心房顫動診斷和治療中國指南(2023) 解讀

心房顫動診斷和治療中國指南(2023)解讀鼓樓醫(yī)院中華心血管病雜志2023年6月Contents房顫的流行病學及危害①

流行病學②

危害卒中預防①

卒中風險評估②出血風險評估③

口服抗凝藥物④

房顫抗凝合并出血的處理⑤特殊人群、特殊情況抗凝治療⑥

卒中后的抗凝治療⑦

LAAC房顫的綜合管理①

房顫綜合管理路徑②

合并危險因素的管理③心臟或非心臟外科術后房顫④合并腫瘤的房顫患者管理房顫的節(jié)律控制①

節(jié)律控制策略②

長期抗心律失常藥物治療③導管消融④房顫的外科治療房顫的心室率控制①

心室率控制目標②心室率控制藥物③

房室結消融聯(lián)合置入起搏器房顫的臨床評估①

房顫的病因②

房顫的診斷與分類③房顫的臨床表現(xiàn)房顫的急診處理①急診心室率控制②急診節(jié)律控制指南

·解讀中華心血管病雜志2023年6月房顫的流行病學及危害①

流行病學②危害指南

·解讀中華心血管病雜志2023年6月2003年35~85歲人群中房顫患病率為0.61%。2012-2015年35

歲以上人群中房顫

患病率為0.71%。中華心血管病雜志2023年6月一

.流行病學根據(jù)2014-2016年這項研究，結合2020

年我國第七次人口普查數(shù)據(jù)，估計我國約

有1200萬房顫患者。2014-2016年我國45歲以上人群

的房顫患病率為1.8%(男性與女性

分別為1

.9%與1

.

7%

)。指南

·解讀房顫患者的死亡風險是無房顫患者的1

.5~1

.9倍，其機制可能與血栓栓塞、心衰風險增加，以及共

患疾病的協(xié)同作用有關。1.未接受抗凝治療的房顫患者卒中、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)

及體循環(huán)栓塞的發(fā)生率約

34.2/1000人年，是無房顫人群的3

~

5

倍。2.與非房顫相關性卒中相比，房顫所致卒中往往病情更嚴重，致殘、致死率和復發(fā)率均更高。3.20%~30%

的房顫患者合并心衰，可能與房顫伴快心室率、房室收縮不同步、心室應變不

同步，以及房顫相關心肌病等有關。4.

房顫患者的癡呆發(fā)病率約4.1%/年，是無房顫人群的1

.5倍。5.60%以上的房顫患者有不同程度的癥狀，16.5%伴有嚴重或致殘性癥狀。指南

·解讀二.房顫的危害中華心血管病雜志2023年6月房顫的臨床評估①房顫的病因②

房顫的診斷與分類③

房顫的臨床表現(xiàn)指南

·解讀中華心血管病雜志2023年6月02原發(fā)性疾病心血管疾病如高血壓、瓣膜性心臟病、冠心病、先天性心臟病、心肌病等，以及非心血管疾病，如內(nèi)分泌疾病(如甲狀腺

功能亢進)04不健康生活方式超重/肥胖、飲酒、吸煙、體力活動過量/

不足等03指南

·解讀一

.

房

顫

的

病

因

房顫發(fā)病機制復雜，多方面因素均可增加房顫易感性，促進房顫的發(fā)生、維持.年齡增加

呼吸系統(tǒng)疾病如睡眠呼吸暫停綜合征、慢性阻塞性肺疾病等、自身免疫性疾病、腫瘤等中華心血管病雜志2023年6月05遺傳臨床分類定義陣發(fā)性房顫房顫持續(xù)時間短于7d(包括房顫自行終止或干預終止)持續(xù)性房顫房顫持續(xù)時間7d及以上持久性房顫房顫持續(xù)時間超過1年永久性房顫轉復并維持竇性心律可能性小，房顫持續(xù)10~20年以上，心電圖顯示近乎直線的極細小f

波；或心臟磁共振成像顯示左心房纖維化面積占左心房面積的30%以上.診

斷單導聯(lián)心電圖(≥30s)或12導聯(lián)心電圖(≥10s)

顯示P

波消失，代之以大小、形態(tài)及時限均

不規(guī)則的顫動波(

f

波

)

、RR間期絕對不規(guī)則即可診斷為房顫。分類指南

·

解讀二

.房顫的診斷和分類中華心血管病雜志2023年6月2

.檢查：A.

體格檢查：房顫患者的主要體征包括心律絕對不齊、第一心音強弱不等、脈搏短絀等。B.實驗室檢查：初診房顫患者應行血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能、甲狀腺功能、B型腦鈉肽(BNP)或

N

端

B

型

腦

鈉

肽

原(NT-proBNP)

及合并疾病的相關實驗室檢查。C.

體表心電圖：房顫典型心電圖表現(xiàn)包括：√P

波消失，代之以不規(guī)則的、頻率350~600次/min

的顫動波(f波)

;√R-R間期絕對不等。判讀房顫患者心電圖時還應注意有無心肌缺血、心肌肥厚、預激綜合征、電解質(zhì)紊亂、

肺栓塞等征象，并評估心率、QRS波時限、QT

間期等指標。1

.

癥

狀

和

病

史

：房顫最常見的癥狀為心悸、活動耐力下降和胸部不適，部分患者也可有頭暈、焦慮及尿量增加(心房

利鈉肽分泌增多所致)等癥狀。指南

·

解讀三

.房顫的臨床表現(xiàn)中華心血管病雜志2023年6月D.

動態(tài)心電圖和其他長程心電監(jiān)測手段：有助于診斷無癥狀房顫、評估房顫負荷和了解房顫時心室率等情況。E.心電貼、心電手表等家庭用可穿戴設備：具有用于房顫診斷、負荷評價和篩查的廣泛前景。F.胸部X線

檢

查

：用于評估心臟形態(tài)、大小和肺部疾病等，也可用于監(jiān)測服用胺碘酮的患者的肺部狀況。G.

經(jīng)胸超聲心動圖：為房顫常規(guī)檢查，可提供是否存在結構性心臟病、心房大小以及心室和瓣膜的結構、功能等信

息

。H.

經(jīng)食管超聲心動圖：經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)

是檢測左心房血栓的金標準。但少數(shù)病例左心耳梳狀肌可能被

誤診為血栓，結合三維圖像重建則有助于進行鑒別。I.

左心房和肺靜脈CT

成

像

：可用于明確左心房、左心耳和肺靜脈解剖特征等，以及房顫導管消融術前左心房血栓

的

篩

查

。J.心臟磁共振成像：可準確評估各心腔結構、功能，也可用于診斷左心房血栓。指南

·解讀中華心血管病雜志2023年6月3.癥狀與生活質(zhì)量評估：房顫患者的癥狀和生活質(zhì)量可用多種工具進行評估和量化，包括通用于各種疾病生活質(zhì)量評估的歐洲

五維度健康量表(EQ-5D)和36條目簡明健康量表(SF-36)、房顫患者生活質(zhì)量評估的房顫患者生

活質(zhì)量量表(AFEQT),以及用于房顫癥狀評估的EHRA

量表等。4

.房顫篩查：A.

