口腔頜面部創(chuàng)傷的概論及急救-口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)《口腔頜面外科學(xué)》第六章講義1

正保遠(yuǎn)程教育旗下品牌網(wǎng)站美國(guó)紐交所上市公司(NYSE:DL)上醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)做成功醫(yī)學(xué)人口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)《口腔頜面外科學(xué)》第六章講義1口腔頜面部創(chuàng)傷第一節(jié)概論

口腔頜面部損傷時(shí)，可能同時(shí)伴發(fā)其他部位的損傷和危及生命的并發(fā)癥。在診治過(guò)程中，應(yīng)作全面檢查，并迅速判斷傷情，根據(jù)傷情的輕重緩急，妥善決定救治的先后步驟。

口腔頜面部血運(yùn)豐富，上接顱腦，下連頸部，為呼吸道和消化道起端。頜面部骨骼及腔竇較多，有牙附著于頜骨上，口內(nèi)有舌；面部有表情肌及面神經(jīng)；還有顳下頜關(guān)節(jié)和唾液腺；它們行使著表情、言語(yǔ)、咀嚼、吞咽及呼吸等功能。了解這些解剖和生理的知識(shí)，有助于掌握口腔頜面部損傷的特點(diǎn)。

1.口腔頜面部血運(yùn)豐富在損傷時(shí)的利弊由于血運(yùn)豐富，傷后出血較多，易形成血腫；組織水腫反應(yīng)快而重，如口底、舌根或下頜下等部位損傷，可因水腫、血腫而影響呼吸道通暢，甚至引起窒息。另一方面，由于血運(yùn)豐富，組織抗感染與再生修復(fù)能力較強(qiáng)，創(chuàng)口易于愈合；因此，清創(chuàng)術(shù)中應(yīng)盡量保留組織，減少缺損，爭(zhēng)取初期縫合。

2.牙損傷時(shí)的利與弊頜面損傷時(shí)常伴牙損傷。牙碎塊還可向鄰近組織內(nèi)飛濺，將牙齒上的結(jié)石和細(xì)菌帶人深部組織，引起創(chuàng)口感染。頜骨骨折線上的齲壞牙有時(shí)可導(dǎo)致骨創(chuàng)感染，影響骨折愈合。另一方面，牙列的移位或咬合關(guān)系錯(cuò)亂，是診斷頜骨骨折的重要體征，而恢復(fù)正常的咬合關(guān)系是治療頜骨骨折的重要標(biāo)準(zhǔn)。在治療牙、牙槽骨或頜骨損傷時(shí)，常需利用牙作結(jié)扎固定的基牙。

3.易并發(fā)顱腦損傷頜面部上接顱腦，上頜骨或面中1/3部損傷容易并發(fā)顱腦損傷，包括腦震蕩、腦挫傷、顱內(nèi)血腫和顱底骨折等，其主要臨床特征是傷后有昏迷史。。

4.有時(shí)伴有頸部傷頸部為大血管和頸椎所在，下頜骨損傷容易并發(fā)頸部傷，因此要注意有無(wú)頸部血腫、頸椎損傷或高位截癱。

5.易發(fā)生窒息口腔頜面部在呼吸道始端，損傷時(shí)可因組織移位、腫脹、舌后墜、血凝塊和分泌物的堵塞而影響呼吸或發(fā)生窒息。救治患者時(shí)，應(yīng)注意保持呼吸道通暢，防止窒息。

6.影響進(jìn)食和口腔衛(wèi)生頜面損傷后，尤其行頜間牽引時(shí)，會(huì)影響張口、咀嚼和吞咽功能，妨礙正常進(jìn)食，需選用適當(dāng)?shù)娘嬍澈臀故撤椒?，以維持患者的營(yíng)養(yǎng)。進(jìn)食后應(yīng)及時(shí)清洗口腔，注意口腔衛(wèi)生，預(yù)防創(chuàng)口感染。

7.易發(fā)生感染口腔頜面部腔竇多，有13腔、鼻腔、鼻竇及眼眶等。在這些腔竇內(nèi)存在著大量的細(xì)菌，如與創(chuàng)口相通，則易發(fā)生感染。在清創(chuàng)處理時(shí)，應(yīng)盡早關(guān)閉與這些腔竇相通的創(chuàng)口，以減少感染的機(jī)會(huì)。

