非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南

非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南概述冠心病是目前我國最常見的心血管疾病，非ST段抬高急性冠狀動脈(冠脈)綜合征(non-ST-segmentelevationacutecoronarysyndrome，NSTE-ACS)包括不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)，是臨床上最常見的冠心病類型之一，其并發(fā)癥多、病死率高。因此，本征的及時正確診斷和早期規(guī)范治療，對改善患者的臨床預(yù)后具有重要意義。為更好地指導(dǎo)臨床實踐，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會冠心病和動脈粥樣硬化學(xué)組根據(jù)近年來有關(guān)臨床試驗的研究結(jié)果[1,2]，參考2011年美國心臟病學(xué)學(xué)會基金會(ACCF)/美國心臟病學(xué)會(AHA)和歐洲心臟協(xié)會(ESC)公布的不穩(wěn)定性心絞痛/NSTEMI診治指南的更新意見[3,4]，結(jié)合我國心血管病防治的具體情況，組織有關(guān)專家對2007年我國'不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南'[5]進(jìn)行修訂，以推進(jìn)NSTE-ACS的規(guī)范化管理。為了便于讀者了解某一診斷性操作的適應(yīng)證或治療措施的價值，多因素權(quán)衡利弊，本指南對推薦類別的表述仍沿用國際上通常采用的方式。Ⅰ類：指已證實和(或)一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療，應(yīng)該使用。Ⅱ類：指那些有用性和(或)有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)爭議的操作或治療。Ⅱa類：有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)傾向于有用和(或)有效，應(yīng)用這些操作或治療是合理的。Ⅱb類：有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)尚不能充分證明有用和(或)有效，可以考慮應(yīng)用。Ⅲ類：指已證實和(或)一致公認(rèn)無用和(或)無效，并對某些病例可能有害的操作或治療，不推薦使用。對證據(jù)來源的水平表達(dá)如下：證據(jù)水平A：資料來源于多項隨機(jī)臨床試驗或匯總分析。證據(jù)水平B：資料來源于單項隨機(jī)臨床試驗或多項非隨機(jī)對照研究。證據(jù)水平C：僅為專家共識意見和(或)小規(guī)模研究、回顧性研究、注冊研究結(jié)果。定義根據(jù)胸痛時的心電圖表現(xiàn)，將急性冠脈綜合征(ACS)分為ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和NSTE-ACS。盡管兩者的病理機(jī)制均包括冠脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成，但STEMI時，冠脈常常急性完全阻塞，因此需直接行冠脈介入治療(PCI)或靜脈溶栓，以早期、充分和持續(xù)開通血管，使心肌充分再灌注[6]。然而，NSTE-ACS時，冠脈雖嚴(yán)重狹窄但常常存在富含血小板的血栓性不完全阻塞。患者常有一過性或短暫ST段壓低或T波倒置、低平或'偽正常化'，也可無心電圖改變。根據(jù)心肌損傷血清生物標(biāo)志物[肌酸激酶同工酶(CK)-MB或心臟肌鈣蛋白(cardiactroponin，cTn)]測定結(jié)果，將NSTE-ACS分為NSTEMI和不穩(wěn)定性心絞痛(圖1)。圖1NSTE-ACS的分類和命名圖1NSTE-ACS的分類和命名病理生理學(xué)NSTE-ACS的病理生理基礎(chǔ)主要為冠脈嚴(yán)重狹窄和(或)易損斑塊破裂或糜爛所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收縮、微血管栓塞，引起冠脈血流減低和心肌缺血[7]。與穩(wěn)定斑塊相比，易損斑塊纖維帽較薄、脂核大、富含炎癥細(xì)胞和組織因子。斑塊破裂的主要機(jī)制包括單核巨噬細(xì)胞或肥大細(xì)胞分泌的蛋白酶(例如膠原酶、凝膠酶、基質(zhì)溶解酶等)消化纖維帽；斑塊內(nèi)T淋巴細(xì)胞通過合成γ-干擾素抑制平滑肌細(xì)胞分泌間質(zhì)膠原，使斑塊纖維帽變??；動脈壁壓力、斑塊位置和大小、血流對斑塊表面的沖擊；冠脈內(nèi)壓力升高、血管痙攣、心動過速時心室過度收縮和擴(kuò)張所產(chǎn)生的剪切力以及斑塊滋養(yǎng)血管破裂，誘發(fā)與正常管壁交界處的斑塊破裂。NSTE-ACS患者通常存在多部位斑塊破裂，因此多種炎癥、血栓形成及凝血系統(tǒng)激活的標(biāo)志物增高。高膽固醇血癥、吸煙及纖維蛋白原水平升高等因素也與NSTE-ACS患者的斑塊不穩(wěn)定、血栓癥狀的發(fā)生有關(guān)。斑塊糜爛多見于女性、糖尿病和高血壓患者，易發(fā)生于輕度狹窄和右冠脈病變時，此時血栓附著于斑塊表面。NSTE-ACS時，內(nèi)皮功能不全促使血管釋放收縮介質(zhì)(例如內(nèi)皮素-1)、抑制血管釋放舒張因子(例如前列環(huán)素、內(nèi)皮衍生的舒張因子)，引起血管收縮。盡管血管收縮在變異性心絞痛發(fā)病中占主導(dǎo)地位，但冠脈造影顯示，血管收縮往往發(fā)生在原有冠脈狹窄處。少數(shù)NSTE-ACS由非動脈粥樣硬化性疾病所致(例如動脈炎、外傷、夾層、血栓栓塞、先天異常、濫用可卡因，或心臟介入治療并發(fā)癥)。劇烈活動、發(fā)熱、心動過速、甲狀腺功能亢進(jìn)、高腎上腺素能狀態(tài)、精神壓力、睡眠不足、過飽進(jìn)食、左心室后負(fù)荷增高(高血壓、主動脈瓣狹窄)等，均可增加心肌需氧。貧血、正鐵血紅蛋白血癥及低氧血癥減低心肌供氧。診斷與鑒別診斷對臨床懷疑NSTE-ACS患者，應(yīng)根據(jù)病史(癥狀)、體格檢查、心電圖(反復(fù)或連續(xù)監(jiān)護(hù)ST段變化)和血清生物標(biāo)志物測定，進(jìn)行診斷、鑒別診斷和近期缺血和(或)出血風(fēng)險分層(Ⅰ，A)。一、診斷1．臨床表現(xiàn)：典型心絞痛是NSTE-ACS的主要癥狀，通常表現(xiàn)為發(fā)作性胸骨后悶痛，緊縮壓榨感，可放射至左肩、下頜部等，呈間斷性或持續(xù)性，伴有出汗、惡心、呼吸困難、窒息感、甚至?xí)炟省Ｒ约幽么笮难懿W(xué)會(CCS)的心絞痛分級(表1)為判斷標(biāo)準(zhǔn)，NSTE-ACS的臨床特點(diǎn)包括：靜息時心絞痛發(fā)作20min以上；初發(fā)性心絞痛(1個月內(nèi)新發(fā)心絞痛)表現(xiàn)為自發(fā)性心絞痛或勞力型心絞痛(CCS分級Ⅱ或Ⅲ級);原來的穩(wěn)定性心絞痛最近1個月內(nèi)癥狀加重，且具有至少CCSⅢ級心絞痛的特點(diǎn)(惡化性心絞痛)；心肌梗死后1個月內(nèi)發(fā)作心絞痛[8]。表1CCS心絞痛分級表1CCS心絞痛分級級別心絞痛臨床表現(xiàn)Ⅰ級一般體力活動(例如行走和上樓)不引起心絞痛，但緊張、快速或持續(xù)用力可引起心絞痛發(fā)作Ⅱ級日常體力活動稍受限，快步行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或冷風(fēng)中行走、情緒激動可發(fā)作心絞痛，或僅在睡醒后數(shù)小時內(nèi)發(fā)作。在正常情況下以一般速度平地步行200m以上或登2層或以上樓梯受限Ⅲ級日常體力活動明顯受限，在正常情況下以一般速度平地步行100～200m或登1層樓梯時可發(fā)作心絞痛Ⅳ級輕微活動或休息時即可出現(xiàn)心絞痛癥狀心絞痛發(fā)作時伴低血壓或心功能不全，常提示預(yù)后不良。貧血、感染、炎癥、發(fā)熱和內(nèi)分泌紊亂(特別是甲狀腺機(jī)能亢進(jìn))易促使疾病惡化與進(jìn)展。NSTE-ACS的不典型表現(xiàn)有：牙痛、咽痛、上腹隱痛、消化不良、胸部針刺樣痛或僅有呼吸困難。這些常見于老年、女性、糖尿病、慢性腎功能不全或癡呆癥患者。臨床缺乏典型胸痛，特別當(dāng)心電圖正?；蚺R界改變時，常易被忽略和延誤治療，應(yīng)注意連續(xù)觀察。2．體格檢查：絕大多數(shù)NSTE-ACS患者無明顯的體征。高?；颊咝募∪毖鹦墓δ懿蝗珪r，可有新出現(xiàn)的肺部啰音或啰音增加、第三心音。體格檢查時應(yīng)注意非心原性胸痛表現(xiàn)(例如主動脈夾層、急性肺栓塞、氣胸、肺炎、胸膜炎、心包炎、心瓣膜疾病)，焦慮驚恐癥狀，以有助于鑒別診斷。3．心電圖：靜息心電圖是診斷NSTE-ACS的重要方法。ST-T波動態(tài)變化是NSTE-ACS最有診斷價值的心電圖表現(xiàn)：癥狀發(fā)作時可記錄到一過性ST段改變(常表現(xiàn)2個或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段下移≥0.1mV)，癥狀緩解后ST段缺血性改變改善，或者發(fā)作時倒置T波呈'偽正?；?，發(fā)作后恢復(fù)至原倒置狀態(tài)更具有診斷意義，并提示有急性心肌缺血或嚴(yán)重冠脈疾病。應(yīng)該指出，初始心電圖正?；蚺R界改變，不能排除NSTE-ACS的可能性；患者出現(xiàn)癥狀時應(yīng)再次記錄心電圖，且需與無癥狀時或既往心電圖對比，注意ST-T波的動態(tài)變化。發(fā)作時心電圖顯示胸前導(dǎo)聯(lián)T波對稱性深倒置并呈動態(tài)改變，多提示左前降支嚴(yán)重狹窄。變異性心絞痛常呈一過性ST段抬高。胸痛明顯發(fā)作時心電圖完全正常，還需考慮非心原性胸痛。NSTEMI的心電圖ST段壓低和T波倒置比不穩(wěn)定性心絞痛更加明顯和持久，并可有一系列演變過程(例如T波倒置逐漸加深，再逐漸變淺，部分還出現(xiàn)異常Q波)，但兩者鑒別主要是NSTEMI伴有血清生物標(biāo)志物升高，而不穩(wěn)定性心絞痛則血清生物標(biāo)志物陰性。約25%NSTEMI可演變?yōu)镼波心肌梗死，其余75%則為非Q波心肌梗死[9]。類似NSTE-ACS的ST-T波異常還可由其他原因引起。主動脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、三環(huán)類抗抑郁藥和酚噻嗪類藥物可引起T波明顯倒置。