體溫單的填寫

體溫單填寫說明

2021/6/271體溫單表格樣式2021/6/272體溫單填寫的內(nèi)容患者姓名性別年齡科別床號入院日期住院病歷號（或病案號）日期住院天數(shù)手術(shù)后或產(chǎn)后天數(shù)體溫和脈搏曲線呼吸次數(shù)血壓體重大便次數(shù)出入液量小便量

2021/6/273總體要求除體溫和脈搏曲線外，其他全部用藍黑墨水或碳素墨水填寫12021/6/274體溫曲線的繪制要求體溫用藍色筆繪制，相鄰2次體溫之間用藍線相連?；颊咭蚰撤N原因未查體溫而出現(xiàn)體溫符號中斷時相鄰2點之間不連線，與下次體溫相連，不需在體溫單上做任何描述口溫用“?”表示腋溫用“×”

表示肛溫用“○”表示

2021/6/275體溫不升的表示方法當患者體溫不升出現(xiàn)體溫符號中斷時，相鄰2點之間不連線，不需要在體溫單上作任何描述，只需在“護理記錄單”上注明“體溫不升”即可2021/6/276物理降溫的繪制方法物理降溫半小時后測得的體溫，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅圈“○”表示，以紅虛線“

”和物理降溫前的溫度相連2021/6/277物理降溫的繪制方法物理降溫后體溫下降則向下連線物理降溫后體溫上升則向上連線體溫≥39℃時應(yīng)至少Q(mào)4h測量一次體溫，正常3天后改為一天1次或2次；非物理降溫不掛燈籠，在護理記錄單上記錄。2021/6/278脈搏曲線的繪制要求脈率用紅點“?”表示，相鄰2次脈搏之間用紅線“—”相連患者因某種原因未測量脈搏而出現(xiàn)脈搏符號中斷時，相鄰的2點之間不連線，與下次脈搏符號相連體溫和脈搏如在體溫單的同一點上，先用藍筆劃體溫符號，再用紅筆在體溫符號外劃一圓圈2021/6/279脈搏短絀的表示方法脈搏短絀時，由兩人同時測量脈搏、心率一分鐘，繪制于體溫單上，心率用紅圈“○”表示，相鄰的2次心率之間用紅線“

”相連。同一縱格內(nèi)的脈搏與心率之間用紅色豎線“│”相連2021/6/2710日期欄的填寫方法楣欄年齡按足歲填寫每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不寫年、月，只填日如在6天中遇到新的月份和年度開始時則應(yīng)填寫月、日或年、月、日2021/6/2711住院天數(shù)的填寫用藍黑墨水或碳素墨水，以阿拉伯數(shù)字“123……”自住院當日起連續(xù)填寫至出院當日止。體溫畫一天就寫一天，不要提前寫好。寫至出院當日。2021/6/2712手術(shù)（或分娩）天數(shù)的填寫用藍黑墨水或碳素墨水，以阿拉伯數(shù)字“123……”表示，以手術(shù)（或分娩）的次日為手術(shù)（或分娩）后第1日，依次填寫至第14日為止若在14日內(nèi)進行第2次手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)天數(shù)，在第二次手術(shù)當日填寫Ⅱ-0，然后依次從1開始填寫到14日為止2021/6/2713手術(shù)（或分娩）天數(shù)的填寫如在手術(shù)后14天內(nèi)分娩時，則要停寫手術(shù)天數(shù)，以分娩的次日為分娩后第1日，以阿拉伯數(shù)字“1、2、3……”表示，依次填寫至分娩后第14天為止如在分娩后14天內(nèi)手術(shù)者，記錄要求同上2021/6/271440～42℃之間的填寫要求在此用藍黑墨水或碳素墨水填寫下列項目，其中入院和死亡時間應(yīng)具體到分鐘入院—十時三十分手術(shù)—十時分娩—十一時三十分轉(zhuǎn)科

—九時三十分出院—十二時死亡—五時四十五分2021/6/271540～42℃之間特殊情況的填寫新病人入院時體溫＞40℃者就會與入院時間重疊，此時體溫單上相應(yīng)欄內(nèi)以描記生命體征為主，入院時間則整體向前移動1格轉(zhuǎn)科病人由接受科室填寫轉(zhuǎn)科時間，不需更換新體溫單剖宮產(chǎn)者只需填寫手術(shù)時間2021/6/271640～42℃之間特殊情況的填寫病人入院時間：在體溫單上規(guī)定時間以外的原則上填寫在比較靠近的時間欄內(nèi)出院時間原則上應(yīng)以病人離院時間為準但目前病人離院時間常常與醫(yī)囑出院時間不符，體溫單上如何記錄“出院時間”由各醫(yī)院自行確定2021/6/2717呼吸次數(shù)的填寫在體溫單呼吸欄內(nèi)用藍黑墨水或碳素墨水，以阿拉伯數(shù)字表示，如果每日記錄呼吸2次以上，則相鄰2次之間上下交錯記錄，每天普查1次要求相同2021/6/2718大便次數(shù)的填寫每24小時記錄一次。（前一日2pm至當日2pm的大便次數(shù)）大便未解記錄符號為“0”大便失禁記錄符號為“※”

