慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化課件

慢病示范區(qū)創(chuàng)建

------基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化考評(píng)指標(biāo)（1）登記率高血壓患者登記率達(dá)到當(dāng)?shù)卣{(diào)查患病率或全國平均患病率的60%及以上糖尿病登記率達(dá)到60%及以上（2）規(guī)范化管理率高血壓患者規(guī)范化管理率達(dá)到35%及以上糖尿病患者規(guī)范化管理率達(dá)到30%及以上此項(xiàng)為核心指標(biāo)11*慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化考評(píng)指標(biāo)（3）控制率高血壓患者血壓控制率達(dá)到30%及以上糖尿病患者血糖控制率達(dá)到25%及以上（4）信息化管理利用信息技術(shù)支持，實(shí)現(xiàn)對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病患者的動(dòng)態(tài)管理慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化指標(biāo)設(shè)置目的指標(biāo)設(shè)置目的：強(qiáng)化高血壓與糖尿病患者的規(guī)范管理內(nèi)容實(shí)現(xiàn)血壓和血糖控制減少、延緩并發(fā)癥的發(fā)生通過公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的政策促進(jìn)，實(shí)現(xiàn)高血壓、糖尿病控制的目標(biāo)慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化指標(biāo)定義指標(biāo)定義：登記率是指對(duì)篩查發(fā)現(xiàn)的高血壓或糖尿病患者建立健康檔案，并且至少有一次隨訪管理規(guī)范管理率是指按國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范的要求每季度對(duì)高血壓與糖尿病患者提供面對(duì)面（包括門診、入戶、集體隨訪）的隨訪管理服務(wù)，隨訪服務(wù)應(yīng)包括健康評(píng)估、體格檢查和健康指導(dǎo)，要求隨訪記錄表完整真實(shí)控制率是指最近一次血壓或血糖達(dá)標(biāo)，要求血壓控制在140/90mmHg以下，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化計(jì)算公式（1）登記率=納入基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)登記的患者數(shù)/轄區(qū)內(nèi)估算患者數(shù)×100%。（2）規(guī)范化管理率=納入基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行規(guī)范管理的人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)估算患者數(shù)×100%。規(guī)范化管理是指按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，對(duì)高血壓、糖尿病患者進(jìn)行管理。（3）控制率=最近一次血壓或空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)估算患者數(shù)×100％。慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化指標(biāo)(%)疾病得分10850登記率高血壓>=6030-5910-29<10糖尿病>=6030-5910-29<10管理率高血壓>=3515-345-14<5糖尿病>=3015-295-14<5控制率高血壓>=3015-295-14<5糖尿病>=2515-245-14<5管理指標(biāo)與得分慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

利用信息技術(shù)支持，實(shí)現(xiàn)對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病患者的動(dòng)態(tài)管理附加20分。慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化考評(píng)方式（1）高血壓與糖尿病登記率考核要求提供本地區(qū)最近一次有代表性的監(jiān)測或?qū)ｎ}調(diào)查獲取的高血壓與糖尿病患病率通過查看電子信息平臺(tái)、健康檔案資料與報(bào)表獲取登記管理的高血壓與糖尿病患者的人數(shù)計(jì)算登記率慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化考評(píng)方式（2）高血壓與糖尿病規(guī)范管理率現(xiàn)場考核隨機(jī)抽查10份高血壓患者與10份糖尿病患者的健康檔案電話核查真實(shí)性與隨訪管理的內(nèi)容計(jì)算規(guī)范管理率。（3）高血壓與糖尿病控制率現(xiàn)場考核各隨機(jī)抽查10份高血壓與糖尿病患者的健康檔案以最近一次血壓與血糖達(dá)標(biāo)的率，結(jié)合登記率，計(jì)算控制率慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化考評(píng)方式（4）信息化管理利用信息技術(shù)支持，現(xiàn)實(shí)對(duì)高血壓與糖尿病等慢性病的動(dòng)態(tài)管理考核要求建立信息平臺(tái)高血壓與糖尿病患者定期提示隨訪動(dòng)態(tài)評(píng)估管理效果現(xiàn)場查看高血壓與糖尿病患者動(dòng)態(tài)管理的情況，實(shí)現(xiàn)臨床與隨訪管理服務(wù)的有機(jī)整合慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化為什么要推行高血壓、糖尿病社區(qū)管理慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化中國慢性病報(bào)告(2006)中國心血管事件發(fā)生率強(qiáng)勁上升標(biāo)化死亡率1/10萬1351201059075604530150150198519901995200020052010腦血管病冠心病年慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化《2011年全國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要》－國家衛(wèi)生部中國城市居民主要疾病導(dǎo)致死亡的百分比心腦血管疾病惡性腫瘤呼吸系統(tǒng)疾病損傷和中毒消化系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝免疫疾病泌尿生殖系統(tǒng)疾?。ǎィ?009年15慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化我國居民主要死因構(gòu)成（2009年）鄉(xiāng)村城市參照2011全國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要16慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化冠心病和腦卒中的主要可改變危險(xiǎn)因素*

Cox回歸多元分析結(jié)果*除年齡、性別外國家“九五”科技攻關(guān)課題協(xié)作組慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化不同時(shí)期城鄉(xiāng)高血壓患病率的變化趨勢中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告之四2002高血壓1.6億慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化%我國高血壓患者知曉率、治療率和控制率（%）

中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告之四2002高血壓慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化我國2億高血壓患者應(yīng)就診區(qū)域分布；90%應(yīng)分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村

