常州燊榮金屬科技有限公司較大粉塵爆炸事故調(diào)查報(bào)告

常州燊榮金屬科技有限公司較大粉塵爆炸事故調(diào)查報(bào)告經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，常州武進(jìn)常州燊榮金屬科技有限公司“1?20”粉塵爆炸事故是一起因相關(guān)企業(yè)為逃避監(jiān)管而惡意隱瞞生產(chǎn)活動，未按生產(chǎn)設(shè)備的設(shè)計(jì)要求作業(yè)導(dǎo)致生產(chǎn)現(xiàn)場鋁合金粉塵大量積聚，應(yīng)急處置失當(dāng)，加之屬地管理和行業(yè)監(jiān)管不到位，造成的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。一、事故基本情況常州燊榮金屬科技有限公司，由重慶炳榮精密制造有限公司全資控股，2023年產(chǎn)值約3000萬元，共有180余名員工。燊榮公司生產(chǎn)工藝主要是針對筆記本和平板電腦外殼等外觀件的打磨、噴砂、陽極氧化等。常州市天武金屬科技有限公司，在設(shè)施設(shè)備出租之前，主要從事與燊榮公司生產(chǎn)工藝相同的筆記本電腦鋁外殼的加工處理。租賃情況：2020年8月，燊榮公司與天武金屬公司簽訂租賃合同，租賃廠區(qū)1號樓三層、四層部分區(qū)域，共3600多平方米。隨著產(chǎn)能擴(kuò)大，2022年3月1日，燊榮公司整體租賃天武金屬公司在1號樓三、四層的生產(chǎn)區(qū)域以及設(shè)施設(shè)備，生產(chǎn)區(qū)域擴(kuò)大至5600多平方米。二、事故發(fā)生經(jīng)過事發(fā)區(qū)域位于1號樓四層。燊榮公司在此設(shè)有倉庫、噴砂車間、打磨車間和食堂，四層最北側(cè)為天武金屬公司的閑置加工車間和宿舍。圖一、1號樓四層車間平面圖燊榮公司采用兩班制，白班為8時至20時，夜班為20時至次日8時。事發(fā)時，四層共有29名燊榮公司員工，2名天武金屬公司員工。2024年1月19日20時燊榮公司正常交班，夜班員工開始進(jìn)入生產(chǎn)，打磨車間有14人，噴砂車間有12人，全檢有3人。1月20日1時54分54分34秒，打磨車間2號五軸打磨機(jī)底部東側(cè)的真空管中鋁合金粉塵發(fā)生爆燃，出現(xiàn)白色亮光；54分35秒，爆燃經(jīng)五軸打磨機(jī)后部和隔離墻之間的過道，從東向西快速傳播；54分36秒，6號和3號五軸打磨機(jī)后部及內(nèi)部發(fā)生爆燃。期間，打磨車間西側(cè)人工打磨區(qū)域上部產(chǎn)生大量煙霧。爆燃后，打磨車間夜間帶班人員胡章晴立即組織現(xiàn)場人員用滅火器撲滅明火，之后又對五軸打磨機(jī)及其后部進(jìn)行清理，反復(fù)調(diào)試五軸打磨機(jī)的操作面板，試圖恢復(fù)作業(yè)。在此期間，濕法除塵器、噴砂機(jī)、機(jī)械手打磨機(jī)等設(shè)備均在運(yùn)行，現(xiàn)場人員未進(jìn)行撤離。3時32分07秒1#濕法除塵器、機(jī)械手打磨機(jī)、五軸打磨機(jī)等設(shè)備發(fā)生多點(diǎn)連續(xù)粉塵爆炸，導(dǎo)致在打磨車間和噴砂車間作業(yè)的7名燊榮公司員工死亡，1名天武金屬公司的值班電工在宿舍內(nèi)死亡；7名燊榮公司員工在食堂和倉庫受傷，1名天武金屬公司的食堂員工在洗手間受傷。圖二、事故現(xiàn)場傷亡人員的點(diǎn)位復(fù)原圖三、事故原因分析（一）直接原因燊榮公司違反產(chǎn)品說明書的規(guī)定使用五軸打磨機(jī)，采用干式作業(yè)，造成干鋁合金粉塵在設(shè)備及車間內(nèi)大量積聚?，F(xiàn)場真空管為普通塑料材質(zhì)，電阻率高，屬于靜電絕緣體，含有鋁合金粉塵的氣流在真空管內(nèi)流動時引起電荷在塑料管內(nèi)壁積聚，管內(nèi)積聚的長條型鋁合金粉塵層近似接地導(dǎo)體，當(dāng)塑料管內(nèi)壁積累的電荷達(dá)到一定值后對管內(nèi)導(dǎo)電的鋁合金粉塵層發(fā)生“傳播型刷型放電”，引燃管道內(nèi)懸浮和底部沉積的微細(xì)鋁合金粉塵并在管道內(nèi)傳播，引起五軸打磨機(jī)內(nèi)部沉積的干鋁合金粉塵爆燃。