安全工程師《案例分析》模擬分析題

XX安全工程師《案例分析》摹擬分析題

某年某月某日上午08：00擺布，在其市造船廠船塢工地，由某

公司、某中心等單位承擔(dān)安裝600t起分量、跨度為170m的巨型

龍門起重機(jī)，在吊裝主梁過程中發(fā)生崩塌，造成36人死亡的特大事

故。

1.起重機(jī)吊裝過程

事故前3個(gè)月，該工程公司施工人員進(jìn)入造船廠開場發(fā)展龍門

起重機(jī)構(gòu)造吊裝工程，2個(gè)月后，完成為了剛性腿整體吊裝豎立工

作。

事故前12日，該中心發(fā)展主梁預(yù)提升，通過6佻-10佻負(fù)荷分

步加載測試后，確認(rèn)主梁質(zhì)量良好，塔架應(yīng)力小于允許應(yīng)力。

事故前4日，該中心將主梁提程式分開地面，然后分階段逐步

提升，至事故前一日19：00,主梁被提升至47.6m高度。因此時(shí)

主梁上小車與剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩相碰，妨礙了提升。該公司施工現(xiàn)

場指揮考慮天色已晚，決定停頓作業(yè)，并給起重班長留下場面工作

安排，明確事故當(dāng)日早晨放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，為該中心08：00

正式提升主梁做好準(zhǔn)備。

2.事故發(fā)生經(jīng)過

事故當(dāng)日07：00,公司施工人員按現(xiàn)場指揮的布置，通過陸側(cè)

（遠(yuǎn)離江河一側(cè)）和江側(cè)（挨近江河一側(cè)）卷揚(yáng)機(jī)先后調(diào)整剛性腿的兩

對內(nèi)、外兩側(cè)纜風(fēng)繩，現(xiàn)場測量員通過經(jīng)緯儀監(jiān)測剛性腿頂部的基

準(zhǔn)靶標(biāo)志（調(diào)整時(shí)，控制靶位標(biāo)志內(nèi)外允許擺動(dòng)20mm）,并通過對

講機(jī)指揮兩側(cè)卷揚(yáng)機(jī)操作工發(fā)展放纜作業(yè)。放纜時(shí)，先放松陸側(cè)內(nèi)

纜風(fēng)繩，當(dāng)剛性腿浮現(xiàn)外偏時(shí)，通過調(diào)松陸側(cè)外纜風(fēng)繩減小外側(cè)拉

力發(fā)展修偏，直至恢復(fù)至原狀態(tài)。通過10余次放松及調(diào)整后，陸側(cè)

內(nèi)纜風(fēng)繩處于徹底松弛狀態(tài)并已被推出上小車機(jī)房頂棚。此后，又

使用一樣方法和相近的次數(shù)，將江側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩放松調(diào)整為徹底松弛

