醫(yī)學(xué)教程 級(jí)臨床課程8年制胸腔積液第3版一中心內(nèi)科學(xué)

胸腔積液內(nèi)容胸腔液體轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查診斷與鑒別診斷治療胸膜由一層間皮細(xì)胞組成，由結(jié)締組織、纖維彈性組織、淋巴細(xì)胞及血管的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)所支撐壁層胸膜血供源于體循環(huán)并含感覺神經(jīng)臟層胸膜血供源于支氣管動(dòng)脈和肺循環(huán)不含感覺神經(jīng)胸膜腔是位于臟層和壁層之間的一個(gè)潛在腔隙正常情況內(nèi)有一層5-15ml的液體正常人24h有500-1000ml液體持續(xù)濾出和吸收并處于動(dòng)態(tài)平衡任何因素使胸膜腔內(nèi)液體濾出增多和（或）吸收減少，即產(chǎn)生胸腔積液（pleuraleffusions,簡稱胸水）引起胸腔積液的疾病至少有50種以上胸膜解剖壁胸膜：肋間動(dòng)脈，微血管距胸膜腔10-12m臟胸膜：支氣管動(dòng)脈（回流至肺靜脈），微血管距胸膜腔20-50m－胸水主要來源于壁胸膜間質(zhì)液依壓力梯度經(jīng)間皮細(xì)胞流至胸膜腔胸液的吸收壁層胸膜的淋巴管通過微孔（2-10m）直接和胸膜腔相同胸水的吸收是整體吸收，而非擴(kuò)散吸收胸水吸收時(shí)蛋白含量不增加胸水蛋白含量可以顯示胸液的性質(zhì)10病因一、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高

如充血性心衰、縮窄性心包炎、上腔靜脈受阻等形成漏出液二、胸膜毛細(xì)血管壁通透性增加

如胸膜炎癥（結(jié)核、肺炎）結(jié)締組織病、胸膜腫瘤、肺梗死、膈下炎癥形成滲出液三、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低

如低蛋白血癥、肝硬化、腎病等，形成漏出液11四、胸膜淋巴引流障礙

如癌性淋巴管阻塞、淋巴管發(fā)育異常等，形成滲出液五、損傷主動(dòng)脈破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂，導(dǎo)致血胸、膿胸、乳糜胸六、醫(yī)源性藥物、放療、消化內(nèi)鏡、液體負(fù)荷過大12胸腔積液滲出液漏出液結(jié)核性胸炎惡性胸腔積液肺炎旁胸腔積液膿胸全身因素低蛋白血癥充血性心力衰竭縮窄性心包炎上腔靜脈受阻肺栓塞14臨床表現(xiàn)癥狀：

1.原有基礎(chǔ)疾病的癥狀

2.胸腔積液引起癥狀

少量

無癥狀或胸痛

300-500ml胸悶、輕度氣急大量呼吸困難、心悸，胸痛緩解

臨床表現(xiàn)體征

少量可無體征或僅胸痛致患側(cè)運(yùn)動(dòng)受限，胸式呼吸減弱，可聞及胸膜摩擦音及呼吸音減弱中量以上患側(cè)叩濁音、呼吸音減弱、觸覺語顫減弱大量氣管向健側(cè)移位影像學(xué)表現(xiàn)17影像學(xué)表現(xiàn)18影像學(xué)表現(xiàn)1.胸膜增厚胸膜增厚時(shí)，叩診與聽診的體征可與胸腔積液相同；胸膜增厚不嚴(yán)重時(shí)，語顫可增強(qiáng)或與健側(cè)相等，據(jù)此可作為與胸腔積液鑒別2.一側(cè)膈肌升高在膈肌升高的胸部下方叩診可呈現(xiàn)濁音，平靜呼吸時(shí)呼吸音也可減弱，可與胸腔積液混淆。囑患者坐位，作腹式深呼吸，如濁音部位呼吸音仍然減弱或消失，語顫也減弱，則為胸腔積液；如深呼吸時(shí)呼吸音不減弱，則為膈肌升高實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查確定胸水的檢查：X線、CT、超聲X線較少量不易發(fā)現(xiàn)300-500ml肋膈角變鈍更多肋膈角消失，積液影大量患側(cè)致密影葉間積液呈梭形葉間積液鑒別腫瘤23影像學(xué)表現(xiàn)

