品管圈HFMEA護(hù)理改善案例-運(yùn)用HFMEA品管工具改善護(hù)理交接流程醫(yī)院品質(zhì)管理案例

運(yùn)用HFMEA改善護(hù)理交接班流程HFMEA護(hù)理改善案例匯報(bào)人：XXX時(shí)間：XX年XX月目錄無(wú)德者不能為醫(yī)有品者方能濟(jì)世圈與成員介紹主題選定活動(dòng)計(jì)劃擬定資料收集危害評(píng)分與決策樹(shù)分析實(shí)施改善行動(dòng)對(duì)策擬定與檢討效果確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)化檢討與改進(jìn)01020304050607080910圈與成員介紹壹成員介紹圈成立日期20XX年7月7日圈的口號(hào)你我同心，健康同行圈長(zhǎng)李某某輔導(dǎo)員李某某圈員李某某主管護(hù)師李某某護(hù)士李某某護(hù)師李某某主任醫(yī)師李某某護(hù)師李某某主治醫(yī)師李某某護(hù)師李某某臨床營(yíng)養(yǎng)師科室某某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院某某科某某區(qū)活動(dòng)時(shí)間20XX年1月1日-9月1日成員介紹職務(wù)姓名工作年資（占30%）學(xué)歷改善能力（占30%）主題改善能力（占40%）改善能力工作年限能力值學(xué)歷能力值改善能力能力值圈長(zhǎng)王某某1522.5本科8043278.5圈員李某某1421本科8043277王某某812專(zhuān)科6043262劉某某812本科8043268杜某某57.5專(zhuān)科6043257.5劉某某46專(zhuān)科6043256王某某34.5本科8043260.5魏某某46本科8043262平均18.67043265.2注意事項(xiàng)：1.工作年資基礎(chǔ)分為50分，每年加1分，>25年均為100分。2.學(xué)歷改善能力基礎(chǔ)分50分，中專(zhuān)至博士每增加一級(jí)加5分。3.品管圈經(jīng)驗(yàn)值，有參加過(guò)品管圈1次者，在能力值基礎(chǔ)上加2分，依此類(lèi)推，最高分10分。圈介紹候選圈名圈徽得票結(jié)果翱翔圈1向日葵圈2溫馨圈5齊心圈4給力圈3和諧圈1快樂(lè)天使圈0本次征集7個(gè)候選圈名及圈徽，全體成員投票后（每位成員只允許投一票），同心圈獲得票數(shù)最多，最后我們的圈名確定為同心圈。圈介紹齊心協(xié)力，共同攜手，用愛(ài)心共同守護(hù)病人的健康。1、綠色的手：代表我們擁有精湛技術(shù)的雙手，托起病人的生命與希望。2、綠色的樹(shù)葉：代表我們團(tuán)結(jié)一致、齊心協(xié)力、努力提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的護(hù)理團(tuán)隊(duì)。3.帶“十”紅色的心：代表著我們?nèi)w圈員用愛(ài)心、誠(chéng)心、細(xì)心、耐心、恒心全心全意來(lái)守護(hù)每一位患者的皮膚！齊心協(xié)力圈主題選定貳評(píng)選主題NOHigh

risk

ProcessSeverity(S）

Probability(p)HazardScore(sxp)1 護(hù)理交接班流程 3 4 122患者發(fā)生輸液相關(guān)事件流程3393 患者發(fā)生燙傷流程 4 1 44 非計(jì)劃拔管 2 2 45 患者發(fā)生意外走失流程 4 1 46 患者發(fā)生壓力性損傷流程 2 2 47 患者發(fā)生跌倒、墜床流程 4 1 48 患者身份識(shí)別流程 4 1 49 儀器設(shè)備使用流程 2 2 410 輸血流程 4 4 4評(píng)選主題—項(xiàng)目范圍和名詞定義本期主題 運(yùn)運(yùn)用HFMEA改善護(hù)理交接班流程運(yùn)用項(xiàng)目范圍 自交接班護(hù)士到崗準(zhǔn)備交接班開(kāi)始，至交班完畢結(jié)束重點(diǎn)/焦點(diǎn)內(nèi)容本失效模式與效應(yīng)分析-護(hù)理交接班中中可能存在的各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)差錯(cuò)，進(jìn)行優(yōu)化整改，降低風(fēng)險(xiǎn)或差錯(cuò)發(fā)生.1、值班和交接班制度定義：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過(guò)值班和交接班機(jī)制保障患者診療過(guò)程連續(xù)性的制度。合格護(hù)理交接班數(shù)量（抽檢）2、護(hù)理交接班質(zhì)量合格率= ×

100%護(hù)理交接班總數(shù)量（抽檢）評(píng)選主題—項(xiàng)目范圍和名詞定義交接班是護(hù)理工作的重要內(nèi)容，也是必不可少的,是加強(qiáng)護(hù)理工作的連續(xù)性，保證護(hù)理不中斷的必要措施，也是保障護(hù)理質(zhì)量和安全的重要環(huán)節(jié)，起承上啟下的關(guān)鍵作

用.目前，國(guó)內(nèi)外已經(jīng)有很多研究旨在通過(guò)干預(yù)護(hù)士的交接班行為以提高交接班質(zhì)量，這些研究的行為改變方案通常集中在干預(yù)護(hù)士的行為，從護(hù)士角度去評(píng)價(jià)交接班質(zhì)量。我院現(xiàn)屬于混合性交班，未形成標(biāo)準(zhǔn)化交班模式，在臨床工作中，護(hù)士交接班存在的問(wèn)題有溝通不到位，交接班重要信息遺漏，安全隱患忽視等。結(jié)合護(hù)理不良事件發(fā)

生的頻率和嚴(yán)重程度,確定該選題.評(píng)選主題--選題背景評(píng)選主題--選題背景文獻(xiàn)參考：1.中文版護(hù)理交接班評(píng)價(jià)量表的信效度研究[J]．中華護(hù)理雜志內(nèi)容中顯示通過(guò)干預(yù)護(hù)士的交接班行為可提高交接班質(zhì)量,減少差錯(cuò)的發(fā)生2.