反復(fù)胸痛的患者，需進(jìn)行連續(xù)多導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測，才能發(fā)現(xiàn)ST-T波變化及無癥狀性心肌缺血。4．心肌損傷標(biāo)志物：cTn是明確NSTE-ACS診斷和危險分層的重要依據(jù)之一，心肌壞死標(biāo)志物(酶)及其檢測時間見表2。表2心肌損傷標(biāo)志物及其檢測時間表2心肌損傷標(biāo)志物及其檢測時間時間肌紅蛋白cTnCK-MBcTnTcTnI開始升高時間(h)1～22～42～46峰值時間(h)4～810～2410～2418～24持續(xù)時間(d)0.5～1.010～217～143～4與傳統(tǒng)的心肌酶(例如CK、CK-MB)相比，cTn具有更高的特異性和敏感性。cTn增高或增高后降低，并至少有1次數(shù)值超過參考值上限99百分位(即正常上限)，提示心肌損傷壞死，并提供危險分層信息[10,11]。但必須注意實驗室檢測的準(zhǔn)確性，尤其cTnI有多家廠商生產(chǎn)，必須建立本實驗室的正常值方能準(zhǔn)確臨床應(yīng)用。床旁生化標(biāo)志物檢測能快速提供NSTE-ACS的早期診斷及治療指導(dǎo)。如果癥狀發(fā)作后3～4h內(nèi)cTn測定結(jié)果為陰性，應(yīng)該在癥狀出現(xiàn)后6～9、12～24h再次監(jiān)測(Ⅰ，A)。但是，cTn升高也見于以胸痛為表現(xiàn)的主動脈夾層和急性肺栓塞、非冠脈性心肌損傷(例如慢性和急性腎功能不全、嚴(yán)重心動過速和過緩、嚴(yán)重心力衰竭、心肌炎、腦卒中、骨骼肌損傷及甲狀腺機(jī)能減低等疾病)，應(yīng)注意鑒別。5．影像學(xué)檢查：超聲心動圖檢查可發(fā)現(xiàn)缺血時左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)減低和心肌節(jié)段性運(yùn)動減弱，甚至消失。負(fù)荷超聲心動圖的陰性預(yù)測值較高。超聲心動圖對主動脈夾層、肺栓塞、主動脈瓣狹窄、肥厚型心肌病及心包積液等疾病的鑒別診斷具有重要價值。心臟磁共振顯像(MRI)、心肌灌注成像及多源CT對診斷和排除NSTE-ACS均有一定的價值。二、鑒別診斷在NSTE-ACS的鑒別診斷時，應(yīng)強(qiáng)調(diào)對包括胸痛特點(diǎn)、危險因素、家族史在內(nèi)的病史詢問，全面考慮心原性和非心原性胸痛。主動脈夾層是最先需要考慮的疾病，超聲心動圖、CT或MRI檢查均有助于鑒別。應(yīng)注意，當(dāng)主動脈夾層累及冠脈時可能伴發(fā)NSTE-ACS，并使病情惡化。急性肺動脈栓塞表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸痛、心電圖改變、cTn升高。血?dú)夥治?、D-二聚體、超聲心動圖和肺動脈CT是首選檢查方法，肺動脈MRI、肺灌注掃描也可作為選擇性檢查手段。某些基礎(chǔ)心臟病[例如肥厚型心肌病和主動脈瓣狹窄和(或)反流]患者可表現(xiàn)胸痛癥狀、心肌損傷標(biāo)志物升高及相關(guān)心電圖改變。當(dāng)這些疾病同時伴有冠脈病變時，使診斷變得復(fù)雜。各種病因所致的心肌炎和(或)心包炎可出現(xiàn)類似NSTE-ACS的心絞痛癥狀、心肌損傷標(biāo)志物升高、心電圖改變及室壁運(yùn)動異常，但詳細(xì)分析這些疾病的臨床特點(diǎn)，并作相關(guān)檢查，鑒別診斷常不困難。同時，還需與心臟神經(jīng)官能癥鑒別診斷。危險分層由于從患者最初就診直至出院，其臨床情況動態(tài)演變，因此NSTE-ACS危險分層是一個連續(xù)的過程。隨著干預(yù)手段的介入，其缺血和(或)出血的風(fēng)險不斷變化，對患者的危險分層也應(yīng)隨之更新，并根據(jù)其具體情況進(jìn)行個體化評估。早期風(fēng)險評估的目的是明確診斷并識別高?；颊?，以采取不同的治療策略(保守或血運(yùn)重建)，并初步評估早期預(yù)后。出院前風(fēng)險評估則主要著眼于中遠(yuǎn)期嚴(yán)重心血管事件的復(fù)發(fā)，以選擇合適的二級預(yù)防。一、早期風(fēng)險評估胸痛患者應(yīng)做早期危險分層，重點(diǎn)根據(jù)心絞痛癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)、心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物等(Ⅰ，A)。(一)臨床狀況NSTE-ACS患者的臨床狀況直接與早期預(yù)后相關(guān)。缺血性胸痛的發(fā)作時狀態(tài)(靜息或運(yùn)動)、持續(xù)時間及頻率，是否合并心動過速、低血壓及心功能不全，以及高齡、糖尿病、腎功能不全或其他合并癥均對患者的早期預(yù)后具有直接影響[12]。靜息性胸痛>20min、血液動力學(xué)不穩(wěn)定或近期有暈厥或先兆暈厥而擬診NSTE-ACS的患者，宜盡可能在急診或胸痛中心診治(Ⅰ，C)。(二)心電圖表現(xiàn)最初的心電圖表現(xiàn)直接與預(yù)后相關(guān)[12,13]。進(jìn)行性胸痛患者應(yīng)即刻(<10min)做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并根據(jù)患者情況及時復(fù)查心電圖動態(tài)變化(ⅰ，b)，必要時加做18導(dǎo)聯(lián)心電圖。st段壓低導(dǎo)聯(lián)數(shù)及壓低程度的定性和定量分析，為早期風(fēng)險評估提供重要的信息。st段壓低伴短暫抬高，則風(fēng)險更高；動態(tài)監(jiān)測st段變化提供獨(dú)立于其他指標(biāo)的預(yù)后價值。t波倒置(尤其是冠狀t波)患者其風(fēng)險較入院時正常心電圖表現(xiàn)者更高。avr導(dǎo)聯(lián)st段抬高超過0.1="">10>[14]。(三)生化指標(biāo)反映NSTE-ACS的不同病理生理狀況，且心肌損傷指標(biāo)(cTn,CK-MB等)、炎癥因子[高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)]、神經(jīng)體液激活因素[B型利鈉肽(BNP)或N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)]等，可提示近期及遠(yuǎn)期預(yù)后。1．cTn：所有NSTE-ACS患者均應(yīng)測定cTn。cTn為目前優(yōu)先采用的心肌損傷指標(biāo)，特異性及時間窗較CK-MB或肌紅蛋白均佳，對短期(30d)及長期(1年)預(yù)后有預(yù)測價值[15]。CK-MB正常但cTn增高的NSTE-ACS患者，其死亡風(fēng)險增高。而且，cTn水平越高，則NSTE-ACS患者死亡風(fēng)險越大。高敏肌鈣蛋白(hs-cTn)較傳統(tǒng)檢測方法具有更高的敏感性。2．BNP/NT-proBNP：是反映左心室功能不全的敏感且相對特異的指標(biāo)(Ⅱb，B)。合并左心功能不全的患者，出院前BNP/NT-proBNP測值較入院時降低30%以上時，提示風(fēng)險較低[16]。最近的臨床試驗結(jié)果提示，BNP和(或)NT-proBNP與其他風(fēng)險評分系統(tǒng)(TIMI,GRACE，下述)聯(lián)合使用，則可提高評估預(yù)后的價值[17]。預(yù)測接受PCI的NSTE-ACS患者近期病死率和主要心臟不良事件(MACE)發(fā)生率，BNP較hs-CRP更有意義。3．hs-CRP：大量的臨床試驗的結(jié)果顯示，在cTn陰性的NSTE-ACS患者，hs-CRP升高程度可預(yù)測其6個月至4年死亡風(fēng)險，但其對NSTE-ACS的診斷并不提供幫助(Ⅱb，B)[4]。4．其他：對低?；颊?例如無復(fù)發(fā)胸痛、心電圖表現(xiàn)正常、心肌損傷指標(biāo)陰性)，推薦無創(chuàng)性負(fù)荷試驗(Ⅰ，A)。對懷疑冠心病的低中?；颊?，且心電圖和cTn無法明確診斷者，可考慮用冠脈CTA代替冠脈造影(Ⅱb，B)。(四)風(fēng)險積分系統(tǒng)1．缺血積分：TIMI積分系統(tǒng)包括7項指標(biāo)，即年齡≥65歲、≥3個危險因素(高血壓、糖尿病、家族史、高脂血癥、吸煙)、已知冠心病(冠脈狹窄≥50%)、過去7d內(nèi)應(yīng)用阿司匹林(ASA)、嚴(yán)重心絞痛(24h內(nèi)發(fā)作>2次)、ST段偏移≥0.5mm和心肌損傷標(biāo)志物增高。每項1分，簡單易行，但缺點(diǎn)是沒有定量每一項指標(biāo)的權(quán)重程度，每項指標(biāo)的分?jǐn)?shù)也沒有差別，且未包括心力衰竭和血液動力學(xué)因素(例如血壓和心率)，因此降低了對死亡風(fēng)險的預(yù)測價值[18]。GRACE積分系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)在于對多項指標(biāo)進(jìn)行評估，但需電腦軟件或上網(wǎng)測得(http：///grace)。此外，其缺乏血壓的分層，且一些指標(biāo)在分?jǐn)?shù)分配上是否恰當(dāng)，也值得探討(表3)[19]。表3根據(jù)GRACE積分評估NSTE-ACS患者住院期和6個月的死亡風(fēng)險表3根據(jù)GRACE積分評估NSTE-ACS患者住院期和6個月的死亡風(fēng)險風(fēng)險分類住院期出院至6個月GRACE積分病死率(%)GRACE積分病死率(%)低≤108<>≤88<>中109～1401～389～1183～8高>140>8>118>82．出血評分：NSTE-ACS患者既有缺血風(fēng)險導(dǎo)致的心血管事件(包括死亡與再梗死)，也有因臨床合并癥或抗栓治療等引起的出血風(fēng)險(包括胃腸道和其他重要臟器出血)。出血與缺血對死亡率的影響同樣重要。CRUSADE出血積分系統(tǒng)包括基礎(chǔ)血球壓積、腎功能、心率、性別、糖尿病、外周血管疾病或卒中、收縮壓及入院時心力衰竭8個指標(biāo)(表4)[20]。ACUITY出血積分系統(tǒng)包括高齡、女性、腎功能不全、貧血、白細(xì)胞升高、STEMI/NSTEMI、血小板糖蛋白(GP)ⅡB/Ⅲa受體抑制劑或比伐盧定＋肝素治療[21]。表4CRUSADE出血風(fēng)險評估表4CRUSADE出血風(fēng)險評估危險因素積分危險因素積分基線血細(xì)胞容積(%)

