病歷保管與歸檔制度

病歷保管與歸檔制度1.背景與目的1.1背景：病歷是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的緊要構(gòu)成部分，記錄了患者的個(gè)人信息、病史、診斷和治療過(guò)程等緊要醫(yī)療信息。有效的病歷保管與歸檔制度對(duì)于醫(yī)院的正常運(yùn)作和患者的醫(yī)療安全特別緊要。1.2目的：本規(guī)章制度的目的是確保病歷的安全、完整、準(zhǔn)確，并建立規(guī)范的病歷保管與歸檔流程，以提高醫(yī)院的工作效率和服務(wù)質(zhì)量。2.適用范圍2.1本制度適用于本醫(yī)院全部醫(yī)務(wù)人員、護(hù)理人員及相關(guān)工作人員。2.2全部與病歷保管與歸檔相關(guān)的過(guò)程和操作均遵守本制度。3.病歷保管流程與要求3.1病歷書(shū)寫(xiě)要求3.1.1醫(yī)務(wù)人員應(yīng)使用規(guī)范的書(shū)寫(xiě)工具（如黑色簽字筆或電子病歷系統(tǒng)等）進(jìn)行病歷記錄，確保書(shū)寫(xiě)清楚、準(zhǔn)確、完整。3.1.2醫(yī)務(wù)人員在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，應(yīng)遵從患者信息保密的原則，嚴(yán)禁泄露患者隱私。3.2電子病歷管理3.2.1醫(yī)務(wù)人員應(yīng)依照醫(yī)院規(guī)定的電子病歷管理系統(tǒng)操作流程，及時(shí)錄入患者的相關(guān)信息。3.2.2醫(yī)務(wù)人員不得私自更改或刪除已經(jīng)錄入的電子病歷信息，如需修改應(yīng)依照規(guī)定流程進(jìn)行，并需記錄修改時(shí)間、原因及修改內(nèi)容。3.3紙質(zhì)病歷管理3.3.1患者的紙質(zhì)病歷應(yīng)依照科室和患者病案號(hào)進(jìn)行分類、整理、編號(hào)和封裝。3.3.2每個(gè)科室應(yīng)設(shè)立特地的病歷保管區(qū)域，確保病歷的安全。3.3.3錄入電子病歷后，紙質(zhì)病歷應(yīng)妥當(dāng)保管，保管期限為病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)間起計(jì)，成年患者保管30年，未成年患者保管至其成年后30年。3.3.4紙質(zhì)病歷的外借、復(fù)印、查閱需經(jīng)過(guò)申請(qǐng)和審批程序，并由相關(guān)人員負(fù)責(zé)記錄借閱情況。3.3.5患者轉(zhuǎn)科或出院后，其紙質(zhì)病歷應(yīng)及時(shí)歸還病歷保管區(qū)域。4.病歷歸檔流程與要求4.1病歷歸檔要求4.1.1醫(yī)院應(yīng)設(shè)立特地的病歷歸檔室，并配備專職人員負(fù)責(zé)病歷歸檔工作。4.1.2歸檔人員應(yīng)依照規(guī)定的流程和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)已經(jīng)完成的病歷進(jìn)行歸檔整理，確保病歷的準(zhǔn)確性和真實(shí)性。4.1.3病歷歸檔室應(yīng)有充分的存儲(chǔ)空間和安全設(shè)施，以確保病歷的安全性和完整性。4.2病歷歸檔流程4.2.1歸檔人員應(yīng)依照病歷的時(shí)間次序進(jìn)行歸檔，先歸檔早期病歷，后歸檔近期病歷。4.2.2歸檔人員應(yīng)依照病歷的分類進(jìn)行歸檔，如按科室、按病案號(hào)等，確保病歷的查閱和檢索方便和快速。4.2.3病歷歸檔室應(yīng)定期進(jìn)行病歷整理和清理工作，清理已過(guò)期的病歷，并做好相應(yīng)記錄。4.3病歷檢索與借閱4.3.1醫(yī)務(wù)人員和其他工作人員如需查閱病歷，應(yīng)經(jīng)過(guò)正式申請(qǐng)并供應(yīng)相應(yīng)的理由。4.3.2歸檔人員應(yīng)依據(jù)申請(qǐng)人的需求，快速準(zhǔn)確地檢索并供應(yīng)相應(yīng)的病歷。4.3.3病歷借閱后，借閱人員應(yīng)妥當(dāng)保管病歷，并定時(shí)歸還，不得進(jìn)行私自復(fù)制、竄改或泄露病歷信息。5.病歷保密與安全管理5.1保密意識(shí)5.1.1全部與病歷保管與歸檔相關(guān)的人員應(yīng)具有嚴(yán)格的保密意識(shí)和職業(yè)道德，確保患者隱私的安全。5.1.2醫(yī)務(wù)人員接受入職時(shí)，需進(jìn)行保密協(xié)議的簽署，并接受相關(guān)保密培訓(xùn)。5.2病歷安全管理5.2.1全部醫(yī)務(wù)人員需對(duì)電子病歷和紙質(zhì)病歷的安全進(jìn)行嚴(yán)格管理，不得私自泄露或外傳患者醫(yī)療信息。5.2.2醫(yī)院應(yīng)建立完善的信息安全管理系統(tǒng)，保證病歷信息的安全和完整性。5.2.3病歷電子數(shù)據(jù)和紙質(zhì)病歷應(yīng)設(shè)有安全權(quán)限管理，限制不同級(jí)別人員對(duì)病歷的訪問(wèn)和修改。5.2.4病歷的傳輸和存儲(chǔ)應(yīng)采用加密和備份措施，確保病歷信息不會(huì)丟失和被損壞。6.監(jiān)督與違規(guī)處理6.1監(jiān)督機(jī)制6.1.1醫(yī)院應(yīng)設(shè)立病歷保管與歸檔的監(jiān)督機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)對(duì)病歷的保管和歸檔工作進(jìn)行監(jiān)督和檢查。6.1.2監(jiān)督機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)病歷保管與歸檔工作進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改和矯正。6.2違規(guī)處理6.2.1對(duì)于違反本制度規(guī)定的人員，將依照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)的紀(jì)律處分，并承當(dāng)相應(yīng)的法律責(zé)任。6.2.2對(duì)于嚴(yán)重違規(guī)行為，醫(yī)院有權(quán)采取停職、開(kāi)除等嚴(yán)格措施，確保病歷保管與歸檔工作的正常進(jìn)行。7.附則7.1本制度自發(fā)布之日起執(zhí)行，如有必需進(jìn)行修訂或增補(bǔ)，將依據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。7.2本制度解釋權(quán)歸醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人全部，如有疑