X線判斷積液量少量第4前肋以下中量第4前肋與第2前肋之間大量第2前肋以上25影像學(xué)表現(xiàn)B超的價(jià)值定位觀察胸膜腔的病變引導(dǎo)穿刺、活檢CT的價(jià)值胸膜病變發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)病變（腫瘤、間質(zhì)病等）引導(dǎo)活檢28胸腔漏出液和滲出液的特點(diǎn)

漏出液滲出液

胸水外觀透明清亮，淡黃混濁

靜置不疑固易凝

白細(xì)胞數(shù)

<100×106/L>500×106/L

比重

<1.016>1.018

蛋白定性陰性陽性

蛋白定量

<30g/L>30g/L

PH>7.3<7.3

LDH<200u/L>200u/L29有核細(xì)胞正常胸水：少量間皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞滲出液：>500×106/L-單核細(xì)胞為主：結(jié)核性、腫瘤

-中性粒細(xì)胞為主：見于急性細(xì)菌性胸膜炎、急性肺栓塞、急性胰腺炎、結(jié)核性早期

-嗜酸粒細(xì)胞↑：寄生蟲、真菌感染、結(jié)締組織病

-漿細(xì)胞：多發(fā)性骨髓瘤-間皮細(xì)胞：惡性，常>5%漏出液：<100×106/L以淋巴和間皮細(xì)胞為主有核細(xì)胞

總數(shù)滲出液的細(xì)胞數(shù)常常超過1000/mm3>10000/mm3常見于復(fù)雜的肺炎旁胸水、膈下膿腫、腹腔臟器的膿腫。在肺栓塞、惡性胸水、結(jié)核、SLE、和心臟創(chuàng)傷后綜合征少見。>50000/mm3常見于復(fù)雜的肺炎旁胸水、膿胸，可見于急性胰腺炎和肺梗死。穿刺液為膿性時(shí)，細(xì)胞數(shù)可以低至數(shù)百

有核細(xì)胞分類

一般規(guī)律急性胸膜炎都是中性粒細(xì)胞首先進(jìn)入胸膜腔急性胸膜炎癥終止后48-72小時(shí)單核細(xì)胞進(jìn)入到胸膜腔中，成為最主要的細(xì)胞超過2周后，以淋巴細(xì)胞為主

急性細(xì)菌性胸膜炎、急性肺栓塞、急性胰腺炎均以中性粒細(xì)胞為主。隱匿起病者（如惡性胸水和結(jié)核）均以淋巴細(xì)胞為主。漏出液以單核細(xì)胞為主。出現(xiàn)中性粒細(xì)胞為主的情況，應(yīng)考慮其他診斷。

淋巴細(xì)胞超過80%

胸水嗜酸性粒細(xì)胞增多癥（PEE）

嗜酸性粒細(xì)胞超過10%

其他細(xì)胞巨噬細(xì)胞：沒有診斷價(jià)值間皮細(xì)胞：結(jié)核少見間皮細(xì)胞減少還見于其他慢性炎癥，如膿胸、化學(xué)性胸膜炎、類風(fēng)濕和慢性惡性胸水

35RBC淡紅色：5×109/L，（結(jié)核或腫瘤）肉眼血性：100×109/L，（創(chuàng)傷、肺梗死、腫瘤）pH低pH:pH<7.30

結(jié)核性、肺炎并胸水、類風(fēng)濕、血胸、膿胸高pH:pH>7.35

SLE、惡性低pH胸水的臨床意義肺炎旁胸水：復(fù)雜肺炎旁胸水胸水pH值遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于單純性肺炎旁胸水。結(jié)合臨床情況進(jìn)行判斷惡性胸水：胸水pH值低者胸膜固定術(shù)的成功率低，生存期短。pH低于7.28預(yù)測胸膜固定術(shù)失敗的敏感性和特異性分別為56%和78%。pH<7.28和pH>7.28在3個(gè)月的生存率分別為39%和62%。最低的pH患者液有65%的可能胸膜固定成功，生存時(shí)間可以超過3個(gè)月

葡萄糖

胸水低糖：類風(fēng)濕

化膿性結(jié)核性少數(shù)惡性39胸水生化蛋白：

-漏出液蛋白低，白蛋白為主，<30g/L，胸水/血清比值<0.5

-滲出液蛋白高，>30g/L，胸水/血清比值>0.5Rivalta試驗(yàn)陽性40胸液類脂乳糜胸：甘油三脂增高，膽固醇正常，見于腫瘤、寄生蟲、胸導(dǎo)管破裂“乳糜樣”或膽固醇性胸液：陳舊性結(jié)核性積液、類風(fēng)濕、癌性、肝硬化等41酶學(xué)腺苷酸脫氨酶

