病例記錄與保密制度

病例記錄與保密制度第一章總則第一條為了規(guī)范醫(yī)院病例記錄的管理和保密工作，維護(hù)患者的隱私權(quán)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的良好聲譽(yù)，訂立本制度。第二條本制度適用于本醫(yī)院全部醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療技術(shù)人員及行政人員，以及與本醫(yī)院有關(guān)的外部合作機(jī)構(gòu)和個人。第三條醫(yī)院病例記錄是指患者的診療過程、檢查結(jié)果、治療方案、用藥情況、手術(shù)記錄等相關(guān)信息的記錄，包含紙質(zhì)檔案和電子病歷。第四條醫(yī)生和其他醫(yī)療人員在履行職責(zé)時必需遵守病例記錄的相關(guān)規(guī)定，并對病例記錄的保密工作負(fù)重要責(zé)任。第二章病例記錄管理第五條醫(yī)院建立完善的病例管理制度，規(guī)定病例記錄的手記、整理、存檔、歸檔、保管和銷毀等流程。第六條醫(yī)務(wù)人員在診療過程中需要對患者的情況進(jìn)行認(rèn)真記錄，包含病史、體檢結(jié)果、診斷看法、治療方案、用藥情況和手術(shù)記錄等。第七條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時、準(zhǔn)確地記錄病例信息，不得私改、造假或刪除已有的病例記錄。如有誤操作，應(yīng)立刻上報相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行矯正，并做好相應(yīng)的書面記錄。第八條病例記錄應(yīng)依照規(guī)定的格式和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行記錄，包含患者的基本信息、個人隱私、病情描述、治療方案、用藥情況等內(nèi)容。第九條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將紙質(zhì)病歷和電子病歷相互印證，確保信息的全都性和準(zhǔn)確性。第十條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)妥當(dāng)保管好病例記錄，防止病例泄露、丟失和損壞等情況的發(fā)生。第十一條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)依照規(guī)定的期限和程序及時歸檔病例記錄，并加蓋鮮章或電子簽名進(jìn)行確認(rèn)，以確保歸檔的有效性和證據(jù)的完整性。第十二條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病例保密制度，不得將病例記錄外借或泄露給無關(guān)人員，不得以任何方式利用或泄露患者的隱私信息。第三章病例記錄保密第十三條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備保密意識，簽署保密承諾書，并接受相關(guān)的保密培訓(xùn)，加強(qiáng)對患者隱私信息的保護(hù)意識。第十四條醫(yī)務(wù)人員在處理病例記錄時應(yīng)保持嚴(yán)格的保密，不得將患者隱私信息隨便披露、討論或傳播，不得在非醫(yī)療需要的情況下使用患者信息。第十五條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對與病例相關(guān)的信息遵守最小化原則，只供應(yīng)必需的信息給參加診治的醫(yī)務(wù)人員，并以最少的人數(shù)知情原則處理，確保患者隱私的保密性。第十六條醫(yī)務(wù)人員不得以任何理由和形式收受利益，通過泄露患者隱私信息謀取個人或他人的利益。第十七條醫(yī)院建立健全的信息安全管理制度，加強(qiáng)對電子病歷和電子數(shù)據(jù)的安全保護(hù)，保障患者隱私信息的安全。第十八條醫(yī)務(wù)人員在離職或調(diào)崗時應(yīng)交出所負(fù)責(zé)病例記錄的紙質(zhì)檔案和電子病歷，確保病例記錄的安全和完整。第十九條醫(yī)務(wù)人員違反保密制度的，將依照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行紀(jì)律處分，嚴(yán)重者將追究法律責(zé)任。第四章違規(guī)行為的處理與監(jiān)督第二十條醫(yī)院設(shè)立病例記錄與保密管理部門，負(fù)責(zé)對病例記錄的管理和保密工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查和引導(dǎo)。第二十一條患者對醫(yī)務(wù)人員違反病例保密制度的行為有權(quán)進(jìn)行投訴，并有權(quán)要求醫(yī)院追究相關(guān)責(zé)任。第二十二條醫(yī)務(wù)人員對病例記錄和保密工作有監(jiān)督權(quán)，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為或存在懷疑的情況必需及時向上級主管報告，以免對患者和醫(yī)院造成不良影響。第二十三條醫(yī)院將建立舉報制度，鼓舞醫(yī)務(wù)人員和患者對違反病例記錄和保密制度的行為進(jìn)行舉報，對舉報者進(jìn)行保護(hù)，并依法對違規(guī)人員進(jìn)行處理。第五章附則第二十四條本制度