（傳播型刷型放電：大表面絕緣體帶有高密度靜電荷對接地的大表面導(dǎo)體的高能量放電模式。）爆燃產(chǎn)生的未熄滅余燼進(jìn)入1#濕法除塵器，引發(fā)1#濕法除塵器初始爆炸，沖擊波通過除塵支管傳播至機(jī)械手打磨機(jī)、五軸打磨機(jī)，激起設(shè)備內(nèi)積聚的大量鋁合金粉塵形成粉塵云環(huán)境，引發(fā)設(shè)備及車間多點(diǎn)連續(xù)粉塵爆炸。（二）間接原因1.設(shè)施設(shè)備未正確使用和維護(hù)五軸打磨機(jī)本應(yīng)采用濕式研磨工藝，但由于濕式砂紙價格較高且工件潮濕需增加烘干工序，為此燊榮公司一直采用干式運(yùn)行，造成打磨設(shè)備內(nèi)部積塵嚴(yán)重。1#濕法除塵器水泵管道堵塞，加之未設(shè)置水量、水壓等安全監(jiān)測報(bào)警聯(lián)鎖裝置，致使1#濕法除塵器處于無水運(yùn)行狀態(tài)。2.作業(yè)現(xiàn)場未執(zhí)行粉塵清掃制度燊榮公司未對鋁合金粉塵做到每班清理，致使機(jī)械手打磨機(jī)、五軸打磨機(jī)、除塵系統(tǒng)等設(shè)備內(nèi)部及車間內(nèi)積聚大量鋁合金粉塵。3.企業(yè)安全生產(chǎn)管理缺失燊榮公司安全管理缺失，未有效開展安全教育培訓(xùn)，未依法依規(guī)組織開展粉塵爆炸專項(xiàng)應(yīng)急演練，導(dǎo)致員工應(yīng)急處置能力不足。在最初發(fā)生爆燃后，作業(yè)人員未及時采取正確處置措施，部分打磨、除塵設(shè)備依舊運(yùn)行，最終導(dǎo)致事故發(fā)生。4.設(shè)施設(shè)備、車間違法出租天武金屬公司將設(shè)施設(shè)備、車間出租給不具備安全生產(chǎn)條件的燊榮公司，并惡意隱瞞“廠中廠”存在，致使燊榮公司未能納入政府的正常監(jiān)管。5.粉塵涉爆生產(chǎn)區(qū)域存在“三合一”天武金屬公司在1號樓四層車間設(shè)置宿舍，導(dǎo)致1人死亡、1人受傷；燊榮公司在1號樓四層車間設(shè)置食堂，導(dǎo)致6人受傷。四、處理結(jié)果7人已被司法機(jī)關(guān)采取強(qiáng)制措施1.燊榮公司（1）陳廷波，作為燊榮公司廠長，全面負(fù)責(zé)燊榮公司的管理工作，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議追究刑事責(zé)任，現(xiàn)已批準(zhǔn)逮捕。（2）張志華，作為燊榮公司副廠長，負(fù)責(zé)燊榮公司現(xiàn)場管理，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議追究刑事責(zé)任，現(xiàn)已批準(zhǔn)逮捕。（3）杜云飛，作為蘇州炳榮公司副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)重慶炳榮精密制造有限公司“華東片區(qū)”（燊榮公司、蘇州炳榮公司2家公司）的管理，直接領(lǐng)導(dǎo)陳廷波，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議追究刑事責(zé)任，現(xiàn)已批準(zhǔn)逮捕。（4）徐文虎，作為重慶炳榮精密制造有限公司董事長，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)杜云飛并主導(dǎo)了燊榮公司的廠房設(shè)備租賃行為，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議追究刑事責(zé)任，現(xiàn)已批準(zhǔn)逮捕。2.天武金屬公司（1）周揚(yáng)武，天武金屬公司法定代表人，全面負(fù)責(zé)天武金屬公司的管理工作，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議追究刑事責(zé)任，現(xiàn)已批準(zhǔn)逮捕。