8.易伴其他解剖結(jié)構(gòu)的損傷口腔頜面部損傷易引起腮腺、面神經(jīng)及三叉神經(jīng)受損，導(dǎo)致涎瘺、面癱、受損三叉神經(jīng)分布區(qū)域麻木感等。

9.面部畸形頜面部受損傷后，常有不同程度的面部畸形，應(yīng)盡早恢復(fù)其容貌，減輕心理負(fù)擔(dān)。第二節(jié)口腔頜面部創(chuàng)傷的急救

（一）窒息

1.窒息的原因窒息可分為阻塞性窒息和吸人性窒息兩類。

（1）阻塞性窒息

1）異物阻塞咽喉部：損傷后如有血凝塊、嘔吐物、碎骨片、游離組織塊及其他異物等，均可堵塞咽喉部造成窒息，尤其是昏迷的患者更易發(fā)生。

2）組織移位：上頜骨橫斷骨折時(shí)，骨塊向下后方移位，可堵塞咽腔，壓迫舌根而引起窒息。下頜骨頦部粉碎性骨折或雙發(fā)骨折時(shí)，由于口底降頜肌群的牽拉，可使下頜骨前部向下后移位及舌后墜而阻塞呼吸道。

3）腫脹與血腫：口底、舌根、咽側(cè)及頸部損傷后，可發(fā)生血腫或組織水腫，壓迫呼吸道引起窒息。

（2）吸人性窒息：主要見(jiàn)于昏迷患者，直接將血液、唾液、嘔吐物或其他異物吸入氣管、支氣管或肺泡內(nèi)而引起窒息。

2.窒息的臨床表現(xiàn)窒息的前驅(qū)癥狀為患者煩躁不安、出汗、口唇發(fā)紺、鼻翼扇動(dòng)和呼吸困難、嚴(yán)重者在呼吸時(shí)出現(xiàn)“三凹”（鎖骨上窩、胸骨上窩及肋間隙明顯凹陷）體征；隨之發(fā)生脈弱、脈速、血壓下降及瞳孔散大等危象以至死亡。

3.窒息的急救處理防治窒息的關(guān)鍵在于及早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理，如出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)分秒必爭(zhēng)，進(jìn)行搶救。

（1）阻塞性窒息的急救：應(yīng)根據(jù)阻塞的原因采取相應(yīng)的急救措施。

1）及早清除口、鼻腔及咽喉部異物：迅速用手指或器械掏出或用吸引器吸出堵塞物。

2）將后墜的舌牽出：可在舌尖后約2cm處用粗絲線或別針穿過(guò)舌組織全層，將舌拉出口外，并使患者的頭偏向一側(cè)或采取俯臥位，便于唾液或嘔吐物外流。

3）懸吊下墜的上頜骨骨塊：可臨時(shí)采用筷子、壓舌板或類似器材橫放于上頜雙側(cè)前磨牙部位，將上頜骨骨折塊向上懸吊，并將兩端固定于頭部繃帶上。

4）插入通氣導(dǎo)管保持呼吸道通暢：對(duì)因咽部和舌根部腫脹壓迫呼吸道的患者，可經(jīng)口或鼻插入通氣導(dǎo)管，以解除窒息。如情況緊急，又無(wú)適當(dāng)導(dǎo)管時(shí)，可用1～2根粗針頭行環(huán)甲膜穿刺，隨后行氣管切開(kāi)術(shù)。如呼吸已停止，可緊急行環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)進(jìn)行搶救，隨后改行常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)。環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)只能作為緊急搶救患者的臨時(shí)措施，不能長(zhǎng)期代替氣管切開(kāi)。插管不宜超過(guò)48小時(shí)。套管留置過(guò)久，常導(dǎo)致環(huán)狀軟骨損傷，繼發(fā)喉狹窄，故應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)行常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)后，縫合環(huán)甲膜切開(kāi)傷口。

（2）吸入性窒息的急救：應(yīng)立即行氣管切開(kāi)術(shù)，通過(guò)氣管導(dǎo)管，充分吸出進(jìn)入下呼吸道的血液、分泌物及其他異物，解除窒息。此類患者要特別注意防治肺部并發(fā)癥。

（二）出血

出血的急救，要根據(jù)損傷的部位、出血的來(lái)源和程度（動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管）及現(xiàn)場(chǎng)條件采用相應(yīng)的止血方法。

