wù)。

2、公正：指程序上的公正。證據(jù)適用公正和法律適用公正。

3、公開：是公平、公正的保障，在處理醫(yī)療事故爭議時，要采取公開的方式，即公開程序、證據(jù)的內(nèi)容、使用的法律等。使爭議的處理處于社會的監(jiān)督之下，杜絕暗箱操作。

4.及時、便民：如管轄、鑒定、時間（45日）。衛(wèi)生法.第二講.醫(yī)療事故四、醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)及

對患者權(quán)利的保護衛(wèi)生法.第二講.醫(yī)療事故（一）告知義務(wù)及患者知情權(quán)《條例》規(guī)定了醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員對患者有“告知”的義務(wù)：

告知義務(wù)：在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應(yīng)當避免對患者產(chǎn)生不利后果。

患者知情權(quán)：患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制病歷資料：包括門診病歷、住院表、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學影像資料、特殊檢查同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等。

后果：否則，引發(fā)醫(yī)療爭議，責任在醫(yī)方。相關(guān)法律：《職業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》均有相同要求。衛(wèi)生法.第二講.醫(yī)療事故案例：侵犯患者知情權(quán)2005年4月，李某身體不適，到開縣醫(yī)院治療。醫(yī)院確診其患上結(jié)腸息肉，并對其進行了微波手術(shù)。手術(shù)之前，院方?jīng)]有與李世清簽訂手術(shù)同意書。李世清回家休養(yǎng)一周后，出現(xiàn)大出血休克，花去1.8萬余元醫(yī)藥費。經(jīng)查，李世清大出血的地方是其手術(shù)處。他認為醫(yī)生沒告訴他微波手術(shù)會有這樣的危險，侵犯了其知情權(quán)，遂將醫(yī)院告上法庭。醫(yī)院出示了診療日志的復(fù)印件，以證明自己盡到告知義務(wù)。法院審查后卻發(fā)現(xiàn)，診療日志沒有可供核對的原件，而且復(fù)印件上有明顯添加痕跡，故認定該資料不能證明其觀點。法院認為，醫(yī)院未履行告知義務(wù)，導(dǎo)致李世清對手術(shù)風險不了解，對采取何種手術(shù)不能作出正確判斷，被動地接受了醫(yī)院提出的微波手術(shù)。因此，醫(yī)院侵犯了李的知情權(quán)。一審法院判決醫(yī)院承擔80%的賠償責任。衛(wèi)生法.第二講.醫(yī)療事故（二）醫(yī)療資料及患者權(quán)益的保護《條例》更加注重了對患者權(quán)益的保護：

1.醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德；

2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急?；颊撸瑧?yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明；

3.嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料；衛(wèi)生法.第二講.醫(yī)療事故

4.發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，病歷等醫(yī)療資料應(yīng)當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封（可以是復(fù)印件），由醫(yī)療機構(gòu)保管；

5.對疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當共同對現(xiàn)場實物進行封存和啟封，封存的現(xiàn)場實物由醫(yī)療機構(gòu)保管；

6.患者死亡，醫(yī)患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，應(yīng)當在患者死亡后48小時內(nèi)進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可延長至7日。尸檢應(yīng)當經(jīng)死者近親屬同意并簽字。衛(wèi)生法.第二講.醫(yī)療事故案例：違反診療常規(guī)2007年8月17日下午，患者景紅霞因懷孕34周（8個月）胃腹部不適于到蘭州華夏醫(yī)院掛號就診，內(nèi)科黃主任詢問了一些病情后拿起聽診器在患者身上聽了幾處，并用手在胃腹部壓了幾下，詢問患者“痛不痛”？患者說“痛”！在未測量患者血壓的情況下隨即診斷為“急性胃腸炎”，并說：“看你這樣還喝不成藥，就開液體吊瓶子吧?！彪S后一次性向患者開具了如下處方，叫患者交費、取藥：1.654-2:10mg、mst（肌肉注射鹽酸消旋山莨菪堿注射液10mg，即刻）；

2.左氧氟沙星：100ml×2/Vgtt、qd（靜脈輸液左氧氟沙星100ml兩瓶，即刻，每天一次）；【該藥妊娠婦女禁用】5%GS、250ml，西米替丁:0.6/Vgtt、qd（靜脈輸液5%葡萄糖250ml；加入西米替丁0.6克，即刻，每天一次）；【該藥孕婦禁用】5%GS、250ml，VitC:2g,VitB6:0.2g/Vgtt、qd（即：靜脈輸液5%葡萄糖250ml；加入維生素C：2克，加入維生素B6：0.2克，即刻，每天一次）。衛(wèi)生法.第二講.醫(yī)療事故案例：違反診療常規(guī)患者丈夫劃價、取藥后交給了醫(yī)院配藥室，于14：38左右先肌肉注射一支針劑后，又于14：45左右到輸液室進行輸液。15：40左右黃主任上來詢問患者輸液情況及病情，患者說頭痛得很，胃也還痛等等。黃主任詢問、檢查后又與配藥室的醫(yī)務(wù)人員聊了一會，隨后離去。15：48左右，就在第一組液體快輸完時，患者突然大叫一聲發(fā)生抽搐、抖動不止，患者丈夫李華急叫大夫，黃主任和另外幾個醫(yī)生立即對患者實施了急救，黃主任從配藥室拿出半瓶液體，一面傾倒、一面蓋塞子，給患者換掉了剩余的液體，并作了心電圖，測得血壓為140/120汞柱。16：00左右，患者突然出現(xiàn)了第二次抽搐，黃主任與其他婦產(chǎn)科醫(yī)生一起實施搶救。16：30華夏醫(yī)院已無力搶救治療，被120送入甘肅省人民醫(yī)院搶救。在省人民醫(yī)院搶救治療過程中，病人病情不斷惡化，省院連續(xù)三次下達了《病危通知書》，并采取了血液透析等針對藥物中毒的搶救和治療，大夫向患者家屬談話：“病人病情危重，大人、小孩只能保一個?！奔覍僭跓o奈選擇放棄小孩的決定。醫(yī)院即刻下達了病危通知書。衛(wèi)生法.第二講.醫(yī)療事故案例：違反診療常規(guī)患者經(jīng)省人民醫(yī)院血液透析等治療，在住院23天的情況后出院。出院診斷為：“1.急性腎衰竭；2.子癇；3.Hewps綜合征；4.多器官功能障礙；5.妊娠34周分娩（死胎）?！蓖瑫r，醫(yī)院要求長期休息、加強營養(yǎng)、定期檢查。華夏醫(yī)院醫(yī)療過程中存在明顯過錯，誘發(fā)了患者的妊娠反應(yīng)，給患者造成了嚴重的損害：