（2）時曉焱，天武金屬公司安全員，負(fù)責(zé)天武金屬公司的安全管理工作，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議追究刑事責(zé)任，現(xiàn)已取保候?qū)?。?）王浩達(dá)，天武金屬公司員工，參與天武金屬公司的安全管理工作，涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議追究刑事責(zé)任，現(xiàn)已取保候?qū)?。五、以案為鑒，警鐘長鳴事故主要教訓(xùn)：（一）安全發(fā)展理念不牢固南夏墅街道行政區(qū)劃已劃入武進(jìn)國家高新區(qū)，然而武進(jìn)國家高新區(qū)明文規(guī)定：只考核統(tǒng)計(jì)南夏墅街道的經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)。此舉弱化了安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任。（二）企業(yè)重效益輕安全燊榮公司的日常管理臺賬顯示，管理層只關(guān)注工藝、良品率和產(chǎn)量，未研究學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等，也未對生產(chǎn)現(xiàn)場開展安全管理，擁有180多名員工的企業(yè)沒有設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)或?qū)＃妫┞毎踩珕T。此時的燊榮公司如同沒有剎車的高速列車，事故遲早會發(fā)生。作為出租方負(fù)責(zé)人的周揚(yáng)武唯利是圖，不但將設(shè)施設(shè)備、廠房等全部租賃給不具備安全條件的燊榮公司，還違法向其提供生產(chǎn)所必需的危險化學(xué)品，甚至為使該牟利模式得以延續(xù)，鋌而走險當(dāng)起了燊榮公司的“偽裝網(wǎng)”?？梢姡瑢?dǎo)致生產(chǎn)安全事故發(fā)生的主要因素，根源在于企業(yè)管理，癥結(jié)在于老板意識。（三）粉塵涉爆作業(yè)管理缺位在工藝環(huán)節(jié)，濕式打磨機(jī)干式運(yùn)行。企業(yè)使用的五軸打磨機(jī)，原本均應(yīng)采用濕式研磨工藝，但在實(shí)際均采用干式作業(yè)，造成打磨設(shè)備內(nèi)部積塵嚴(yán)重。在除塵環(huán)節(jié)，濕法集中除塵系統(tǒng)安全監(jiān)測報(bào)警連鎖裝置缺失。濕法集中除塵器沒有設(shè)置水量、水壓等安全監(jiān)測報(bào)警聯(lián)鎖裝置，導(dǎo)致長時間處于無水運(yùn)行狀態(tài)。在管理環(huán)節(jié)，未落實(shí)粉塵清掃制度，造成作業(yè)現(xiàn)場積塵嚴(yán)重。機(jī)械手打磨機(jī)、五軸打磨機(jī)、除塵系統(tǒng)等設(shè)備內(nèi)部存積有大量粉塵，沒有按要求進(jìn)行及時清理。粉塵涉爆作業(yè)全過程未有效落實(shí)安全管理，必然導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。（四）基層安全監(jiān)管責(zé)任體系不健全從2022年至事故發(fā)生，南夏墅經(jīng)發(fā)局、武進(jìn)生態(tài)環(huán)境局和常州市公安局武進(jìn)分局等部門檢查人員對天武金屬公司開展了多次檢查，監(jiān)管的網(wǎng)眼不可謂不細(xì)密，然而燊榮公司這條“大魚”卻次次能夠漏網(wǎng)。即便燊榮公司披有天武金屬公司這張“偽裝網(wǎng)”，也無法減輕基層檢查人員盡職履責(zé)不力的責(zé)任。究其原因，基層檢查人員工作作風(fēng)不實(shí)，現(xiàn)場檢查敷衍了事。