醫(yī)學(xué)教程 王燕 神經(jīng)外科常見并發(fā)癥

神經(jīng)外科常見并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

蘇北人民醫(yī)院王燕預(yù)見性護(hù)理綜合分析判斷護(hù)士根據(jù)病情進(jìn)行綜合分析判斷應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識找出現(xiàn)存和潛在的問題有效的防范護(hù)理風(fēng)險護(hù)理干預(yù)措施注重細(xì)節(jié)以人為本提高認(rèn)識提高護(hù)理風(fēng)險識別能力最大限度調(diào)動護(hù)士積極性和自覺性，注重護(hù)士自身培養(yǎng)形成強(qiáng)有力的自控互控、院控系統(tǒng)建立風(fēng)險管理網(wǎng)絡(luò)自信心評判性思維1234567開放思想尋求真相認(rèn)知成熟求知欲分析能力系統(tǒng)化能力常見并發(fā)癥腦疝顱內(nèi)出血肺部感染顱內(nèi)感染壓力性損傷癲癇便秘腦脊液漏VTE低顱壓綜合征常見并發(fā)癥種類腦疝是一種嚴(yán)重的腦外科急癥，發(fā)病急，變化快，預(yù)后差，是危及患者生命的一種緊急狀態(tài)，也是目前神經(jīng)外科患者主要的死亡原因之一顯著降低患者病死率

早期發(fā)現(xiàn)

及時預(yù)防

及時搶救1、腦疝ProMade疝出的通道疝出物的內(nèi)容腦疝的分類方式小腦幕切跡疝枕骨大孔疝大腦鐮下疝顳葉海馬回鉤回疝延髓扁桃體下疝扣帶回疝腦疝的分類腦疝形成的常見原因各種原因引起的顱內(nèi)占位病變顱腦損傷急性腦血管病顱內(nèi)炎癥其他：腦缺氧、中毒等腦疝的臨床表現(xiàn)

各類腦疝臨床表現(xiàn)大腦鐮下疝：對側(cè)下肢輕癱，排尿障礙枕骨大孔疝：1、癥狀往往不典型2、常有劇烈頭痛、嘔吐，生命體征紊亂及頸項強(qiáng)直3、意識、瞳孔改變較晚4、呼吸驟停發(fā)生較早小腦幕切跡疝：1、顱內(nèi)壓增高癥狀2、意識改變3、瞳孔改變4、運動障礙5、生命體征紊亂嗜睡淺昏迷昏迷病側(cè)瞳孔略小，光反應(yīng)遲鈍瞳孔散大，不規(guī)則，光反應(yīng)消失雙側(cè)瞳孔散大對側(cè)肢體活動減少消失四肢肌力減退，肌張力增高去大腦強(qiáng)直脈搏呼吸稍慢脈搏呼吸慢，血壓體溫高潮濕呼吸，脈搏頻弱，血壓體溫下降呼吸心跳停止兩種腦疝的比較兩種腦疝比較枕骨大孔延髓發(fā)生較晚發(fā)生較晚發(fā)生較早天幕裂孔中腦動眼神經(jīng)發(fā)生較早發(fā)生較早發(fā)生較晚

小腦幕切跡疝枕骨大孔疝發(fā)生部位受壓組織意識改變瞳孔改變呼吸停止預(yù)見性護(hù)理

密切觀察病情高熱、便秘尿潴留護(hù)理遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水藥慎用鎮(zhèn)靜、止痛、止吐、降血壓藥環(huán)境安靜、清潔，避免不良刺激，防躁動臥位選擇抬高床頭15～30°

保持呼吸道通暢高流量吸氧、必要時氣切翻身避免用力，以免腦組織移位，予清淡飲食，每日鹽<5g護(hù)理措施2、顱內(nèi)出血

是顱腦手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，顱內(nèi)可代償空間有限，20～30ml即可造成病情惡化，對病人康復(fù)極為不利，嚴(yán)重時危及生命。術(shù)中止血不徹底凝血功能異常腦動脈硬化糖尿病術(shù)中止血方法不當(dāng)皮質(zhì)引流靜脈斷裂頭部顳肌止血不徹底或板障滲血腦靜脈回流受阻發(fā)生原因大腦半球手術(shù)后大腦半球手術(shù)后出血具有幕上血腫的癥狀：意識加深、患側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大、呼吸深慢、脈搏緩慢有力，呈庫欣反應(yīng)及顱內(nèi)高壓癥狀

