社會保險課件

第十三章我國社會保險的法規(guī)與政策第一節(jié)基本養(yǎng)老保險法規(guī)與政策第二節(jié)基本醫(yī)療保險法規(guī)與政策第三節(jié)失業(yè)保險法規(guī)與政策第四節(jié)工傷保險法規(guī)與政策第五節(jié)生育保險法規(guī)與政策13社會保險第一節(jié)基本養(yǎng)老保險法規(guī)與政策一、城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險（一）基本制度1.繳費：企業(yè)20%//個人8%2.賬戶：統(tǒng)籌基金（企業(yè)繳納部分）個人賬戶（個人繳納部分）3.計發(fā)辦法：

26號文件和38號文件13社會保險（二）38號文件新要求：1.擴大覆蓋范圍城鎮(zhèn)各類企業(yè)職工//個體戶//靈活就業(yè)人員2.做實個人賬戶3.調(diào)整機制4.統(tǒng)籌5.發(fā)展企業(yè)年金13社會保險二、新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險的規(guī)定（一）參保范圍----16歲以上農(nóng)村村民（二）基金籌集---個人繳費---集體補助---政府補貼（三）待遇---55+個人賬戶總額/139（四）領取---年滿60歲13社會保險第二節(jié)基本醫(yī)療保險法規(guī)與政策一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的規(guī)定三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的規(guī)定13社會保險一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定（一）覆蓋范圍、繳費辦法（二）統(tǒng)籌模式和補償方式（三）基金管理和監(jiān)督（四）醫(yī)療待遇（五）醫(yī)藥服務管理13社會保險（一）覆蓋范圍城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工，包括1.企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）2.機關3.事業(yè)單位4.社會團體5.民辦非企業(yè)

---鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險，由省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定13社會保險繳費辦法由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率職工工資總額的6%左右職工繳費率本人工資收入的2%。

----隨著經(jīng)濟發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應調(diào)整。13社會保險職工個人繳納的保險費用人單位繳納的保險費

個人帳戶統(tǒng)籌帳戶城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金（二）統(tǒng)籌模式和補償方式

30%13社會保險支付范圍要求：統(tǒng)籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占。商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決最高支付限額統(tǒng)籌基金支付，個人負擔一定比例起付標準個人帳戶支付13社會保險支付原則：

----起付標準原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，起付標準以下的醫(yī)療費用，從個人帳戶中支付或由個人自付。

----最高支付限額原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的４倍左右。起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負擔一定比例

----超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。

統(tǒng)籌基金的具體起付標準

最高支付限額由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、在起付標準以上和最高收支平衡的原則確定支付限額以下醫(yī)療費用的個人負擔比例13社會保險（三）基金管理和監(jiān)督要求：1、基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用。2、社會保險經(jīng)辦機構負責基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付，并要建立健全預決算制度、財務會計制度和內(nèi)部審計制度。3、各級勞動保障和財政部門，要加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。13社會保險二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的規(guī)定（一）參保范圍：----城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險外的城鎮(zhèn)居民（二）籌資水平（三）繳費和補助2008年補助標準：試點80元/西部補助40元（四）費用支付（五）醫(yī)藥服務管理13社會保險三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的規(guī)定

籌資機制-----新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制13社會保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資標準（2010年）----農(nóng)民個人每年的繳費標準不應低于30元，經(jīng)濟條件好的地區(qū)可相應提高繳費標準。-----有條件的鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟組織應對本地新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度給予適當扶持。-----地方財政每年對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的資助60元，具體補助標準和分級負擔比例由省級人民政府確定。-----中央財政每年通過專項轉(zhuǎn)移支付對中西部除市區(qū)以外的參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民按人均60元安排補助資金。13社會保險（二）統(tǒng)籌補償方案1.統(tǒng)籌模式和補償方案統(tǒng)籌模式：大病統(tǒng)籌+門診家庭賬戶住院統(tǒng)籌+門診統(tǒng)籌大病統(tǒng)籌（住院+特殊病重大額門診）13社會保險補償方案：補償原則：