產(chǎn)科床邊交接班影響因素的研究進(jìn)展[J]．國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)：內(nèi)容中顯示交接班的行為會(huì)影響患者的診療工作,做好交接班工作會(huì)降低很多差錯(cuò)的發(fā)生3.基于SBAR溝通模式在神經(jīng)外科病房護(hù)理交接班應(yīng)用效果研究【J】．中國(guó)社區(qū)醫(yī)師內(nèi)容中顯示運(yùn)用SBAR標(biāo)準(zhǔn)化交接班可提高工作效率和滿意度主題選定—適用的時(shí)機(jī)

警訊事件顯示該事件會(huì)危及病人安全

內(nèi)部異常事件報(bào)告顯示經(jīng)常發(fā)生或高嚴(yán)重度

外部的資料顯示該事件經(jīng)常發(fā)生或高嚴(yán)重度

新設(shè)計(jì)的流程

修訂的流程評(píng)選主題--高風(fēng)險(xiǎn)特征?

高復(fù)雜性（步驟多）的流程?

高差異性的輸入來(lái)源?

未標(biāo)準(zhǔn)化的流程?

操作步驟有重疊和交接的流程?

作業(yè)時(shí)間太緊或太松?

高度依賴人的判斷和決策評(píng)選主題--選題理由對(duì)患者而言 對(duì)醫(yī)務(wù)人員而言 對(duì)醫(yī)院而言 對(duì)社會(huì)而言1、降低風(fēng)險(xiǎn) 1、提高服務(wù)能力

1、減少醫(yī)療糾紛

增加對(duì)本院的信任和認(rèn)可2、減少醫(yī)療差錯(cuò)

2、責(zé)任分工明確

2、降低經(jīng)濟(jì)賠償3、提高滿意度活動(dòng)計(jì)劃擬定叁活動(dòng)計(jì)劃擬定WHATWHEN(2024)WHOHOWWhere主題日期X月X月X月X月X月X月負(fù)責(zé)人PDCA工具地點(diǎn)周數(shù)12345123412341234512341234P主題選定全員頭腦風(fēng)暴活動(dòng)計(jì)劃擬定XX甘特圖收集資料XX

查檢表柏拉圖目標(biāo)設(shè)定XX

計(jì)算危害評(píng)分與決策樹(shù)分析XX原因樹(shù)對(duì)策擬定XX*

5W1H表D對(duì)策實(shí)施與檢討XX

PDCA表C效果確認(rèn)XX查檢表柏拉圖雷達(dá)圖A標(biāo)準(zhǔn)化XXSOP檢討與改進(jìn)XX頭腦風(fēng)暴

資料收集肆資料收集院內(nèi)資料 SOP文件、操作標(biāo)準(zhǔn)、不良事件回顧院外資料文獻(xiàn)查詢?cè)L談上級(jí)醫(yī)院sop文件、操作標(biāo)準(zhǔn)、政策、常規(guī)與本流程相關(guān)的文獻(xiàn)相關(guān)專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)和機(jī)構(gòu)資源

相關(guān)臨床部門(mén)人員資料收集---院內(nèi)資料交

接班1.提前15分鐘到病房接班者 2.責(zé)任護(hù)士閱讀交班記錄及相關(guān)護(hù)理文書(shū)，準(zhǔn)備 3.護(hù)士清點(diǎn)儀器設(shè)備等公物，4.護(hù)士清點(diǎn)藥品，包括各室環(huán)境、物品的交接。前準(zhǔn)備晨晚會(huì)交班床頭交接班交班者準(zhǔn)備書(shū)面交班口頭交班環(huán)境病人1.必須在交班之前完成本班的各項(xiàng)工作，寫(xiě)好交班報(bào)告及各項(xiàng)護(hù)理記錄。2.病房：整體環(huán)境、床單位、患者符合交班標(biāo)準(zhǔn)；3.治療室、處置室、護(hù)理站：物品歸位、整潔有序。1記錄護(hù)理交班本、護(hù)理記錄本醫(yī)囑執(zhí)行情況、各種檢查標(biāo)本采集及處置完成情況，對(duì)尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交代清楚。補(bǔ)充書(shū)面交班需要解釋的內(nèi)容和不便在床旁交接表達(dá)的內(nèi)容。病室整潔，床單位整潔，窗臺(tái)無(wú)雜物，病人在位，有無(wú)安全隱患。1.問(wèn)候和自我介紹2.查對(duì)：床尾卡核對(duì)腕帶的姓名、床號(hào)信息3.查體：從上到下、從頭到腳查看；4.交接患者重點(diǎn)內(nèi)容5.完成各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估交接班流程資料收集---院內(nèi)資料資料收集---不良事件回顧靜脈導(dǎo)管脫出或堵塞

當(dāng)班護(hù)士只注意液體是否滴完，未在意液體輸注狀態(tài)是否正常。問(wèn)題四皮膚情況交接不清

未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)褥瘡，引起這或那的交接問(wèn)題。靜脈輸液部位液體外滲或出現(xiàn)靜脈炎

，護(hù)士對(duì)輸液病人的觀察不到位，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。問(wèn)題五拔管現(xiàn)象

病情評(píng)估不足，沒(méi)有及時(shí)有效約束。問(wèn)題六交接內(nèi)容不全面

藥物、物品等交接床前交接班言行不規(guī)范

侵犯病人隱私，或使病人認(rèn)為被忽視。2.物品交接2A.清點(diǎn)儀器設(shè)備并登記2B.