（ADA）：結(jié)核性明顯升高，常>45U/L

ADA不高對(duì)于結(jié)核具有很高的陰性預(yù)測價(jià)值LDHLDH胸水>200U/L，胸水/血清>

0.6：滲出液化膿性或惡性可明顯增高可達(dá)血清10-30倍淀粉酶升高：急性胰腺炎食管破裂惡性腫瘤并胸水44腫瘤標(biāo)志物

CEA在惡性胸水升高，且比血清顯著若胸水CEA升高或胸水/血清CEA＞1，常提示惡性其他腫瘤標(biāo)志物45免疫學(xué)檢查

結(jié)核性：CD4升高惡性：CD4、CD4/CD8較結(jié)核性低SLE、類風(fēng)濕：補(bǔ)體減低,CIC升高RA胸水中RF＞1:160細(xì)胞學(xué)惡性約40-80%可檢出惡性細(xì)胞反復(fù)多次檢查可提高陽性率胸膜活檢鑒別腫瘤、結(jié)核、其他胸膜肉芽腫性病變陽性率40-75%CT或B超引導(dǎo)可提高成功率膿胸或出血傾向者不宜如活檢證實(shí)惡性胸膜間皮瘤，1月內(nèi)應(yīng)對(duì)活檢部位放療胸腔鏡惡性胸水診斷率70-100%少數(shù)需剖胸活檢胸腔鏡的使用容易放盡胸水使肺臟完全塌陷，仔細(xì)觀察胸膜，并進(jìn)行活檢檢查滑石粉是否分布均勻51滲出液Light標(biāo)準(zhǔn):符合下列任一項(xiàng)即為滲出液：1)胸液蛋白量/血清>0.5;2)胸液LDH>血清正常值高限的2/33)胸液/血清LDH>0.6影像學(xué)檢查

單側(cè)積液雙側(cè)積液感染性：結(jié)核、病毒、肺炎結(jié)締組織病：狼瘡、類風(fēng)濕腫瘤：轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤、白血病其他：BAPE、肺栓塞、藥物、黃甲綜合征、甲減、尿毒癥、乳糜胸、縮窄性心包炎膈下疾?。?/p>

漏出液：最常見滲出液：最常見為惡性胸水、結(jié)核以及結(jié)締組織病等

影像學(xué)合并其他情況

間質(zhì)病變：心衰類風(fēng)濕石棉肺癌性淋巴管炎淋巴血管平滑肌瘤?。↙AM）病毒或支原體感染結(jié)節(jié)病卡氏肺囊蟲肺炎（PCP）多發(fā)結(jié)節(jié)：轉(zhuǎn)移瘤Wegener’s肉芽腫類風(fēng)濕膿毒性肺栓塞結(jié)節(jié)病

纖維肉瘤鑒別大量積液胸膜鈣化鑒別肺內(nèi)病變胸腔積液的診斷

結(jié)合病史、體檢、影像學(xué)和胸水的檢查進(jìn)行確定常見癥狀包括呼吸困難、胸痛（胸膜性胸痛）、牽涉性疼痛

300ml以下時(shí)體檢難以發(fā)現(xiàn)。500ml以上時(shí)容易出現(xiàn)體征

無癥狀良性石棉性胸水類風(fēng)濕性胸膜炎腎病低蛋白血癥黃甲綜合征肺萎陷尿胸腹膜透析

有癥狀細(xì)菌性胸膜炎狼瘡性胸水心臟創(chuàng)傷后綜合征惡性間皮瘤癌性胸水肺栓塞充血性心衰胸水分析

新近出現(xiàn)的胸水都應(yīng)進(jìn)行胸水檢查有明確基礎(chǔ)疾病提示胸水的性質(zhì)，往往不需要穿刺

高度懷疑漏出液：胸水蛋白和LDH滲出液

細(xì)胞總數(shù)、分類、pH和葡萄糖

淀粉酶

狼瘡細(xì)胞和ANA

TG和膽固醇

細(xì)胞學(xué)檢查

細(xì)菌、真菌和抗酸桿菌ADA診斷困難的胸水

觀察、重復(fù)胸穿、胸膜活檢或胸腔鏡檢查

最常見的原因不明的胸水為早期惡性胸水結(jié)核性胸膜炎（胸水培養(yǎng)、胸膜活檢可以診斷75-80%的結(jié)核患者）：必要時(shí)試用抗結(jié)核治療肺栓塞少見病因：黃甲綜合征、肺萎陷、其他淋巴管疾病