出血具有幕下血腫的表現(xiàn)：劇烈疼痛、頻繁嘔吐、頸項強(qiáng)直、強(qiáng)迫頭位、呼吸慢而節(jié)律不齊，甚至驟停

出血可有高熱、抽搐、昏迷、生命體征嚴(yán)重紊亂顱后凹手術(shù)后腦室內(nèi)術(shù)后出血多發(fā)生于術(shù)后24-48小時內(nèi)臨床表現(xiàn)預(yù)見性護(hù)理體位、減少刺激避免顱內(nèi)壓增高因素重視主訴、結(jié)合癥狀進(jìn)行分析、排除遵醫(yī)囑用止血藥，做好術(shù)前準(zhǔn)備病情觀察、控制血壓引流管護(hù)理監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)測凝血功能手術(shù)時機(jī)：急癥手術(shù)手術(shù)部位：后顱窩手術(shù)腦脊液漏腦室外引流：多發(fā)生于術(shù)后2周后

創(chuàng)面引流管：拔管后出現(xiàn)引流口漏

糖尿病患者開放性顱腦損傷

長時間顯微鏡下手術(shù)突然高熱、頭痛、嘔吐、發(fā)熱、嗜睡、精神淡漠，甚至出現(xiàn)譫妄和抽搐腦膜刺激征陽性腰穿腦脊液渾濁白細(xì)胞增加，可見膿球、氯化物、糖定量降低，蛋白質(zhì)增高多發(fā)生于術(shù)后3-4天易發(fā)時間臨床表現(xiàn)高危因素3、顱內(nèi)感染皮膚、手術(shù)器械術(shù)中異體組織的置入、引流管埋置鼻竇和乳突氣房開放潛伏的細(xì)菌亦可稱為感染源開放性顱腦損傷與開顱術(shù)后均存在顱內(nèi)感染可能引流管防逆流密切觀察感染征象動態(tài)監(jiān)測體溫加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力遵醫(yī)囑合理使用抗生素?zé)o菌環(huán)境下更換引流袋及引流裝置加強(qiáng)健康宣教減少探視腦脊液漏的護(hù)理保持傷口敷料干燥、固定有滲液、污染時及時更換預(yù)見性護(hù)理措施4、肺部感染肺部感染是神經(jīng)外科常見并發(fā)癥，且病死率高，肺感染后使病情加重，病程延長。并發(fā)肺部感染的原因誤吸抵抗力下降長期臥床其他顱神經(jīng)損傷造成舌后墜，各種保護(hù)性咳嗽、吞咽反射遲鈍或消失，引起吞咽障礙，導(dǎo)致呼吸道分泌物誤吸入肺機(jī)體抵抗力下降，極易發(fā)生肺水腫，增加了肺感染的機(jī)會長期平臥部分病人影響運動功能甚至癱瘓，處于被動體位極易發(fā)生墜積性肺炎年齡因素、抽煙、院內(nèi)感染、排痰困難氣管插管、氣管切開臨床表現(xiàn)患者常有發(fā)熱、痰多、血象增高，肺部出現(xiàn)干、濕啰音，肺部X線有助于診斷改變以往有炎癥后才采取相應(yīng)措施預(yù)見性護(hù)理程序有利于減少肺部感染，減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少痛苦預(yù)見性護(hù)理

其他：環(huán)境（適宜的溫、濕度），消毒隔離，探視、心理護(hù)理05

防誤吸措施04

保持呼吸道通暢03

有效咳嗽咳痰02

深呼吸及咳嗽咳痰方法訓(xùn)練01深吸一口氣后摒氣3~5秒，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2～3次短促有力咳嗽，張口咳出痰液，咳嗽時收縮腹肌，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽按時翻身，正確叩背鼓勵咳嗽、咳痰，必要時予霧化吸入使用振動排痰儀輔助排痰不能有效清除呼吸道分泌物時給予氣管插管或氣管切開正確吸痰吞咽功能評定——洼田飲水試驗吞咽訓(xùn)練方法正確的進(jìn)食方法加強(qiáng)口腔護(hù)理洼田飲水試驗1級（優(yōu)）能順利一次將水喝下2級（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下3級（中）能1次咽下，但有嗆咳4級（可）分2次以上咽下，但有嗆咳5級（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下患者端坐，喝下30ml溫開水，觀察所需時間和嗆咳情況吞咽訓(xùn)練方法