一般人群的房顫篩查：房顫的篩查策略包括機會性篩查(指全科醫(yī)師對因不同原因在社區(qū)就診的患者通過脈搏

觸診或心電圖順便進行房顫篩查)和系統(tǒng)性篩查(指對高危人群通過定期或連續(xù)心電監(jiān)測進行系統(tǒng)詳細的房顫

篩查)。B.心臟置入式電子裝置患者的房顫篩查：具有心房感知功能的心臟置入式電子裝置(CIED)通過連續(xù)監(jiān)測可檢出

房性快速性心律失常，也被稱為心房高頻事件(AHRE),

包括房性心動過速、房撲和房顫。C.卒中患者的房顫篩查：房顫是不明原因卒中的重要原因。薈萃分析表明，7.7%的急性缺血性卒中或TIA

患者

可通過首次急診心電圖檢查發(fā)現(xiàn)房顫，結合多種心電監(jiān)測手段可在23.7%的患者中發(fā)現(xiàn)新診斷房顫。指南

·解讀中華心血管病雜志2023年6月人群建議推薦等級證據(jù)級別一般人群年齡≥65歲的人群在就醫(yī)時，可考慮通過脈搏觸診或心電

圖進行房顫的機會性篩查。ⅡbA年齡≥65歲的人群在就醫(yī)時，可考慮通過脈搏觸診或心電

圖進行房顫的機會性篩查。IIbA具有CIED的人群推薦置入應評估CIED

AHRE的患者常規(guī)程控時并明確房顫

診斷。IC卒中人群未診斷房顫的急性缺血性卒中或TIA患者可考慮在1年內(nèi)完成每3個月1次，每次至少7d,累計超過28d的心電監(jiān)

測以進行房顫篩查。IIbC指南

·解讀各類人群的房顫篩查推薦見表注：房顫為心房顫動；CIED為心臟置入式電子裝置；AHRE為心房高頻事件；TIA為短暫性腦缺血發(fā)作。中華心血管病雜志2023年6月卒中預防①

卒中風險評估②出血風險評估③口服抗凝藥物④房顫抗凝合并出血的處理⑤特殊人群、特殊情況抗凝治療⑥卒中后的抗凝治療⑦

LAAC指南

·解讀中華心血管病雜志2023年6月1、房顫是卒中的獨立危險因素>“女性”不是卒中的獨立危險因素。>在除性別外的其他危險因素積分相同時，女性房顫

患者的卒中風險高于男性。2、年齡是卒中的重要影響因素年齡超過50歲的亞洲房顫患者的卒中風險即出現(xiàn)

增加趨勢。>推薦CHA2DS2-VASc-60評分≥2分的男性或≥3

分的女性房顫患者應使用O

AC。>推薦CHA2DS2-VASc-60評分為1分的男性和2分

的女性，在權衡預期的卒中風險、出血風險和患者

的意愿后，也應當考慮使用OAC。>推薦CHA2DS2-VASc-60評分0分的男性或1分的

女性患者不應以預防卒中目的使用OAC。項目

危險因素說明分值C

充血性心衰

包括HFrEF、HFmrEF、HFpEF及左心室收縮功能障礙

(LVEF小于40%)1H

高血壓

高血壓病史，或目前血壓≥140/90

mmHg1A?年齡≥65歲亞洲房顫患者≥65歲2D

糖尿病

包括I型和Ⅱ型糖尿病，病程越長，卒中風險越高1S?

卒中

既往卒中、短暫性腦缺血發(fā)作或體循環(huán)栓塞；包括缺血性和出血性卒中2V

血

管

疾

病

包括影像證實的冠心病或心肌梗死病史、外周動脈疾

病(外周動脈狹窄≥50%或

行血運重建)、主動脈斑塊1A

年齡60~64歲亞洲房顫患者60~64歲1Sc

性別(女性)卒中風險的修正因素，但不是獨立危險因素1指南

·解讀CHA?DS?-VASc-60評分注：心衰為心力衰竭，HFrEF為射血分數(shù)降低的心衰，HFmrEF為射血分數(shù)輕度降低的心衰，HFpEF

為射血分數(shù)保留的心衰，LVEF

為左心室

射血分數(shù)；1mmHg=0.133

kPa①

卒中風險評估中華心血管病雜志2023年6月建議推薦

等級證據(jù)級別CHA,DS,-VASc-60評分0~1分的男性或0~

I2分的女性房顫患者應至少每年評估1次血栓栓塞風險C建議使用CHA?DS?-VASc60評分評估患者的

I血栓栓塞風險BCHA,DS,-VASc-60評分≥2分的男性或≥3分的I女性患者應使用OACBCHA,DS,-VASc-60評分為1分的男性或2分的

女性患者，在結合臨床凈獲益和患者的意

愿后應考慮使用OACIaBCHA,DS,-VASc-60評分為0分的男性或1分的Ⅲ

女性患者不應以預防卒中為目的使用OACC3、房撲同樣具有顯著的卒中風險房撲患者的卒中風險分層及抗凝管理與房顫

類似。房顫卒中風險評估及抗凝治療推薦見

右

表

。房顫卒中風險評估及抗凝治療指南

·解讀中華心血管病雜志2023年6月臨床特點

計分

說明未控制的高血壓(H)肝腎功能異常(各

1分)(A)卒中(S)出血(B)INR值易波動(L)老年(E)藥物或過量飲酒(各

1分)(D)1定義為收縮壓>160

mmHg1或2肝功能異常定義為肝硬化或膽紅素>2倍正常上限，AST/ALT/ALP>3倍正常上限；腎功能異常定義為透析或腎

移植或血清肌酐>200

μmol/L1

包括缺血性卒中和出血性卒中1

出血史或出血傾向(既往大出血"、貧血"或嚴重血小板減少)1INR不穩(wěn)定/過高，或在治療窗內(nèi)的時間<60%

1

年齡>65歲1或2藥物指合并應用抗血小板藥物或非甾體類抗炎藥，過量飲酒是指乙醇攝入量>112g/周注：INR為國際標準化比值，AST為谷草轉氨酶，ALT為谷丙轉氨酶，ALP為堿性磷酸酶；“大出血為任何需要住院治療和(或)導致血紅蛋

白水平降低>20gL

和(或)需要輸血的出血(除外出血性卒中);"貧血診斷標準未在HAS-BLED評分原始研究中提及，多以男性血紅蛋白<130g/L,

女性<120g/L作為判斷標準；°嚴重血小板減少未在HAS-BLED評分原始研究提及，血小板計數(shù)<50×10°/L是抗凝禁忌，<100×10°L

需要多學科評估；1mmHg=0.133kPa中華心血管病雜志2023年6月在啟動抗凝治療時，應對潛在的出血風險進行充分評估。HAS-BLED

出血評分(下表)是應用最廣泛的出血風險預測模型。HAS-BLED

評分≤2分為低出血風險，評分≥3分時提示高出血風險。

出血評分高的患者仍可從抗凝治療中顯著獲益，因此高出血風險評分不能作為使用OAC

的禁忌.指南

·解讀二

.出血風險評估HAS-BLED

評

分高血壓聯(lián)合使用抗血小板藥物/非甾體抗炎藥過量飲酒OAC

依從性差肝素橋接治療TTR≤70%(INR目標值2.0~3.0)OAC種類和劑量選用不合理生長分化因子-15升高胱抑素C/CKD-EPI

升

高高敏肌鈣蛋白升高von

Willebrand因子(及其他凝血因子)水平低不可糾正危險因素舉例年齡>65歲既往大出血史嚴重腎功能不全(透析或腎移植)嚴重肝功能不全(肝硬化)惡性腫瘤遺傳因素(如CYP2C9基因多態(tài)性)

既往卒中、腦小血管病等糖尿病認知障礙、癡呆注

：CrCI

為肌酐清除率，VKA

為維生素K

拮抗劑，OAC

為口服抗凝藥，TTR

為目標范圍內(nèi)的時間百分比，CKD-EPI

為慢性腎臟病流行病學合作研究公式。中華心血管病雜志2023年6月極度衰弱伴或不伴跌倒風險貧血血小板計數(shù)減低、功能不良

腎功能損害(CrCl<60ml/min)

肝功能損害使

用VKA

治療時的管理質(zhì)量低出血危險因素可分為可糾正因素、部分可糾正因素和不可糾正因素(下表),識別和糾正可逆出血危險因可糾正危險因素

生物標志物素是降低出血風險的重要措施。指南

·解讀部分可糾正危險因素01口服華法林的患者，盡量使國際標準化比值03對于消化道出血風險高的患者，特別是需要同華法林(internationalnormalizedratio,INR)