胸腔積液性質(zhì)分析

常規(guī)檢查生化病原學(xué)細(xì)胞學(xué)免疫學(xué)檢查胸水表觀特性滲出液和漏出液的鑒別

Light標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸水/血清蛋白>0.5（2）胸水/血清LDH>0.6（3）胸水LDH>200IU/L或大于血清LDH正常高限的2/3。如果滿足上述三項(xiàng)中的一項(xiàng)或多項(xiàng)可判斷為滲出液。敏感性為98%，特異性為74%。改良Light標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸水/血清蛋白>0.5（2）胸水/血清LDH>0.6。敏感性和特異性為97.3/80.3膽固醇標(biāo)準(zhǔn)，敏感性低而特異性高建議用于漏出液可能性大的疾病的鑒別紅細(xì)胞細(xì)胞總數(shù)>5000~10000/mm3:血性胸水腫瘤、肺栓塞、結(jié)核胸水Hct/血Hct>0.5:血胸創(chuàng)傷胸膜撕裂主動(dòng)脈夾層淀粉酶

淀粉酶增高：胸水中的淀粉酶超過血清的上限或胸水/血清淀粉酶>1.0

主要見于胰腺炎、食管破裂、惡性胸水少見的情況包括肺炎、異位妊娠破裂、腎積水和肝硬化

唾液淀粉酶升高，應(yīng)高度懷疑肺腺癌的診斷；還可見于卵巢腺癌

甘油三酯和膽固醇

甘油三酯濃度超過110mg/dl考慮乳糜胸甘油三酯小于50mg/dl基本不考慮乳糜胸介于兩者之間時(shí)需要進(jìn)行脂蛋白電泳確定是否存在乳糜微粒乳糜胸臨床上常表現(xiàn)為急性出現(xiàn)的大量胸水伴縱隔移位

膽固醇水平超過200mg/dl時(shí)可以呈現(xiàn)乳狀不能確定可進(jìn)行脂蛋白電泳膽固醇胸水常常為慢性，伴有肺萎陷，且縱隔不移位。ADA

ADA增高主要見于結(jié)核、類風(fēng)濕和膿胸ADA2多見于結(jié)核（占ADA活性的80%）而ADA1多見于膿胸（占ADA活性的70%）ADA不高對(duì)于結(jié)核具有很高的陰性預(yù)測價(jià)值胸水分析可以直接確診的疾病

惡性胸水最常見的惡性胸水為肺癌，其次為乳腺癌胸膜惡性病變可以沒有胸水存在，如惡性間皮瘤早期，以及部分轉(zhuǎn)移瘤。

發(fā)生機(jī)制：腫瘤所致的血管通透性增加以及伴隨的炎癥反應(yīng)瘤栓到達(dá)臟層胸膜表面，種植到壁層胸膜（多見）直接侵犯胸膜擬惡性胸水：肺栓塞、肺炎、縱隔淋巴管堵塞影像學(xué)表現(xiàn)縱隔向健側(cè)移動(dòng)：常常需要立即胸穿，并且對(duì)胸膜固定術(shù)反應(yīng)良好?？v隔不移位或向同側(cè)移位：同側(cè)的大氣管阻塞或其他遠(yuǎn)處腫瘤轉(zhuǎn)移；惡性腫瘤或淋巴結(jié)使縱隔固定；惡性間皮瘤；腫瘤巨大和大量胸水相似。

大量胸腔積液的影象學(xué)縱隔向?qū)?cè)移位：多見于轉(zhuǎn)移瘤大量胸腔積液的影象學(xué)大量積液，阻塞性肺不張大量胸腔積液的影象學(xué)縱隔不移位：見于肺癌和惡性間皮瘤巨大腫瘤類似于大量胸水診斷胸水細(xì)胞以淋巴細(xì)胞或其他單核細(xì)胞為主中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞少見，但是不能除外腫瘤。幾乎所有的腫瘤均為滲出液漏出液見于淋巴瘤或腫瘤阻塞大氣道引起肺萎陷。1/3的患者pH<7.30，糖<60mg/dl，其原因?yàn)槟[瘤負(fù)荷增加。