1.診斷錯誤：將8個月的妊娠反應(yīng)誤診為急性胃腸炎；

2.違法開方用藥：用藥違反常規(guī)，將孕婦禁用的“左氧氟沙星”、“西米替丁”開給患者使用，并違反藥物配伍禁忌將“西米替丁”與藥物“654-2”同時使用，致使患者出現(xiàn)急性腎衰竭、多器官功能障礙及提前分娩的嚴重后果……3.多次更改、添該病歷本，隱瞞事實。華夏醫(yī)院的嚴重過失，更使患者一家懷胎八月的骨肉出生后便慘遭夭折，致使患者一家遭受了巨大的心身摧殘和精神痛苦。法院調(diào)節(jié)，賠償5萬元。衛(wèi)生法.第二講.醫(yī)療事故五、醫(yī)療事故鑒定衛(wèi)生法.第二講.醫(yī)療事故（一）醫(yī)療事故鑒定機構(gòu)《條例》規(guī)定由醫(yī)學會組織鑒定。避免了過去老百姓所說由衛(wèi)生行政部門鑒定中存在的所謂“父子鑒定”、“兄弟鑒定”、“官官相護”現(xiàn)象。

衛(wèi)生法.第二講.醫(yī)療事故（二）醫(yī)療事故鑒定的組織《條例》規(guī)定，醫(yī)療事故鑒定分為三級、兩次終裁的鑒定：

首次鑒定：設(shè)區(qū)的市級和省、自治區(qū)、直轄市直接管轄的縣（市）醫(yī)學會，負責組織首次鑒定工作。

再次鑒定：省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)學會負責組織再次鑒定工作。

必要時，中華醫(yī)學會可以組織疑難、復(fù)雜并在全國有重大影響的醫(yī)療事故爭議的技術(shù)鑒定工作。當事人對首次鑒定不服的，可自在１５日內(nèi)向醫(yī)療機構(gòu)所在地衛(wèi)生行政部門提出再次鑒定的申請。衛(wèi)生法.第二講.醫(yī)療事故（三）鑒定材料《條例》規(guī)定醫(yī)鑒辦接到委托書后，進行審核并出具受理通知書，自受理之日起5日內(nèi)，通知雙方當事人提供鑒定所需的材料：

1.住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄等病歷資料原件；

2.住院患者的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等病歷資料原件；

3.封存保留的輸液、注射用物品和血液、藥物等實物，或者依法具有檢驗資格的檢驗機構(gòu)對這些物品、實物作出的檢驗報告；

4.與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定有關(guān)的其他材料（門診）。衛(wèi)生法.第二講.醫(yī)療事故（四）醫(yī)療事故舉證責任醫(yī)療爭議訴訟中適用“舉證責任倒置”！

2002年4月1日最高人民法院關(guān)于《民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，要求“因醫(yī)療行為引起的爭議訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任”。

《條例》與“民法”一致。補充：門診及其它應(yīng)當由患者保存的病歷資料，由患者提供。

“辦法”規(guī)定，對爭議事故的性質(zhì)、鑒定及處理，由原告舉證。衛(wèi)生法.第二講.醫(yī)療事故（五）醫(yī)療事故等級的劃分《條例》將醫(yī)療事故分為四級：

一級：患者死亡、重度殘廢；

二級：患者中度殘疾，器官組織損傷導(dǎo)致嚴重功能障礙；

三級：患者輕度殘疾，器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙；

四級：患者明顯人身損害的其它后果。

*辦法”將醫(yī)療事故分為三級（造成病員殘廢或者功能障礙），并劃分為責任事故和技術(shù)事故。《條例》增加為四級，并取消了責任事故和技術(shù)事故的劃分（多因一果，難以認定，且核心是賠償）。衛(wèi)生法.第二講.醫(yī)療事故（六）不屬于醫(yī)療事故的范圍《條例》規(guī)定，下列情形不屬于醫(yī)療事故：

1.在緊急情況下為搶救重?；颊呱扇〉木o急醫(yī)學措施造成不良后果的；

2.在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；

3.在現(xiàn)有醫(yī)學科學技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的；

4.無過錯輸血感染造成不良后果的；

5.因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的；

6.因不可抗拒的外部原因造成不良后果的。衛(wèi)生法.第二講.醫(yī)療事故案例：因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的，不屬于醫(yī)療事故

2007年12月6日，張大娘因感冒、頭痛、惡心、心悸到焦家灣社區(qū)服務(wù)中心求治，值班李醫(yī)生經(jīng)詢問、檢查診斷為外感風寒，并