狀態(tài)，約07：55,當(dāng)?shù)孛嫒藛T正要通知上面工作人員推移江側(cè)內(nèi)纜

風(fēng)繩時(shí)，測量員發(fā)現(xiàn)基準(zhǔn)標(biāo)志逐漸外移，并逸出經(jīng)緯儀觀察范圍，

還有現(xiàn)場人員也發(fā)現(xiàn)剛性腿不斷地在向外側(cè)傾斜，直到剛性腿傾

覆，主梁被拉動(dòng)橫向平移并墜落，另一端的塔架也隨之傾倒。

3.人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況

事故造成36人死亡，2人重傷，1人輕傷。死亡人員中，公司

4人，中心9人（其中有副教授1人,博士后2人，在職博士1

人），造船廠23Ac

事故造成經(jīng)濟(jì)損失約1億元，其中直接經(jīng)濟(jì)損失8000多萬

事故發(fā)生后，黨和國家非常重視。國家安全消費(fèi)監(jiān)視管理局立

即組成調(diào)查組趕赴現(xiàn)場發(fā)展調(diào)查處理。

1.剛性腿在纜風(fēng)繩調(diào)整過程中受力失衡是事故的直接原因

事故調(diào)查組在聽取工程情況介紹、現(xiàn)場勘查、查閱有關(guān)各方提

供的技術(shù)文件和圖紙、搜集有關(guān)物證和陳述筆錄的根抵上，對事故

原因作了認(rèn)真的排查和分析。在逐一排除了自制塔架首先失穩(wěn)、支

承剛性腿的軌道根抵沉陷移位、剛性腿構(gòu)造本體失穩(wěn)破壞、剛性腿

纜風(fēng)繩超載斷裂或者地錨拔起、荷載狀態(tài)下的提升承重裝置驀地破

壞斷裂及不可抗力（地震、颶風(fēng)等）的影響等可能引起事故的多種

其他原因后，重點(diǎn)對剛性腿在纜風(fēng)繩調(diào)整過程中受力失衡問題發(fā)

展了深化分析，經(jīng)過有關(guān)專家對吊裝主梁過程中剛性腿處的力學(xué)

機(jī)理分析及受力計(jì)算，提出了《市某特大事故技術(shù)原因調(diào)查報(bào)告》

,認(rèn)定造成這起事故的直接原因是：在吊裝主梁過程中，由于違

規(guī)指揮、操

作，在未采取任何安全保障措施情況下，放松了內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，導(dǎo)致

剛性腿向外側(cè)傾倒，并挨次拉動(dòng)主梁、塔架向同一側(cè)傾墜、垮塌。

2.施工作業(yè)中違規(guī)指揮是事故的主要原因

該公司施工現(xiàn)場指揮在發(fā)生主梁上小車碰到纜風(fēng)繩需要更改施

工方案時(shí)，違背吊裝工程方案中關(guān)于“在施工過程中，任何人不得

隨意改變施工方案的作業(yè)要求。如有特殊情況發(fā)展調(diào)整必須通過-

定的程序以保證整個(gè)施工過程安全”的規(guī)定。未按程序編制修改場

面作業(yè)指令和逐級(jí)報(bào)批，在未采取任何安全保障措施的情況下，下

令放松剛性腿內(nèi)側(cè)的兩根纜風(fēng)繩，導(dǎo)致事故發(fā)生。

3.吊裝工程方案不完善、審批把關(guān)不嚴(yán)是事故的重要原因

由該公司編制，其上級(jí)公司批復(fù)的吊裝工程方案中提供的施工

階段構(gòu)造傾覆穩(wěn)定驗(yàn)算資料不標(biāo)準(zhǔn)、不齊全;對造船廠600t龍門起

重機(jī)剛性腿的設(shè)計(jì)特點(diǎn)，特殊是剛性腿頂部外傾710mm后的構(gòu)造穩(wěn)

定性沒有予以充分的重視;對主梁提升到47.6m時(shí)，主梁上小車碰

剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩這一可以預(yù)見的問題未予考慮，對此情況下如何

保持剛性腿穩(wěn)定的這一關(guān)鍵施工過程更無定量的控制要求和操作要

領(lǐng)。

吊裝工程方案及作業(yè)指導(dǎo)書編制后，雖經(jīng)規(guī)定程序發(fā)展了審核

和批準(zhǔn)，但有關(guān)人員及單位均未發(fā)現(xiàn)存在的上述問題，使得吊裝工

程方案和作業(yè)指導(dǎo)書在重要環(huán)節(jié)上失去了指導(dǎo)作用。

4.施工現(xiàn)場缺乏統(tǒng)一嚴(yán)格的管理，安全措施不落實(shí)是事故傷亡

擴(kuò)大的原因

(1)施工現(xiàn)場組織商議不力。在吊裝工程中，施工現(xiàn)場甲、乙、

丙三方立體穿插作業(yè)，但沒有及時(shí)形成統(tǒng)一、有效的組織協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)