處理大約2/3的患者需要胸膜固定大量的生長迅速的胸水應(yīng)行胸膜固定。早期進(jìn)行有助于防止出現(xiàn)肺萎陷。縱隔不移位的大量胸水，強(qiáng)烈建議進(jìn)行增強(qiáng)CT和超聲檢查。CT檢查有助于選擇纖支鏡、胸腔鏡或是經(jīng)胸壁活檢。少量胸水并且患者耐受良好著可觀察，一旦生長加速應(yīng)行胸膜固定。肺臟一旦萎陷，則胸膜固定很難成功。

少量胸水

細(xì)胞學(xué)陽性

細(xì)胞學(xué)陰性

原發(fā)灶明確

原發(fā)灶不明

化療？

胸腔鏡+滑石粉吹入

觀察

胸水進(jìn)展則行胸膜固定術(shù)

重復(fù)胸穿+活檢

胸腔鏡

陰性，觀察

滑石粉吹入

少量胸水的處理

大量胸水，縱隔向健側(cè)移位

細(xì)胞學(xué)陽性

診斷和治療性胸穿

細(xì)胞學(xué)陰性

原發(fā)灶明確

化療？

胸膜固定

原發(fā)灶不明

胸腔鏡

化療

滑石粉吹入

重復(fù)胸穿+活檢

胸腔鏡+滑石粉吹入

大量胸水（縱隔向健側(cè)移位）的處理

大量胸水，縱隔不移位

胸穿+超聲

成功

細(xì)胞陽性：化療？

細(xì)胞陰性

增強(qiáng)CT

纖支鏡

胸腔鏡

經(jīng)胸活檢

陰性則活檢

陰性則纖支鏡

陰性則纖支鏡

不成功

增強(qiáng)CT

纖支鏡

經(jīng)胸活檢

胸腔鏡

陰性則纖支鏡

陰性則胸腔鏡

開胸活檢？

大量胸水（縱隔不移位）的處理

胸膜固定技術(shù)—引流胸膜固定前要徹底放盡胸水肺復(fù)張是關(guān)鍵：連續(xù)吸引，逐漸增加吸引力，直到胸水少于100ml/日肺復(fù)張過程中容易出現(xiàn)漏氣，尤其是曾經(jīng)行化療的患者和腫瘤侵犯胸膜者。引流時(shí)間過長易造成胸膜粘連和限局性包裹，妨礙固定劑的均勻分布和固定效果胸膜固定技術(shù)

滑石粉是最好的固定劑。混懸液或是粉劑吹入都有效。混懸液的缺點(diǎn)包括：分布不均勻，容易沉積在低垂部位，使得固定不完全或形成多處包裹Manes等發(fā)現(xiàn)吹入比混懸液復(fù)發(fā)率低很多滑石粉的建議使用總量為5g（8-12mm3）

—ManesN,etal.Chest2000;118(Suppl4):131s胸膜固定術(shù)的副作用復(fù)張性肺水腫：過快的肺臟復(fù)張，尤其是肺組織萎陷數(shù)周以上者，容易出現(xiàn)。發(fā)生率約為0.6%。ARDS：常見于使用大劑量滑石粉的情況。全身副作用：增加血栓形成的發(fā)生機(jī)會(huì)（注射肝素可預(yù)防）部分患者在進(jìn)行胸膜固定術(shù)后早期死亡（30天內(nèi)），考慮和肺栓塞的發(fā)生有關(guān)?！猂odriguez-Panadero,etal.AmJRespirCritCareMed1995;151:785-90—Rodriguez-Panadero,etal.AmJRespirCritCareMed1996;153:A458其他治療方法重復(fù)的胸膜固定可適當(dāng)增加滑石粉的劑量胸腔腹腔分流肺萎陷、無腹水部分胸膜切除術(shù)（可通過VATS進(jìn)行）放置胸管-持續(xù)引流反復(fù)胸穿結(jié)核性胸膜炎

結(jié)核性胸膜炎多數(shù)發(fā)生于原發(fā)感染后6-12周胸膜下的病灶破裂，引發(fā)胸膜腔內(nèi)的免疫反應(yīng)。其中內(nèi)皮細(xì)胞和間皮細(xì)胞是初始階段的主要細(xì)胞。Th1免疫反應(yīng)在結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病中起重要作用，但是并不能防止以后的結(jié)核活動(dòng)65%未經(jīng)治療的結(jié)核性胸膜炎患者在胸膜炎緩解后5年內(nèi)會(huì)出現(xiàn)活動(dòng)性結(jié)核

