傷口評估與記錄

傷口評估與記錄2017-10-122021/6/271傷口評估是一項重要的護理技巧，正確的評估有利于制定傷口護理計劃或評估治療護理的效果，促進溝通，促進連續(xù)護理，估計治療費用和愈合時間。今天我們將從以下幾個方面和大家分享傷口評估與記錄的相關(guān)內(nèi)容。2021/6/27203020104傷口的分類傷口的滲液、顏色及氣味瘺管、潛行及竇道的區(qū)別MEASURE原則2021/6/273一、傷口分類：1.按顏色分類(三色法RYB)作為傷口分類的一種方法，可直接評估開放傷口的表面狀況,形容傷口時可使用單一的顏色或是同時合并有兩種或三種顏色。紅色傷口：傷口基底部為健康的紅色肉芽組織且鮮亮、堅實、呈圓卵石外觀。2021/6/274黃色傷口：傷口基底部為脫落細胞和死亡細菌，由滲液中堆積的壞死細胞組成，常以塊狀形式存在，在慢性傷口中常見。2021/6/275黑色傷口：傷口有黑色的壞死組織和黑痂。焦痂：黑色壞死組織，表面干燥，皮革樣堅韌的結(jié)痂。2021/6/2762.以愈合時間長短分為：急性傷口、慢性傷口急性傷口①指愈合過程符合經(jīng)典的創(chuàng)傷修復(fù)時間②能自愈的傷口③能快速正常的愈合④愈合起于止血階段⑤主要是手術(shù)切口、創(chuàng)傷后的清潔傷口2021/6/277慢性傷口①愈合時限延長的傷口②需借助外力才能愈合的傷口③不能正常愈合④因血液供應(yīng)匱乏，缺少止血階段2021/6/2783.以組織破壞的深度分期第一期傷口：血流受阻，皮膚完整，但出現(xiàn)壓力緩解后30min仍有紅印。第二期傷口：可深及真皮但未穿透真皮層，出現(xiàn)水泡、淺坑、疼痛。第三期傷口：表皮及真皮完全受損，涉及皮下組織，出現(xiàn)較深的凹洞，傷口基部無疼痛感。沒有影響筋膜及肌肉層。第四期傷口：皮膚全層受損，涉及皮下脂肪、筋膜、肌肉或骨骼。

第一期傷口

第二期傷口傷口有黃色、黑色壞死組織時，必須清創(chuàng)后才能看清傷口處在第幾期。2021/6/279二、傷口的顏色及氣味氣味傷口散發(fā)出惡臭是傷口感染的第一指癥，或被糞液等污染。傷口呈糞臭味提示可能感染金黃色葡萄球菌，傷口呈腥臭味，提示可能感染綠膿桿菌。需要確診時，必須對傷口做分泌物培養(yǎng)。2021/6/2710二、傷口的顏色及氣味顏色用“四分之幾”或“八分之幾”來說明某種傷口顏色大約占傷口表面積的百分之幾，例如傷口有50%的黃色腐肉、25%的紅色組織、25%的黑色壞死。2021/6/2711三、瘺管、潛行及竇道的區(qū)別瘺管：兩個空腔器官之間，或從一個空腔器官到皮膚之間的通道稱瘺管。用順時針方向表示所在傷口的位置。竇道：周圍皮膚和傷口床之間形成的縱形腔隙，能探到腔隙的底部或盲端。用順時針方向表示所在傷口的位置。潛行：傷口皮膚邊緣與傷口床之間的袋狀空穴稱潛行，用順時針方向表示所在傷口的位置。2021/6/2712四、MEASURE原則M:Measure(測量)E:Exudate(滲出物)S:Suffering(疼痛感）A:Appearance(外觀）U:Undermining(潛行深洞）R:Reevaluate(再評估）E:Edge(傷口邊緣）2021/6/27131.M:Measure測量（五種常用測量方法）最大長寬法鐘表法復(fù)合法照片法循跡法2021/6/2714最大長寬法面積計算：長X寬X深深度：用探針或棉簽插入傷口最深處獲得單位：厘米（cm）2021/6/2715鐘表法方法：頭部為12點，腳部為6點，測量12點到6點的最大長度為長，測量9點到3點最大長度為寬面積計算:長X寬X深2021/6/2716復(fù)合法方法：最大長寬法和鐘表法相結(jié)合，測量傷口的最大長寬同時記錄相應(yīng)的鐘位，下次測量可以再同一鐘表方向進行。特點：增強了兩次評估之間的可比性，最大長寬法和鐘表法均為線性測量，僅能作為傷口面積的估算。+2021/6/2717照片法方法：在同一位置同一角度進行拍攝。2021/6/2718循跡法方法：在傷口上覆蓋透明的無菌塑料片或膜，用記號筆描記傷口輪廓特點：在傷口評估中比較變得直觀、簡便，描記傷口時邊界判斷較困難，使得結(jié)果有誤差，取材不宜，使用成本高，此法主要用于科研。2021/6/2719測量要領(lǐng)：定時、定方法、準確記錄

哪種方法更好呢？一致性是關(guān)鍵2021/6/27202、E:Exudate(滲出物)觀察滲出液：質(zhì)的形態(tài)量的評估顏色的劃分2021/6/2721質(zhì)的形態(tài)漿液性的：清澈或淡黃色血清及血性的：淡紅色→血狀的：血紅色→漿液性及膿性的：白色或者乳白色→→2021/6/2722量的評估Falange于2000年提出一套計分方式0分=無滲出物1分=少量滲出物（敷料可一周才換一次)2分=中量滲出物（敷料2-3天才換一次）3分=大量滲出物（敷料每天更換一次）2021/6/27233、S:Suffering(疼痛感）提示傷口發(fā)生變化疼痛的性質(zhì)疼痛的時間疼痛的強度疼痛持續(xù)的時間疼痛相關(guān)因素2021/6/27244、A:Appearance(外觀）2021/6/27255、U:Undermining(潛行深洞）2021/6/27265、U:Undermining(潛行深洞）2021/6/27276、R:Reevaluate(再評估）傷口再評估的目的：監(jiān)測是否有并發(fā)癥的發(fā)生觀察傷口愈合的情況決定現(xiàn)行的護理計劃是否要更換再評估的頻率為1-2周/次2021/6/27287、E:Edge(傷口邊緣）提供愈合的生長信息傷口邊緣不能附著于傷口床提示有竇道或者潛行傷口邊緣紅腫提示傷口處于感染或炎癥期傷口邊緣皮膚發(fā)白提示傷口滲液管理欠佳2021/6/27292021/6/27302021/6/2731

潛行或竇道