清點(diǎn)科室診療物品并登記2C.檢測(cè)搶救儀器設(shè)備呈備用狀態(tài)3.治療交接3A.科室當(dāng)日住院患者治療情況交接3B.藥品交接3C.特殊治療交接4.床旁交接4A.患者基本情況交接4B.生命體征交接4C.用藥交接4D.管路交接

4E.皮膚交接

4F.基礎(chǔ)護(hù)理交接

4G安全交接

4H.特殊檢查交接5.交接結(jié)束危害評(píng)分與決策樹(shù)分析伍序號(hào)

主流程 次流程 失效模式1護(hù)士到崗1A.接班者必須提前15分鐘到崗，做好交接班準(zhǔn)備1A

(1).接班者未能提前到,延誤交接時(shí)間1A

(2).影響交接質(zhì)量2 物品交接 2A.清點(diǎn)儀器設(shè)備并登記 2A

(1).漏清點(diǎn)2A

(2).忘記簽名2A

(3).與實(shí)際數(shù)目不符2B.清點(diǎn)科室診療物品并登記2B

(1).物品漏清點(diǎn)

2B

(2).忘記簽名2B

(3).與實(shí)際數(shù)目不符2C.檢測(cè)搶救儀器設(shè)備呈備用狀態(tài) 2C

(1).影響搶救時(shí)機(jī)3 治療交接 3A.科室當(dāng)日住院患者基本情況交接

3A

(1).延誤治療時(shí)間3A

(2).重復(fù)用藥3B.藥品交接3B

(1).延誤治療

3B

(2).液體漏輸3B(3).藥品數(shù)量錯(cuò)誤危害評(píng)分與決策樹(shù)分析序號(hào)

主流程 次流程 失效模式3 治療交接 3C.特殊治療交接 3C

(1).影響治療效果4 床旁交接 4A.基本情況交接 4A(1).身份識(shí)別錯(cuò)誤4B.生命體征交接4B(1).異常生命體征不能及時(shí)觀察影響病情4B(2).藥物因素引起的生命體征異常忽略交接4C.用藥交接4C(1).不能及時(shí)觀察用藥后反應(yīng)4C(2).靜脈炎發(fā)生4D.管路交接4D(1).管路脫落4D(2).管路堵塞序號(hào)

主流程 次流程 失效模式4 床旁交接 4E.皮膚交接 4E

(1).壓瘡發(fā)生4E

(2).接班者與交班者責(zé)任不清4E(3).皮膚浸漬發(fā)生4F.基礎(chǔ)護(hù)理交接4F

(1).影響舒適度4F(2).增加感染的風(fēng)險(xiǎn)4G安全交接4G(1).發(fā)生非計(jì)劃拔管4G(2).壓瘡發(fā)生或壓瘡惡化4G

(3).跌倒墜床

4G(4).發(fā)生意外4G

(5).感染的發(fā)生4H.特殊檢查交接4H

(1).檢查未做4H

(2).錯(cuò)過(guò)最佳檢查時(shí)間4H(3).發(fā)生醫(yī)患糾紛危害評(píng)分與決策樹(shù)分析評(píng)分失效模式嚴(yán)重度 發(fā)生率 危害值1A

(1).接班者未能提前到,延誤交接時(shí)間 1 4 41A

(2).影響交接質(zhì)量 2 2 42A

(1).漏清點(diǎn) 1 3 32A

(2).忘記簽名1 3 32A

(3).與實(shí)際數(shù)目不符 1 4 42B

(1).物品漏清點(diǎn) 1 4 42B

(2).忘記簽名 1 4 42B

(3).與實(shí)際數(shù)目不符 1 4 4評(píng)分失效模式嚴(yán)重度發(fā)生率333113334危害值3334469682B

(1).物品漏清點(diǎn)

2B

(2).忘記簽名2B

(3).與實(shí)際數(shù)目不符2C

(1).影響搶救時(shí)機(jī)

3A

(1).延誤治療時(shí)間

3A

(2).重復(fù)用藥3B

(1).延誤治療

3B

(2).液體漏輸3B(3).藥品數(shù)量錯(cuò)誤111442322評(píng)分失效模式嚴(yán)重度 發(fā)生率 危害值3C

(1).影響治療效果 3 1 34A(1).身份識(shí)別錯(cuò)誤 4 2 84B(1).異常生命體征不能及時(shí)觀察影響病情 4 2 84B(2).藥物因素引起的生命體征異常忽略交接2 4 84C(1).不能及時(shí)觀察用藥后反應(yīng) 2 4 84C(2).靜脈炎發(fā)生 2 3 64D(1).管路脫落 2 4 84D(2).管路堵塞 2 2 4評(píng)分失效模式嚴(yán)重度 發(fā)生率 危害值4E

(1).壓瘡發(fā)生 2 2 44E

(2).接班者與交班者責(zé)任不清24 84E(3).皮膚浸漬發(fā)生 2 3 64F

(1).影響舒適度 1 4 44F(2).增加感染的風(fēng)險(xiǎn) 3 2 64G(1).發(fā)生非計(jì)劃拔管 2 4 84G(2).壓瘡發(fā)生或壓瘡惡化 3 1 34G

(3).跌倒墜床 2 3 64G(4).發(fā)生意外 4 1 4共篩選出9項(xiàng)需要行動(dòng)的失效模式評(píng)分 決策樹(shù)分析停失效模式 潛在原因危害 單一 現(xiàn)有 偵 行 止嚴(yán)重度 發(fā)生率值 弱點(diǎn) 控制 測(cè) 動(dòng) 理3B