臉及下頜的運動

舌的運動

門德爾松（Mendelsohn)手法指導(dǎo)每日進(jìn)行微笑、皺眉、鼓腮、伸舌訓(xùn)練和雙側(cè)面部按摩，每日3次，每次20回。喉部可上抬患者：先干吞咽數(shù)個，再指導(dǎo)吞咽時舌抵硬腭，屏住呼吸，將甲狀軟骨抬起數(shù)秒喉上抬無力患者：按摩頸部，輕捏上推喉部固定5秒，以促進(jìn)吞咽被動訓(xùn)練：紗布包住患者舌頭，向前后、左右、上下各個方向行牽拉運動主動訓(xùn)練：指導(dǎo)患者用舌舔上下唇，舔左右嘴角，卷舌每日1-2次，每次20回咽部冷刺激法自行進(jìn)食時，囑其細(xì)嚼慢咽，少量多餐，以粥狀食物為主，不能進(jìn)食時，宜及早下鼻飼管，避免嗆咳及誤吸，引起肺感染自行進(jìn)食者

鼻飼時，取半臥位，每次鼻飼量不能超過200ml，且鼻飼后保持該體位30-60min，防止食物反流和誤吸鼻飼者進(jìn)食方法5、癲癇癲癇發(fā)作是大腦神經(jīng)元反復(fù)的、自限性、過度的和（或）超同步化電發(fā)放，導(dǎo)致一過性腦功能障礙的臨床表現(xiàn)。癲癇疾病是指某一種以反復(fù)性癲癇發(fā)作為特征的慢性神經(jīng)綜合征。231幕上手術(shù)后癲癇發(fā)生率為3%～37%，顱腦外傷后為6%～53%早期癲癇：7d之內(nèi)發(fā)生，早期癲癇約1/3發(fā)生在1h內(nèi)，1/3在1～24h，1/3在1～7d晚期癲癇：7d之后發(fā)生。癲癇持續(xù)狀態(tài)：長時間連續(xù)或反復(fù)發(fā)作，中間無清醒期癲癇的發(fā)生不僅增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險，加重腦水腫，而且嚴(yán)重影響功能恢復(fù)甚至危及患者生命誘發(fā)癲癇的高危因素誘發(fā)癲癇高危因素腦水腫或顱內(nèi)壓增高癲癇史靜脈損傷手術(shù)持續(xù)時間部位顱腦外傷腦腫瘤腦血管病抗癲癇藥物血藥濃度其他疾病術(shù)后出血或感染持續(xù)昏迷＞30min或記憶喪失＞12h，GCS≦12，蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)出血或血腫，凹陷骨折，腦挫裂傷，開放顱腦損傷，火器傷，廣泛軸突傷，腦干傷神經(jīng)上皮腫瘤腦膜瘤腦轉(zhuǎn)移瘤等自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦內(nèi)血腫、腦動脈瘤、腦動脈畸形幕上較幕下多見，幕上以額、顳、頂葉好發(fā)手術(shù)時間＞4h者較＜4h者易發(fā)癲癇術(shù)后早期出現(xiàn)酸中毒和低鈉血癥也可誘發(fā)癲癇對于手術(shù)患者，發(fā)生癲癇的原因與手術(shù)操作有關(guān)，如未縫合硬腦膜、應(yīng)用吸收性明膠海棉等止血材料等因素手術(shù)相關(guān)的癲癇術(shù)后幾個月出現(xiàn)癲癇與幕上腦出血腦膜炎和腦積水有關(guān)預(yù)見性護(hù)理觀察有無癲癇的先兆及表現(xiàn)，及時通知醫(yī)師并處理避免發(fā)熱、感染、勞累、情緒緊張、飲酒、妊娠及分娩等可以導(dǎo)致癲癇的促發(fā)因素