控制在治療范圍之內(nèi)。消化道出

血時接受阿司匹林或非甾體類抗炎藥治療的人群，

聯(lián)合使用質(zhì)子泵抑制劑可減少上消化道出血發(fā)

生?？诜﨨OAC

的患者，根據(jù)年齡、腎功能及合并

用藥情況選擇合適的藥物劑量。04所有患者所有患者均應接受與出血有關的自我監(jiān)測教育。指南

·解讀中華心血管病雜志2023年6月02NOAC注意!建議推薦等級證據(jù)級別抗凝治療起始和抗凝過程中應定期評估出血風險，及時發(fā)現(xiàn)并干預可糾正的

出血危險因素。IC建議使用HAS-BLED評分系統(tǒng)評估出血風險，評分≥3分為高出血風險。IIaC在無抗凝絕對禁忌證的情況下，高出血風險不能作為啟用0AC預防卒中的禁忌

證。ⅢB抗凝出血風險評估表指南

·解讀中華心血管病雜志2023年6月OAC

包括華法林和NOAC。>房顫患者應用OAC需權衡其獲益與出血風險，是否需要抗凝應在醫(yī)患討論后共同決策。>不應以出血風險高低作為是否進行抗凝治療的依據(jù)。OAC

的絕對禁忌證包括：嚴重活動性出血>與出血相關的合并疾病[如嚴重血小板減少(血小板數(shù)量<50×109/L)、血友病等],或近期發(fā)生的高危出血，如顱內(nèi)出血等。指南

·解讀三

.口服抗凝藥物中華心血管病雜志2023年6月1.華法林：>華法林可使房顫患者的卒中風險降低64%。>服用華法林的患者應定期監(jiān)測INR

并調(diào)整劑量，以維持INR

在治療目標(2.0~3.0)之內(nèi)。INR在治療目標范圍內(nèi)的時間百分比(TTR)>70%的情況下，卒中與出血的總體風險較低。>華法林抗凝治療除有效治療窗窄外，還存在起效較慢、半衰期長的特點，且易受其他多種因素的影

響(包括遺傳、藥物和食物等)。2.NOAC:>目前國際上已上市的NOAC共有4種，包括直接抑制凝血酶的達比加群，以及抑制Xa因

子的利伐沙

班、阿哌沙班和艾多沙班。>在與華法林對照的3期臨床試驗中，NOAC

預防缺血性卒中及體循環(huán)栓塞的療效均不劣于或優(yōu)于華法林，且顱內(nèi)出血風險顯著降低。中華心血管病雜志2023年6月指南

·

解讀劑量及藥物的選擇>NOAC

選擇應考慮其生物利用度、代謝途徑、潛在的藥物相互作用、藥物消除半衰期以及是否存在拮抗

劑等因素。>在無明確指征的情況下減少或增加劑量將增加不良事件，且不增加安全性。不同NOAC

的藥物代謝特點

各不相同，與抗心律失常藥物(AAD)合用時，應注意AAD對NOAC血藥濃度的影響，進行合理的藥

物種類選擇及劑量調(diào)整(表1、2)。項目達比加群

利伐沙班

阿哌沙班艾多沙班標準劑量150mg2次/d或110mg2次/d20mg1次/d

5mg

2次/d60mg

1次/d低劑量

無

15mg

1次/d2.5mg2次/d30mg

1次/d低劑量或以下患者推薦口服達比加群110mg

CrCl15~CrCl

15~29ml/min或如下3條中滿足如下任何一條：CrCl30~50ml/更低劑2次/d:年齡≥80歲；合用維拉帕米；

50ml/min滿足2條：年齡≥80歲、體重≤min;體重≤60kg;合用決奈達隆等量標準出血風險高；CrCl30~50ml/min60kg、血肌酐≥133μmol/LP-糖蛋白抑制劑注：NOAC為非維生素K拮抗劑口服抗凝藥，CrCl為肌酐清除率中華心血管病雜志2023年6月指南

·解讀表

1

NOAC劑量推薦項目達比加群利伐沙班阿哌沙班艾多沙班非腎臟/腎臟途徑清除可透析程度進食對吸收的影響抑酸藥對吸收的影響達峰時間(h)半衰期(h)20%/80%50%~60%(部分可透析)無影響減少12%~增加30%(無臨床意義)

312~1765%/35%不詳(部分可透析)增加39%無影響2~45~9(年輕)11~13(老年)73%/27%14%(部分可透析)無影響無影響31250%/50%不詳(部分可透析)增加6%~22%無影響2~410~14胺碘酮(中度P-糖蛋白抑制劑)

地高辛(P-糖蛋白競爭性抑制劑)+12%~+60%無影響輕度影響無影響無數(shù)據(jù)無影響+40%無影響地爾硫草(弱P-糖蛋白和CYP3A4抑

制劑)無影響無影響+40%無數(shù)據(jù)決奈達隆(P-糖蛋白和CYP3A4抑制

劑

)+70%~100%中度影響，禁用謹慎使用+85%(說明書要求減量至30mg

每日1次)維拉帕米(P-糖蛋白和弱CYP3A4抑制

劑

)+12%~+180%(

說明

書

要

求

同

時

服

用

時

1

1

0

m

g

每日

2次)+40%(

可

能

不

相

關

)無數(shù)據(jù)+53%(說明書無減量要求)注：NOAC為非維生素K

拮抗劑口服抗凝藥，AAD為抗心律失常藥物；白色為無藥物之間相互作用，灰色為無數(shù)據(jù)，黃色為謹慎使用，橘色

為低劑量(達比加群)或減量(艾多沙班),紅色為禁用增加血藥濃度不建議應用；本表改編自2021年歐洲心律協(xié)會(European

Heart

Rhythm

Association,EHRA)

房顫患者NOAC應用實踐指導中華心血管病雜志2023年6月指南

·解讀

表2

NOAC藥物代謝動力學及AAD對NOAC抗凝作用的影響

建議推薦等級證據(jù)級別OAC治療應首選NOACIA華法林啟動后每天檢測1次INR,INR穩(wěn)定后應至少每個月檢測1次INR,保

持INR穩(wěn)定在2.0~3.0、TTR≥70%。IB不應單獨應用抗血小板治療預防房顫相關卒中。ⅢA3.抗血小板藥物：>單藥抗血小板藥物治療并不能降低房顫患者的卒中風險，雙聯(lián)抗血小板藥物治療雖可降低一定的房顫患者卒中風險，但顯著增加大出血風險，因此，不推薦抗血小板治療用于房顫相關卒中的預防。

房顫抗栓藥物治療原則總結見下表。注：房顫為心房顫動，OAC為口服抗凝藥，NOAC為非維生素K拮抗劑口服抗凝藥，INR為國際標準化比值，TTR為治療目標范圍內(nèi)的時間百分比。中華心血管病雜志2023年6月指南

·解讀房顫抗栓治療藥物指南

·解讀華法林應用華法林的患者應檢測

INR。達比加群應用達比加群的患者可檢測部分凝血活酶時間、凝血酶時間、稀釋凝血酶時間、蛙蛇毒凝血時間等。Xa因子抑制劑應

用Xa因子抑制劑患者可檢測抗Xa因子活性或凝血酶原時間。四

.房顫抗凝合并出血的處理評估01使用OAC治療的房顫患者如出現(xiàn)出血事件，需評價出血嚴重

程度、出血部位和最后一次服

用OAC的時間，確認是否合并

應用抗血小板藥物及評估其他

影響出血的風險因素。中華心血管病雜志2023年6月0203出血程度定義處理意見重度或致命性出血出血影響血流動力學穩(wěn)定，或重要部位出血(如顱內(nèi)、椎管內(nèi)、心包、腹膜后、關節(jié)腔內(nèi)出血或骨筋

