肝癌肝移植的進(jìn)展和展望

肝癌肝移植的進(jìn)展和展望1整理ppt技術(shù)已日臻成熟：1977至2000年肝移植400余例，至

2010年5月：17,687例(CLTR資料)親體肝移植顯著增加：

1404例（至2010年5月，CLTR資料）

肝移植總體生存率：1年-78.5％，5年-62.5％肝移植逐漸規(guī)范化

《肝臟移植技術(shù)管理規(guī)范》2006年4月

《人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用管理暫行規(guī)定》2006年7月

《人體器官移植條例》

2007年5月

《中國肝移植手冊》2007年8月中國肝移植現(xiàn)狀2整理ppt中國肝移植世界第二大國3整理ppt中國大陸良、惡性疾病肝移植生存率比較Benign(51.8%)

76.7%83.8%78.8%76.1%71.6%55.8%49.2%Malignant(48.2%)Cumulativesurvival(%)Survivaltime(month)BenigndiseasesvsMalignantdiseases:PLogrank<0.001(1993–2009.3)HCCaccountfor50%5-ySurvival50%BeyondMilan50%歐美僅5-10％為肝癌(1993–2009)4整理ppt

我所肝癌肝移植的結(jié)果

Cumulativeanddisease-freesurvival(2001~2009)Cumulativesurvival

1-year:84.2%3-year:68.3%5-year:65.5%Disease-freesurvival

1-year:79.8%3-year:72.9%5-year:65.4%n=586n=5865整理ppt

我所符合Milan標(biāo)準(zhǔn)肝癌肝移植的結(jié)果

Cumulativeanddisease-freesurvival(2001~2009)Cumulativesurvival

1-year:89.0%3-year:80.2%5-year:80.2%Disease-freesurvival

1-year:91.6%3-year:88.5%5-year:84.5%n=257n=2576整理ppt肝移植治療肝癌-適應(yīng)證的選擇－面臨挑戰(zhàn)活體肝移植－可供選擇轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的預(yù)測－有待突破個體化免疫抑制－發(fā)展方向轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)治療－聯(lián)合應(yīng)用7整理ppt肝癌肝移植適應(yīng)證的選擇Authorsn篩選標(biāo)準(zhǔn)5y-OSMazzaferro,NEJM1996Milan標(biāo)準(zhǔn)

48Single＜5cm,3nodles＜3cm74%(4y)Bismuth,SeminLiverDis,199945Single＜3cm,3nodles＜3cm74%Llovet,Hepatology199979Single＜5cm75%Yao,Hepatology2001UCSF64Single＜6.5cm,3nodles＜4.5cm73%Mazzaferro,LancetOncol20091556Up-to-seven,withoutmicrovascularinvasion71.2%適合中國國情？8整理ppt“杭州標(biāo)準(zhǔn)”無門靜脈癌栓腫瘤累計直徑≤8cm,

術(shù)前AFP<400ng／ml

組織學(xué)分級為高／中分化n=195

5-yOS:70.7%5-yDFS:62.4%Transplantation,2008,85:1726-329整理ppt“上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)”（SHFD）單發(fā)腫瘤直徑≤9cm多發(fā)腫瘤≤3個且每個≤5cm、所有腫瘤直徑總和≤9cm無大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移JCancerResClinOncol.2009N=107810整理ppt隨著標(biāo)準(zhǔn)的擴展（腫瘤數(shù)目、腫瘤直徑的擴大）生存率必然會相應(yīng)的下降From.11整理ppt討論Milan標(biāo)準(zhǔn)擴大的前提

明確移植界所能接受的肝癌肝移植術(shù)后最低的5年生存率50%、60%、70%?12整理ppt肝癌肝移植適應(yīng)證的擴大需謹(jǐn)慎

預(yù)測模型的建立，多方面因素綜合局部情況

患者等待時間

腫瘤的情況

降期治療的結(jié)果供肝的質(zhì)量及受著的一般情況退出的風(fēng)險

腫瘤的侵襲特性

輔助治療的效果

AFP等腫瘤標(biāo)志物情況最重要的判斷標(biāo)準(zhǔn)

移植與其它治療相比所獲得的生存獲益13整理ppt肝移植治療肝癌-適應(yīng)證的選擇－面臨挑戰(zhàn)活體肝移植－可供選擇轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的預(yù)測－有待突破個體化免疫抑制－發(fā)展方向轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)治療－聯(lián)合應(yīng)用14整理ppt上海第1例成人-成人活體肝移植,2002已無瘤生存8年15整理ppt活體肝移植治療肝癌能夠使患者及時得到供肝活體供肝由于是私人的饋贈，不涉及公共的供肝分配活體肝移植治療肝癌適應(yīng)證可適當(dāng)擴大16整理ppt活體肝移植治療肝癌供體與手術(shù)相關(guān)的死亡率約為0.15%活體肝移植治療肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)率可能升高、 生存率可能下降LiverTranspl2006;12:1485.LiverTranspl2004;10:534AmJTransplant2007;7:1601

Roayaieetal(平均復(fù)發(fā)時間,8.7mvs.19.6m)Fisheretal(3年復(fù)發(fā)率,29%vs.0%)17整理pptLDLT治療肝癌預(yù)后不佳的可能原因腫瘤生物學(xué)特性不一致，引起的選擇偏移由于等待時間的縮短，腫瘤惡性程度高而本 應(yīng)退出的病例實施了手術(shù)由于供肝的增生促進(jìn)了殘余腫瘤的生長侵襲需要更多的病例及長時間的隨訪結(jié)果進(jìn)一步證實