對現(xiàn)場發(fā)展嚴(yán)格管理。在主梁提升前10日成立的“600t龍門起重

機(jī)提升組織體系”，由于機(jī)構(gòu)職責(zé)不明、分工不清，并沒有起到施

工現(xiàn)場總體的調(diào)度及協(xié)調(diào)作用，導(dǎo)致施工各方不能互相有效溝通。

乙方在決定更改施工方案，決定放松纜風(fēng)繩后，未正式告知現(xiàn)場施

工各方采取相應(yīng)的安全措施；甲方也未明確將事故當(dāng)日的作業(yè)詳細(xì)情

況告知乙方。導(dǎo)致造船廠23名在剛性腿內(nèi)作業(yè)的職工死亡。

(2)安全措施不詳細(xì)、不落實(shí)。事故發(fā)生前1個(gè)多月，由工程各

方參加的“確保主梁、柔性腿吊裝安全”專題安全工作會(huì)議，在制

定有關(guān)安全措施時(shí)沒有針對吊裝施工的詳細(xì)情況由各方發(fā)展充分研

究并提出全面、系統(tǒng)的安全措施，有關(guān)安全要求中既投有對各單位

在現(xiàn)場必要人員作出明確規(guī)定，也沒有關(guān)于現(xiàn)場人員如何發(fā)展統(tǒng)一

協(xié)調(diào)管理的條款。施工各方均未制定相應(yīng)程序及指定詳細(xì)人員對會(huì)

上提出的有關(guān)規(guī)定發(fā)展詳細(xì)落實(shí)。例如，為吊裝工程制定的工作牌

制度就根本沒有落實(shí)。

綜上所述，此起特大事故是一起由于吊裝施工方案不完善，吊

裝過程中違規(guī)指揮、操作，并缺乏統(tǒng)一嚴(yán)格的現(xiàn)場管理而導(dǎo)致的重

大責(zé)任事故。

這起事故發(fā)生的主要原因是施工作業(yè)中的違規(guī)指揮所致。

起重機(jī)構(gòu)造吊裝施工現(xiàn)場由該公司擔(dān)負(fù)指揮和施工現(xiàn)場指揮。

在發(fā)生主梁上小車碰到纜風(fēng)繩情況時(shí)，未修改場面作業(yè)指令和執(zhí)行

逐級(jí)報(bào)批程序，違章指揮導(dǎo)致事故發(fā)生，該公司應(yīng)負(fù)主要方面責(zé)

任。

(D該公司職工，600t龍門起重機(jī)吊裝工程事故當(dāng)日施工現(xiàn)場

指揮。作為當(dāng)日的施工現(xiàn)場指揮，不按施工規(guī)定發(fā)展作業(yè)，對于主

梁受阻問題，自行決定，在沒采取任何安全措施的情況下，就安排

人放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，導(dǎo)致事故發(fā)生。是造成這次事故的直接

責(zé)任者，犯有重大工程安全事故罪，賦予開除公職處分，交司法機(jī)

關(guān)依法處理。

(2)公司副經(jīng)理，作為600t龍門起重機(jī)吊裝工程工程經(jīng)理，無

視現(xiàn)場管理，未制定明確、詳細(xì)的現(xiàn)場安全措施;明知7月17日要

放剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，也未提出采取有效保護(hù)措施，且事發(fā)時(shí)不在

現(xiàn)場。對事故負(fù)有主要指導(dǎo)責(zé)任，犯有重大工程安全事故罪，賦予

開除公職、開除黨籍處分，交司法機(jī)關(guān)依法處理。

(3)對其他12名特大事故相關(guān)責(zé)任人，根據(jù)職務(wù)、職責(zé)，分別

給以開除黨籍、留黨觀察、黨內(nèi)嚴(yán)重警告、撤銷黨內(nèi)職務(wù)等黨紀(jì)處

分和開除公職、行改撤職、行政降級(jí)、行政記過、行政警告處分等

行政處分，對犯有重大工程安全事故罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處

理。

責(zé)成該三個(gè)單位的行政主管部門根據(jù)調(diào)查結(jié)論對與事故有關(guān)的

其他責(zé)任人賦予嚴(yán)肅處理。

四、事故教訓(xùn)及整改措施

(1)工程施工必須堅(jiān)持科學(xué)的態(tài)度，嚴(yán)格按照規(guī)章制度辦事，堅(jiān)