膜室綜合征等)嚴重或致命性出血需立即逆轉OAC的抗凝作用，依

達賽珠單抗和Andexanetalfa可分別用于逆轉達比加群和Xa因子抑制劑的抗凝活性，不能及時獲

得NOAC拮抗劑或應用華法林的患者，應立即給予

含凝血因子Ⅱ、VI、IX、X的凝血酶原復合物(無

凝血酶原復合物時可用新鮮冰凍血漿)中度出血無血流動力學障礙但需要輸血治療中重度出血可予輸血/補液治療，最后一次服用NOAC在2~4h內(nèi)的患者，可服用活性炭或洗胃以減少藥物暴露。輕度出血未達到以上標準的出血(如肢體瘀青、痔出血、結

膜下出血、自限性鼻衄等)輕度出血可停藥觀察，因NOAC半衰期較短，停藥

12~24h后抗凝作用即顯著減弱。指南

·解讀出血定義>

上消化道出血可行內(nèi)鏡檢查并采用相應的內(nèi)鏡下止血措施。中華心血管病雜志2023年6月建議推薦等級證據(jù)級別出現(xiàn)嚴重出血的患者，應立即停用OAC,對癥支持治療，并查明出血原因，

采取針對性治療。IC使用NOAC的患者在出現(xiàn)無法控制/危及生命的出血事件或擬行急診外科手術

時應使用相應的特異性拮抗劑。IB使用華法林的患者在出現(xiàn)無法控制/危及生命的出血事件或擬行急診外科手術

時應考慮使用凝血酶原復合物(含凝血因子Ⅱ、VII、IX、X)IIaC對于高卒中風險的患者，在出血糾正并祛除病因后，應考慮盡早重啟抗凝治療。IaC心房顫動抗凝合并出血的處理注：OAC為口服抗凝藥，NOAC為非維生素K拮抗劑口服抗凝藥。指南

·解讀中華心血管病雜志2023年6月指南

·解讀五.特殊人群、特殊情況抗凝治療1、合并冠心病

約20%~30%的房顫患者合并冠心病，包括急性冠脈綜合征(ACS)和慢性冠脈綜合征(CCS)。

OAC

的

選

擇對于0AC的選擇，首

選NOAC,與抗血小板藥物聯(lián)用時應考慮使用較低劑量

NOAC

(如利伐沙班15mg

每日1次或達比加群110mg

每

日2次),以降低出血風險。03

維生素K拮抗劑如需使用維生素K拮抗劑(vitamin

K

antagonist,VKA)抗凝聯(lián)合抗血小板藥物治療，應調(diào)整VKA劑量，維持目標INR2.0~2.5及TTR>70%。中華心血管病雜志2023年6月在需要聯(lián)合抗血小板與抗凝治療時，盡可能縮短包括OAC聯(lián)合雙聯(lián)抗

血小板(DAPT)

的三聯(lián)抗栓治療時程，0AC聯(lián)合單一抗血小板藥物優(yōu)選P2Y12受體抑制劑，盡量避免使用強效P2Y12受體抑制劑(如首

選氯吡格雷)藥物選擇聯(lián)合用藥的選擇指南

·

解讀(1)急性冠脈綜合征ACS:對于合并ACS和(或)行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)

且需抗凝的房顫患者，√WOEST研究證明與三聯(lián)抗栓相比，華法林和P2Y12抑制劑雙聯(lián)抗栓可明顯降低出血風險，且缺血事件不

增

加

。>對

于ACS行

PCI的患者，√如出血風險高于血栓風險，建議盡早(≤1周)停用阿司匹林，應使用包含OAC

與

P2Y12受體抑制劑的雙

聯(lián)抗栓治療至12個月；√如血栓風險高于出血風險，應考慮三聯(lián)療法應用至PCI

術后1個月，并繼續(xù)使用包含OAC與

P2Y12受體抑制劑的雙聯(lián)抗栓治療至12個月。>對

于ACS

未接受PCI

的

患

者

，√

建議使用OAC聯(lián)合P2Y12受體抑制劑的雙聯(lián)抗栓治療至6個月，之后長期單獨應用OAC。(2)慢性冠脈綜合征CCS:>對于CCS

接

受PCI

治療的患者，√如血栓風險高于出血風險，應考慮OAC

聯(lián)

合P2Y12受體抑制劑的雙聯(lián)治療維持6~12個月；

√如血栓風險低于出血風險，應考慮雙聯(lián)治療6個月之后改為單獨OAC

治療；>

建

議

未

接

受PCI

治療的房顫合并CCS

患者單獨應用OAC。中華心血管病雜志2023年6月指南

·解讀血栓風險應根據(jù)血栓危險因素及發(fā)生支架內(nèi)血栓產(chǎn)生嚴重后果(如左主干及其分叉病變、左主干

等同病變等、最后通暢血管支架術)的可能性進行評價；血栓危險因素包括：①需要治療的糖尿?。虎诩?/p>

往ACS

或多次心肌梗死；③多支病變；④合并外周動脈疾?。虎菰绨l(fā)(發(fā)病年齡<45歲)或進展性冠心病(2年內(nèi)發(fā)生新病變);⑥慢性腎臟病(CKD)[腎小球濾過率(eGFR)<60

ml

·min-1

·1.73

m-2];⑦非低危ACS;⑧多支血管支架置入；⑨復雜病變血運重建(左主干支架、分叉病變支架、慢性完全閉塞病變

PCI、最后通暢血管支架術);⑩既往充分血小板治療仍發(fā)生支架內(nèi)血栓；手術相關因素(支架擴張不充分、殘余病變、支架長度

>60

mm等。出血風險評估：根據(jù)HAS-BLED

評分及ARC-HBR

標準動態(tài)評價。中華心血管病雜志2023年6月ACS+PCICCS+PCIACS

非PCI血栓風險低于出血風險用藥時間三聯(lián)(維持1d~1

周

)周雙聯(lián)(維持1周~1個月)雙聯(lián)雙聯(lián)OAC雙

聯(lián)(維持6~12個月)OACOACACS為急性冠脈綜合征，PCI為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，CCS

為慢性冠脈綜合征，OAC

為口服抗凝藥；a存在血栓危險因素而出血風險低，或雖出血風險高(HAS-BLED≥3分)但發(fā)生支架內(nèi)血栓可能產(chǎn)生嚴重后果；b無并發(fā)癥的PCI且支架內(nèi)血栓風險低，或存在血栓危險因素但出血風險高(HAS-BLED≥3分)