性別

<>9

男性0

31.0～33.97

女性8

34.0～36.93糖尿病

37.0～39.92

否0

≥40.00

是6肌酐清除率(ml/min)

心率(次/min)

≤1539

≤700

16～3035

71～801

31～6028

81～903

61～9017

91～1006

91～1207

101～1108

>1200

111～12010收縮壓(mmHg)

≥12111

≤9010心力衰竭體征

91～1008

否0

101～1205

是7

121～1801外周血管疾病或卒中

181～2003

否0

≥2015

是6注：1mmHg＝0.133kPa由于許多臨床指標(biāo)對缺血或出血均具預(yù)測價值，在NSTE-ACS早期風(fēng)險評估時，應(yīng)結(jié)合患者的具體臨床情況及可獲得的醫(yī)療資源，以達(dá)到最佳的風(fēng)險/獲益比和費(fèi)用/獲益比(表5，圖2)。表5NSTE-ACS早期危險分層表5NSTE-ACS早期危險分層項目高風(fēng)險(至少具備下列一條)中度風(fēng)險(無高風(fēng)險特征但具備下列任一條)低風(fēng)險(無高、中度風(fēng)險特征但具備下列任一條)病史48h內(nèi)缺血癥狀惡化既往心肌梗死、腦血管疾病、冠脈旁路移植術(shù)或使用ASA

胸痛特點(diǎn)長時間(>20min)靜息時胸痛長時間(>20min)靜息時胸痛但目前緩解，有高或中度冠心病可能；靜息時胸痛(<20>20>過去2周內(nèi)新發(fā)CCSⅡ～Ⅳ級心絞痛，但無長時間(>20min)靜息時胸痛，有中或高度冠心病可能臨床表現(xiàn)缺血引起肺水腫，新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全雜音或原雜音加重，第三心音或新出現(xiàn)啰音或原啰音加重，低血壓、心動過速，年齡>75歲年齡>70歲