以收定支、收支平衡、略有結余（不超過15%）補償方案內(nèi)容：

起付線、封頂線、補償比例、補償范圍

13社會保險2.基金使用和補償范圍基金使用--根據(jù)各地統(tǒng)籌模式用于參合農(nóng)民的醫(yī)療費用補償--新參合農(nóng)民的體檢費用的適當支付--孕產(chǎn)婦住院分娩費用的適當補償--結余過多對得到大病補償農(nóng)民的二次補償補償范圍13社會保險3.住院、門診補償管理住院補償--縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構原則不分段補償--合理拉開不同級別醫(yī)療機構的起付線和補償比例；引導病人在基層醫(yī)療機構就診13社會保險3.住院、門診補償管理門診補償--實行門診家庭賬戶的地區(qū)，家庭賬戶基金用于：

家庭成員的門診費用、住院自費部分、體檢費結余轉(zhuǎn)入下年度--實行門診統(tǒng)籌的地區(qū)：

明確門診補償范圍、設定補償比例；引導農(nóng)民在鄉(xiāng)村兩級就診13社會保險4.轉(zhuǎn)診和結算辦法縣內(nèi)就醫(yī)--原則上不需要轉(zhuǎn)診、提倡醫(yī)療機構墊支或現(xiàn)場報銷縣外就醫(yī)--簡化轉(zhuǎn)診手續(xù)和補償審批程序；規(guī)范縣外就醫(yī)行為外出農(nóng)民工就醫(yī)--輸出地雨輸入地醫(yī)療管理部門協(xié)商，制定輸入地定點就醫(yī)機構，方便農(nóng)民工就醫(yī)13社會保險第三節(jié)失業(yè)保險法規(guī)與政策一、覆蓋范圍二、失業(yè)保險基金三、失業(yè)保險待遇13社會保險法律依據(jù)：-----《勞動法》-----《失業(yè)保險條例》13社會保險含義：------失業(yè)保險是指國家通過立法建立失業(yè)保險基金，對因失業(yè)而暫時中斷生活來源的勞動者在法定期間內(nèi)給予失業(yè)保險金，以維持其基本生活需要的一項社會保險制度。13社會保險二、失業(yè)保險基金（一）失業(yè)保險基金構成（二）失業(yè)保險基金的支出13社會保險（一）失業(yè)保險基金的來源13社會保險失業(yè)保險基金用于下列支出（1）失業(yè)保險金；（2）領取失業(yè)保險金期間的醫(yī)療補助金；（3）領取失業(yè)保險金期間死亡的失業(yè)人員的喪葬補助金和其供養(yǎng)的配偶、直系親屬的撫恤金；（4）領取失業(yè)保險金期間接受職業(yè)培訓、職業(yè)介紹的補貼；（5）國務院規(guī)定或者批準的與失業(yè)保險有關的其他費用13社會保險三、失業(yè)保險待遇（一）領取領取失業(yè)保險金的條件（二）停止領取失業(yè)保險金的條件13社會保險領取失業(yè)保險金的條件