決杜絕有章不循、違章指揮、憑辦事和幸運(yùn)心理。

此次事故的主要原因是現(xiàn)場施工違規(guī)指揮所致，而施工單位在

制定、審批吊裝方案和施行過程中都未對600t龍門起重機(jī)剛性腿

的設(shè)計(jì)特點(diǎn)賦予充分的重視，只憑以往在大噸位門吊施工中曾經(jīng)采

用過的放松纜風(fēng)繩的“經(jīng)歷”處理這次纜風(fēng)繩的干預(yù)問題。對未

采取任何安全保障措施就徹底放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩的做法，現(xiàn)

場有關(guān)人員均未提出異議，導(dǎo)致該公司現(xiàn)場指揮人員的違規(guī)指揮

得不到及時(shí)糾正。此次事故的教訓(xùn)證明，安全規(guī)章制度是長期理

論經(jīng)歷的總結(jié)，是用鮮血和生命換來的，在實(shí)際工作中，必須進(jìn)

步完善安全

消費(fèi)的規(guī)章制度，并堅(jiān)決貫徹執(zhí)行，以改變那種紀(jì)律松弛、管理不

嚴(yán)、有章不循的情況。不按科學(xué)態(tài)度和規(guī)定的程序辦事，有法不

依、有章不循?，想固然、憑經(jīng)歷、靠幸運(yùn)是安全消費(fèi)的大敵。

今后在發(fā)展起重吊裝等危(wei)險(xiǎn)性較大的工程施工時(shí)，應(yīng)

當(dāng)明確制止其他與吊裝工程無關(guān)的穿插作業(yè)，無關(guān)人員不得進(jìn)入

現(xiàn)場，以確保施工安全。

(2)必須落實(shí)建立工程各方的安全責(zé)任，強(qiáng)化建立工程中外來施

工隊(duì)伍和勞動(dòng)力的管理。

這次事故的最大教訓(xùn)是以包代管。為此，在工程的承發(fā)包中，

要堅(jiān)決杜絕以包代管、包而不管的現(xiàn)象。首先是嚴(yán)格市場的準(zhǔn)入制

度，對承包單位必須發(fā)展嚴(yán)格的資質(zhì)審查。在多單位承包的工程

中，發(fā)包單位應(yīng)當(dāng)對安全消費(fèi)工作發(fā)展統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。在工程合同

的有關(guān)內(nèi)容中必須對業(yè)主及施工各方的安全責(zé)任做出明確的規(guī)定，

并建立相應(yīng)的管理和制約機(jī)制，以保證其在實(shí)際工作中得到落實(shí)。

同時(shí)，在社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)條件下，由于多種經(jīng)濟(jì)成份共同開

展，浮現(xiàn)利益主體多元化、勞動(dòng)用工多樣化趨勢。特殊是在建立工

程中目前大量使用外來勞動(dòng)力，增加了安全管理的難度。為此，一

定要重視對外來施工隊(duì)伍及暫時(shí)用工的安全管理和培訓(xùn)教育，必須

堅(jiān)持嚴(yán)格的審批程序;必須堅(jiān)持先培訓(xùn)后上崗的制度，對特種作業(yè)人

員要嚴(yán)格培訓(xùn)考核、發(fā)證，做到持證上崗。

此外，中央管理企業(yè)在發(fā)展重大施工之前，應(yīng)主動(dòng)向所在地平

安消費(fèi)監(jiān)視管理機(jī)構(gòu)備案，各級(jí)安全消費(fèi)監(jiān)視管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)

視檢查。

(3)要重視和標(biāo)準(zhǔn)高等院校參加工程施工時(shí)的安全管理，使產(chǎn)、

學(xué)、研相結(jié)合走上安康開展的軌道。

在高等院?？萍汲晒虍a(chǎn)業(yè)化轉(zhuǎn)移過程中，高等院校以多種形

式參加工程工程技術(shù)咨詢、效勞或者直接承接