(1).延誤治療未交接剩余藥品248YNS由固定位置一目了然交接不清楚 2 4 8 N N Y3B(3).藥品數(shù)量錯(cuò)誤未核對(duì)靜脈單 4 2 8 N N Y擺藥錯(cuò)誤 4 2 8 N N Y未審核出醫(yī)囑下達(dá)錯(cuò)誤 2 2 4 N S4A(1).身份識(shí)別錯(cuò)誤未進(jìn)行身份核實(shí) 3 1 3 N N Y評(píng)分 決策樹(shù)分析失效模式潛在原因嚴(yán)重度發(fā)生率危害值單一弱點(diǎn)現(xiàn)有控制偵測(cè)行動(dòng)停止理由4B(1).異常生命體征不能及時(shí)觀察影響病情未及時(shí)巡視236NN對(duì)異常生命體征知識(shí)點(diǎn)欠缺 3 3 9 N N Y4B(2).藥物因素引起的生命體征異常忽略交接不了解藥理機(jī)制224NN未重視用藥后反應(yīng) 3 3 9 N N Y4C(1).不能及時(shí)觀察用藥后反應(yīng)知識(shí)點(diǎn)欠缺326NN不重視用藥后反應(yīng) 3 3 9 N N Y評(píng)分 決策樹(shù)分析停失效模式 潛在原因 發(fā)生 危害

單一

現(xiàn)有

偵

行

止嚴(yán)重度率 值 弱點(diǎn) 控制

測(cè)

動(dòng)

理由未及時(shí)評(píng)估管路刻度 3 4 12 N N Y4D(1).管路脫落未及時(shí)評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài) 3 3 9 N N Y每班宣患者及家屬依從性差 2 4 8 Y N S

教簽字4E

(2).接班者與交班者責(zé)交接時(shí)未查看患者皮膚情況 2 3 6 N S任不清交接不清 2 3 6 N S4G(1).發(fā)生非計(jì)劃拔管患者煩躁不配合339NYS可與醫(yī)生溝通使用鎮(zhèn)靜藥物未做好約束 3 3 9 N N Y未做好評(píng)估與宣教 2 4 8 N N Y導(dǎo)管固定方法不正確 3 3 9 N N Y共篩選出12項(xiàng)失效模式原因進(jìn)行改善危害評(píng)分與決策樹(shù)分析實(shí)施改善行動(dòng)陸實(shí)施改善行動(dòng)---提出行動(dòng)類(lèi)型及具體措施序號(hào) 失效模式 潛在失效原因 改善類(lèi)型 對(duì)策方案由科室護(hù)士長(zhǎng)制訂本13B

(1).延誤治療交接不清楚控制科是專(zhuān)科的藥品交接表單，接班者核對(duì)簽名，出現(xiàn)問(wèn)題由接班未核對(duì)靜脈單控制者負(fù)責(zé)。責(zé)任落實(shí)到人，發(fā)現(xiàn)未核對(duì)者扣除當(dāng)事人23B(3).藥品數(shù)量錯(cuò)誤績(jī)效考核0.5分?jǐn)[藥前雙人核對(duì)雙人擺藥錯(cuò)誤 消除 簽字，出現(xiàn)問(wèn)題簽字者負(fù)責(zé)。3 4A(1).身份識(shí)別錯(cuò)誤 未進(jìn)行身份核實(shí) 消除 對(duì)當(dāng)事人提出批評(píng)教育，取消當(dāng)年評(píng)優(yōu)晉升資格。實(shí)施改善行動(dòng)---提出行動(dòng)類(lèi)型及具體措施序號(hào) 失效模式 潛在失效原因 改善類(lèi)型對(duì)策方案1.由心內(nèi)科主任對(duì)全院護(hù)44B(1).異常生命體征不能及時(shí)觀察影響病情對(duì)異常生命體征知識(shí)點(diǎn)欠缺控制理人員進(jìn)行心電圖知識(shí)培訓(xùn)。2.由本科醫(yī)生對(duì)護(hù)士54B(2).藥物因素引起的生命體征異常忽略交接未重視用藥后反應(yīng)控制進(jìn)行專(zhuān)科培訓(xùn).3.培訓(xùn)并運(yùn)用SBAR交接1.由護(hù)士長(zhǎng)列出本科室用藥清單2.護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)培訓(xùn)用藥后反應(yīng)3.培訓(xùn)后科護(hù)士長(zhǎng)每日監(jiān)管有記錄，一月后每周監(jiān)管由記錄。4.科室特殊藥品不良反應(yīng)護(hù)士長(zhǎng)利用晨會(huì)時(shí)間進(jìn)行提問(wèn)考核64C(1).不能及時(shí)觀察用藥后反應(yīng)不重視用藥后反應(yīng)控制1.由護(hù)士長(zhǎng)列出本科室用藥清單2.護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)培訓(xùn)用藥后反應(yīng)實(shí)施改善行動(dòng)---提出行動(dòng)類(lèi)型及具體措施對(duì)策方案序號(hào) 失效模式 潛在失效原因 改善類(lèi)型未及時(shí)評(píng)估管路刻度 消除 將交接后的管路刻度寫(xiě)入交班內(nèi)容4D(1).管路脫落71.由科室護(hù)士長(zhǎng)培訓(xùn)意識(shí)狀態(tài)的內(nèi)容并考核2.護(hù)士未及時(shí)評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài) 控制 長(zhǎng)每日參加重點(diǎn)關(guān)注患者的交接，交接時(shí)并進(jìn)行提問(wèn)3.培訓(xùn)并運(yùn)用SBAR交接未做好約束控制1.培訓(xùn)如何選擇合適的約束工具使用2.告知家屬未約束的后果，并做好宣教，家屬簽字。1.培訓(xùn)并運(yùn)用SBAR交接2.由科主任培訓(xùn)全科人員進(jìn)未做好評(píng)估與宣教 控制 行拔管時(shí)機(jī)的培訓(xùn)3.病房粘貼管路滑脫宣教單4G(1).發(fā)生非計(jì)劃拔管8導(dǎo)管固定方法不正確消除1.由重癥護(hù)士長(zhǎng)培訓(xùn)導(dǎo)管固定方法2.將正確固定的方法以圖片形式發(fā)到醫(yī)院各科室群，并運(yùn)用到實(shí)際工作實(shí)施改善行動(dòng)---制定行動(dòng)實(shí)施表序號(hào) 失效模式 潛在失效原因 改善類(lèi)型 對(duì)策方案 改善成效指標(biāo) 負(fù)責(zé)部門(mén) 負(fù)責(zé)人由科室護(hù)士長(zhǎng)制3B