心電圖靜息時胸痛伴一過性ST段改變(>0.05mV)，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mV,新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或持續(xù)性心動過速T波倒置>0.2mV，病理性Q波胸痛時心電圖正?；驘o變化心臟損傷標(biāo)志物明顯增高(即cTnT>0.1μg/L)輕度增高(即cTnT>0.01μg/L，但<0.1>0.1>正常注：NSTE-ACS患者短期死亡和非致死性心臟缺血事件的風(fēng)險評估是一個牽涉多因素的復(fù)雜過程，該表僅提供總的原則和解釋，并非一成不變的教條，標(biāo)準(zhǔn)不一致時以最高為準(zhǔn)[5]圖2ACS患者評估與處理流程[5]圖2ACS患者評估與處理流程[5]二、出院前風(fēng)險評估出院前危險分層主要著眼于中遠(yuǎn)期再發(fā)嚴(yán)重冠脈事件的風(fēng)險評估。應(yīng)就臨床病程的復(fù)雜性、左心室功能、冠脈病變嚴(yán)重程度、血運(yùn)重建狀況及殘余缺血程度進(jìn)行仔細(xì)評估，以選擇適當(dāng)?shù)亩夘A(yù)防，提高患者的生存率，改善其生活質(zhì)量。治療NSTE-ACS的處理旨在根據(jù)危險分層采取適當(dāng)?shù)乃幬镏委熀凸诿}血運(yùn)重建策略，以改善嚴(yán)重心肌耗氧與供氧的失平衡，緩解缺血癥狀；穩(wěn)定斑塊、防止冠脈血栓形成發(fā)展，降低并發(fā)癥和病死率。一、抗心肌缺血治療藥物治療是NSTE-ACS抗心肌缺血的基礎(chǔ)措施和最重要的內(nèi)容之一，不僅可緩解缺血癥狀，更重要的是改善預(yù)后，提高遠(yuǎn)期生存率。1．β受體阻滯劑：如無明確的禁忌證(例如急性收縮性心力衰竭時)或?qū)Ζ率荏w阻滯劑不能耐受(Ⅰ，B)，NSTE-ACS患者應(yīng)常規(guī)使用β受體阻滯劑[22,23]。對心絞痛基本緩解、血液動力學(xué)穩(wěn)定的患者，發(fā)病后24h內(nèi)開始β受體阻滯劑治療[22]。該類藥物通過阻斷心臟β1受體減慢心率，抑制心肌收縮力，從而降低心肌耗氧量；通過延長心肌有效不應(yīng)期，提高心室顫動閾值，可減低惡性心律失常發(fā)生率。β受體阻滯劑治療在緩解心絞痛癥狀的同時，降低患者的病死率。治療時，宜從小劑量開始，逐漸增加劑量，并觀察心率、血壓和心功能狀況。常用藥物包括阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等。對心絞痛發(fā)作頻繁、心動過速、血壓較高的患者，可先采用靜脈β受體阻滯劑(美托洛爾、艾司洛爾等)，以盡快控制血壓、心率，緩解心絞痛發(fā)作。靜脈艾司洛爾的用法：0.5mg·kg-1·min-1,約1min，隨后以0.05mg·kg-1·min-1維持；如療效不佳，4min后可重復(fù)給予負(fù)荷量并將維持量以0.05mg·kg-1·min-1的幅度遞增，最大可加至0.2mg·kg-1·min-1。靜脈美托洛爾的用法：首劑2.5～5mg(溶于生理鹽水后緩慢靜脈注射至少5min)，30min后可根據(jù)患者的心率、血壓和心絞痛癥狀緩解情況酌情重復(fù)給藥，總量不超過10mg；病情穩(wěn)定后改為口服藥物治療[23]。2．硝酸酯類：用于有胸痛或心肌缺血表現(xiàn)的患者(Ⅰ，A)。該藥通過擴(kuò)張容量血管，減少靜脈回流，降低心臟前負(fù)荷和心肌耗氧量，發(fā)揮抗心絞痛作用。較大劑量給藥時，可以降低外周血管阻力，并擴(kuò)張冠脈血管。對無禁忌證的NSTE-ACS患者應(yīng)立即舌下含服硝酸甘油0.3～0.6mg，每5min重復(fù)1次，總量不超過1.5mg，同時評估靜脈用藥的必要性。靜脈給藥用于NSTE-ACS合并頑固性心絞痛、高血壓或心力衰竭的患者(Ⅰ，C)。采用非吸附性輸液器，起始劑量5～10μg/min，每3～5min以5～10μg/min劑量遞增，但一般不超過200μg/min，收縮壓一般應(yīng)不低于110mmHg(1mmHg＝0.133kPa)。病情穩(wěn)定后盡快轉(zhuǎn)換成口服制劑。硝酸酯類與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用，可以增強(qiáng)抗心肌缺血作用，并互相抵消藥物的不良反應(yīng)(例如心率增快)。急性期持續(xù)給予硝酸酯類可能會出現(xiàn)耐藥性，為此，應(yīng)維持每天至少8h的無藥期。期間可用舌下含服硝酸甘油緩解癥狀，也可以用鈣通道阻滯劑預(yù)防心絞痛發(fā)作；對心絞痛發(fā)作頻繁的患者，更應(yīng)評估冠脈病變情況，必要時行血運(yùn)重建治療。硝酸酯類對NSTE-ACS患者遠(yuǎn)期臨床終點(diǎn)事件的影響，尚缺乏隨機(jī)雙盲試驗證實。3．鈣通道阻滯劑(CCB)：CCB用于NSTE-ACS治療的主要目的是緩解心絞痛癥狀或控制血壓，目前尚無證據(jù)顯示CCB可以改善NSTE-ACS患者的長期預(yù)后。在應(yīng)用β受體阻滯劑和硝酸酯類藥物后患者仍然存在心絞痛癥狀或難以控制的高血壓，可加用長效的二氫吡啶類CCB(Ⅰ，C)；如患者不能耐受β受體阻滯劑，應(yīng)將非二氫吡啶類CCB(例如維拉帕米或地爾硫)與硝酸酯類合用。由于短效CCB易引起血壓波動和交感神經(jīng)激活，因此禁用于NSTE-ACS患者。二氫吡啶類CCB對血管親和力高，對心臟收縮、傳導(dǎo)功能的影響弱。但非二氫吡啶類CCB對心臟收縮和傳導(dǎo)功能有明顯的抑制作用，因此，應(yīng)盡量避免與β受體阻滯劑合用(Ⅲ，C)。非二氫吡啶類CCB不宜用于左心室收縮功能不良的NSTC-ACS患者。4．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：ACEI不具有直接發(fā)揮抗心肌缺血作用，但通過阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)發(fā)揮心血管保護(hù)作用。對EUROPA、HOPE和PEACE研究的薈萃分析[24]，共納入29805例不伴左心室收縮功能異常的動脈粥樣硬化性血管病變患者，其中14913例和14892例分別接受ACEI或安慰劑，平均隨訪4.5年。結(jié)果顯示，ACEI顯著降低冠心病高?；颊叩男难芩劳觥⒎侵旅孕募」Ｋ篮妥渲械穆?lián)合終點(diǎn)，并使全因死亡降低14%。因此，除非不能耐受，所有NSTE-ACS患者應(yīng)接受ACEI治療(Ⅰ，C)。對于不能耐受ACEI的患者，可考慮應(yīng)用血管緊張素受體拮抗劑(ARB)。5．尼可地爾：兼有ATP依賴的鉀通道開放作用及硝酸酯樣作用，前者通過促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流使細(xì)胞膜超極化，從而關(guān)閉細(xì)胞膜電位依賴的鈣通道，抑制肌漿網(wǎng)鈣的釋放而使細(xì)胞漿中鈣濃度降低；后者通過活化鳥苷酸環(huán)化酶，增加環(huán)磷酸鳥苷的合成促進(jìn)鈣泵介導(dǎo)的鈣離子外流，并使收縮蛋白對鈣離子的敏感性降低[25]。推薦用于對硝酸酯類不能耐受的NSTE-ACS患者(Ⅰ，C)。6．主動脈內(nèi)氣囊泵反搏術(shù)(IABP)：當(dāng)NSTE-ACS患者存在大面積心肌缺血或瀕臨壞死、血液動力學(xué)不穩(wěn)定時，可在血運(yùn)重建前后應(yīng)用IABP，降低心臟負(fù)擔(dān)，改善心肌缺血，提高患者對手術(shù)耐受能力，有助于術(shù)后心功能恢復(fù)(Ⅰ，C)。但尚無大規(guī)模臨床試驗證實IABP對圍術(shù)期心血管終點(diǎn)的有益影響。二、抗血小板治療NSTE-ACS患者入院后應(yīng)盡快給予ASA(負(fù)荷量150～300mg)，如能耐受，長期持續(xù)治療(75～100mg)(Ⅰ，A)[26]。對ASA過敏或因胃腸道疾病而不能耐受ASA時，應(yīng)使用氯吡格雷(負(fù)荷量后每日維持量)(Ⅰ，B)。對胃腸道出血史、潰瘍病或存在多個消化道出血危險因素患者(例如幽門螺桿菌感染、>65歲、同時使用抗凝劑或類固醇激素)，應(yīng)使用質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護(hù)劑，減低胃腸道出血風(fēng)險(但盡量不用奧美拉唑)(Ⅰ，A)[4,27]。1．中或高危及準(zhǔn)備行早期PCI的NSTE-ACS患者：入院后(診斷性血管造影前)應(yīng)盡快開始雙聯(lián)抗血小板治療(Ⅰ，A)，除ASA外，在PCI前加用氯吡格雷300～600mg(Ⅰ，A)，或替格瑞洛180mg(Ⅰ，B)[28]，或?qū)Τ鲅ｋU性低、冠脈旁路移植術(shù)(CABG)可能性小，準(zhǔn)備行PCI的NSTE-ACS患者，入院后或術(shù)后1h迅速給予普拉格雷60mg(Ⅱa，B)[29]。對已接受ASA和1種噻吩吡啶類藥物并準(zhǔn)備行PCI的高危NSTE-ACS患者(例如cTn增高、糖尿病、ST段明顯壓低)，而出血風(fēng)險較小時，可考慮術(shù)前靜脈給予血小板GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑(Ⅰ，A)。但如準(zhǔn)備選用比伐盧定或6h前已接受至少300mg氯吡格雷時，則不用血小板GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑(Ⅱa,B)。對明確診斷NSTE-ACS并行PCI的患者，當(dāng)出血風(fēng)險低時，術(shù)前給予負(fù)荷量氯吡格雷600mg，術(shù)后最初7d給予雙倍劑量氯吡格雷(150mg/d)治療，然后以75mg/d維持是合理的(Ⅱa,B)[30]。接受PCI治療(尤其是置入藥物洗脫支架)的NSTE-ACS患者，術(shù)后給予氯吡格雷75mg/d(Ⅰ，A)、普拉格雷10mg/d(Ⅱa，B)或替格瑞洛90mg,2次/d(Ⅰ，B)，并維持治療至少12個月。不主張常規(guī)基于血小板功能測定增加氯吡格雷維持量(Ⅱb,B)；對選擇性氯吡格雷低反應(yīng)的NSTE-ACS(或PCI后)患者，可考慮行CYP2c19功能喪失變異的基因測定(Ⅱb,C)[31,32]。2．早期保守治療的NSTE-ACS患者：在入院后迅速開始ASA及抗凝治療的基礎(chǔ)上，加用氯吡格雷(負(fù)荷量后每日維持量)，并持續(xù)至少1個月(Ⅰ，A)，如能延長到1年則更好(Ⅰ，B)。如臨床癥狀或心肌缺血反復(fù)發(fā)作，存在心力衰竭或嚴(yán)重心律失常，應(yīng)行診斷性冠脈造影(Ⅰ，A)。同時，術(shù)前給予血小板GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑(Ⅱa，C)及抗凝治療(Ⅰ，C)[33,34]。假如出血并發(fā)癥超過抗血小板療效，則應(yīng)考慮盡早停藥(Ⅰ，C)。