;c發(fā)生支架內(nèi)血栓可能產(chǎn)生嚴重后果的雙聯(lián)抗栓至12個月；三聯(lián)抗栓方案指OAC

聯(lián)合阿司匹林和一種P2Y12受體拮抗劑(優(yōu)選氯吡格雷);雙聯(lián)抗栓方案為OAC

聯(lián)合一種P2Y12

受體拮抗劑(優(yōu)選氯吡格雷)中華心血管病雜志2023年6月血栓風險低于

出血風險三聯(lián)(維持1d~1

周

)心房顫動合并冠心病的抗栓治療策略指南

·解讀三聯(lián)(維持1周~1個月)血栓風險超過

出

血

風

險血栓風險超過

出血風險三聯(lián)三聯(lián)CCS非PCI12個月6個月1個月雙聯(lián)三聯(lián)建議推薦等級證據(jù)級別聯(lián)合抗血小板治療時應首選NOACIAVKA抗凝聯(lián)合抗血小板治療，應考慮調(diào)整VKA劑量維持目標INR2.0~2.5及TTR>70%IIaC對于ACS行PCI的患者，如出血風險高于缺血風險，應盡早(≤1周)停用阿司匹林；如缺血風險高于出血風險，包含OAC與DAPT的三聯(lián)抗栓治療應維持至PCI術后1個月；之后使用包含OAC與P2Y12受體抑制劑的雙聯(lián)抗栓治療至12個月。IIaC對于CCS接受PCI治療的患者，如出血風險高于血栓風險，應盡早(≤1周)停用阿司匹林，之后應使用OAC聯(lián)合P2Y12受體抑制劑的雙聯(lián)治療維持6個月；如血栓風險高于出血風險，應使用包含OAC與DAPT的三聯(lián)抗栓治療應維持至PCI術后1個月，之后使用包含OAC與P2Y12受體抑制劑的雙聯(lián)抗栓治療維持6~12個月。IIaC合并CCS未行PCI的CHA2DS2-VASc-60評分男性≥2分或女性≥3分，建議單用OAC治療IB合并CCS未行PCI的CHA2DS2-VASc-60評分男性=1分或女性=2分，可考慮單用OAC替代抗血小板治療。IIbC注：NOAC為非維生素K口服抗凝藥，VKA為維生素K拮抗劑，INR為國際標準化比值，TTR為治療目標范圍內(nèi)的時間百分比，ACS為急性冠脈綜合征，PC為經(jīng)皮冠狀動脈介入治痘，DAPT為

雙聯(lián)抗血小板治療，CCS為慢性冠脈綜合征.中華心血管病雜志2023年6月心房顫動合并冠心病的抗栓治療建議指南

·解讀指南

·解讀2、合并CKD房顫患者中約50%合并CKD,

CKD

增加房顫患者卒中、出血及死亡風險。>基于多項NOAC

的3期臨床試驗的薈萃分析顯示，在

CrCl>30ml/min

的腎功能不全患者中，

NOAC比華法林更安全有效。>

納

入RCT與觀察性研究的薈萃分析顯示，對

于CrCl15~60ml/min的患者，NOAC在預防血栓栓塞及減少出血事件方面均優(yōu)于華法林。>ARISTOTLE

研究納入了部分CrCl25~30ml/min的房顫患者，結果顯示阿哌沙班較華法林顯著

降低大出血風險，卒中風險也有下降趨勢。>

對

于CrCl15~29

ml/min的房顫患者，Xa因子抑制劑可作為華法林安全有效的替代選擇。

>達比加群的腎臟代謝比例高達80%,不建議用于CrCl<30

ml/min的患者。中華心血管病雜志2023年6月建議推薦等級證據(jù)級別接受OAC治療的房顫患者需每年評估腎功

能。ICCKD1~3期患者(CrCl≥30ml/min),

優(yōu)選NOAC。IBCKD4期患者(CrCl

15~29ml/min),應考慮使用低劑量Xa抑制劑或華法林。ⅡaCCKD5期(CrCl<15ml/min)或透析的卒中高風險患者，在權衡卒中、出血風險

及患者意愿后，慎重決定是否應用華法林或阿哌沙班抗凝治療。ⅡbC達比加群150mg

bid或110mg

bid50ml/min15mg

qd30ml/min2.5mg

bid15ml/min透析>

合

并CKD

的患者使用NOAC

時，應根據(jù)腎功能調(diào)

整劑量，參見下圖。注：房顫為心房顫動，OAC

為口服抗凝藥，CKD

為慢性腎臟病，CrCl為肌酐清

除

率

，NOAC為非維生素K口服抗凝藥。房顫合并CKD患者的抗凝治療推薦。指南

·解讀中華心血管病雜志2023年6月CrCI為肌酐清除率：bid

為每日2次：ad

為每日1次5mg

bid或2.5mg

bid利伐沙班艾多沙班阿哌沙班30mgqd30mgqd15mg

qd60mgqd20mgqdChild-Pugh分級Child-Pugh

C級(10~15分)的房顫患者應用OAC無證據(jù)。>

Child-Pugh

B級(7~9分)的房顫患者因服用利伐沙

班時藥物血漿濃度顯著升高，應避免應用利伐沙班，可慎重選擇阿哌沙班、達比加群和艾多沙班。>

Child-Pugh

A級(≤6分)的患者可使用標準劑量OAC

治療。>合并肝功能異常的患者要嚴密檢測肝功能的變化和出

血

并

發(fā)

癥

。肝臟是合成凝血因子與代謝OAC

的主要器官，肝功能異常的患者可出現(xiàn)凝血功能障礙，嚴重肝臟功能異

常的患者禁用OAC。NOAC的3期研究中排除了合并活動性肝病和伴有轉氨酶或膽紅素明顯升高的患者。對于肝功能異常的房顫

患者，建議采用Child-Pugh

分級指導OAC治療。指標1分2分3分肝性腦病(期)無1~23~4腹水無輕度中、重度總膽紅素(μmol/L)<3434~51>51白蛋白(g/L)>3528~35<28凝血酶原時間延長(s)<44~6>63、合并肝臟疾病指南

·解讀中華心血管病雜志2023年6月年齡既是血栓栓塞的危險因素也是出血的危險因素。NOAC3

期臨床研究事后分析顯示：>≥75歲房顫患者與<75歲房顫患者抗凝治療的獲益一致，應用NOAC

臨床凈獲益更多。

>超高齡(≥90歲)人群仍可從OAC

中獲益。ELDERCARE-AF

研

究

顯

示

：>使用超小劑量艾多沙班(15mg)仍可以降低卒中發(fā)生率，大出血風險雖有增加但差異無統(tǒng)計學意

義。4、高齡指南

·解讀中華心血管病雜志2023年6月>HCM

患者房顫的患病率和發(fā)病率分別為23%和3.1%/年，為無HCM

患者的4

~

6

倍。>合并房顫的HCM

患者血栓栓塞的患病率和發(fā)病率分別為27%和3.8%/年，且卒中風險為無房顫的

HCM

患者的8

倍。>鑒于合并HCM

的房顫患者卒中風險顯著升高，該人群無論CHA2DS2-VASc-60評分高低，均應接受抗

凝治療(推薦等級I級證據(jù)級別B)。NOAC

在該人群的有效性和安全性可能優(yōu)于華法林。>接受心臟機械瓣膜置換，或合并中重度二尖瓣狹窄的房顫患者卒中風險高，無論CHA2DS2-VASc-60

評分高低，均應使用華法林進行抗凝治療。

(推薦等級I

級證據(jù)級別B)6、瓣膜性心臟病5、HCM指南

·

解讀中華心血管病雜志2023年6月>房顫發(fā)作持續(xù)時間≥48h

的患者如

未行

TEE

檢查，應在有效抗凝治療

至少3周后再進行復律。>復律后至少繼續(xù)抗凝4周，之后是否

抗凝根據(jù)卒中風險決定。>對于快心室率房顫伴血流動力學不

穩(wěn)定的患者，無論房顫持續(xù)時間長

短，均需緊急復律并同時啟動抗凝

治

療

。>推薦對于房顫持續(xù)時間<12h

且

不

合并近期卒中/TIA

病史者，或房顫

持續(xù)時間12~48h

且栓塞低危

(CHA2DS2-VASc

評分男性=0分或

女性=1分)者，可考慮在不進行TEE檢查的情況下直接復律，同時啟

動OAC。>NOAC

應作為房顫復律圍術期抗凝

的優(yōu)選，在合并風濕性心臟病伴中

重度二尖瓣狹窄或機械瓣置換術后，及其他NOAC可能不適合的情況(如透析、肝功能不全失代償?shù)?