(1).延誤治療定本科室專(zhuān)科藥1交接不清楚控制品交接表單，接班者核對(duì)簽名，出現(xiàn)問(wèn)題由接班者負(fù)責(zé)專(zhuān)科藥品交接率達(dá)到95%護(hù)理部科護(hù)士長(zhǎng)責(zé)任落實(shí)到人，未核對(duì)靜脈單控制發(fā)現(xiàn)未核對(duì)者扣除當(dāng)事人績(jī)效考核0.5分醫(yī)囑執(zhí)行正確率達(dá)到100%護(hù)理部科護(hù)士長(zhǎng)3B(3).藥品數(shù)量錯(cuò)誤2擺藥前雙人核對(duì)擺藥錯(cuò)誤消除雙人簽字，出現(xiàn)問(wèn)題簽字者負(fù)責(zé)。擺藥正確率達(dá)到100%護(hù)理部科護(hù)士長(zhǎng)3對(duì)當(dāng)事人提出批評(píng)教育，取消當(dāng)身份識(shí)別正確率達(dá)到100%護(hù)理部科護(hù)士長(zhǎng)4A(1).身份識(shí)別錯(cuò)誤未進(jìn)行身份核實(shí) 消除 年評(píng)優(yōu)晉升資格。實(shí)施改善行動(dòng)---制定行動(dòng)實(shí)施表序號(hào) 失效模式 潛在失效原因 改善類(lèi)型對(duì)策方案 改善成效指標(biāo)負(fù)責(zé)部門(mén)負(fù)責(zé)人44B(1).異常生命體征不能及時(shí)觀察影響病情對(duì)異常生命體征知識(shí)點(diǎn)欠缺控制1.由心內(nèi)科主任對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行心電圖知識(shí)培訓(xùn)。2.由本科醫(yī)生對(duì)護(hù)士進(jìn)行專(zhuān)科培訓(xùn).3.培訓(xùn)并運(yùn)用SBAR交接異常生命體征知識(shí)考核合格率達(dá)到85%

SBAR交班正確率達(dá)到90%護(hù)理部神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)心內(nèi)科主任54B(2).藥物因素引起的生命體征異常忽略交接未重視用藥后反應(yīng)控制1.由護(hù)士長(zhǎng)列出本科室用藥清單2.護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)培訓(xùn)用藥后反應(yīng)3.

.培訓(xùn)后科護(hù)士長(zhǎng)每日監(jiān)管有記錄，一月后每周監(jiān)管由記錄。4.科室特殊藥品不良反應(yīng)護(hù)士長(zhǎng)利用晨會(huì)時(shí)間進(jìn)行提問(wèn)考核藥物不良反應(yīng)知曉率達(dá)到85%科室使用特殊藥物知曉率達(dá)到95%護(hù)理部科護(hù)士長(zhǎng)64C(1).不能及時(shí)觀察用藥后反應(yīng)不重視用藥后反應(yīng)控制1.由護(hù)士長(zhǎng)列出本科室用藥清單2.護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)培訓(xùn)用藥后反藥物不良反應(yīng)知曉率達(dá)到85%科室使用特殊藥物知曉率達(dá)到95%護(hù)理部科護(hù)士長(zhǎng)序號(hào) 失效模式 潛在失效原因 改善類(lèi)型對(duì)策方案 改善成效指標(biāo)負(fù)責(zé)部門(mén)負(fù)責(zé)人74D(1).管路脫落未及時(shí)評(píng)估管路刻度未及時(shí)評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)消除控制將交接后的管路刻度寫(xiě)入交

班內(nèi)容1.由科室護(hù)士長(zhǎng)培訓(xùn)意識(shí)狀

態(tài)的內(nèi)容并考核2.護(hù)士長(zhǎng)每日參加重點(diǎn)關(guān)注患者的交接，交接時(shí)并進(jìn)行提問(wèn)3.培訓(xùn)并運(yùn)用SBAR交接管路刻度評(píng)估正確率達(dá)到100%SBAR交接正確率達(dá)到90%護(hù)理部護(hù)理部重癥護(hù)士長(zhǎng)神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)未做好約束控制.1培訓(xùn)如何選擇合適的約束工具使用2.告知家屬未約束的后果，并做好宣教，家屬簽字約束工具使用正確率達(dá)到100%約束的健康宣教知曉率達(dá)到90%護(hù)理部重癥護(hù)士長(zhǎng)84G(1).發(fā)生非計(jì)劃拔管未做好評(píng)估與宣教控制1.培訓(xùn)并運(yùn)用SBAR交接2.由科主任培訓(xùn)全科人員進(jìn)行拔管時(shí)機(jī)的培訓(xùn)3.病房粘貼管路滑脫宣教單導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估正確率達(dá)到90%健康宣教知曉率達(dá)到90%護(hù)理部科護(hù)士長(zhǎng)1.由重癥護(hù)士長(zhǎng)培訓(xùn)導(dǎo)管固定方法2.將正確固定的方法導(dǎo)管固定正確率100%導(dǎo)管固定方法不正確 消除 以圖片形式發(fā)到醫(yī)院各科室群，并運(yùn)用到實(shí)際工作 護(hù)理部 重癥護(hù)士長(zhǎng)實(shí)施改善行動(dòng)---監(jiān)測(cè)行動(dòng)效果對(duì)策整合:將相同或相近的對(duì)策進(jìn)行整合,經(jīng)小組討論將對(duì)策內(nèi)容整合成五大對(duì)策失效模式 原因 對(duì)策方案整合對(duì)策對(duì)策編號(hào) 負(fù)責(zé)人實(shí)施時(shí)間由科室護(hù)士長(zhǎng)制定本科室專(zhuān)科藥品交接表單3B

