卒中相關(guān)性肺炎1

卒中相關(guān)性肺炎—從2010年中國(guó)專家共識(shí)到2015年歐洲專家共識(shí)

腦卒中死亡原因腦卒中是當(dāng)今世界危害人類生命健康的最主要疾病之一。我國(guó)每年卒中新發(fā)病例約250萬(wàn)，且呈上升趨勢(shì)。有文獻(xiàn)報(bào)道：急性出血性腦卒中死亡原因：肺部感染占28.08%急性缺血性腦卒中死亡原因：肺部感染占34%Heuschmann,P.U.etal.Predictorsofin-hospitalmortalityandattributablerisksofdeathafterischemicstroke:theGermanStrokeRegistersStudyGroup.Arch.Intern.Med.164,1761–1768(2004).

2003年，德國(guó)科隆大學(xué)附屬醫(yī)院Hilker等提出了卒中相關(guān)性肺炎（Strokeassociatedpneumonia,SAP）的概念

HilkerR,PoetterC,FindeisenN,etal.Nosocomialpneumoniaafteracutestroke:implicationsforneuro1ogicalintensivecaremedicine[J].Stroke2003;34:975–981.SAP的概念卒中相關(guān)性肺炎現(xiàn)狀國(guó)外研究報(bào)道卒中患者SAP發(fā)病率為7%-22%國(guó)內(nèi)無(wú)詳細(xì)數(shù)據(jù)，報(bào)道提示卒中患者SAP發(fā)生率50%我國(guó)每年死于SAP的人數(shù)超過(guò)50萬(wàn)王姝梅，等.卒中相關(guān)性肺炎與缺血性腦卒中嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系研究。中國(guó)全科醫(yī)學(xué)2013；16(4B):1203-1205(北京朝陽(yáng)醫(yī)院)郭志強(qiáng)，等.重癥監(jiān)護(hù)病房卒中相關(guān)性肺炎的病原學(xué)特點(diǎn)及其藥敏分析.中華老年多器官疾病雜志.2013;12(2):134-138（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）肺炎發(fā)生可顯著性增加腦卒中患者的死亡率(26%與5%,n=16433)，比值比3.62(95%CI2.80-4.68)卒中相關(guān)性肺炎現(xiàn)狀Westendorp

WF,et

al.BMCNeurol.2011;11:110.

2010年國(guó)內(nèi)神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科、ICU、感染科的相關(guān)專家，共同體制定了《卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)》，將其定義為原無(wú)肺部感染的卒中患者在急性期所患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，并提出了相應(yīng)的臨床診斷和病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。2010年中國(guó)專家共識(shí)

考慮卒中發(fā)病48h之內(nèi)發(fā)生肺炎可能為社區(qū)獲得性；卒中急性期一般為發(fā)病一周之內(nèi)，此期間為患者神經(jīng)功能障礙相對(duì)最為嚴(yán)重的一個(gè)時(shí)間段，此后神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)，其功能障礙導(dǎo)致肺炎發(fā)生的概率也逐漸降低，而院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生可能性增加。因此有專家建議SAP應(yīng)該時(shí)限定義為大于48h，一周之內(nèi)。SAP發(fā)病窗時(shí)限2010年中國(guó)專家共識(shí)DiagnosisofSAPRecommendationsDiagnosisofSAPRecommendations

2015年10月英國(guó)Smith教授組織歐洲相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜抑贫俗钚乱话鍿AP定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)。其基于大量研究表明多數(shù)肺炎在卒中發(fā)病后7天之內(nèi)發(fā)生，其原因可能與此期間吞咽困難、意識(shí)障礙及免疫功能抑制表現(xiàn)相對(duì)突出有關(guān)，故將SAP時(shí)限確定為卒中發(fā)病后7d內(nèi)。DiagnosisofSAPRecommendations