對準(zhǔn)備早期PCI的患者，如選用比伐盧定抗凝治療或術(shù)前至少6h給予≥300mg氯吡格雷時，則不用血小板GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑(Ⅱa,B)[35]。對缺血事件風(fēng)險低(TIMI積分≤2)的NSTE-ACS患者，在ASA和氯吡格雷治療時，不給予術(shù)前血小板GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑治療(Ⅲ，B)[36,37]。以往卒中和(或)一過性腦缺血(TIA)并準(zhǔn)備行PCI的患者，用普拉格雷作為雙重抗血小板治療可能有害(Ⅲ，B)。早期保守治療的NSTE-ACS患者，如以后無復(fù)發(fā)性心肌缺血和(或)心絞痛、心力衰竭或嚴(yán)重心律失常而不需行診斷性冠脈造影，宜作負(fù)荷激發(fā)試驗(Ⅰ，B)。如負(fù)荷試驗表明患者并非低危，應(yīng)行診斷性冠脈造影(Ⅰ，A)；如為低危，則患者繼續(xù)長期服用ASA(Ⅰ，A)，氯吡格雷>1個月(最好至1年)(Ⅰ，B)，停用GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑(Ⅰ，A)，繼續(xù)應(yīng)用普通肝素48h或低分子量肝素(Ⅰ，A)或磺達(dá)肝癸鈉(Ⅰ，B)8d。3．準(zhǔn)備行CABG或非心臟性手術(shù)的NSTE-ACS患者：可繼續(xù)應(yīng)用ASA(Ⅰ，A)，但術(shù)前停用氯吡格雷5d(Ⅰ，B)、普拉格雷7d(Ⅰ，C)或替格瑞洛5d(Ⅱa,C)，以減少出血并發(fā)癥。CABG前4h停用血小板GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑替羅非班(Ⅰ，B)[4,33,38,39]。4．無明顯冠脈阻塞性病變的NSTE-ACS患者：應(yīng)根據(jù)情況給予抗血小板治療(Ⅰ，C)；如存在動脈粥樣硬化(管腔不規(guī)則或血管內(nèi)超聲顯像示斑塊形成)，則應(yīng)長期ASA治療和其他二級預(yù)防(Ⅰ，C)。不行冠脈造影或激發(fā)試驗的NSTE-ACS患者，繼續(xù)ASA治療(Ⅰ，A)，氯吡格雷>1個月(最好1年)(Ⅰ，B)，停用血小板GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑。住院期繼續(xù)應(yīng)用低分子肝素(Ⅰ，A)或磺達(dá)肝癸鈉8d(Ⅰ，B)。無必要行診斷性冠脈造影的患者(無心肌缺血、心力衰竭或嚴(yán)重心律失常)，應(yīng)測定LVEF(Ⅰ，B)。NSTE-ACS患者不宜接受溶栓治療(Ⅲ，C)，不建議使用雙嘧達(dá)莫作抗血小板治療(Ⅲ，A)。不主張ASA與非甾體類抗炎藥物(NSAID)(包括選擇性COX2抑制劑和非選擇性NSAID)聯(lián)合使用(Ⅲ，C)。三、抗凝治療所有NSTE-ACS患者在無明確的禁忌證時，均推薦接受抗凝治療(Ⅰ，A)[39,40]，以抑制凝血酶生成和(或)活性，減少相關(guān)心血管事件。根據(jù)缺血和(或)出血風(fēng)險、療效和(或)安全性選擇抗凝劑(Ⅰ，C)。準(zhǔn)備行PCI的NSTE-ACS患者，建議開始選擇依諾肝素(1mg/kg，皮下注射2次/d)或普通肝素(Ⅰ，A)、比伐盧定或磺達(dá)肝癸鈉(Ⅰ，A)[41,42,43]。使用磺達(dá)肝癸鈉時，需靜脈推注普通肝素(50～85U/kg，根據(jù)ACT調(diào)整；或應(yīng)用血小板GPⅡb/Ⅲa抑制劑時，50～60U/kg)，以減少導(dǎo)管內(nèi)血栓形成(Ⅰ，B)[42]。如沒有磺達(dá)肝癸鈉或依諾肝素，則推薦使用普通肝素，并維持APTT50～70s(Ⅰ，B)；其他推薦劑量的低分子肝素也有指征(Ⅰ，C)。對準(zhǔn)備行緊急或早期PCI的患者(特別當(dāng)出血高風(fēng)險時)，推薦比伐盧定替代普通肝素合用血小板GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑(Ⅰ，B)[44,45]。單純保守治療且出血風(fēng)險增高的NSTE-ACS患者，選擇磺達(dá)肝癸鈉優(yōu)于依諾肝素或普通肝素(Ⅰ，B)，抗凝治療應(yīng)維持至出院(Ⅰ，A)[41,46]。不準(zhǔn)備24h內(nèi)行血運(yùn)重建的NSTE-ACS患者，建議低分子肝素抗凝(Ⅱa，A)；磺達(dá)肝癸鈉或依諾肝素優(yōu)于普通肝素(Ⅱa，B)。對無并發(fā)癥的患者，PCI后停用抗凝治療(Ⅰ，B)。不主張肝素(普通肝素/低分子肝素)交換使用(Ⅲ，B)[43,47]。華法林聯(lián)合ASA和(或)噻吩吡啶類藥物，增加出血風(fēng)險，需監(jiān)測出血情況(尤其是胃腸道出血)(Ⅰ，A)[48]。需用華法林抗凝的NSTE-ACS患者(例如中高危心房顫動患者、人工機(jī)械瓣患者或靜脈血栓栓塞患者)，維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)2.0～3.0(Ⅰ，B)。若需合用ASA或氯吡格雷時，建議將INR控制在2.0～2.5(Ⅰ，B)[4]。CABG或非心臟手術(shù)前12～24h停用依諾肝素，24h停用磺達(dá)肝癸鈉，3h停用比伐盧定，5d停用華法林，必要時給予普通肝素替代(Ⅰ，B)。使用肝素期間應(yīng)監(jiān)測血小板計數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥；在腎功能不全患者[尤其是測算腎小球濾過率(eGFR)<30>30>-1·1.73m-2]，建議優(yōu)先使用普通肝素；在停用普通肝素后24h內(nèi)，盡管使用ASA，仍存在凝血系統(tǒng)活化和癥狀復(fù)發(fā)的風(fēng)險，應(yīng)引起足夠重視。依諾肝素導(dǎo)致明顯出血的抗Xa因子活性為1.8～2.0IU/ml，由于目前常規(guī)劑量時引起出血風(fēng)險較小，除非患者合并腎功能不全和肥胖，不需監(jiān)測抗Xa因子活性[39]。使用方法：<75歲、血肌酐≤221μmol/l(2.5=""mg/dl)(男)或≤177=""μmol/l(2.0=""mg/dl)(女)者，首先靜脈推注30=""mg,=""15=""min后開始皮下注射1=""mg/kg，1次/12=""h，直至出院，最長使用8=""d?！?5歲者，不用靜脈負(fù)荷量，直接皮下注射0.75=""mg/kg，1次/12=""h，最長使用8="">75歲、血肌酐≤221><30>30>-1·1.73m-2的腎功能不全者，禁用大多數(shù)低分子肝素，但仍可使用依諾肝素，劑量從皮下注射1mg/kg、1次/12h，調(diào)整為1次/24h，并建議監(jiān)測抗Xa因子活性。對PCI前已使用依諾肝素治療者，若最后一次皮下注射在8h之內(nèi)，PCI前不建議追加劑量；若最后一次注射在PCI前8～12h之間，應(yīng)靜脈推注依諾肝素0.3mg/kg。PCI時，若先前已使用噻吩吡啶類藥物和普通肝素，則需等待30min后，再開始比伐盧定治療(靜脈推注0.75mg/kg，然后靜脈滴注1.75mg·kg-1·h-1)?？捎肁PTT和ACT監(jiān)測比伐盧定的作用。有證據(jù)顯示，在抗血小板基礎(chǔ)上聯(lián)合抗凝治療較單一用藥更為有效?？鼓碗p聯(lián)抗血小板治療被推薦為NSTE-ACS初始階段的一線治療。在行PCI時，需嚴(yán)格把握支架類型，藥物洗脫支架用于長病變、小血管和糖尿病等；同時，選擇經(jīng)橈動脈途徑以減少術(shù)中出血。在急性手術(shù)期，需即刻停用華法林，在INR<2.0時按推薦劑量加用抗血小板和抗凝治療。二聯(lián)或三聯(lián)抗栓治療的主要并發(fā)癥是出血，>50%的自發(fā)性出血是胃腸道出血，因此需加用質(zhì)子泵抑制劑以保護(hù)胃黏膜。一些新型抗凝制劑(例如阿哌沙班、利非沙班、奧米沙班、達(dá)比加群)尚在臨床研究中[49,50,51]。2.0時按推薦劑量加用抗血小板和抗凝治療。二聯(lián)或三聯(lián)抗栓治療的主要并發(fā)癥是出血，>四、他汀類治療NSTE-ACS患者應(yīng)在入院24h內(nèi)測定空腹血脂水平(Ⅰ，C)。如無禁忌證，無論基線低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平如何，所有患者(包括PCI術(shù)后)均應(yīng)給予他汀類藥物治療(Ⅰ，A)[52,53,54,55,56,57]，使LDL-C達(dá)到<2.60mmol/l(100mg/dl)="">2.60><1.82mmol/l=""(70=""mg/dl)是合理的(ⅱa,="">1.82>[58]。五、血運(yùn)重建治療心肌血運(yùn)重建使NSTE-ACS患者緩解癥狀、縮短住院期和改善預(yù)后。其指征和最佳時間以及優(yōu)先采用的方法(PCI或CAGB)取決于臨床情況、危險分層、合并癥和冠脈病變的程度和嚴(yán)重性[59,60,61](圖3)。圖3NSTE-ACS早期處理中Ⅰ和Ⅱa類推薦[4]圖3NSTE-ACS早期處理中Ⅰ和Ⅱa類推薦[4](一)侵入性策略(冠脈造影/PCI)1．高危患者：目前，對高危NSTE-ACS患者主張于癥狀發(fā)生最初72h內(nèi)行診斷性冠脈造影，然后根據(jù)病變情況作血運(yùn)重建治療(Ⅰ，A)[59,60,61,62]。這些患者有血清cTn或心電圖ST-T波變化，其次為糖尿病、腎功能不全(eGFR<60>60>-1·1.73m-2)、心功能減退(LVEF<>表3)。對心肌缺血極高危患者(即難治性心絞痛伴心力衰竭、危及生命的室性心律失?；蜓簞恿W(xué)不穩(wěn)定)，可行緊急侵入性策略(<2h)(ⅱa,=""c)="">2>[59,62]。對GRACE積分>140合并多項其他高危因素(例如cTn或ST-T波變化)的患者，推薦早期(<24>24>[35,63,64]。ISAR-COOL試驗將410例不穩(wěn)定胸痛和心電圖ST段壓低或cTn增高的NSTE-ACS患者隨機(jī)分為抗栓治療(ASA、氯吡格雷、普通肝素或替羅非班)后6h或3～5d進(jìn)行冠脈造影，30d隨訪發(fā)現(xiàn)早期造影組患者的一級終點(diǎn)[死亡或大塊心肌梗死(新發(fā)生Q波、左束支傳導(dǎo)阻滯或CK-MB>3倍正常值)]較延遲組顯著減低(5.9%比11.6%，P＝0.04)[65]。TIMACS試驗包括24h內(nèi)發(fā)作心絞痛且>60歲、心臟損傷標(biāo)志物增高或缺血性心電圖改變患者，并隨機(jī)分為早期(平均14h)和延遲介入組(至少36h后)。各例接受抗栓治療(包括ASA、氯吡格雷、肝素或磺達(dá)肝癸鈉以及血小板GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑)。結(jié)果顯示，與延遲介入組相比，早期介入組次級終點(diǎn)(包括死亡、心肌梗死或頑固性缺血)明顯減少(9.5%比12.9%,P＝0.003)，主要由于早期介入組頑固性缺血減少(1.0%比3.3%,P<>[66]。