(1).延誤治療交接不清楚 制作表單及簽字 對(duì)策一 科護(hù)士長(zhǎng) 2022.5.20--5.23未核對(duì)靜脈單接班者核對(duì)簽名，出現(xiàn)問(wèn)題由接班者負(fù)責(zé)責(zé)任落實(shí)到人，發(fā)現(xiàn)未核對(duì)者扣除當(dāng)事人績(jī)效考核0.5分3B(3).藥品數(shù)量錯(cuò)誤擺藥前雙人核對(duì)雙人簽擺藥錯(cuò)誤 字，出現(xiàn)問(wèn)題簽字者負(fù)責(zé)。落實(shí)責(zé)任績(jī)效考核，實(shí)行獎(jiǎng)懲對(duì)策二科護(hù)士長(zhǎng)2022.5.20對(duì)當(dāng)事人提出批評(píng)教育4A(1).身份識(shí)別錯(cuò)誤 未進(jìn)行身份核實(shí)取消當(dāng)年評(píng)優(yōu)晉升資格失效模式 原因 對(duì)策方案整合對(duì)策對(duì)策編號(hào) 負(fù)責(zé)人實(shí)施時(shí)間4B(1).異常生命體征不能及時(shí)觀察影響病情對(duì)異常生命體征知識(shí)點(diǎn)欠缺1.由心內(nèi)科主任對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行心電圖知識(shí)培訓(xùn)。2.由本科醫(yī)生對(duì)護(hù)士進(jìn)行專(zhuān)科知識(shí)培訓(xùn).3.培訓(xùn)并運(yùn)用SBAR交接培訓(xùn)專(zhuān)科知識(shí)并運(yùn)用SBAR交接模式對(duì)策三護(hù)理部2022.6.14B(2).藥物因素引起的生命體征異常忽略交接未重視用藥后反應(yīng)1.由護(hù)士長(zhǎng)列出本

科室用藥清單2.護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)培訓(xùn)

用藥后反應(yīng)3.

.培訓(xùn)后科護(hù)士長(zhǎng)每日監(jiān)管有記錄，一月后每周監(jiān)管由記錄。4.科室特殊藥品不良反應(yīng)護(hù)士長(zhǎng)利用晨會(huì)時(shí)間進(jìn)行提問(wèn)考核特殊藥品培訓(xùn)并考核對(duì)策四科護(hù)士長(zhǎng)2022.6.104C(1).不能及時(shí)觀察用藥后反應(yīng)不重視用藥后反應(yīng)1.由護(hù)士長(zhǎng)列出本科室用藥清單2.護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)培訓(xùn)用藥后反實(shí)施改善行動(dòng)---監(jiān)測(cè)行動(dòng)效果失效模式 原因 對(duì)策方案整合對(duì)策對(duì)策編號(hào) 負(fù)責(zé)人實(shí)施時(shí)間將交接后的管路刻未及時(shí)評(píng)估管路刻度度寫(xiě)入交班內(nèi)容1.由科室護(hù)士長(zhǎng)培訓(xùn)意識(shí)狀態(tài)的內(nèi)容并考核4D(1).管路脫落2.護(hù)士長(zhǎng)每日參加未及時(shí)評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)重點(diǎn)關(guān)注患者的交接，交接時(shí)并進(jìn)行未做好約束提問(wèn)3.培訓(xùn)并運(yùn)用SBAR交接1.培訓(xùn)如何選擇合適的約束工具使用2.告知家屬未約束的后果，并做好宣教，家屬簽字改變交班模式；規(guī)范操作標(biāo)準(zhǔn)對(duì)策五護(hù)理部2022.6.154G(1).發(fā)生非計(jì)劃拔管未做好評(píng)估與宣教1.培訓(xùn)并運(yùn)用SBAR交接2.由科主任培訓(xùn)全科人員進(jìn)行拔管時(shí)機(jī)的培訓(xùn)3.病房粘貼管路滑脫宣教單導(dǎo)管固定方法不正確1.由重癥護(hù)士長(zhǎng)培訓(xùn)導(dǎo)管固定方法2.將正確固定的方法以圖片形式發(fā)到醫(yī)院各科室群，并運(yùn)用到實(shí)際工作實(shí)施改善行動(dòng)---監(jiān)測(cè)行動(dòng)效果實(shí)施改善行動(dòng)---監(jiān)測(cè)行動(dòng)效果對(duì)策編號(hào) 對(duì)策名稱(chēng) 負(fù)責(zé)人 實(shí)施時(shí)間對(duì)策一 制作表單及簽字科護(hù)士長(zhǎng) 2022.5.20--5.23對(duì)策二 落實(shí)責(zé)任績(jī)效考核，實(shí)行獎(jiǎng)懲科護(hù)士長(zhǎng)2022.5.20對(duì)策三培訓(xùn)專(zhuān)科知識(shí)并運(yùn)用SBAR交接模式護(hù)理部2022.6.1對(duì)策四 特殊藥品培訓(xùn)并考核 科護(hù)士長(zhǎng) 2022.6.10對(duì)策五改變交班模式；規(guī)范操作標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理部 2022.6.15對(duì)策實(shí)施與檢討柒對(duì)策一 對(duì)策名稱(chēng) 制作表單及簽字原因 接班者遲到，交班者著急離院；由于收治新患者或正在搶救患者從而忽略交接。失效模式 延誤治療對(duì)策內(nèi)容：改善前（what）：1.接班者遲到，交班者著急離院.2.由于收治新患者或正在搶救患者從而忽略交接。對(duì)策內(nèi)容（How)：P對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人（Who):科護(hù)士長(zhǎng)實(shí)施時(shí)間（When)：2022.5.20