此外，該共識(shí)采用改良的美國(guó)CDC肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，分別制定了SAP的疑診和確診標(biāo)準(zhǔn)?？傮w來(lái)說(shuō)，該共識(shí)對(duì)SAP發(fā)病時(shí)間的界定相對(duì)清晰，相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)較為簡(jiǎn)潔，且具有良好的可操作性，對(duì)于SAP的早期診斷具有一定的積極意義。DiagnosisofSAPRecommendationsDiagnosisofSAPRecommendations表1PISCES研究組專家共識(shí)概要①建議將非機(jī)械通氣的卒中患者在發(fā)病7d內(nèi)新出現(xiàn)的肺炎統(tǒng)稱為SAP。②住院的卒中患者在發(fā)病7d后新出現(xiàn)的肺炎應(yīng)歸于HAP的范疇。接受機(jī)械通氣的患者新出現(xiàn)的肺炎，建議采用現(xiàn)有的VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)。③臨床癥狀(如咳嗽、膿痰)、體征(如發(fā)熱、呼吸急促)或?qū)嶒?yàn)室檢查(如WBC、CRP)對(duì)于診斷SAP均缺乏特異性。由于尚無(wú)明確的臨床或?qū)嶒?yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)，故建議采用改良的美國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC)肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)(以下簡(jiǎn)稱為CDC標(biāo)準(zhǔn))作為SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。④根據(jù)有無(wú)典型的胸部影像學(xué)表現(xiàn)，將符合改良CDC標(biāo)準(zhǔn)中其他項(xiàng)目的患者分為確診病例和疑診病例。對(duì)于初期缺乏典型胸部影像學(xué)表現(xiàn)的疑診病例，需在疑診2d后再次進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查。⑤用于判定SAP確診病例和疑診病例的改良CDC標(biāo)準(zhǔn)，尚需高質(zhì)量的前瞻性研究驗(yàn)證。臨床表現(xiàn)、肺部超聲和生物學(xué)標(biāo)記物檢測(cè)對(duì)于SAP的診斷價(jià)值，以及它們對(duì)于抗生素治療啟動(dòng)時(shí)機(jī)的判定及改善預(yù)后的價(jià)值，也有待于進(jìn)一步研究驗(yàn)證。DiagnosisofSAPRecommendationsDiagnosisofSAPRecommendations表2非機(jī)械通氣的卒中患者SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)(改良的CDC標(biāo)準(zhǔn))至少符合下列標(biāo)準(zhǔn)中任意1項(xiàng):1.無(wú)其他明確原因出現(xiàn)發(fā)熱(體溫>38℃)2.白細(xì)胞減少(<4000或>12000個(gè)/mm3)3.年齡≥70歲老人,無(wú)其他明確原因出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)改變并且至少符合下列標(biāo)準(zhǔn)中任意2項(xiàng):1.新出現(xiàn)的膿痰,或24h內(nèi)出現(xiàn)痰液性狀改變或呼吸道分泌物增加或需吸痰次數(shù)增加2.新出現(xiàn)或加重的咳嗽或呼吸困難或呼吸急促(呼吸頻率>25次/min)3.肺部聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)啰音或爆裂音或支氣管呼吸音4.氣體交換障礙[如低氧血癥(PaO2/FiO2≤240),需氧量增加]并且≥2次連續(xù)胸片至少具有下列表現(xiàn)中任意1項(xiàng):新出現(xiàn)或進(jìn)展的持續(xù)性浸潤(rùn)性病變、實(shí)變或空洞形成注:既往無(wú)心肺基礎(chǔ)疾病患者,單次胸片具有上述表現(xiàn)中任意1項(xiàng)即可DiagnosisofSAPRecommendations

SAP疑診病例初始和重復(fù)多次CXR檢查始終缺乏典型的肺炎表現(xiàn)(或未能進(jìn)行CXR檢查)，但符合改良CDC標(biāo)準(zhǔn)中的其他項(xiàng)目，并且可排除其他疾病所致。

SAP確診病例符合改良CDC標(biāo)準(zhǔn)中的所有項(xiàng)目，并且至少1次CXR檢查具有典型的肺炎表現(xiàn)。DiagnosisofSAPRecommendations