1.壓迫止血

（1）指壓止血：用手指壓迫出血部位供應(yīng)動(dòng)脈的近心端，適用于出血較多的緊急情況，作為暫時(shí)止血，然后再改用其他方法作進(jìn)一步止血。如在咬肌止端前緣的下頜骨面上壓迫面動(dòng)脈；在耳屏前壓迫顳淺動(dòng)脈等。在口腔、咽及頸部嚴(yán)重出血時(shí)，可直接壓迫患側(cè)頸總動(dòng)脈，用拇指在胸鎖乳突肌前緣，環(huán)狀軟骨平面將頸總動(dòng)脈壓閉在第6頸椎橫突上，持續(xù)時(shí)間一般不超過(guò)5分鐘，也禁止雙側(cè)同時(shí)壓迫，否則會(huì)導(dǎo)致腦缺血。壓迫頸總動(dòng)脈可能刺激頸動(dòng)脈竇導(dǎo)致神經(jīng)反射，導(dǎo)致心率失常，血壓下降，甚至心搏驟停。

（2）包扎止血法：可用于毛細(xì)血管、小靜脈及小動(dòng)脈的出血或創(chuàng)面滲血?？上惹謇韨?，將軟組織復(fù)位，然后用繃帶行加壓包扎。注意包扎的壓力要合適，勿加重骨折塊移位和影響呼吸道通暢。頸部不宜做環(huán)形包扎。

（3）填塞止血法：可用于開(kāi)放性和洞穿性創(chuàng)口、竇腔出血。一般將無(wú)菌紗布或碘仿紗條填塞于創(chuàng)口內(nèi)，再用繃帶行加壓包扎。在頸部或口底創(chuàng)口填塞紗布時(shí)，應(yīng)注意保持呼吸道通暢，防止發(fā)生窒息。鼻腔出血，在確定無(wú)腦脊液漏后才可填塞。

2.結(jié)扎止血法是常用而可靠的止血方法。如條件許可，對(duì)于創(chuàng)口內(nèi)出血的血管斷端都應(yīng)用止血鉗夾住，作結(jié)扎或縫扎止血。在緊急情況下，也可先用止血鉗夾住血管斷端，連同止血鉗一起妥善包扎后送醫(yī)院?？谇活M面部較嚴(yán)重的出血如局部不能妥善止血時(shí)，可結(jié)扎頸外動(dòng)脈。

3.藥物止血法適用于創(chuàng)面滲血、小靜脈和小動(dòng)脈出血。局部常用的止血藥有各種中藥止血粉、止血紗布及止血海綿等。使用時(shí)可將藥物直接置于出血處，然后用干紗布加壓包扎。全身可輔助使用卡巴克絡(luò)（安絡(luò)血、腎上腺色腙）、酚磺乙胺（止血敏）等藥物。

（三）休克

口腔頜面部損傷患者發(fā)生休克者不多，休克常因伴發(fā)身體其他部位嚴(yán)重?fù)p傷而引起。主要為創(chuàng)傷性休克和失血性休克兩種。頜面外科遇到的多為出血性休克。出血性休克的早期表現(xiàn)為：輕度煩躁，口渴，呼吸淺快，心率加快，皮膚蒼白；此時(shí)血容量一般丟失在15%以下，機(jī)體可以代償。但隨著休克的發(fā)展，患者常常意識(shí)淡漠，脈搏細(xì)速，脈壓變小，四肢濕冷，尿少等癥狀，一旦出現(xiàn)收縮壓下降，表明血容量丟失達(dá)到20%以上，是機(jī)體失代償?shù)谋憩F(xiàn)。臨床判斷休克的主要指征包括：血壓、脈搏、皮膚色澤與溫度、尿量等，休克早期心率的變化是重要的指征，正常成人的心率上限如達(dá)到l20次/分鐘，結(jié)合四肢皮膚的變化，是早期診斷休克較可靠的指征?？剐菘酥委煹哪康脑谟诨謴?fù)組織灌流量。創(chuàng)傷性休克的處理原則為安靜、鎮(zhèn)痛、止血和補(bǔ)液，可用藥物協(xié)助恢復(fù)和維持血壓。對(duì)失血性休克則以補(bǔ)充有效血容量、徹底消除出血原因，制止血容量繼續(xù)丟失為根本措施。休克早期或代償期，應(yīng)迅速建立輸液通道，快速補(bǔ)充血容量，可輸入晶體液和膠體液，成人首劑量一般為2000ml（小兒20ml/kg）。中度休克者，則以輸全血為主，適當(dāng)補(bǔ)充其他液體，第1小時(shí)可輸血1000ml左右。收縮壓低于70mmHg的重度休克者，要在10～30分鐘內(nèi)輸全血l1500ml，以后再根據(jù)需要調(diào)整輸血、補(bǔ)液的量和速度。