實(shí)施地點(diǎn)（Where)：各病區(qū)1.5.20日由科室護(hù)士長(zhǎng)制定本科室藥品交接表單D1.由科室護(hù)士長(zhǎng)制定本科室專(zhuān)科藥品交接表單2.接班者核對(duì)簽名，出現(xiàn)問(wèn)題由接班者負(fù)責(zé)2.5.22日制定完畢將表單進(jìn)行全科護(hù)士培訓(xùn)，并正確使用3.5.24日科室正式實(shí)施此表單對(duì)策處置： 對(duì)策效果確認(rèn)：1.經(jīng)效果確認(rèn)后，科室落實(shí)使用藥品交接單。2.通過(guò)藥品交接單的使用，減少了剩余藥品的漏交接，故對(duì)策有效可繼續(xù)實(shí)施。改善前 改善后檢查時(shí)間

5.13--5.20 5.23--5.31已交接數(shù)

263 277漏交接數(shù)

17 3A C 交接數(shù) 280 280對(duì)策實(shí)施與檢討對(duì)策二 對(duì)策名稱(chēng) 落實(shí)責(zé)任績(jī)效考核，實(shí)行獎(jiǎng)懲原因1.護(hù)士存在想當(dāng)然慣性心理，未按科室查對(duì)制度正確執(zhí)行。2.憑借主觀印象，未核對(duì)患者身份以及藥品數(shù)量。失效模式 藥品數(shù)量錯(cuò)誤、身份識(shí)別錯(cuò)誤對(duì)策內(nèi)容：改善前（what）：1.護(hù)士存在想當(dāng)然慣性心理，未按科室查對(duì)制度正確執(zhí)行。2.憑借主觀印象，未核對(duì)患者身份以及藥品數(shù)量。

對(duì)策內(nèi)容（How)：1.責(zé)任落實(shí)到人，發(fā)現(xiàn)未核對(duì)者扣除當(dāng)事人績(jī)效考核0.5分2.擺藥前雙人核對(duì)雙人簽字，出現(xiàn)問(wèn)題簽字者負(fù)責(zé)。3.對(duì)當(dāng)事人提出批評(píng)教育4.取消當(dāng)年評(píng)優(yōu)晉升資格對(duì)策處置：P對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人（Who):科護(hù)士長(zhǎng)實(shí)施時(shí)間（When)：2022.5.20

實(shí)施地點(diǎn)（Where)：各病區(qū)1.科護(hù)士長(zhǎng)梳理本科室查對(duì)制度身份識(shí)別制度及擺藥流程2.5.22日培訓(xùn)查對(duì)制度身份識(shí)別制度及擺藥流程3.5.24日正式實(shí)施，護(hù)士長(zhǎng)每日兩次監(jiān)管。

4.5.24日落實(shí)績(jī)效考核及獎(jiǎng)懲制度對(duì)策效果確認(rèn)：D1.經(jīng)效果確認(rèn)后，通過(guò)培訓(xùn)考核檢查后提高了護(hù)理工作中查對(duì)制度的正確率。通過(guò)獎(jiǎng)懲制度的落實(shí)減少了擺藥錯(cuò)誤的發(fā)生。檢查時(shí)間改善前 改善后5.10--5.17 5.24--6.1正確查對(duì)次數(shù)448504AC錯(cuò)誤查對(duì)次

112數(shù)查對(duì)總次數(shù)

56056560對(duì)策實(shí)施與檢討對(duì)策三 對(duì)策名稱(chēng)對(duì)異常生命體征知識(shí)點(diǎn)欠缺原因 1.異常生命體征知識(shí)點(diǎn)掌握薄弱2.心電圖知識(shí)掌握欠缺3.無(wú)主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)失效模式 異常生命體征不能及時(shí)觀察影響病情對(duì)策內(nèi)容：改善前（what）：1.由心內(nèi)科主任對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行心電圖知識(shí)培訓(xùn)。P對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人（Who):護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)實(shí)施時(shí)間（When)：2022.6.1--6.30D2.由本科醫(yī)生對(duì)護(hù)士進(jìn)行專(zhuān)科知識(shí)培訓(xùn)。3.培訓(xùn)并運(yùn)用SBAR交接。實(shí)施地點(diǎn)（Where)：各病區(qū)1.6.5日護(hù)理部負(fù)責(zé)線上全員培訓(xùn)心電圖知識(shí)，由心內(nèi)科趙主任負(fù)責(zé)。2.6.10日護(hù)理部對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行線上培訓(xùn)SBAR

交接班3.6.11日科護(hù)士長(zhǎng)組織全科人員進(jìn)行專(zhuān)科知識(shí)培訓(xùn)，由本科醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)。4.6.13日正式實(shí)施SBAR交接模式，科室護(hù)士長(zhǎng)考核以上培訓(xùn)內(nèi)容。對(duì)策處置：1.經(jīng)效果確認(rèn)后，通過(guò)對(duì)全體護(hù)士相關(guān)的知識(shí)培訓(xùn)，科內(nèi)合格對(duì)策效果確認(rèn)：人數(shù)達(dá)到92%。2.通過(guò)SBAR交接模式的運(yùn)用，提高了護(hù)理相關(guān)知識(shí)的掌握及交接質(zhì)量。檢查時(shí)間改善前 改善后5.15--5.30 6.15--6.30SBAR交接正確運(yùn)用數(shù)

234 248SBAR錯(cuò)誤運(yùn)用數(shù) 36 22A C 考核人數(shù) 270 270對(duì)策實(shí)施與檢討對(duì)策四 對(duì)策名稱(chēng) 特殊藥品培訓(xùn)并考核原因1.護(hù)士不知曉本科室特殊藥品2.對(duì)藥品的不良反應(yīng)知識(shí)欠缺。3.護(hù)士存在惰性心理懶于觀察，思想懈怠失效模式 未重視用藥后反應(yīng)對(duì)策內(nèi)容：改善前（what）：1.護(hù)士不知曉本科室特殊藥品2.對(duì)藥品的不良反應(yīng)知識(shí)欠缺。3.護(hù)士存在惰性心理懶于觀察，思想懈怠對(duì)策內(nèi)容（How)：1.由護(hù)士長(zhǎng)列出本科室用藥清單2.護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)培訓(xùn)用藥后反應(yīng)3.