本共識(shí)將SAP的發(fā)病時(shí)間限定在卒中起病7d之內(nèi)，并沒(méi)有特定的病理學(xué)或病原微生物學(xué)意義?；颊邚纳鐓^(qū)或護(hù)理機(jī)構(gòu)入住卒中單元后，口咽部或鼻咽部的菌群改變及非機(jī)械通氣患者病原學(xué)特點(diǎn)，均尚未明確。許多患者在發(fā)生卒中之前(特別是3d前)已存在LRTI，而在卒中起病時(shí)或之后數(shù)天才出現(xiàn)癥狀。DiagnosisofSAPRecommendations

總之，基于CDC標(biāo)準(zhǔn)，本共識(shí)提出了實(shí)用的SAP定義、疑診和確診標(biāo)準(zhǔn)。然而，其可靠性、有效性以及對(duì)于指導(dǎo)臨床診療行為(包括抗生素應(yīng)用)和改善預(yù)后的價(jià)值，尚有待于進(jìn)一步的前瞻性研究驗(yàn)證。

卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素

卒中誘導(dǎo)免疫抑制是卒中相關(guān)性肺炎的重要因素其他危險(xiǎn)因素:年齡、吸煙史、卒中的嚴(yán)重程度、類型、部位、意識(shí)水平、喂養(yǎng)方式、糖尿病、吞咽障礙以及是否機(jī)械通氣等其中吞咽障礙是肺炎最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素之一，也是致死的重要危險(xiǎn)因素,其發(fā)生率為37％～78％MeiselC，SchwabJM，PrassK，etal.Centralnervoussysteminjury-inducedimmunedeficiencysyndrome.[J]NatRevNeurosci，2005，6:775一786中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷介導(dǎo)的免疫缺陷綜合征(CIDS)通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)

大約50%的健康人夜間會(huì)吸入口咽部分泌物，卻很少發(fā)生肺炎

腦卒中患者誤吸導(dǎo)致肺炎的發(fā)生率是其他誤吸人群的7倍SAP免疫機(jī)制HuxleyEJ,etal.Pharyngealaspirationinnormaladultsandpatientswithdepressedconsciousness.AmericanJournalofMedicine1978;64:564–68.GleesonK,etal.Quantitativeaspirationduringsleepinnormalsubjects.Chest1997;111:1266–72.PerryL,etal.Screeningfordysphagiaandaspirationinacutestroke:asystematicreview.Dysphagia2001;16:7–18.HincheyJA,etal.Formal

dysphagiascreeningprotocolspreventpneumonia.StrokePracticeImprovementNetworkInvestigators.Stroke2005;36:1972–1976.卒中相關(guān)性肺炎具有更為復(fù)雜的病理生理基礎(chǔ)和單純吸入性肺炎有一定差別會(huì)厭谷滯留吞咽障礙、誤吸導(dǎo)致肺炎誤吸穿透梨狀窩滯留會(huì)厭谷滯留49%16%12%22%El-Solh,AA,etal.Microbiologyofsevereaspirationpneumoniaininstitutionalizedelderly.AmericanJournalofRespiratoryCriticalcare.2003;167,1650–1654.軍團(tuán)菌等非典型病原體未檢出SAP病原學(xué)劉瑞華,等.卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析及病原學(xué)特點(diǎn).臨床神經(jīng)病學(xué)雜志.