IL-1，IL-6，TNF-α

ADA2

分支桿菌糖脂

趨化因子-α

趨化因子-β

IL-8，NAP2

MIP-1，MCP-1，TNF-α

IL-1，TNF-α

INF-

γ，IL-12

間皮細(xì)胞/內(nèi)皮細(xì)胞

中性粒，淋巴細(xì)胞

單核巨噬細(xì)胞/結(jié)核桿菌

間皮細(xì)胞

活化的淋巴細(xì)胞Th1

ADA1

結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病機(jī)制假說

臨床表現(xiàn)平均發(fā)病年齡35歲，男性略多，老年人發(fā)病增加主要癥狀有咳嗽、發(fā)熱、胸痛和呼吸困難。老年人缺乏明確癥狀。HIV陽性患者臨床表現(xiàn)差異較大。從出現(xiàn)癥狀到明確診斷的時(shí)間較長。癥狀一般更為明顯，衰弱等。肝脾和淋巴結(jié)腫大。影像學(xué)檢查多數(shù)為小到中等量的單側(cè)積液。14-29%為大量積液，多見于原發(fā)性結(jié)核HIV陽性者大量積液更常見。<10%的患者為雙側(cè)積液，HIV陽性者雙側(cè)積液多見。

病原學(xué)檢查胸水中發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌胸水結(jié)核培養(yǎng)的陽性率為23-86%；穿刺活檢培養(yǎng)的陽性率為39-71%；放射性培養(yǎng)系統(tǒng)（BACTEC）使診斷時(shí)間縮短2-3周。PCR檢查的敏感性和特異性分別為61-94%和78-100%。HIV患者胸水發(fā)現(xiàn)細(xì)菌的陽性率較高，而活檢發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死的則較少病理胸膜活檢發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死：陽性率為51-87.8%反應(yīng)廣泛，增加胸膜活檢標(biāo)本數(shù)并不增加陽性率檢查方法結(jié)合起來的陽性率：82-98%。實(shí)驗(yàn)室檢查PPD試驗(yàn)：PPD（5u）的陽性率為70%，大約50%的患者初試試驗(yàn)（1u）陰性，2-6周后重復(fù)呈陽性。HIV陽性患者PPD皮試陰性率為47%（HIV陰性者為12%）。痰菌：單純胸膜炎者，痰菌的陽性率為4-7%合并肺部浸潤者為28-50%胸水常規(guī)：以淋巴細(xì)胞為主的滲出液，最開始為中性粒細(xì)胞增多嗜酸性粒細(xì)胞增多（>10%）和間皮細(xì)胞增多（>5%）具有排除診斷價(jià)值A(chǔ)DAADA升高對(duì)于結(jié)核性胸膜炎的敏感性和特異性分別為77-100%和81-97%。ADA增加還見于膿胸、惡性淋巴瘤和類風(fēng)濕。HIV陽性者ADA仍具有一定的診斷價(jià)值，而且胸水中的淋巴細(xì)胞比例和HIV陰性者差別不大其他檢查IFN-γ、溶菌酶、Ils等的檢測由于價(jià)值和假陽性等問題臨床使用很少。

疑似結(jié)核

結(jié)核性胸膜炎

非結(jié)核性胸水

胸水分析

—蛋白、LDH

—pH，糖

—ADA

—細(xì)胞計(jì)數(shù)