基層（社區(qū)和鄉(xiāng)村）是高血壓防治的主戰(zhàn)場

基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍

2千萬人6千萬人1.2億人全國高血壓2億人分布慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化患病率（％）

大城市中小城市一類農(nóng)村二類農(nóng)村三類農(nóng)村四類農(nóng)村我國不同類型地區(qū)糖尿病患病率（2002）2002年全國營養(yǎng)調(diào)查21慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化不同年齡DM及IGT患病率(%)年齡患病率(%)22慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化糖尿病的患病率已達(dá)9.7%。同期糖尿病前期的患病率高達(dá)15.5%。推算我國總糖尿病患病人數(shù)達(dá)9千2百萬以上，糖尿病前期人數(shù)達(dá)1億4千8百萬以上。NewEnglandJournalofMedicine,2010.23慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化回溯至60年代，

美國也曾經(jīng)歷心血管病節(jié)節(jié)攀升的時(shí)期美國心血管事件發(fā)展圖死亡率1/10萬NHLBIChartbook2007拐點(diǎn)4003002000195019551960196519701975198019851990199520002005冠心病年慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化波蘭也從預(yù)防中嘗到了甜頭死亡率/100,00040030020010006570758085909500CVDCHD年從1991年開始，波蘭出現(xiàn)了心血管事件的“拐點(diǎn)”，分析原因，主要?dú)w因于重視預(yù)防MWMassingetal.PreventionandControl2005;1:165–174慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化中國心血管事件的“拐點(diǎn)”迄今尚未出現(xiàn)，怎樣才能使其早日出現(xiàn)呢？慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化如何管理高血壓患者慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化高血壓篩查流程圖

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化高血壓的檢出機(jī)會(huì)性篩查在診療過程中發(fā)現(xiàn)血壓增高者。利用各種公共活動(dòng)場所，隨時(shí)測量血壓。重點(diǎn)人群篩查在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診對(duì)35歲以上的首診患者應(yīng)測量血壓；高危人群篩查。健康體檢篩查通過各類從業(yè)人員體檢、單位及個(gè)人健康體檢等測量血壓。其他建立健康檔案、進(jìn)行基線調(diào)查、高血壓篩查、義診等進(jìn)行血壓測量。慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化如何正確測量血壓？？正確姿勢取坐位，右肘部、血壓計(jì)和心臟置于同一水平袖帶位置氣囊應(yīng)包裹80%的上臂，袖帶下緣在肘彎上2.5cm聽診器位置聽頭置于肘窩肱動(dòng)脈處，勿將聽頭壓在袖帶下面聽診聲音變化柯氏音第I時(shí)相和第V時(shí)相作為收縮壓和舒張壓的值?？率弦舨幌д?，以第IV時(shí)相（變音）的讀數(shù)定為舒張壓。慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化如何正確測量血壓？？？安靜休息5分鐘，30分鐘內(nèi)禁止吸煙、飲茶和咖啡，同時(shí)排空膀胱。第一次就診應(yīng)測量雙臂血壓?？焖俪錃猓院愣ㄋ俾示徛艢?，每秒水銀柱下降約2mmHg。重復(fù)測量應(yīng)相隔2分鐘。如兩次測量的讀數(shù)相差>5mmHg，應(yīng)測第三次。慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化鼓勵(lì)自測血壓??！可消除白大衣性升壓效應(yīng)；測量次數(shù)多、觀察誤差少；自測血壓多數(shù)采用電子血壓計(jì)，不存在水銀血壓計(jì)測量時(shí)放氣速度、柯氏音辨認(rèn)等偏差；患者依從性好、很少有安慰劑效應(yīng)。

家庭血壓監(jiān)測較診所血壓能更準(zhǔn)確預(yù)測高血壓患者的預(yù)后，接受降壓治療的患者應(yīng)在家進(jìn)行系統(tǒng)的血壓監(jiān)測。（ＪＡＭＡ２００４，２９１∶１３４２）慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化如何避免“0”偏好？？慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化高血壓患者隨訪流程圖每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化如何使血壓控制達(dá)標(biāo)通常需要2種或2種以上不同降壓機(jī)制的藥物聯(lián)合治療。聯(lián)合治療時(shí)，噻嗪類利尿劑能明顯改善血壓控制達(dá)標(biāo)率。固定劑量聯(lián)合制劑提高長期治療依從性和持續(xù)性，有利于血壓控制達(dá)標(biāo)。慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化噻嗪類利尿劑ARBACEIα-阻滯劑β-阻滯劑鈣拮抗劑JournalofHypertension2007,25:1105–1187.實(shí)線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥;方框表示經(jīng)對(duì)照干預(yù)試驗(yàn)證明此類藥物有益2007ESC/ESH高血壓指南慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化確診高血壓單藥治療聯(lián)合治療血壓<160/100mmHg；或低?；颊哐獕骸?60/100mmHg；或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊邔?duì)象：CADBC+AA+DC+DC+BF第一步FC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BA+D+α第二步C+A+DC+A+BA+D+α可再加其他降壓藥，如可樂定等第三步2010中國高血壓防治指南注：A：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；α:α受體阻滯劑。ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑。第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達(dá)標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此。慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化服務(wù)要求通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。對(duì)于血壓值為130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建議每半年測量1次血壓。高血壓患者接受管理。由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系。隨訪。包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查。有條件的地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國高血壓防治指南》對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化如何管理糖尿病患者慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。篩查對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化糖尿病評(píng)估要素慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化提高糖尿病的控制率慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化糖尿病社區(qū)隨訪慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化慢病示范區(qū)創(chuàng)建之基本公共衛(wèi)生均等化糖尿病服務(wù)要求2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患