2014；27（1）:53-55167例SAP患者培養(yǎng)出16種病原菌SAP病原學(xué)郭志強(qiáng)，等.重癥監(jiān)護(hù)病房卒中相關(guān)性肺炎的病原學(xué)特點(diǎn)及其藥敏分析.中華老年多器官疾病雜志.2013;12(2):134-138南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院64例SAP患者41例痰標(biāo)本檢出病原菌69株SAP病原學(xué)SAP病原學(xué)特點(diǎn)

1、腦卒中患者由于意識(shí)障礙、吞咽功能異常存在持續(xù)誤吸的可能，不僅是口咽部的分泌物，還有吸入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔內(nèi)殘留的食物、胃腸道內(nèi)容物和返流的消化液。

2、SAP的病原體包括革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌還有厭氧菌，也可見(jiàn)真菌感染。CameronSellarsetal.RiskFactorsforChestInfectioninAcuteStrokeAProspectiveCohortStudy.Stroke.2007;38:2284-2291.Masiero

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dysphagia:asixmonthfollow-upstudy.Neurol.Sci.2008,29:139-145.Terpenning

MS,et

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pneumonia:dentalandoralriskfactorsinanolderveteranpopulation.J.Am.Soc.2001;49(5):557-563.

1、喂養(yǎng)的管理：喂養(yǎng)管應(yīng)該通過(guò)X線檢查核實(shí)位置。存在幽門梗阻、胃潴留、食管反流的患者應(yīng)采用幽門后置管喂養(yǎng)。

2、吞咽功能管理：吞咽功能障礙是肺炎最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素。急性卒中后進(jìn)行吞咽功能的早期評(píng)估、篩查和康復(fù)有助于降低肺炎的發(fā)生。SAP預(yù)防

3、選擇性消化道凈化治療（SDD）：是通過(guò)局部使用抗生素殺滅口咽部和胃腸道的條件致病性需氧菌，避免其移行和易位。

4、避免預(yù)防性應(yīng)用抗生素。預(yù)防性應(yīng)用抗生素可明顯降低感染發(fā)生率，但不能降低患者的病死率。各國(guó)指南都不推薦使用。SAP預(yù)防

1、積極治療原發(fā)病

2、化痰及痰液引流

3、營(yíng)養(yǎng)支持

4、對(duì)癥處理低氧血癥

5、對(duì)癥治療：包括退熱、補(bǔ)液、止咳平喘等。SAP綜合治療可能的病原體推薦的抗生素單藥治療聯(lián)合用藥甲氧西林敏感的金葡菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌抗生素敏感的G-腸桿菌大腸埃希菌肺炎克雷白桿菌多耐藥病原體綠膿桿菌肺炎克雷白菌（ESBL+）不動(dòng)桿菌

MRSA厭氧菌普雷沃菌、梭狀桿菌病情嚴(yán)重或者有膿毒癥者廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶或莫西沙星廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶或抗假單孢菌頭孢或碳青霉烯舒巴坦制劑萬(wàn)古霉素或利奈唑胺甲硝唑抗假單孢菌碳青霉烯頭孢曲松+甲硝唑或左氧氟沙星+甲硝唑或左氧氟沙星+克林或抗假單孢菌頭孢+氨基糖苷卒中相關(guān)性肺炎經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療推薦

推薦：廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑是經(jīng)驗(yàn)性治療卒中相關(guān)性肺炎的常用藥物；重癥或有耐藥菌感染可能患者首選碳?xì)涿瓜╊惪股芈?lián)合用藥，再根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果采取降階梯治療策略

LunaCM,etal.Resolutionofventilator-associatedpneumonia:prospectiveevaluationoftheclinicalpulmonaryinfectionscoreasanearlyclinicalpredictorofoutcome.CritCareMed2003;31:676–682.LunaCM,etal.Whatisthenaturalhistoryofresolutionofnosocomial

pneumonia.Semin

Respir

CritCareMed2002;23:471–479.SAP療效判斷與抗菌藥物調(diào)整治療48～72小時(shí)進(jìn)行療效評(píng)估：評(píng)估指標(biāo)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血氧飽和度、體溫及影像表現(xiàn)、PCT、CRP等調(diào)整抗生素：經(jīng)驗(yàn)治療無(wú)效：培養(yǎng)結(jié)果是耐藥菌;非預(yù)計(jì)病原菌降階梯（目標(biāo)性治療）：根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果降階梯;根據(jù)臨床效果降階梯真菌感染

Hilker等研究，卒中相關(guān)性肺炎混合感染占到12%，其