Fox等對3個隨機(jī)臨床試驗(5467例，隨訪5年)的薈萃分析指出，NSTE-ACS患者早期介入治療較選擇性介入治療明顯降低死亡和(或)心肌梗死發(fā)生率(14.7%比17.9%,P＝0.002)(高危患者的療效更佳)。同樣，GRACE危險積分>140的NSTE-ACS患者，早期介入治療使心肌缺血一級終點(diǎn)發(fā)生率明顯減低(從21.0%降至13.3%，P＝0.006)，而GRACE危險積分<140者，早期介入與延遲介入的一級終點(diǎn)發(fā)生率相似(7.6%和6.7%,>140者，早期介入與延遲介入的一級終點(diǎn)發(fā)生率相似(7.6%和6.7%,>P＝0.48)[63]。但是，ICTUS研究(1200例，隨訪5年)顯示，NSTE-ACS患者早期(24～48h)或選擇性介入治療策略的病死率或心肌梗死發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[67,68]。目前，從癥狀發(fā)生至介入治療的最佳時間對NSTE-ACS患者預(yù)后的作用研究尚少。ACUITY試驗(7749例)結(jié)果表明，從癥狀發(fā)生至介入治療之間延遲>24h是30d和1年死亡率的預(yù)測因素(特別是高?；颊?[35]。這些結(jié)果提示，對NSTE-ACS患者急診冠脈造影和根據(jù)病變決定血運(yùn)重建策略十分重要。ABOARD試驗對353例不穩(wěn)定心肌缺血癥狀、心電圖改變和cTn增高的NSTE-ACS患者隨機(jī)分為即刻(<70min)和延遲(平均21=""h)冠脈造影和血運(yùn)重建組。結(jié)果顯示，即刻冠脈造影和血運(yùn)重建組一級終點(diǎn)(高峰ctni)降低(1.7=""μg/l比2.1=""μg/l)，但次要終點(diǎn)(1個月死亡、心肌梗死、急診血運(yùn)重建)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(13.7%比10.2%,="">70>P＝0.31)[63]。2．早期穩(wěn)定患者：盡管對早期穩(wěn)定的NSTE-ACS患者行冠脈造影的最佳時期尚未充分明確，但對發(fā)生臨床事件高風(fēng)險的NSTE-ACS患者，如無嚴(yán)重合并癥或血運(yùn)重建反指征，應(yīng)及早冠脈造影或血運(yùn)重建(Ⅰ，A)。對最初穩(wěn)定的高危NSTE-ACS患者，選擇早期介入(入院12～24h內(nèi))較延遲介入更為合理(Ⅱa,B)。對最初穩(wěn)定且無嚴(yán)重合并癥和血運(yùn)重建反指征的NSTE-ACS患者，最初可考慮保守治療(Ⅱb,B)，以后的治療決策(保守或介入)由醫(yī)生根據(jù)病情或患者的意愿決定(Ⅱb,C)。3．低至中危患者：對低至中危且無癥狀復(fù)發(fā)的NSTE-ACS患者，行無創(chuàng)性心肌缺血估價(Ⅰ，A)[35]。心肌血運(yùn)重建策略(PCI或CABG)應(yīng)基于臨床癥狀和冠脈病變嚴(yán)重性(例如SYNTAX積分)(Ⅰ，C)[69]。急性NSTE-ACS患者PCI時，應(yīng)根據(jù)患者的基礎(chǔ)臨床特征、冠脈解剖和出血危險性，選用藥物洗脫支架(Ⅰ，A)[70,71]。對狹窄不嚴(yán)重的病變不主張PCI(Ⅲ，C)。對低危患者，不主張常規(guī)侵入性估價[59,72]。4．嚴(yán)重并存疾病患者：肝功能和肺功能衰竭或癌腫患者，因并存疾病的風(fēng)險可能超過血運(yùn)重建的益處，不主張行早期診斷性冠脈造影和血運(yùn)重建(Ⅱ，C)。急性胸痛但NSTE-ACS可能性較小、不同意行血運(yùn)重建的患者，也不推薦早期診斷性冠脈造影和血運(yùn)重建(Ⅲ，C)。二、CABG約10%NSTE-ACS患者需行CABG，常在內(nèi)科治療病情穩(wěn)定數(shù)日后進(jìn)行[73]。NSTE-ACS患者血運(yùn)重建策略的選擇，原則上應(yīng)與非NSTE-ACS患￡者相同(Ⅰ，B)[62,74]。左主干或三支血管病變且左心室功能減低(LVEF<><>[2,60,61,62]。急診手術(shù)時，需注意出血并發(fā)癥。并發(fā)癥及處理一、出血出血是NSTE-ACS患者(行或不行PCI)最常見的非缺血性并發(fā)癥。由于缺乏普遍公認(rèn)的出血定義，臨床試驗或注冊研究中NSTE-ACS患者的出血發(fā)生率難以評價(2%～15%)。通常根據(jù)臨床表現(xiàn)(出血部位和對血液動力學(xué)的影響)、血紅蛋白下降的嚴(yán)重程度以及是否需要輸血等，將出血分型[75,76],并分為重度或輕度出血[20,21]。1．預(yù)測因素和對預(yù)后的影響：嚴(yán)重出血事件的獨(dú)立預(yù)測因素包括患者的基線特征[特別是年齡、女性、既往出血史、基線血紅蛋白和(或)紅細(xì)胞壓積、糖尿病、腎功能不全]和抗栓治療(抗凝劑、ASA、P2Y12受體拮抗劑、特別是血小板GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑)；經(jīng)股動脈路徑介入治療也增加出血風(fēng)險(尤其是女性、老年或伴有腎功能衰竭的患者)。應(yīng)根據(jù)基線和抗栓治療藥物的種類和時間作出血個體化評估(Ⅰ，C)。CRUSADE出血風(fēng)險積分對預(yù)測NSTE-ACS患者嚴(yán)重出血發(fā)生率具有參考價值(表4，表6)。對高風(fēng)險患者進(jìn)行PCI、抗凝和抗血小板治療時，應(yīng)高度警惕出血并發(fā)癥。表6CRUSADE出血風(fēng)險分級表6CRUSADE出血風(fēng)險分級風(fēng)險積分出血發(fā)生率(%)很低1～203.1低21～305.5中度31～408.6高41～5011.9很高51～9119.5出血使NSTE-ACS患者預(yù)后不佳，主要是由于發(fā)生出血并發(fā)癥后常需停用抗血小板和抗凝藥物，因而繼發(fā)缺血性事件(尤其是PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成)。此外，高危人群可能同時存在出血和缺血風(fēng)險，而且常常接受更為強(qiáng)化的藥物或介入治療。因此，一旦發(fā)生出血，就不可避免地成為缺血性事件的高危人群。研究顯示，出血風(fēng)險也與GRACE危險積分密切相關(guān)(表3)。增加出血患者死亡風(fēng)險的其他因素還包括出血后血液動力學(xué)狀態(tài)、輸血以及出血引發(fā)的高凝和炎癥反應(yīng)狀態(tài)。2．處理：預(yù)防出血與預(yù)防缺血同樣重要，對NSTE-ACS患者風(fēng)險評估應(yīng)包括血栓形成和出血兩個方面。預(yù)防出血的措施包括：選擇安全的藥物和合適的劑量(需考慮患者的年齡、性別和腎功能等)；盡量縮短抗栓治療的時間，根據(jù)適應(yīng)證選擇聯(lián)合抗凝和抗血小板治療；經(jīng)橈動脈路徑PCI[77]。NSTE-ACS早期自發(fā)出血事件中，約50%為胃腸道出血，及時使用質(zhì)子泵抑制劑是合理的(尤其有胃腸道出血史或消化性潰瘍患者)，盡量不聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷與奧美拉唑。ACUITY和HORIZONS研究顯示，使用血管閉合器和應(yīng)用比伐盧定替代常規(guī)抗凝治療＋血小板GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑，可明顯降低出血風(fēng)險。非持續(xù)性輕度出血不需特殊治療。嚴(yán)重出血(包括胃腸道出血、腹膜后出血、顱內(nèi)出血或嚴(yán)重血液丟失)時，如局部處理能有效控制出血，則不需停用抗栓治療。如出血仍無法控制，則需停止抗血小板和抗凝治療。臨床上，必須權(quán)衡停用抗栓治療后發(fā)生血栓形成的風(fēng)險(尤其是已接受支架置入的患者)。停用抗栓治療后4～5d是發(fā)生急性血栓事件的高峰期，但可持續(xù)至30d。普通肝素可用克分子濃度相當(dāng)?shù)牧蛩狒~精蛋白注射液中和，但后者對依諾肝素的作用較小，對磺達(dá)肝癸鈉和比伐盧定無效。比伐盧定的半衰期很短，不需要考慮進(jìn)行中和。對磺達(dá)肝癸鈉建議使用重組Ⅶ因子，但可能會增加血栓性并發(fā)癥。目前，尚無有效的手段逆轉(zhuǎn)抗血小板藥物活性(包括ASA、氯吡格雷、替格瑞洛和普拉格雷)，輸注新鮮血小板是惟一有效的治療。血小板GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑具有不同的藥理學(xué)特性。小分子替羅非班和依替巴肽主要經(jīng)過腎臟清除，如果患者的腎功能正常，在停藥后4～8h就可以恢復(fù)到基線的血小板功能。在確定出血控制后至少24h以上，才可以考慮再次給予抗血小板和(或)抗凝藥物。輸血可有效改善貧血和血液動力學(xué)障礙，但在許多臨床情況(包括NSTE-ACS或PCI)，輸血可帶來不良后果(例如增加死亡、心肌梗死及肺部感染)。僅在危及血液動力學(xué)狀態(tài)、紅血球壓積<><70>70>表7)[77,78,79]。表7出血性并發(fā)癥的處理表7出血性并發(fā)癥的處理建議推薦級別證據(jù)水平應(yīng)用出血風(fēng)險積分系統(tǒng)進(jìn)行評估，決定藥物治療的類型和時間ⅠC出血風(fēng)險較高的患者應(yīng)選擇合適的藥物種類及聯(lián)合用藥策略；侵入性策略時，應(yīng)選擇出血風(fēng)險較低的經(jīng)橈動脈路徑ⅠB發(fā)生嚴(yán)重出血后應(yīng)停用或中和抗凝及抗血小板治療(除非通過特殊止血手段能夠有效止血)ⅠC消化道出血風(fēng)險高的患者聯(lián)合使用質(zhì)子泵抑制劑和抗栓藥物ⅠB可有效控制的輕度出血不需停用抗栓藥物ⅠC抗血小板藥物引起出血時，建議輸注血小板，但須考慮所使用的藥物和出血嚴(yán)重性ⅠC輸血可能使患者預(yù)后惡化，因此需個體化評估。紅細(xì)胞壓積>25%或血紅蛋白>70g/L時，不建議輸血ⅠB促紅細(xì)胞生成素不作為貧血或失血的治療ⅢA二、心律失常和心力衰竭NSTE-ACS患者由于心肌缺血、壞死引起心肌細(xì)胞膜離子通道、膜電位和電生理特征發(fā)生改變，產(chǎn)生各種類型心律失常。我國調(diào)查研究表明，NSTE-ACS患者以猝死或心律失常死亡為第一死因。同時，心肌缺血、壞死使心肌收縮及舒張功能減退，導(dǎo)致心輸出量下降、組織灌注不足，左心室充盈壓升高及肺水腫，甚至心原性休克。SHOCK、GUSTO-Ⅱ、PURSUIT等試驗顯示，NSTEMI心原性休克高達(dá)5%，這些患者病死率>60%。規(guī)范NSTE-ACS并發(fā)心律失常、心力衰竭的治療可以改善患者的預(yù)后。(一)心律失常1．