指導(dǎo)癲癇患者按醫(yī)囑合理科學(xué)地使用抗癲癇藥物，必要時可行血液濃度測定，一般完全發(fā)作停止后仍需堅持服藥3-5年，然后逐漸減量或停止；應(yīng)長期堅持有規(guī)律的服藥，避免服藥過程中突然停藥、減藥、漏服藥和換藥不當(dāng)保持病室安靜、舒適癲癇發(fā)作時的處理專人守護(hù)，頭偏向一側(cè)，解開衣扣，軟物墊塞上下齒之間，以防咬傷舌和頰部，床檔保護(hù)，防止墜床1保持呼吸道通暢，及時清除嘔吐物2加大氧流量，遵醫(yī)囑靜推安定，注意觀察呼吸情況33肢體抽搐時保護(hù)大關(guān)節(jié)，以防脫臼和骨折，切不可強(qiáng)行按壓肢體44減少刺激，動作輕柔，避免光線刺激5抽搐后讓患者安靜休息，避免聲光刺激66、腦脊液漏有無顱內(nèi)感染現(xiàn)象四禁三不二要一注意腦脊液漏護(hù)理口訣不堵塞，不挖耳摳鼻，不用力摒氣排便、咳嗽、擤鼻涕、打噴嚏取半臥位頭偏向患側(cè)要清潔外耳道每日2次必要時使用抗生素禁從鼻腔吸痰、置胃管禁耳鼻滴藥禁做腰穿禁沖洗7、靜脈血栓栓塞癥VTE深靜脈血栓形成是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病多發(fā)生于下肢；血栓脫落可引起肺動脈栓塞，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥8、低顱壓綜合征

與體位有明顯關(guān)系，臥輕立重，即坐位或頭高位時頭痛加重，平臥位或頭低時癥狀減輕或消失頭痛（擠壓性）厭食頭暈（較重）惡心、嘔吐（干嘔）乏力臨床表現(xiàn)低顱壓綜合征與顱內(nèi)高壓的區(qū)別低顱壓綜合征脈搏細(xì)速呼吸略快血壓偏低嚴(yán)重時表現(xiàn)為情緒淡漠、嗜睡癥狀與體位有明顯關(guān)系頭低或平臥位時，癥狀明顯減輕頭高或直立位時則癥狀加重一低二高與顱內(nèi)壓增高的“一高二慢”相反其他護(hù)理腰大池引流術(shù)后或腰椎穿刺術(shù)避免一次性放液過多避免過早下床活動，血壓偏低時適當(dāng)加快補(bǔ)液速度告知可能出現(xiàn)的癥狀緩解其焦慮緊張情緒發(fā)現(xiàn)低顱壓表現(xiàn)后取去枕平臥位或頭低位24~48h，頭偏向健側(cè)，3d后抬高床頭30°預(yù)見性護(hù)理準(zhǔn)確使用脫水藥物注意出入量，遵囑補(bǔ)液9、便秘便秘是指排便次數(shù)減少、糞便量減少、糞便干結(jié)、排便費力，是神經(jīng)外科常見的并發(fā)癥。

1234神經(jīng)功能受損進(jìn)食少或禁食便秘常見原因慢性便秘病史長期臥床與年齡、性別、肝門直腸病、胃腸道疾病、飲食結(jié)構(gòu)改變、飲食習(xí)慣、精神、社會等因素自主活動受限全身代謝降低胃腸道蠕動慢，功能減退神經(jīng)反射發(fā)生障礙影響排便過程中一系列生理反射和排便相關(guān)肌肉的協(xié)調(diào)作用便秘預(yù)見性護(hù)理多食新鮮蔬菜水果病情允許，多飲水環(huán)形腹部按摩早期下床活動10、壓力性損傷壓力性損傷：是發(fā)生皮膚和/或潛在皮下軟組織局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療或其它醫(yī)療設(shè)備有關(guān)的損傷，是神經(jīng)外科常見的并發(fā)癥。劇烈和/或長期的壓或壓力聯(lián)合剪切力可導(dǎo)致壓力性損傷。該壓力性損傷可表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍并可能伴有疼痛。相關(guān)表現(xiàn)和因素皮下軟組織對壓力和剪切力的耐受性受環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥和軟組織的條件影響。壓力性損傷好發(fā)部位仰臥位：枕骨粗隆、肩甲部、肘部、骶尾部及足跟1側(cè)臥位：耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝2坐位：坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟333、對科內(nèi)發(fā)生的壓力性損傷，必須在發(fā)生后的8小時內(nèi)如實上報，班班交接，動態(tài)觀察壓力性損傷的大小、創(chuàng)面滲液、愈合情況，根據(jù)科室制定不同分期的壓力性損傷