（1）按照規(guī)定參加失業(yè)保險，所在單位和本人已按照規(guī)定履行繳費義務滿1年的（2）非因本人意愿中斷就業(yè)的（3）已辦理失業(yè)登記，并有求職要求的13社會保險有下列情形之一，停止領取失業(yè)保險金，并同時停止享受其他失業(yè)保險待遇（1）重新就業(yè)的；（2）應征服兵役的；（3）移居境外的；（4）享受基本養(yǎng)老保險待遇的；（5）被判刑收監(jiān)執(zhí)行或者被勞動教養(yǎng)的；（6）無正當理由，拒不接受當?shù)厝嗣裾付ǖ牟块T或者機構介紹的工作的；（7）有法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他情形的。領取領取失業(yè)保險金的條件13社會保險（三）失業(yè)保險金的領取期限累計繳費時間領取失業(yè)保險金的期限滿1年不足5年最長為12個月滿5年不足10年最長為18個月10年以上最長為24個月13社會保險第四節(jié)工傷保險政策法規(guī)一、適用范圍二、工傷保險基金三、工傷的認定四、勞動能力鑒定五、工傷保險待遇13社會保險法律依據(jù)：----《勞動法》----《工傷保險條例》13社會保險一、適用范圍中國境內(nèi)各類企業(yè)、有雇工的個體戶二、工傷保險基金單位繳納/職工個人不繳納13社會保險三、工傷的認定兩種情形和不得認定的情形1、應當認定為工傷的七種情形2、視同工傷的三種情形3、不得認定為工傷或者視同工傷的三種情形13社會保險（一）應當認定為工傷的七種情形（1）工作原因受傷害-----在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的。（2）預備性或者收尾性工作受傷害-----在工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的。（3）履行職責受傷害-----在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的。（4）患職業(yè)病-----患職業(yè)病的。13社會保險（一）應當認定為工傷的七種情形（5）外出受傷害或者下落不明-----因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的。（6）上下班途中受傷害-----在上下班途中，受到機動車事故傷害的。(受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道就交通、客運輪渡、火車事故傷害的)（7）其他-----法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形。13社會保險（二）視同工傷的三種情形（1）突發(fā)疾病-----在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的。（2）搶險救災-----在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的。（3）舊傷復發(fā)-----職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的。13社會保險（三）不得認定為工傷或者視同工傷的情形（1）因犯罪或者違反治安管理傷亡的。（故意犯罪的）（2）醉酒導致傷亡的。（醉酒或吸毒的）（3）自殘或者自殺的。13社會保險四、勞動能力鑒定----勞動能力鑒定是指勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級鑒定。----勞動功能障礙分為10個傷殘等級:----最重為一級，最輕為十級。生活自理障礙分為3個等級：---生活完全不能自理---生活大部分不能自理---生活部分不能自理。13社會保險勞動能力鑒定程序圖：勞動能力鑒定委員會組成專家組由專家組提出鑒定意見勞動能力鑒定委員會根據(jù)專家組的鑒定意見作出工傷職工勞動能力鑒定結論用人單位、工傷職工或者其直系親屬向設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會提出申請13社會保險再次鑒定申請-----申請鑒定的單位或者個人對設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會作出的鑒定結論不服的，可以在收到該鑒定結論之日起15日內(nèi)向省、自治區(qū)、直轄市勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請。最終結論。----省、自治區(qū)、直轄市勞動能力鑒定委員會作出的勞動能力鑒定結論為最終結論。13社會保險五、工傷保險待遇（一）工傷醫(yī)療待遇（二）因工傷殘待遇（三）因工死亡待遇13社會保險（一）工傷醫(yī)療待遇（主要包括六個方面）13社會保險（二）因工傷殘待遇1、職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，保留勞動關系，退出工作崗位，享受以下待遇：（1）一次性傷殘補助金（27-21月本人工資）。（2）按月支付傷殘津貼（90%-75%本人月工資）。（3）達到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，享受基本養(yǎng)老保險待遇。13社會保險2、職工因工致殘被鑒定為五級、六級的，享受以下待遇：（1）一次性傷殘補助金（18-16月本人工資）。（2）用人單位安排適當工作，難以安排的，按月發(fā)給傷殘津貼，（70%、60%本人月工資）繳納社會保險費。（3）經(jīng)職工本人提出，可以解除或者終止勞動關系，用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金。13社會保險3、職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：（1）一次性傷殘補助金（13-7月本人工資）（2）勞動合同期滿終止或者職工本人提出解除勞動合同的，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金。13社會保險（三）因工死亡待遇1、職工因工死亡，或傷殘職工在停工留薪期內(nèi)因工傷導致死亡的，其直系親屬按照規(guī)定領取喪葬補助金、（6個月統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資）供養(yǎng)親屬撫恤金（配偶40%、其他親屬30%;孤寡老人、孤兒增加10%）和一次性工亡補助金。（上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍）2、一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，其直系親屬可以享受喪葬補助金和供養(yǎng)親屬