室性心律失常：室性早搏是NSTE-ACS患者最常見的心律失常，非持續(xù)性室性心動過速(室速)發(fā)生率1%～7%，多數(shù)為良性，不影響患者預(yù)后。高危、惡性室性心律失常(包括多型性或'RonT'室性早搏等)可引發(fā)持續(xù)性室速、室顫。糾正心肌缺血、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)是治療的重點(diǎn)。β受體阻滯劑和盡早血運(yùn)重建是緩解癥狀、預(yù)防猝死的首選方法(Ⅰ，A)[80]。加速性室性自主心律多見于急性缺血和再灌注期，不影響患者預(yù)后。NSTE-ACS患者持續(xù)性室速、多形性室速和室顫發(fā)生率為3.1%～4.9%，住院死亡風(fēng)險為不伴者的9.6倍。老年(≥70歲)、女性、Killip分級Ⅳ級、糖尿病、心力衰竭和血運(yùn)重建史是主要的危險因素。急性心肌缺血引起的反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性多型室速可在血管成形術(shù)和應(yīng)用β受體阻滯劑和抗心律失常藥物(例如胺碘酮)后得到控制(Ⅰ，C)。反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性單型室速，在靜脈使用胺碘酮后，行射頻消融治療(Ⅱa，B)[80]。血液動力學(xué)不穩(wěn)定時，立即實施直流電復(fù)律，室顫或無脈搏室速立刻啟動心肺復(fù)蘇(CPR)?；A(chǔ)心肺復(fù)蘇和早期除顫是首要的救治措施，同時糾正電解質(zhì)紊亂。直流電除顫的初用能量為200或360J，不成功時可再次電轉(zhuǎn)復(fù)，其他的心肺復(fù)蘇和急救措施應(yīng)同時開始。除顫無效時，可給予胺碘酮及利多卡因等藥物治療，給藥后再次電轉(zhuǎn)復(fù)。當(dāng)患者24h內(nèi)自發(fā)2次或以上室顫或快速室速時，可診斷交感風(fēng)暴(NSTEMI時發(fā)生率約2%)。靜脈注射β受體阻滯劑是治療多形性室速的有效藥物，也可靜脈注射胺碘酮或二藥合用。與交感風(fēng)暴不同，頑固性室顫是指室顫發(fā)生后連續(xù)3次高能量的直流電除顫無效者，預(yù)后極差，發(fā)生時可迅速推注胺碘酮負(fù)荷量300mg，需要時再追加150mg。2．室上性心律失常：NSTE-ACS患者有臨床意義的室上性心律失常包括竇性心動過速、心房顫動及心房撲動。竇性心動過速可增加心肌需氧量，減少舒張期冠脈血流量，加重心肌缺血及泵衰竭。為交感神經(jīng)活性增高、發(fā)熱、低血容量、焦慮等多種因素作用的結(jié)果。治療應(yīng)以糾正基礎(chǔ)病因為主，合并泵衰竭時抗心力衰竭治療，聯(lián)合使用β受體阻滯劑。心房顫動見于2%～21%的NSTE-ACS患者(尤其是老年、合并心力衰竭、入院時心率增快)[81,82]，也是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。PCI(尤其急性期PCI)和早期使用ACEI、ARB和β受體阻滯劑可減少心房顫動的發(fā)生。心房顫動合并頑固性缺血或血液動力學(xué)不穩(wěn)定時，應(yīng)緊急電復(fù)律(Ⅰ，C)；靜脈注射胺碘酮、β受體阻滯劑控制心室率(Ⅰ，C)；無心力衰竭時可應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制心率(Ⅱa，C)，有心力衰竭或嚴(yán)重左心室功能障礙時靜脈注射洋地黃制劑(Ⅱb，C)，禁用普羅帕酮[82]。3．緩慢性心律失常：竇性心動過緩及房室傳導(dǎo)阻滯也能使心功能惡化，加劇缺血，甚至引起繼發(fā)性快速室性心律失常而導(dǎo)致猝死。竇性心動過緩主要見于右冠脈受累的患者，有癥狀或血液動力學(xué)不穩(wěn)定者，可靜注阿托品或置入臨時心臟起搏器。二度Ⅱ型或三度房室傳導(dǎo)阻滯時，需采用起搏治療。緩慢性心律失常由嚴(yán)重、持續(xù)性心肌缺血引起時，應(yīng)盡早行冠脈血運(yùn)重建。(二)心力衰竭心力衰竭是NSTE-ACS患者最常見及致死性并發(fā)癥，老年患者更為普遍，入院時存在或住院期間發(fā)生的心力衰竭均提示預(yù)后不良[4,83]。需連續(xù)評估NSTE-ACS患者左心室功能，指導(dǎo)早期治療策略。NSTE-ACS并發(fā)心力衰竭時建議靜脈滴注硝酸甘油治療，劑量不能影響已經(jīng)證實能降低死亡率的ACEI使用(Ⅰ，B)。如果不存在低血壓(收縮壓<100mm=""hg或較基線下降30=""mm=""hg以上)或其他已知的禁忌證，對于伴有肺淤血或lvef≤40%的患者應(yīng)該在最初24="">100>許多心力衰竭患者有NSTE-ACS的表現(xiàn)及實驗室檢查的證據(jù)，約15%NSTE-ACS患者有急性心力衰竭的癥狀及體征，且常伴有室速、室顫。治療包括糾正可能加重心力衰竭的因素(例如，控制快速性或緩慢性心律失常、改善心肌缺血、減輕心臟前后負(fù)荷)；吸氧(包括鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧及無創(chuàng)或氣管插管的呼吸機(jī)輔助通氣)；應(yīng)用嗎啡緩解胸痛和焦慮；利尿劑有助于減輕肺淤血和肺水腫，緩解呼吸困難；穩(wěn)定血液動力學(xué)狀態(tài)(維持收縮壓≥90mmHg)和糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；保護(hù)重要臟器，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。IABP是NSTE-ACS合并低血壓、低心輸出量及對藥物治療無效的心原性休克的Ⅰ類推薦指征，越早使用越好，聯(lián)合快速冠脈血運(yùn)重建可以改善患者預(yù)后。推薦對合并左心室收縮功能減低的NSTE-ACS患者行冠脈造影，如果血管病變適合，則行血運(yùn)重建治療(Ⅰ，A)[2,4]。當(dāng)存在難治性心絞痛、心力衰竭、惡性室性心律失常以及血液動力學(xué)不穩(wěn)定時，考慮在發(fā)病2h內(nèi)行冠脈造影和血運(yùn)重建治療(Ⅱa，C)。合并嚴(yán)重左心室收縮功能障礙的NSTE-ACS患者1個月后的任何時候，有適應(yīng)證時行心臟再同步化(CRT)和(或)置入式心臟除顫器(ICD)治療(Ⅱa，B)[84,85]。對有心力衰竭臨床表現(xiàn)但無胸痛的患者，冠脈造影有助于確定心力衰竭引起cTn增高或NSTEMI并發(fā)心力衰竭。二級預(yù)防NSTE-ACS患者經(jīng)急性期處理、病情穩(wěn)定后，仍可能因冠脈粥樣硬化病變持續(xù)發(fā)展，而引起心肌缺血事件復(fù)發(fā)，出院后1年內(nèi)再次住院率高達(dá)20%，大于40歲患者的病死率在男性為18%，在女性為20%[86]。所以，對患者進(jìn)行嚴(yán)格的健康教育(包括生活方式治療)和二級預(yù)防至關(guān)重要。無禁忌證時，所有NSTE-ACS患者應(yīng)用ASA75～150mg/d(Ⅰ，A)。如過敏或胃腸道嚴(yán)重不適而不能耐受且無禁忌證時，使用氯吡格雷75mg/d(Ⅰ，A)。接受PCI的患者，聯(lián)合應(yīng)用ASA和氯吡格雷12個月(Ⅰ，B)。氯吡格雷不能耐受或有明確抵抗證據(jù)者，用替格瑞洛或普拉格雷作為替代。無禁忌證時，使用β受體阻滯劑(Ⅰ，A)。無效或有禁忌證和發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)時，使用CCB(但除變異性心絞痛外，避免短效二氫吡啶類CCB)。長期使用他汀類藥物，使LDL-C降至<2.08mmol/l=""(80=""mg/dl)="">2.08><1.82mmol/l=""(70=""mg/dl)是合理的(ⅱa,=""a)；ldl-c未達(dá)標(biāo)時，聯(lián)合使用膽固醇吸收抑制劑或其他降脂藥物；ldl-c達(dá)標(biāo)后，若甘油三酯="">2.26mmol/L，則聯(lián)合使用貝特類或煙酸類藥物(Ⅰ，B)。甘油三酯>1.70mmol/L且改善生活方式治療3個月后仍高時，應(yīng)加用貝特類或煙酸類藥物(Ⅱa，C)。若有心功能不全、高血壓或糖尿病，則使用ACEI或ARB(Ⅰ，A)。積極治療高血壓，將血壓控制<1300=""mm=""hg="">130><6.5%(ⅰ，b)。使用硝酸酯類藥物控制心絞痛發(fā)作(ⅰ，c)。絕對戒煙，同時還應(yīng)當(dāng)鼓勵與患者一同生活的家庭成員戒煙，以強(qiáng)化戒煙效果和降低被動吸煙的危險(ⅰ，b)。肥胖患者應(yīng)當(dāng)減輕體質(zhì)量，強(qiáng)調(diào)控制飲食和適量運(yùn)動(ⅰ，b)。指導(dǎo)心臟康復(fù)(ⅰ，c)。發(fā)病前已開始雌激素替代治療的絕經(jīng)后婦女，應(yīng)繼續(xù)該治療(ⅱa，b)。使用抗抑郁藥治療抑郁狀態(tài)(ⅱb，c)>6.5%(ⅰ，b)。使用硝酸酯類藥物控制心絞痛發(fā)作(ⅰ，c)。絕對戒煙，同時還應(yīng)當(dāng)鼓勵與患者一同生活的家庭成員戒煙，以強(qiáng)化戒煙效果和降低被動吸煙的危險(ⅰ，b)。肥胖患者應(yīng)當(dāng)減輕體質(zhì)量，強(qiáng)調(diào)控制飲食和適量運(yùn)動(ⅰ，b)。指導(dǎo)心臟康復(fù)(ⅰ，c)。發(fā)病前已開始雌激素替代治療的絕經(jīng)后婦女，應(yīng)繼續(xù)該治療(ⅱa，b)。使用抗抑郁藥治療抑郁狀態(tài)(ⅱb，c)>1.82>特殊人群和臨床情況1．老年：年齡>75歲的NSTE-ACS患者通常癥狀不典型，因此在疑診早期即應(yīng)積極篩查。并與年輕患者一樣，給予即刻和長期干預(yù)的評估(Ⅰ，B)[87]。綜合考慮預(yù)期壽命、并存疾病、生活質(zhì)量和患者的意愿后，謹(jǐn)慎作出治療策略(Ⅰ，C)。由于肌肉重量減輕、腎和(或)肝功能減退以及分布容量減少時，發(fā)生低血壓和出血的風(fēng)險增加，所以應(yīng)根據(jù)體質(zhì)量估算肌酐清除率(CrCl)，以適當(dāng)調(diào)整用藥劑量(尤其是抗凝藥物)，避免不良反應(yīng)發(fā)生(Ⅰ，B)。NSTE-ACS老年患者血運(yùn)重建早期手術(shù)風(fēng)險增大，但總體獲益較大，經(jīng)風(fēng)險/療效比評估后，可對老年患者考慮早期冠脈造影和血運(yùn)重建治療(Ⅱa，B)[88]。2．女性：NSTE-ACS女性患者應(yīng)與男性患者一樣予以評估和治療[89]，但需注意女性患者的特征。女性ACS患者較男性出血風(fēng)險增大，在GRACE注冊研究中，女性住院期大出血的風(fēng)險較男性增加43%?？赡苤饕捎谂泽w型較小、血管較細(xì)、肌酐清除率減低以及合并癥增多和用藥過量等原因，同時也與女性對抗栓劑反應(yīng)性與男性不同有關(guān)。因此，應(yīng)根據(jù)體質(zhì)量和腎功能調(diào)節(jié)抗血小板及抗凝藥物的劑量(Ⅰ，B)。