灌腸記錄符號為“E”

灌腸后大便一次記錄符號為1/E灌腸后未排大便記錄符號為0/E自行排便一次，灌腸后又排便一次用11/E

2021/6/2719大便次數(shù)的填寫外科手術(shù)前的清潔灌腸不宜在體溫單的“大便欄”內(nèi)用“E”表示，只需如實記錄大便次數(shù)，灌腸則記錄在“護理記錄單”上使用“開塞露”者，記錄要求同上2021/6/2720體重的記錄要求患者入院時，護士應(yīng)為患者測量體重并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)，以阿拉伯數(shù)字記錄公斤體重。以后是否需要測量體重應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑和病情而定因病情不允許測量體重時，不需在體溫單和護理記錄單上做特殊記錄2021/6/2721血壓的記錄要求患者入院時，護士應(yīng)為患者測量血壓并以mmHg的數(shù)字記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。以后是否記錄血壓則根據(jù)醫(yī)囑和病情而定

2021/6/2722血壓的記錄要求一日1次或2次血壓，記錄于體溫單上，＞2次，則記錄于護理記錄單上。一日2次的血壓記錄時上下錯開。2021/6/2723出入液量的填寫醫(yī)囑要求記錄24h出入液量者，由當天的夜班護士于7Am進行總結(jié)，并及時填寫在體溫單的前1天相應(yīng)的入量和出量欄內(nèi)2021/6/2724尿量的填寫每天普查體溫時不需詢問病人小便次數(shù)不需要在體溫單的尿量欄內(nèi)記錄小便次數(shù)特殊病人醫(yī)囑要求記錄尿量時，由當天夜班護士于7Am進行總結(jié)并及時填寫在體溫單的前1天的尿量欄內(nèi)2021/6/2725特別說明特殊用藥、藥物降溫等不用在體溫單上做記錄不能用口溫符號代替腋溫符號同一張體溫單上不宜用不同的體溫符號新病人和高熱病人的測量次數(shù)要求同以前繪制T、P曲線時，可用紅、藍鉛筆或紅色油印筆，不能用圓珠筆2021/6/2726關(guān)于醫(yī)囑單的說明醫(yī)囑眉欄項目均應(yīng)填寫完整、正確醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師簽全名，無處方權(quán)的醫(yī)師（包括實習醫(yī)生和試用期醫(yī)師）開醫(yī)囑時，由帶教醫(yī)師審查后簽名于斜線前面（如帶教醫(yī)師簽名/實習醫(yī)生簽名）醫(yī)囑可用中文、英文、拉丁文書寫，但不能在一行醫(yī)囑中混用不同文字2021/6/2727關(guān)于醫(yī)囑單的說明醫(yī)囑應(yīng)用藍黑、碳素墨水書寫，字跡清楚準確無誤，嚴禁隨意涂改每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間（具體到分鐘）。對完全未執(zhí)行之醫(yī)囑可以使用紅筆“取消”。醫(yī)囑“取消”時，應(yīng)當在原醫(yī)囑欄用紅色墨水標注“取消”字樣覆蓋在原醫(yī)囑上或在原醫(yī)囑后面的空白處并簽名，注明取消的時間。如執(zhí)行護士已簽名，護士也應(yīng)用紅色墨水在相應(yīng)格內(nèi)簽全名2021/6/2728關(guān)于醫(yī)囑單的說明臨時醫(yī)囑包括臨時醫(yī)囑時間，臨時醫(yī)囑內(nèi)容，醫(yī)師簽名，執(zhí)行時間，執(zhí)行護士簽名等臨時醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情隨時決定的一次性治療或搶救醫(yī)囑，包括出院帶藥。臨時醫(yī)囑只限執(zhí)行一次，包括內(nèi)服藥、注射劑術(shù)前用藥、特殊治療檢查和皮試等2021/6/2729關(guān)于醫(yī)囑單的說明長期醫(yī)囑內(nèi)容包括醫(yī)囑起始日期和時間長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期、時間醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士等長期醫(yī)囑原則上不分頁書寫特殊情況例外2021/6/2730關(guān)于醫(yī)囑單的說明重整醫(yī)囑：在醫(yī)囑欄第一行使用藍黑（碳素）墨水書寫“重整醫(yī)囑”字樣，在其下加劃單紅線，重整醫(yī)囑的日期和時間據(jù)時書寫，在醫(yī)師欄由重整醫(yī)師簽名。對繼續(xù)執(zhí)行的醫(yī)囑照抄原醫(yī)囑時間，新變更和開具的醫(yī)囑書寫實際日期和時間，執(zhí)行醫(yī)師欄均由重整醫(yī)囑醫(yī)師簽名。原醫(yī)囑單上的醫(yī)囑在重整醫(yī)囑生效后自動廢止。變更或停用的醫(yī)囑不再書寫停止日期、時間和簽