（四）顱腦損傷

由于口腔頜面部鄰近顱腦，頜面?zhèn)０榘l(fā)顱腦損傷，約占40%。顱腦損傷包括腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、顱骨骨折和腦脊液漏等。正確處理的關(guān)鍵在于對(duì)傷情的全面判斷，充分估計(jì)并判斷顱腦損傷的可能性，而不是急于進(jìn)行?？剖中g(shù)。腦震蕩的典型臨床特點(diǎn)為：短暫的一過(guò)性的意識(shí)障礙，一般不超過(guò)半小時(shí)，常伴有逆行性遺忘，清醒后可出現(xiàn)頭痛、頭暈、乏力、惡心和嘔吐，通常短期內(nèi)會(huì)自行好轉(zhuǎn)。腦挫裂傷是腦組織的實(shí)質(zhì)性損傷，意識(shí)障礙取決于腦損傷的程度，神經(jīng)系統(tǒng)體征取決于損傷部位。如出現(xiàn)昏迷-清醒-再昏迷的情況，則提示有顱內(nèi)血腫的可能性。如患者昏迷一段后清醒，隨后頭痛加劇、不安，進(jìn)而嗜睡，再次進(jìn)入昏迷狀態(tài)，傷側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，呼吸、脈搏變慢，血壓上升時(shí)，是硬腦膜外血腫的典型表現(xiàn)。頜面部特別是面中部的患者，觀察24～72小時(shí)對(duì)于避免顱腦并發(fā)癥是必要的。嚴(yán)密觀察其神志、脈搏、呼吸、血壓及瞳孔的變化。瞳孔的變化常能反映顱內(nèi)損傷的程度，如一側(cè)瞳孔變大，并伴有意識(shí)障礙，常提示同側(cè)顱內(nèi)有血腫或水腫的可能。如出現(xiàn)典型的“兩慢一高”，即血壓升高、脈搏徐緩有力、呼吸慢而深時(shí)，表明存在急性顱內(nèi)血腫的可能。上述情況存在時(shí)或診斷困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)拍攝CT或MRI將以了解顱腦損傷的情況。必要時(shí)會(huì)同神經(jīng)外科醫(yī)師共同診治，待顱腦傷情平穩(wěn)后再處理頜面?zhèn)?/p>

如鼻孔或外耳道有腦脊液漏出，表明顱前窩底或顱中窩底有骨折。出血伴有腦脊液漏時(shí)，將流出的液體滴在吸水紙或紗布上，血跡周圍出現(xiàn)一圈被水濕潤(rùn)的環(huán)形紅暈，表明存在腦脊液漏。處理原則禁止作耳道與鼻腔填塞與沖洗，以減少引起顱內(nèi)感染的可能。對(duì)于昏迷的患者，要特別注意呼吸道通暢，防止誤吸和窒息的發(fā)生。必要時(shí)作氣管切開(kāi)術(shù)，隨時(shí)清除呼吸道的血液或分泌物。對(duì)煩躁不安的患者，可給予適量鎮(zhèn)靜劑，但禁用嗎啡，以免抑制呼吸，影響瞳孔變化的觀察以及引起嘔吐，增高顱內(nèi)壓。對(duì)于有腦水腫、顱內(nèi)壓增高的患者應(yīng)予脫水治療，常用20%甘露醇，快速靜脈滴注，每次劑量1～2g/kg，每6～12小時(shí)1次；也可用25%山梨醇或50%葡萄糖等。如長(zhǎng)時(shí)間使用脫水劑和利尿劑，應(yīng)同時(shí)補(bǔ)鉀，并適當(dāng)補(bǔ)鈉，防止電解質(zhì)紊亂。每日補(bǔ)液量應(yīng)控制在1500～2000ml以內(nèi)，加用地塞米松5～lOmg。如患者昏迷一段后清醒，隨后頭痛加劇、不安，進(jìn)而嗜睡，再次進(jìn)入昏迷狀態(tài)，傷側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，呼吸、脈搏變慢，血壓上升時(shí)，是硬腦膜外血腫的典型表現(xiàn)，應(yīng)立即請(qǐng)神經(jīng)外科醫(yī)生會(huì)診，或經(jīng)B超、CT檢查確診后開(kāi)顱減壓。