建議對女性低?；颊卟捎帽Ｊ刂委?Ⅰ，B)。3．糖尿?。核蠳STE-ACS患者均應(yīng)篩選糖尿??；對明確糖尿病或入院時高血糖患者應(yīng)監(jiān)測血糖水平(Ⅰ，C)。對糖尿病合并NSTE-ACS的住院患者(伴或不伴并發(fā)癥)，應(yīng)用胰島素治療維持血糖<10～11>10～11><180>180><5>5><90mg/dl)]是合理的(ⅱa,="">90>[90,91]。糖尿病與非糖尿病NSTE-ACS患者的抗栓治療指征相似(Ⅰ，C)。糖尿病患者應(yīng)用對比劑后，應(yīng)密切檢測腎功能變化(Ⅰ，C)。糖尿病合并NSTE-ACS患者，急性期內(nèi)科治療及是否作負(fù)荷激發(fā)試驗和冠脈造影的決策應(yīng)與非糖尿病患者相同(Ⅰ，A)[92]。主張對糖尿病患者介入治療時使用藥物洗脫支架以降低再狹窄(Ⅰ，A)[61]。對糖尿病多支血管病變的NSTE-ACS患者，用內(nèi)乳動脈行CABG的療效優(yōu)于PCI(Ⅱa,B)，尤其是左主干和(或)嚴(yán)重多支血管病變時(Ⅰ，B)[93]。糖尿病單支血管病變伴可誘發(fā)心肌缺血的患者，PCI是合理的(Ⅱa,B)[94]。4．慢性腎病(CKD):對NSTE-ACS合并CKD患者，根據(jù)腎功能損害程度，在仔細(xì)評估風(fēng)險/效益比后認(rèn)定可行冠脈血運(yùn)重建時，推薦CABG或PCI(Ⅰ，B)。腎功能狀態(tài)在出血風(fēng)險中具有重要的作用，腎功能衰竭患者更容易使抗栓藥物超量。同樣，這些患者也存在彌漫和嚴(yán)重的動脈病變，因此更加具有血栓形成和出血的風(fēng)險。NSTE-ACS患者應(yīng)測定CrCl或eGFR，特別是老年、女性和低體質(zhì)量者(此時，雖然血清肌酐正常，但CrCl或eGFR已減低)(Ⅰ，C)。盡管合并CKD的NSTE-ACS患者接受一線抗凝治療與無CKD者相同，但需根據(jù)腎功能減低的情況適當(dāng)調(diào)整抗凝劑和小分子血小板GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑劑量(Ⅰ，B)?；沁_(dá)肝癸鈉、低分子肝素、比伐盧定和血小板GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑大部分從腎臟排除，因此腎臟疾病患者(CrCl<30>30><30>30>-1·1.73m-2)需減量使用或換成普通肝素。同時，根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素用量(Ⅰ，C)[95]。大多數(shù)接受心導(dǎo)管檢查和應(yīng)用對比劑的患者，術(shù)前需充分水化，并減少對比劑用量(<4>4>[96,97,98]。輕度(Ⅱ期)或中度(Ⅲ期)CKD患者進(jìn)行介入治療是合理的(Ⅱa,B)，但對重度CKD的NSTE-ACS患者(Ⅳ或Ⅴ期)的療效/風(fēng)險評估尚缺乏足夠的資料。5．CABG術(shù)后：CABG術(shù)后NSTE-ACS患者的藥物治療原則上與未接受CABG者相同(Ⅰ，C)。由于心肌缺血復(fù)發(fā)常與某些解剖因素有關(guān)，因此需適當(dāng)放寬CABG術(shù)后NSTE-ACS患者行冠脈造影的限制(Ⅰ，C)。多發(fā)的大隱靜脈橋狹窄，尤其是供血至前降支橋血管嚴(yán)重狹窄的NSTE-ACS患者，再次行CABG是合理的。局灶性大隱靜脈狹窄的PCI是合理的(Ⅱa，C),但如果靜脈橋供血于同一區(qū)域，在可能的情況下，一般優(yōu)先行自體血管的PCI。CABG術(shù)后NSTE-ACS患者行負(fù)荷試驗是合理的(Ⅱa，C)。6．貧血：貧血是出血性及缺血性事件風(fēng)險的獨(dú)立因素，建議危險分層時測定血紅蛋白(Ⅰ，B)[77,78,79]。7．變異性心絞痛：對臨床提示冠脈痙攣、發(fā)作性胸痛伴有ST段抬高的患者，建議行冠脈造影(Ⅰ，C)。冠脈造影結(jié)果正?；騼H輕度病變的變異性心絞痛患者，建議使用硝酸酯類藥物和CCB治療。對高危動脈粥樣硬化病變的患者，建議控制危險因素(Ⅰ，B)。對有胸痛及一過性ST段抬高，且有嚴(yán)重冠脈狹窄的患者，可以考慮PCI(Ⅱb，B)。對擬診冠脈痙攣但無一過性ST段抬高且冠脈造影無明顯狹窄的患者，可進(jìn)行激發(fā)試驗(Ⅱb，C)。但冠脈造影示嚴(yán)重病變的變異性心絞痛患者，不行激發(fā)試驗(Ⅲ，B)。質(zhì)量管理為NSTE-ACS患者提供診治的醫(yī)生和醫(yī)院宜參加標(biāo)準(zhǔn)的高質(zhì)量資料注冊，以追蹤和測定預(yù)后、并發(fā)癥和遵循指南治療的情況，改善NSTE-ACS的治療質(zhì)量(Ⅱa,B)。寫作組成員寫作組成員(以姓氏筆畫為序)：馬依彤王守力王建安葉平寧田海嚴(yán)曉偉何奔李建平沈衛(wèi)峰胡大一趙水平黨群浦曉東高煒曾定尹霍勇專家組成員(以姓氏筆畫為序)：于波馬長生馬依彤馬愛群方全王守力王建安葉平寧田海呂樹錚嚴(yán)曉偉何奔張運(yùn)李建平楊杰孚楊躍進(jìn)沈衛(wèi)峰周玉杰林曙光胡大一趙水平黨群浦曉東高煒高潤霖戚文航黃從新新黃嵐黃峻黃德嘉傅向華曾定尹葛均波蔣文平韓雅玲霍勇學(xué)術(shù)秘書：張奇參考文獻(xiàn)[1]DixonSR,GrinesCL.Theyearininterventionalcardiology.JAmCollCardiol,2011,57:2207-2220.[2]FoxKA,ClaytonTC,DammanP,etal.Long-termoutcomeofaroutineversusselectiveinvasivestrategyinpatientswithnon-ST-segmentelevationacutecoronarysyndromeameta-analysisofindividualpatientdata.JAmCollCardiol,2010，55:435-445.[3]WrightRS,AndersonJL,AdamsCD,etal.2011ACCF/AHAfocusedupdateoftheGuidelinesforthemanagementofpatientswithunstableangina/non-ST-elevationmyocardialinfarction(updatingthe2007guideline):areportoftheAmericanCollegeofCardiologyFoundation/AmericanHeartAssociationtaskforceonpracticeguidelinesdevelopedincollaborationwiththeAmericanCollegeofEmergencyPhysicians,SocietyforCardiovascularAngiographyandInterventions,andSocietyofThoracicSurgeons.JAmCollCardiol，2011，57:1920-1959.[4]HammCW,BassandJP,AgewallS,etal.ESCguidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation:thetaskforceforthemanagementofacutecoronarysyndromes(ACS)inpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevationoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).EurHeartJ,2011,32:2999-3054.[5]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南.中華心血管病雜志，2007，35:295-304.[6]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南.中華心血管病雜志，2010，38:675-690.[7]LibbyP,BonowRO.Braunwald'sHeartDisease.8thed.Atextbookofcardiovasucularmedicine.PartⅦ：atheroscleroticcardiovasculardisease.Philadelphia:ElsevierSaunders,2008.[8]FrakerTD,FihnSD,GibbonsRJ,etal.2007ChronicanginafocusedupdateoftheACC/AHA2002guidelinesforthemanagementofpatientswithchronicstableangina:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationtaskforceonpracticeguidelineswritinggrouptodevelopthefocusedupdateofthe2002guidelinesforthemanagementofpatientswithchronicstableangina.Circulation,2007，116:2762-2772.[9]AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.ACC/AHA2007guidelinesforthemanagementofpatientswithunstableangina/nonSTelevationmyocardialinfarction:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationtaskforceonpracticeguidelines(writingcommitteetorevisethe2002guidelinesforthemanagementofpatientswithunstableangina/nonST-elevationmyocardialinfarction).JAmCollCardiol,2007,50:e1-e157.[10]OkamatsuK,TakanoM,SakaiS,etal.ElevatedtroponinTlevelsandlesioncharacteristicsinnon-ST-elevationacutecoronarysyndromes.Circulation，2004，109:465-470.[11]BonacaMP,WiviottSD,BraunwaldE,etal.AmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociation/EuropeanSocietyofCardiology/WorldHeartFederationuniversaldefinitionofmyocardialinfarctionclassificationsystemandtheriskof