推薦使用華法林。7

、

心

臟

復

律1、房顫持續(xù)時間≥48

h

復律的抗凝策略2、房顫持續(xù)時間<48

h

復律的抗凝策略指南

·解讀3、房顫復律圍術期OAC

選擇中華心血管病雜志2023年6月建議推薦等級證據(jù)級別房顫發(fā)作持續(xù)時間≥48h的患者如未行TEE檢查，應在有效抗凝治療至少3周后再進行復律。IB房顫發(fā)作持續(xù)時間≥48h的患者，可在TEE檢查排除血栓后進行復律。IIaB房顫持續(xù)時間<12h但近期發(fā)生卒中/TIA的患者，或房顫持續(xù)時間12~48h且血栓栓塞中高危(CHA2DS2-VASc-60評分男性≥2或女性≥3分)的患者，復律前應有效抗凝治療至

少3周或行TEE檢查排除心房血栓。IC房顫持續(xù)時間<12h且不合并近期卒中/TIA病史者，或血流動力學不穩(wěn)定，或房顫持續(xù)時

間12~48h且栓塞低危(CHA2DS2-VASc-60評分男性≤1分或女性≤2分)者，可以在不進行TEE檢查的情況下直接復律。IbC對于房顫持續(xù)>12h的患者，或持續(xù)<12h但近期發(fā)生卒中/TIA的患者，復律后應規(guī)范抗

凝至少4周，之后是否抗凝根據(jù)卒中風險決定。IB房顫復律抗凝首選NOACIB注：房顫為心房顫動，TEE為經(jīng)食管超聲心動圖，TIA為短暫性腦缺血發(fā)作，NOAC為非維生素K拮抗劑口服抗凝藥房顫復律相關抗凝治療建議指南

·解讀中華心血管病雜志2023年6月建議推薦等級證據(jù)級別導管消融前需行TEE排除血栓IC導管消融前可行左心房增強CT排除血栓，增強CT血栓診斷不明確者需進一步通過TEE明確診斷.ⅡaC可使用ICE替代TEE評價左心耳血栓IaC導管消融圍術期不應中斷OACIA術中ACT應維持在>300sIaC導管消融術后應至少抗凝3個月ICCHA2DS2-VASc-60評分為1分的男性或2分的女性患者，在嚴格監(jiān)測無房

顫復發(fā)的前提下a,消融術后3個月應考慮停用OACⅡaC無卒中/TIA、體循環(huán)栓塞史，CHA2DS2-VASc-60評分為2分的男性或3分的女性患者，在嚴格監(jiān)測無房顫復發(fā)的前提下a,消融術后3個月可考慮停用OACⅡbCCHA2DS2-VASc-60評分≥3分的男性或≥4分的女性患者，或既往有卒中/TIA、

體循環(huán)栓塞史，導管消融術后無論是否成功，術后應考慮長期應用OACⅡaC1.推薦導管消融前行TEE

檢查。延遲掃描的左心房增強CT

與術

中ICE也可作為替代

TEE排除心房血栓的選擇。2

.對于CHA2DS2-VASc-60

評分≤2分的男性或≤3分的女性，無卒中/TIA、體循環(huán)栓塞史，且充分抗凝>3周的陣發(fā)性房

顫患者在導管消融術前可以考慮不進行TEE

檢查。3.導管消融術中應定期(每15~30

min)

監(jiān)測活化凝血時間

(ACT)指導肝素抗凝，維持ACT

目標值>300

s,可顯著

降低血栓栓塞風險，且不增加出血風險。4.

推薦房顫消融術后口服OAC

至少3個月，無論患者的血

栓風險高低。注：房顏為心房顫動，TEE為經(jīng)食管超聲心動圖，ICE為心腔內(nèi)超聲，ACT為活化凝血時間，OAC為口服抗凝藥，

TLA為短暫性腦缺血發(fā)作；a

嚴格監(jiān)測的定義為間斷進行長程(7~14d)心電監(jiān)測，每年累積監(jiān)測≥28d

監(jiān)測房顫負荷。8、房顫導管消融2、房顫導管消融術后長期抗凝1、房顫導管消融圍術期抗凝指南

·

解讀中華心血管病雜志2023年6月(1)NOAC

治療的患者：NOAC

具有快速起效和半衰期較短的特點，應根據(jù)患者的腎功能、手術出血風險的高低(42頁表)確定術前停藥時

間。>

對

于

服

用NOAC

的房顫患者，若腎功能正常，手術出血風險輕微可不間斷抗凝或停用1次，手術相關出血風險

低的患者推薦術前停用1d,手術相關出血風險高的患者推薦術前停用2d。

根據(jù)腎功能確定的術前停藥時間詳

見(43頁表)。>

服

用NOAC

的患者在接受侵入性操作或外科手術時通常不推薦橋接抗凝。手術止血確切后應盡快重啟抗凝，輕

微出血風險可于手術后6h重啟，低出血風險患者通常于手術后12~24h

重啟，高出血風險患者于手術后48~72

h重啟。長

期OAC

患者圍術期抗凝策略應遵從以下原則：>注意預防患者本身存在的，或操作相關的血栓栓塞與出血風險；

>注意預防血栓栓塞或出血的臨床不良后果；>

根

據(jù)OAC

藥代動力學特性決定停止與重啟抗凝策略。9.侵入性操作或外科手術圍術期抗凝管理指南

·

解讀中華心血管病雜志2023年6月分類手術/操作種類輕微出血風險的手術(出血發(fā)生率低且臨床影響小)拔牙(1~3顆牙齒),牙周手術，種植體定位，齦下刮除/清潔青光眼或白內(nèi)障手術非活檢或切除的內(nèi)窺鏡檢查淺表手術(如膿腫切開引流，小的皮膚科切除術，皮膚活檢等)起搏器或置入型心律轉復除顫器置入術(復雜操作除外)常規(guī)擇期冠狀動脈/外周動脈介入(復雜操作除外)電生理檢查或導管消融(復雜操作除外)肌肉注射(如疫苗接種)低出血風險的手術(出血不常見或無嚴重臨床影響)復雜牙科操作內(nèi)窺鏡活檢骨科小手術(足、手、關節(jié)鏡等)高出血風險的手術(出血常見或臨床影響大)心臟外科手術外周動脈外科血運重建手術復雜侵入性心臟介入治療，包括導線拔除、心外膜室速消融、慢性完全閉塞病變PCI等神經(jīng)外科手術腰椎或硬膜外麻醉；診斷性腰椎穿刺復雜內(nèi)鏡操作(如多處/大息肉切除術內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術+括約肌切，開術等)腹部手術(包括肝臟活檢)胸部手術大型泌尿外科手術/活檢(包括腎)體外沖擊波碎石術大型骨科手術指南

·解讀心房顫動患者侵入性操作或外科手術出血風險分類中華心皿官病余心2023年0月項目根據(jù)腎功能的術前停

用抗凝治療時機達比加群利伐沙班、艾多沙班

或阿哌沙班華法林低出血風險高出血

風險低出血風險高出血風險合并

中低血栓風險高出血風險合并高栓塞風險低出血風險高出血風險CrCl≥80ml/min≥24h≥48

h≥24

h

≥48hCrCl50~79ml/minCrCl30~49ml/minCrCl15~29ml/min≥36h≥72

≥48

h

≥96

無適應證無適應證h

≥24

h

h

≥24h

≥36h≥48

h≥48

h≥48h無需中斷術前3~5d停用術前5d停用橋接抗凝無需無需術前72h應用低分子肝素或肝素

橋接抗凝，術前12h停用術后重啟抗凝治療

時機12~24

h°48~72h12~24

h°48~72

h48~72

h術后12~24h重啟華法林，24~72h內(nèi)聯(lián)合應用低分子肝素或肝素直至INR達標注：CrCl為肌酐清除率；“手術出血風險見表19;"輕微出血風險可不間斷抗凝或停用1次；“輕微出血風險手術≥6h

后可重啟抗凝；“術前

24h測定國際標準化比值(INR);“高栓塞風險包括機械瓣膜置換術后、CHA,DS?VASc-60評分≥6分以及3個月內(nèi)發(fā)生卒中或短暫性腦缺血發(fā)