18整理ppt肝移植治療肝癌-適應(yīng)證的選擇－面臨挑戰(zhàn)活體肝移植－可供選擇轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的預(yù)測－有待突破個體化免疫抑制－發(fā)展方向轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)治療－聯(lián)合應(yīng)用19整理ppt術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的研究－復(fù)發(fā)率與復(fù)發(fā)來源－臨床－預(yù)測治療預(yù)防 －從病理因素到分子生物學(xué)標(biāo)記物 －合理分配供肝 －術(shù)后個體化治療措施20整理ppt與移植術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)相關(guān)的因素Authorsn相關(guān)因素Iwatsuki(1991)105淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管侵犯、雙葉腫瘤Bismuth(1993)60腫瘤大小、數(shù)目、門靜脈侵犯Roayaie(2000)119腫瘤大小、血管侵犯Jonas(2001)120腫瘤分期、血管侵犯Llovet(2003)172血管侵犯Shetty(2004)109AFP、大血管侵犯Todo(2004)316腫瘤大小、雙葉侵犯、AFP、血管侵犯Fan(2006)198血管侵犯常見的病理因素：腫瘤大小、數(shù)目、血管侵犯21整理pptSchwartzetal.JournalofHepatology,2008,49:581-588腫瘤的生物學(xué)特性決定了肝癌肝移植的預(yù)后FAI：等位基因丟失的比例22整理ppt有潛在價值的預(yù)測指標(biāo)復(fù)旦大學(xué)肝癌研究所

影響無瘤生存-CD34-PD-ECGF

CK19

影響生存-OPN-PD-ECGF

192例肝癌肝移植組織芯片免疫組化染色（15種指標(biāo)）23整理pptB我所發(fā)現(xiàn)Capn4蛋白是肝癌肝移植術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的獨立預(yù)后因素BaiDS,etal.Hepatology,2009,IF=11.324整理pptB血清學(xué)標(biāo)記物可預(yù)測肝癌肝移植預(yù)后CancerCell,2008CD45-CD90+標(biāo)記的肝癌干細(xì)胞Transplantation,2008血漿白蛋白mRNA定量水平25整理ppt肝移植治療肝癌-適應(yīng)證的選擇－面臨挑戰(zhàn)活體肝移植－可供選擇轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的預(yù)測－有待突破個體化免疫抑制－發(fā)展方向轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)治療－聯(lián)合應(yīng)用26整理pptFK506/CsA促進(jìn)肝癌細(xì)胞增殖，促進(jìn)腫瘤生長(SchumacherG,2002；

HojoM,1999

）增加了移植術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的幾率 (VivarelliM,2005，2008

） 類固醇類激素術(shù)后長期使用HCC復(fù)發(fā)危險性增加4倍（MazzaferroV,1994） 免疫抑制劑與肝癌肝移植術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移抑制腫瘤生長

預(yù)防移植術(shù)后排異27整理ppt具有抗腫瘤特性新型免疫抑制劑雷帕霉素在肝癌肝移植中的初步應(yīng)用我所的數(shù)據(jù)GroupRecurrencetime(days)PSRL258.7±93.60.036FK506144.0±118.2延緩腫瘤復(fù)發(fā)，延長患者生存P＜0.05

TransplantProc,200828整理ppt雷帕霉素不增加術(shù)后肝動脈栓塞發(fā)生率利于肝癌肝移植病人的長期存活美國SRTR的數(shù)據(jù)Sirolimus5y-OSPOn(n=109)83.1%＜0.05Off(n=2382)68.7%TosoC,etal.Hepatology,2010,51:123729整理ppt雷帕霉素在肝癌肝移植中的應(yīng)用RCT研究正在我所及國外多家中心開展30整理ppt機體免疫功能監(jiān)測的新方法——Cylex?免疫細(xì)胞功能監(jiān)測LuminometerATPATPATP細(xì)胞溶解，釋放出ATPATP反應(yīng)物探測測量光強度淋巴細(xì)胞刺激w/PHA洗液孵化15-18小時磁性分離出CD4細(xì)胞“InVitroCMI:RapidAssayforMeasuringCell-MediatedImmunity”,CRCPress,200231整理pptCylex?免疫細(xì)胞功能監(jiān)測可用于肝癌肝移植術(shù)后排異、感染的監(jiān)測P＜0.05

209±59594±11060±25stablerejectioninfection32整理pptCylex?免疫細(xì)胞功能監(jiān)測可用于肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的監(jiān)測及藥物的調(diào)整P＜0.05

33整理pptCylex?免疫細(xì)胞功能監(jiān)測在肝癌肝移植中的應(yīng)用

評估肝癌肝移植術(shù)后病人免疫功能狀況有效手段預(yù)測肝癌肝移植術(shù)后排斥、感染及腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險與藥物濃度監(jiān)測結(jié)合可指導(dǎo)合理用藥、優(yōu)化治療 方案到達(dá)最低用藥量34整理ppt肝移植治療肝癌-適應(yīng)證的選擇－面臨挑戰(zhàn)活體肝移植－可供選擇轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的預(yù)測－有待突破個體化免疫抑制－發(fā)展方向轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)治療－聯(lián)合應(yīng)用

35整理ppt肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的治療局部治療：TACE/PEI/RFA等手術(shù)治療：肝切除、再移植、轉(zhuǎn)移灶切除等其他治療：全身化療（多吉美、希羅達(dá)）、放射治療、改換為雷帕霉素等多種手段綜合治療避免過渡治療36整理pptYeganehM,etal.AmericanJournalofTransplantation2009;9:2851男性，54歲肝移植