—分支桿菌

漏出液

滲出液

分支桿菌

ADA>40IU,L/N>0.75,<35y

陽性疑似診斷

>2/3

1/3

胸膜活檢

結(jié)核

干酪樣肉芽腫/結(jié)核菌

無干酪樣肉芽腫/結(jié)核菌

不是結(jié)核

診斷流程

治療中的一些問題常規(guī)化療可采用HRZ2/HR4，在耐藥結(jié)核占一定比例的地區(qū)應(yīng)加用E，臨床療效不理想，應(yīng)延長使用時(shí)間。HIV陽性者可以采用同樣的方案充分地穿刺抽液為合理的治療方法糖皮質(zhì)激素：無明顯療效—MatchabaPT,etal.Steroidsfortreatingtuberculouspleurisy.TheCochraneLibrary,Issue1.Oxford2001預(yù)后并發(fā)癥：胸膜肥厚、膿胸和胸壁感染。晚期可能發(fā)生NHL、肉瘤等惡性腫瘤，但很少見。經(jīng)過治療后43-50%的患者胸膜厚度超過2mm，20%超過10mm。胸膜肥厚對(duì)肺功能的影響一般不大。結(jié)核性膿胸常見于支氣管胸膜瘺。由于胸水量大和胸膜肥厚，化療效果較差。往往需要切開和/或胸膜剝脫。有報(bào)道經(jīng)過反復(fù)穿刺及24個(gè)月的三聯(lián)治療效果良好者。肺炎旁胸水及膿胸

胸膜腔感染可見于各個(gè)年齡的患者，老人和兒童多見。糖尿病、酗酒、吸毒和有基礎(chǔ)肺病者比例更高一些。大多數(shù)復(fù)雜的肺炎旁胸水和膿胸繼發(fā)于社區(qū)獲得性肺炎。醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的胸膜感染，尤其有陰性桿菌存在時(shí)預(yù)后差。外觀為膿性的胸腔感染死亡率接近20%免疫功能低下者可達(dá)38%。

胸膜感染的病生理

滲出期：胸膜通透性增加。葡萄糖>40mg/dl，pH>7.20。胸水中檢測不到細(xì)菌。經(jīng)抗生素治療肺炎后可自行吸收。纖維素化膿期：細(xì)菌侵入胸膜腔。纖維素在胸膜腔中大量沉著，形成纖維分隔。葡萄糖水平和pH下降。最后出現(xiàn)膿性胸水。機(jī)化期：成纖維細(xì)胞增生，兩層胸膜表面形成纖維硬殼，胸膜腔中分隔。肺膨脹受限。該期的發(fā)生情況差異較大。約50%的患者在3周后仍然不形成纖維瘢痕。

細(xì)菌學(xué)厭氧菌最常見，接近50%，包括消化鏈球菌、梭狀桿菌、擬桿菌等。陽性球菌以鏈球菌和金黃色葡萄球菌多見。陰性桿菌中常見的病原為流感嗜血桿菌、大腸桿菌、假單孢菌屬和克雷伯桿菌等。社區(qū)獲得性肺炎繼發(fā)的原發(fā)性膿胸的病原常見鏈球菌、金黃色葡萄球菌，常常合并厭氧菌。醫(yī)院獲得性膿胸常見腸桿菌、MRSA和腸球菌。糖尿病和酗酒發(fā)生膿胸的病因常常為陰性桿菌。

診斷57%的肺炎出現(xiàn)胸水，只有4%出現(xiàn)明確的胸膜感染需要引流。由于胸膜增厚、分隔，橫隔上移，胸穿前最好B超定位。胸水pH以及革蘭氏染色和培養(yǎng)對(duì)胸水的處理具有重要的指導(dǎo)作用胸水葡萄糖小于35mg/dl或LDH大于1000IU/l時(shí)也應(yīng)考慮引流的可能。膿胸需要和乳糜胸、惡性胸膜腫瘤、肺栓塞和癥狀不典型的食管破裂進(jìn)行鑒別。

治療-抗生素社區(qū)獲得性感染：二代頭孢菌素或半合成廣譜青霉素+酶抑制劑可加用抗厭氧菌藥物（甲硝唑）醫(yī)院內(nèi)獲得性膿胸：抗假單孢菌的半合成青霉素、三代頭孢菌素或碳青霉烯類，覆蓋厭氧菌存在MRSA感染時(shí)加用萬古霉素根據(jù)藥敏結(jié)果和臨床療效觀察調(diào)整抗生素的使用不推薦使用氨基糖甙抗生素的療程一般需要2周甚至更長的時(shí)間治療-其他引流充分的營養(yǎng)支持纖溶治療外科治療：纖維膿性晚期或機(jī)化性膿胸常常需要手術(shù)治療以充分引流，并使肺復(fù)張