在搶救顱腦傷的同時(shí)，頜面部傷可行簡(jiǎn)單包扎，昏迷的患者嚴(yán)禁作頜間結(jié)扎固定。

（五）感染防治

口腔頜面部損傷的創(chuàng)口常被細(xì)菌和塵土等污染，易致感染而增加損傷的復(fù)雜性和嚴(yán)重性，頜面戰(zhàn)傷創(chuàng)口的感染率更高，約為20%。防治感染是初期急救中的重要問(wèn)題。盡早清創(chuàng)是最重要的手段之一，在有條件時(shí)，應(yīng)盡早進(jìn)行清創(chuàng)縫合術(shù)；無(wú)清創(chuàng)條件時(shí)，應(yīng)盡早包扎創(chuàng)口，防止外界細(xì)菌繼續(xù)侵人。傷后應(yīng)及早使用廣譜抗生素。為了預(yù)防破傷風(fēng)，傷后應(yīng)及時(shí)注射破傷風(fēng)抗毒素；動(dòng)物咬傷應(yīng)預(yù)防性注射狂犬病疫苗以預(yù)防狂犬病的發(fā)生。

（六）包扎運(yùn)送

1.包扎其作用有：①壓迫止血；②暫時(shí)性固定，減少骨折段活動(dòng)，防止進(jìn)一步移位；③保護(hù)并縮小創(chuàng)口，減少污染或唾液外流。

常用的包扎法有：?jiǎn)窝郯?、四尾帶包扎法和十字繃帶包扎法。包扎頜面部時(shí)應(yīng)注意松緊度適當(dāng)。不要壓迫頸部以免影響呼吸，頦部不要過(guò)緊以免影響皮膚血液循環(huán)。

2.運(yùn)送運(yùn)送患者時(shí)應(yīng)注意保持呼吸道通暢?；杳曰颊呖刹捎酶┡P位，額部墊高，使口鼻懸空，有利于唾液外流和防止舌后墜。一般患者可采取側(cè)臥位或頭側(cè)向一側(cè)，避免血凝塊及分泌物堆積在口咽部。運(yùn)送途中，應(yīng)隨時(shí)觀察傷情變化，防止窒息和休克發(fā)生。搬運(yùn)疑有頸椎損傷的患者時(shí)，應(yīng)多人同時(shí)搬運(yùn)，一人穩(wěn)定頭部并加以牽引，其他人則以協(xié)調(diào)的力量將患者平直整體移動(dòng)，抬到擔(dān)架上，頸部應(yīng)放置小枕，頭部?jī)蓚?cè)加以固定，防止頭的擺動(dòng)。第三節(jié)口腔頜面部軟組織創(chuàng)傷

（一）口腔頜面部軟組織創(chuàng)傷類型、臨床表現(xiàn)和處理原則

口腔頜面部軟組織傷可以單獨(dú)發(fā)生，也可以與頜骨骨折同時(shí)發(fā)生。根據(jù)傷因和傷情不同可分為擦傷、挫傷、切割傷、刺傷、挫裂傷、撕裂傷、咬傷及火器傷等。各類損傷的臨床癥狀和處理方法也各有其特點(diǎn)。

1.擦傷其特點(diǎn)是皮膚表層破損，創(chuàng)面常附著泥沙或其他異物，有點(diǎn)片狀創(chuàng)面或少量點(diǎn)狀出血，由于皮膚感覺(jué)神經(jīng)末梢暴露，痛感明顯。擦傷的治療主要是清洗創(chuàng)面，去除附著的異物，防止感染?？捎脽o(wú)菌凡士林紗布覆蓋，或任其干燥結(jié)痂，自行愈合。

2.挫傷是皮下及深部組織遭受力的擠壓損傷而無(wú)開(kāi)放創(chuàng)口。傷處的小血管和淋巴管破裂，常有組織內(nèi)滲血而形成瘀斑，甚至發(fā)生血腫。主要特點(diǎn)是局部皮膚變色、腫脹和疼痛。挫傷的治療主要是止血、止痛、預(yù)防感染、促進(jìn)血腫吸收和恢復(fù)功能。早期可用冷敷和加壓包扎止血。如血腫較大，可在無(wú)菌條件下，用粗針頭將淤血抽出，然后加壓包扎。已形成血腫者，2天后可用熱敷、理療或中藥外敷，促進(jìn)血腫