作；-為無數(shù)據(jù)中華心血管病雜志2023年6月心房顫動患者侵入性操作或外科手術圍術期抗凝方案指南

·解讀(2)華法林治療的患者：>服用華法林的房顫患者，如果手術相關的出血風險較低，則不推薦中斷抗凝。如果手術相關出血風險高，則推薦術前停用3~5d。>因手術相關出血風險高而中斷華法林的患者，可于手術止血確切后48~72h

重啟華法林抗凝。>房顫患者侵入性操作或外科手術出血風險分類總結于(42頁表),圍術期抗凝方案總結見(43頁

表

)

。指南

·解讀中華心血管病雜志2023年6月診斷>經(jīng)胸超聲心動圖診斷左心耳血栓敏感性低。>TEE

診斷左心耳血栓的敏感性(92%~100%)與特異性(98%~99%)均較高，被作為診斷房顫

心房血栓的金標準。>左心房增強CT

檢測左心耳血栓的敏感性為99%、特異性為94%,而心臟MRI

檢測左心耳血栓的敏

感性為80%、特異性為98%,均可作為心房血栓篩查替代方案。此外，ICE

診斷左心耳血栓的敏感

性和特異性與TEE相似，可作為診斷左心耳血栓的替代手段。處理>一旦發(fā)現(xiàn)左心房/左心耳血栓，應立即啟動規(guī)范抗凝治療，通過復查TEE

確認血栓消失后再行心臟復

律或導管消融治療。>對于規(guī)范抗凝治療后仍存在的左心耳血栓，治療策略包括上調(diào)INR控制目標至3.0~4.0,增加或換用

低分子肝素、延長抗凝時間等。10.左心耳血栓的診斷及處理指南

·

解讀中華心血管病雜志2023年6月1.缺血性卒中：發(fā)生急性缺血性卒中的房顫患者，急性期治療策略應充分權衡卒中再發(fā)與出血轉化的風險。>

對

于

發(fā)

病

2

4h

內(nèi)的大血管閉塞卒中患者，除外腦出血后，推薦進行機械取栓。>對于時間窗內(nèi)(<4.5h)且符合溶栓適應證的患者，如服用華法林，INR<1.7時可進行溶栓治療。>

對

于

服

用NOAC

的患者，如腎功能正常，末次服用NOAC

后48h以上藥物已代謝完全，此時行溶

栓治療相對安全，而48h內(nèi)溶栓尚無充分證據(jù)。>

對

于

服

用Xa

因子抑制劑且目前抗凝強度無法確定的患者，不推薦使用Xa

因子抑制劑的拮抗劑后進

行溶栓。>作為溶栓的替代方案，血管內(nèi)治療(如機械取栓等)對于48h

內(nèi)應用過OAC

的前循環(huán)閉塞患者是

安全的。2.

出血性卒中：在出血得到可靠控制前，顱內(nèi)出血(包括原發(fā)性和外傷性)的急性期為抗凝治療禁忌。是否啟動抗凝治療

需基于出血的病因和程度等綜合決策。>非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血房顫患者重啟抗凝治療時應優(yōu)先選擇NOAC,

特別是有特異性拮抗劑的NOAC。指南

·

解讀六.卒中后的抗凝治療中華心血管病雜志2023年6月1

.

經(jīng)

導

管LAAC:口服抗凝劑能夠有效預防房顫患者血栓栓塞的發(fā)生。但抗凝藥物伴有的出血風險和藥物依從性較差等因素

對其實際應用將產(chǎn)生一定影響。>對于存在OAC

相對禁忌證的患者，如部分出血傾向增加的惡性腫瘤、終末期CKD、

慢性細菌性心內(nèi)膜炎、特定

高危職業(yè)(如飛行員、消防員等)也可考慮行LAAC。>對于可應用OAC

的患者，PROTECT

AF研究顯示，經(jīng)導管LAAC

預防卒中/體循環(huán)栓塞/心血管死亡的有效性不劣于華法林。>對于充分抗凝后仍發(fā)生卒中的患者，排除明確腦血管狹窄相關卒中后，可考慮行LAAC。2

.外科左心耳切除/閉合：觀察性研究證明了心臟外科手術或房顫外科消融術中切除左心耳的可行性和安全性，并初步證實了左心耳

閉合可能帶來的獲益。>對于接受心臟外科手術的卒中高風險房顫患者，大多數(shù)患者繼續(xù)OAC

治療，閉合左心耳可降低缺血性卒中和體循環(huán)栓塞的風險，全因死亡和心衰再住院風險無顯著差異。>故對于接受心臟外科手術的高卒中風險房顫患者，可考慮同時行外科左心耳結扎/切除術(推薦等級Ⅱa

證據(jù)等

級

B)。指南

·

解讀七.左心耳封堵LAAV中華心血管病雜志2023年6月房顫的節(jié)律控制①節(jié)律控制策略②長期抗心律失常藥物治療③導管消融④房顫的外科治療指南

·解讀中華心血管病雜志2023年6月1.節(jié)律控制與心室率控制策略的選擇：>房顫的節(jié)律控制是指通過應用AAD、

直流電轉復、導管消融或外科消融恢復竇性心律并進行長期維持

。>對于診斷房顫早期或房顫合并心衰的患者，應積極采取早期節(jié)律控制策略，但目前的國內(nèi)外指南與臨床實踐尚未充分踐行這一理念。>診斷1年內(nèi)的合并心血管危險因素的患者(包括無癥狀、持續(xù)性或合并心衰),應進行早期節(jié)律控

制以改善預后(推薦等級I

證據(jù)級別B)指南

·解讀一

.節(jié)律控制策略中華心血管病雜志2023年6月2.AAD與導管消融的選擇策略：AAD和導管消融是節(jié)律控制的主要方法。既往研究中AAD維持竇性心律效果僅有中等程度有效性，但近期EAST-AFNET

4的研究結果顯示，以安

全合理的AAD為主的早期節(jié)律控制治療安全、有效并可以改善預后。>以導管消融作為陣發(fā)性房顫的一線治療在減少有癥狀的房顫復發(fā)、改善生活質(zhì)量方面明顯優(yōu)于AAD。>對于合并心衰的房顫患者，多項RCT

證明導管消融可改善房顫合并HFrEF

患者的預后。

>對于房顫導致心衰的患者，行導管消融可能會更大程度地改善左心室功能及預后。>對于合并HFpEF的房顫患者，導管消融可改善血流動力學指標，改善運動耐量及生活質(zhì)量。>對于合并穩(wěn)定性心衰(以HFpEF

為主)的患者，導管消融與死亡率降低、房顫復發(fā)減少與癥狀改

善顯著相關。指南

·解讀中華心血管病雜志2023年6月合理抗凝的房顫患者非永久性房顫永久性房顫合并心衰否

是導管消融以內(nèi)是節(jié)律控制房室結消融同步化起搏導管消融節(jié)律控制效果不佳室率控制房顫為心房顫動，心衰為心力衰竭，AAD

為抗心律失常藥物；“選擇導管消融的患者如節(jié)律控制效果不理想，可選擇AAD

治療；選擇

AAD治療的患者如節(jié)律控制效果不理想，可選擇行導管消融；如兩種節(jié)律控制治療策略在合理、充分應用的情況下仍不能取得理想

的治療效果(如房顫相關癥狀改善不理想、房顫復發(fā)風險高等),則可選擇室率控制策略中華心血管病雜志2023年6月房顫患者心室率控制及節(jié)律控制策略流程指南