.培訓(xùn)后科護(hù)士長(zhǎng)每日監(jiān)管有記錄，一月后每周監(jiān)管由記錄。4.科室特殊藥品不良反應(yīng)護(hù)士長(zhǎng)利用晨會(huì)時(shí)間進(jìn)行提問(wèn)考核。對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人（Who):科護(hù)士長(zhǎng)實(shí)施時(shí)間（When)：2022.6.10

實(shí)施地點(diǎn)（Where)：各病區(qū)1.6.10科護(hù)士長(zhǎng)列出本科室特殊藥物表單

2.6.12按著特殊藥品表單進(jìn)行全科護(hù)士培訓(xùn)

3.6.15日護(hù)士長(zhǎng)隨機(jī)考核。4.護(hù)士長(zhǎng)利用查房時(shí)間監(jiān)管，與績(jī)效考核掛鉤，扣除當(dāng)日績(jī)效0.1分P D對(duì)策處置：1.經(jīng)效果確認(rèn)后，通過(guò)科室對(duì)表單的使用，對(duì)策效果確認(rèn)：提高了護(hù)士對(duì)特殊藥品不良反應(yīng)的掌握。2.通過(guò)護(hù)士長(zhǎng)的監(jiān)管，提高了護(hù)士對(duì)用藥后不良反應(yīng)觀察的重視度。改善前 改善后檢查時(shí)間 5.30--6.8 6.15--6.25觀察人數(shù) 126 158未觀察人數(shù)

54 22AC特殊藥品使用觀察總?cè)藬?shù)180180對(duì)策實(shí)施與檢討特殊藥品表單對(duì)策實(shí)施與檢討對(duì)策五 對(duì)策名稱(chēng) 改變交班模式；規(guī)范操作標(biāo)準(zhǔn)原因1.護(hù)士對(duì)患者的意識(shí)狀態(tài)不了解2.護(hù)士未關(guān)注患者的意識(shí)狀態(tài)，導(dǎo)致未作評(píng)估.3.患者及家屬不配合，護(hù)理人員未使用約束工具。4.護(hù)士不能正確選擇使用約束工具，不能正確宣教。失效模式 發(fā)生非計(jì)劃拔管對(duì)策內(nèi)容：改善前（what）：1.護(hù)士對(duì)患者的意識(shí)狀態(tài)不了解2.護(hù)士未關(guān)注患者的意識(shí)狀態(tài)，導(dǎo)致未作評(píng)估.3.患者及家屬不配合，護(hù)理人員未使用約束工具。4.護(hù)士不能正確選擇使用約束工具，不能正確宣教。對(duì)策內(nèi)容（How)：1.培訓(xùn)如何選擇合適的約束工具使用。2.告知家屬未約束的后果，并做好宣教，家屬簽字。3.培訓(xùn)并運(yùn)用SBAR交接。4.由科主任培訓(xùn)全科人員進(jìn)行拔管時(shí)機(jī)的培訓(xùn)。5.病房粘貼管路滑脫宣教單。6..由重癥護(hù)士長(zhǎng)培訓(xùn)導(dǎo)管固定方法。P對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人（Who):護(hù)理部及科護(hù)士長(zhǎng)

實(shí)施時(shí)間（When)：2022.5.20實(shí)施地點(diǎn)（Where)：各病區(qū)1.科護(hù)士長(zhǎng)梳理本科室查對(duì)制度身份識(shí)別制度及擺藥流程2.5.22日培訓(xùn)查對(duì)制度身份識(shí)別制度及擺藥流程3.5.24日正式實(shí)施，護(hù)士長(zhǎng)每日兩次監(jiān)管。

4.5.24日落實(shí)績(jī)效考核及獎(jiǎng)懲制度D7.將正確固定的方法以圖片形式發(fā)到醫(yī)院各科室群，并運(yùn)用到實(shí)際工作。對(duì)策處置： 對(duì)策效果確認(rèn)： 非計(jì)劃拔管率1.經(jīng)效果確認(rèn)后，通過(guò)培訓(xùn)考核檢查后提高

了護(hù)理工作中查對(duì)制度的正確率。通過(guò)獎(jiǎng)懲制度的落實(shí)減少了擺藥錯(cuò)誤的發(fā)生。1.510.510.6A C 0改善前 改善后對(duì)策實(shí)施與檢討固定方式 約束方式改善后宣教單使用對(duì)策實(shí)施與檢討效果確認(rèn)捌效果確認(rèn)效果確認(rèn)----改變交班模式（SBAR）S——現(xiàn)狀：包括患者的診斷、主訴、病情變化、現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題。B——背景：包括患者的過(guò)敏史、相關(guān)既往史、治療用藥情況、護(hù)理措施、陽(yáng)性體征。A——評(píng)估：包括對(duì)患者目前的資料作出專(zhuān)業(yè)的評(píng)估，如生命體征、生活自理能力評(píng)估、疼痛評(píng)估、安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、心理評(píng)估、護(hù)理管道評(píng)估等，把這些納入交班中，會(huì)更安全。R——建議：針對(duì)評(píng)估的內(nèi)容，對(duì)交班后可能需要采取的護(hù)理措施給予建議，對(duì)患者安全風(fēng)險(xiǎn)管理的建議。效果確認(rèn)效果確認(rèn)—改善前后危害指數(shù)分析失效模式 原因 改善前 改善后 改善率嚴(yán)重程度發(fā)生頻率風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)嚴(yán)重程度發(fā)生頻率風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)①：1-4②1-4HS=①*②①：1-4②1-4HS=①*②3B

(1).延誤治療

交接不清楚 2 4 8 2 1 2 75%3B(3).藥品數(shù)量錯(cuò)誤未核對(duì)靜脈單42841450%擺藥錯(cuò)誤 4 2 83 1 3 62%4A(1).身份識(shí)別錯(cuò)誤未進(jìn)