纖溶治療50余年的歷史常用藥物為溶栓藥物，如SK、UK、rtPA等。打斷纖維間隔和胸膜表面的纖維帶，使引流容易進(jìn)行，并使肺臟恢復(fù)膨脹。80%的患者避免了外科手術(shù)。纖溶治療SK250000IU+30mlNS（2-4小時(shí)）qd-bid數(shù)天UK100000IUqd3天。副作用：出血、胸痛和發(fā)熱等，少見。纖溶治療的對(duì)照試驗(yàn)作者研究設(shè)計(jì)患者人數(shù)劑量結(jié)果Davies(1997)SKvsNS對(duì)照雙盲12SK：12NS25萬IUqd×3引流量和胸片均有顯著性差異。需要手術(shù)0/12-3/12Wait(1997)SKvsVATS隨機(jī)9SK：11VATS25萬IUqd×3VATS住院日少；5/9SK需要VATS；Bouros(1997)SKvsUK隨機(jī)25SK：25UK25萬IUqd×310萬IUqd×3（可重復(fù)）每組各2人需要手術(shù)；發(fā)熱SK7/25、UK0/25Bouros(1999)UKvsNS隨機(jī)、雙盲15UK：16NS10萬IUqd×3UK組癥狀及影像學(xué)改善快，住院日短Chin&Lim(1997)SKvsNS歷史對(duì)照23SK：29NS25萬IUqd（平均5.3d）死亡率和手術(shù)比例無差別；住院日和治療失敗無差別Lim&Chin(1999)引流vs引流+SKvsSK+OP（早期）引流29；引流+SK23；SK+早期開胸3025萬IUqd（可重復(fù)）非隨機(jī)；SK+OP組住院日顯著縮短；較引流組死亡率低心源性疾病所致胸水

漏出液中最常見的病因。80%為雙側(cè)胸水左心衰竭是胸水發(fā)生的主要原因。雙側(cè)胸水而心影不大者常常不是由于充血性心力衰竭所致。左側(cè)大量胸水且心影增大時(shí)，應(yīng)考慮心包疾病的可能。心力衰竭所致的胸水經(jīng)利尿治療后可表現(xiàn)為滲出液的特征（蛋白水平增加）。肺栓塞胸水的性狀不定：血性或非血性滲出液或漏出液細(xì)胞數(shù)和分類不定胸水的存在對(duì)治療方案的制訂不影響血性胸水不是抗凝治療的禁忌癥并發(fā)癥：血胸和胸膜腔感染乳糜胸

最常見的原因?yàn)閯?chuàng)傷（醫(yī)源性或非醫(yī)源性）和淋巴瘤造成胸導(dǎo)管破裂。右側(cè)多見呼吸困難、胸痛胸水中含有大量的甘油三酯，淋巴細(xì)胞比例增加。創(chuàng)傷性醫(yī)源性和非醫(yī)源性疾病惡性良性淋巴管疾病靜脈壓增高先天性特發(fā)性診斷明確胸水性質(zhì)病史：無明確創(chuàng)傷因素，除外淋巴瘤胸腹部CT淋巴管造影開胸探察：活檢、決定是否結(jié)扎治療并隨訪治療處理原發(fā)病保守治療：穿刺、持續(xù)引流、低脂飲食、中鏈甘油三酯飲食、全胃腸外營養(yǎng)50%的創(chuàng)傷性患者可痊愈胸膜固定胸腔腹腔泵手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管（90%的成功率）黃甲綜合征黃甲、淋巴水腫和胸水三聯(lián)征。病因?yàn)榱馨凸芄δ墚惓?。胸水為滲出液，但非乳糜性。黃甲綜合征可繼發(fā)于先天性淋巴管發(fā)育不良、自身免疫性疾病、惡性腫瘤和慢性感染。大多數(shù)病例無明確病因。治療：胸膜固定或胸腹腔分流。

惡性間皮瘤平均發(fā)病年齡60歲早期癥狀：乏力、虛弱、體重下降（<15%）進(jìn)行性加重的胸痛、咳嗽和呼吸困難胸腔積液出現(xiàn)前可以未發(fā)現(xiàn)腫瘤開始的胸水經(jīng)過治療后消失數(shù)周~數(shù)月的時(shí)間，造成診斷的延誤治療化療、放療效果差胸膜固定手術(shù)：胸膜切除胸腹腔引流2年生存率10-36%類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎所致胸水

發(fā)生率為5%，多見于病史5-10年，年齡為60歲左右的患者。30%的患者存在類風(fēng)濕結(jié)節(jié)和肺間質(zhì)病變。胸水特點(diǎn)：低pH、低葡萄糖和高LDH。大多數(shù)患者胸水在3月內(nèi)自行緩解，部分患者胸水持續(xù)存在，可超過1年。糖皮質(zhì)激素的效果不確定。

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