·解讀嚴格標準評價下癥狀

控制不理想或合并心衰癥狀控制不理想或合并心衰室率控制或節(jié)律控制室率控制診斷1年否AADAAD

對減少房顫反復發(fā)作、長期維持竇性心律具有中等程度的有效性，但AAD

相關的不良反應相對常見。長期應用AAD維持竇性心律應重視其安全性及相關不良反應，在AAD選擇和應用上應強調(diào)安全性第

一、有效性第二的原則，針對患者情況個體化選擇AAD

治療策略，慎重評估各種AAD

的應用時機、時限、劑量，避免過度應用，始終注意用藥監(jiān)測、評估、調(diào)整，注意AAD

的致心律失常作用和心臟外毒性，對效果不好或出現(xiàn)不良反應的患者，應在尊重患者選擇的前提下及時更換治療手段(如更換藥物種類或選擇

導管消融)。指南

·解讀二.長期抗心律失常藥物治療中華心血管病雜志2023年6月胺碘酮Ⅲ

類AAD,

具有多通道阻滯作用。在所有AAD中最為有效，但副作用也最多(表30

);

胺

碘

酮

本

應

作為房顫AAD治療的二線或最后選擇，但現(xiàn)階段我國的臨床應用仍明顯偏多，應強化對胺碘酮使用限制的

認識。如有其他可選擇的AAD

或可行導管消融時，應盡量不用或短期應用胺碘酮。胺碘酮不良反應發(fā)生率、表現(xiàn)及治療肝毒性1%轉氨酶升高3倍以上考慮停藥視神經(jīng)病變不詳視神經(jīng)檢查考慮停藥致心律失常作用<1%心電圖停藥心動過緩2%~4%體格檢查如出現(xiàn)嚴重心動過緩，應停用輕微不良反應惡心、厭食30%病史、體格檢查減量角膜微沉積>90%裂隙燈檢查無(停藥后多可逆)光過敏4%~9%病史、體格檢查避光注

：TSH為促甲狀腺激素決奈達隆的抗心律失常作用機制與胺碘酮類似，在降低房顫復發(fā)方面遠不如胺碘酮。中華心血管病雜志2023年6月甲狀腺功能亢進2%游離T4、TSH抗甲狀腺治療；停藥甲狀腺功能減退6%游離T4、TSH補充甲狀腺激素皮膚藍色改變<9%

體格檢查

減少劑量肺毒性

2%~17%

胸部影像學檢查；肺功能檢查

停藥，糖皮質(zhì)激素發(fā)生率

診斷

治療指南

·解讀不良反應

嚴重不良反應藥物常規(guī)劑量禁忌/注意事項主要藥物代謝途徑及藥物相互作用普羅帕酮>150

mg,每日3次；禁

忌

：1、嚴重肝腎疾病、缺血性心臟病、左心室收縮功能下降、哮喘禁用；

2、QRS間期延長超過基線水平的25%、左束支阻滯和其他傳導阻滯>120ms停藥竇房/房室傳導阻滯慎用；注意事項：可能延長房撲周長，導致房室1:1傳導，加快心室率基線及用藥

1~2周后監(jiān)測心電圖主要經(jīng)肝臟代謝；抑制P-糖蛋白，增加地高辛血藥濃度；>抑制CYP2C9,增加華法林血藥濃度(INR升高25%)胺碘酮>負荷量：400~600mg/d,

分次口服，持續(xù)2~4周；

維持量：100~200mg每日

1

次

；禁

忌

：1、減慢心率(10~12次/min)可引起QT間期延長，謹慎與其他延長QT間期的藥物合用，如QT間期>500ms需停藥；2、定期監(jiān)測肝臟、肺部及

甲狀腺毒性，明顯甲狀腺功能亢進癥禁用

；注意事項：基線及用藥1~2周后監(jiān)測心電圖；主要經(jīng)肝臟代謝抑制大多數(shù)而引起藥物相互作用；>增加華法林血藥濃度(INR升高0~200%);抑制P-糖蛋白，增加地高辛血藥濃度；決奈達隆>400

mg,每日2次；禁

忌

：1、NYHAⅢ/IV級或不穩(wěn)定的心衰患者禁用；2、永久性持續(xù)房顫或房撲

禁

用

；3、可導致QT間期延長心動過緩不可與其他延長QT間期的藥CrCl<

物合用30ml/min禁用；注意事項：QT間期>500ms或增加>60ms停藥基線及用藥4周后監(jiān)測心電

圖

；主要通過CYP3A代謝，血藥濃度可受CYP3A的抑制劑和誘導劑的

影響：慎用CYP3A抑制劑(如維拉帕米、地爾硫草、酮康唑、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、蛋白酶抑制劑、柚子汁)和誘導劑(如利

福平、苯巴比妥、苯妥英)>抑制CYP3A、CYP2D6和P-糖蛋白：增加部分他汀類藥物、西

羅莫司、他克莫司、β受體阻滯劑、地高辛的血藥濃度索他洛爾>80~160

mg,每日2次；禁

用

：1、HFrEF、明顯左心室肥厚、QT間期延長、哮喘、低鉀血癥、

CrCl<30ml/min禁用；2、QT間期>500ms或較基線增加>60

ms停藥注意事項：劑量加大增加尖端扭轉型室速風險基線及用藥1~2周后監(jiān)測心電

圖主要經(jīng)腎臟排泄，腎功能受損者減量(CrC130~60ml/min患者

需每日1次應用)氟卡尼>100~200mg

,每日2次

或200mg每日1次(緩釋

片

)禁

用

：1、CrCl<35ml/min或嚴重的肝病禁用；2、缺血性心臟病或HFrEF患者禁用；3、QRS間期延長超過基線水平的25%、存在左束支阻滯和其他

傳導阻滯、QRS間期>120ms停藥；4、竇房/房室傳導阻滯慎用；注意事項：可延長房撲周長，導致房室1:1傳導加快心室率基線及用藥1~2

周后監(jiān)測心電圖經(jīng)CYP2D6轉化為2種代謝產(chǎn)物，主要經(jīng)腎臟排出與CYP2D6抑制劑合用會增加氟卡尼濃度延長房撲周長，通過房室1:1傳導

增加心室率(可通過合用受體阻滯劑或ND-CCB減少此風險)多非利特CrCl>60ml/min:500μg,每日2次；CrCl40~60ml/min:250μg,每日2

次

；CrCl20~39ml/min:125μg,每日2

次

；注意事項/禁用：起始治療時應嚴密監(jiān)測心電圖、肌酐清除率CrCl<25ml/min禁用主要經(jīng)腎臟排泄，少部分經(jīng)CYP3A4代謝>長期使用胺碘酮的患者需停用胺碘酮3個月后方可使用多非

利特指南

·解讀長期抗心律失常藥物的用法和注意事項注：房顏為心房顛動，心衰為心力衰竭，NYHA為紐約心功能分級，crC為肌酐清除率，HFEF為射血分數(shù)降低的心衰，CYP為細胞色素，INR為國際標準化比值，ND-CB為非二氧吐啶類鈣通道陽滯劑

中華心血管病雜志2023年6月建議推薦等級證據(jù)級別長期應用AAD首先要關注安全性和使用的必要性；IC決奈達隆可應用于不合并左心室收縮功能嚴重降低(LVEF<35%)的非永久性房顫患者的竇性心律維持；IB普羅帕酮可用于左心室收縮功能正常且無器質(zhì)性心臟病患者的節(jié)律控制；IA如能夠密切監(jiān)測QT間期、血清鉀水平、CrCl和其他致心律失常的危險因素，索他洛

爾可考慮用于左心室功能正常或缺血性心臟病患者的長期心律控制；ⅡbB胺碘酮使用前應先考慮其毒副作用，并應用于其他AAD無效或有禁忌證情況下的節(jié)

律

控

制

；ⅡaB注：房顫為心房版動，AAD為抗心律失常藥物，LVEF為左心室射血分數(shù)，GrCI為肌酐清除率，HFmrEF為射血分數(shù)中間范圍的心力衰竭；HF