（五）“廠中廠”安全監(jiān)管合力尚未形成目前，將部分廠房分租和整體出租現(xiàn)象愈加普遍，伴隨出現(xiàn)了安全生產(chǎn)責(zé)任主體增多、安全管理職責(zé)邊界交叉不清，尤其是存在出租方對承租方安全管理缺位和失管等問題。同時，高、低風(fēng)險企業(yè)混合出租，導(dǎo)致風(fēng)險交叉耦合，問題交織疊加。該事故表明，多部門須形成合力，有效落實(shí)“廠中廠”安全監(jiān)管工作。附：粉塵爆炸安全提示粉塵爆炸是由可燃性粉塵在爆炸極限范圍內(nèi)遇到熱源（明火或高溫）而引發(fā)的粉塵爆炸極具危害性往往會造成較大人員傷亡1.粉塵爆炸的五要素助燃性氣體：一定的氧含量是粉塵燃燒的基礎(chǔ)?？扇夹苑蹓m：可與助燃?xì)怏w發(fā)生氧化反應(yīng)而燃燒的粉塵。點(diǎn)火源：能使局部粉塵云的溫度驟增發(fā)生燃燒的高溫?zé)嵩础７蹓m云：懸浮在空中且達(dá)到爆炸下限的可燃性粉塵云。密閉空間：粉塵云被限制在了相對密閉的空間。2.粉塵爆炸的特點(diǎn)多次爆炸是粉塵爆炸的最大特點(diǎn)。第一次爆炸氣浪，會把沉積在設(shè)備或地面上的粉塵吹揚(yáng)起來，在爆炸后短時間內(nèi)爆炸中心區(qū)會形成負(fù)壓，周圍的新鮮空氣便由外向內(nèi)填補(bǔ)進(jìn)來，與揚(yáng)起的粉塵混合，從而引發(fā)二次爆炸。二次爆炸時，粉塵濃度會更高。3.粉塵涉爆企業(yè)安全管理相關(guān)規(guī)定粉塵涉爆企業(yè)具體指哪些企業(yè)？《工貿(mào)企業(yè)粉塵防爆安全規(guī)定》第二條存在可燃性粉塵爆炸危險的冶金、有色、建材、機(jī)械、輕工、紡織、煙草、商貿(mào)等工貿(mào)企業(yè)（以下簡稱粉塵涉爆企業(yè)）的粉塵防爆安全工作及其監(jiān)督管理，適用本規(guī)定。企業(yè)粉塵防爆安全管理制度應(yīng)當(dāng)包括哪些？《工貿(mào)企業(yè)粉塵防爆安全規(guī)定》第七條

粉塵涉爆企業(yè)應(yīng)當(dāng)結(jié)合企業(yè)實(shí)際情況建立和落實(shí)粉塵防爆安全管理制度。粉塵防爆安全管理制度應(yīng)當(dāng)包括下列內(nèi)容：（一）粉塵爆炸風(fēng)險辨識評估和管控；（二）粉塵爆炸事故隱患排查治理；（三）粉塵作業(yè)崗位安全操作規(guī)程；（四）粉塵防爆專項(xiàng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；（五）粉塵清理和處置；（六）除塵系統(tǒng)和相關(guān)安全設(shè)施設(shè)備運(yùn)行、維護(hù)及檢修、維修管理；（七）粉塵爆炸事故應(yīng)急處置和救援。粉塵涉爆企業(yè)重大隱患判定標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)企業(yè)哪些情形被判定為重大事故隱患？《工貿(mào)企業(yè)重大事故隱患判定標(biāo)準(zhǔn)》第十一條

存在粉塵爆炸危險的工貿(mào)企業(yè)有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)判定為重大事故隱患：（一）粉塵爆炸危險場所設(shè)置在非框架結(jié)構(gòu)的多層建(構(gòu))筑物內(nèi)，或者粉塵爆炸危險場所內(nèi)設(shè)有員工宿舍、會議室、辦公室、休息室等人員聚集場所的；（二）不同類別的可燃性粉塵、可燃性粉塵與可燃?xì)怏w等易加劇爆炸危險的介質(zhì)共用一套除塵系統(tǒng)，或者不同建（構(gòu)）筑物、不同防火分區(qū)共用一套除塵系統(tǒng)、除塵系統(tǒng)互聯(lián)互通的；（三）干式除塵系統(tǒng)未采取泄爆、惰化、抑爆等任一種爆炸防控措施的；（四）鋁鎂等金屬粉塵除塵系統(tǒng)采用正壓除塵方式，或者其他可燃性粉塵除塵系統(tǒng)采用正壓吹送粉塵時，未采取火花探測消除等防范點(diǎn)燃源措施的；（五）除塵系統(tǒng)采用重力沉降室除塵，或者采用干式巷道式構(gòu)筑物作為除塵風(fēng)道的；（六）