2024乙型肝炎疑似病例個案調(diào)查表

下載后可任意編輯PAGE乙型肝炎疑似病例個案調(diào)查表病例編號（與大疫情網(wǎng)病例編號一致）收卡日期：年月日一、患者基本惰況1、患者姓名：聯(lián)系方式：戶主姓名：家庭住址：2、患者性別：（1）男（2）女3、患者出生日期：年月日4、與戶主關系：（1）戶主（2）父子(女)（3）母子（女）（4）兄弟姐妹（5）其他5、患者職業(yè)：（1）幼托兒童（2）散居兒童（3）學生（4）老師（5）保育員和保姆（6）餐飲食品業(yè)（7）公共場所服務人員（8）商業(yè)服務（9）醫(yī)務人員（10）工人（11）農(nóng)民工（12）農(nóng)民（13）牧民（14）漁民（15）海員及長途駕駛員（16）干部職員（17）離退人員（18）家務及待業(yè)（19）不詳（20）其他6、初次發(fā)病時間：年月日7、首次就診時間：年月日8.、本次就診單位名稱：8.1、本次就診單位級別：（1）省級（2）地市（區(qū)）級（3）縣市（區(qū)）級（4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級（5）村級9、初步診斷：（1）急性乙型肝炎（2）乙型肝炎未分類（3）急性丙型肝炎（4）急性丁型肝炎（5）乙、丙型肝炎聯(lián)合感染10、診斷依據(jù)：10.1癥狀體征：（多選：用0和1表示是否選擇該項。如某人選擇1,3兩項，則A10.1.1.和A10.1.3填寫選項1，其他選項部分填0.同時在A10.1.1.1處填寫體溫度數(shù)）（1）發(fā)熱_____℃（2）惡心（3）嘔吐（4）腹痛（5）頭痛（6）納差（7）厭油（8）皮膚鞏膜黃染（9）尿黃10.2肝功能：（1）已做（2）未做檢測結(jié)果ALT_______IUAST_______IU10.3病毒感染標志：（1）陽性（2）陰性（3）未檢測檢測結(jié)果（1）HBsAg（2）HBeAg（3）抗-HBc（4）HBV-DNA（5）抗-HCV（6）HCV-RNA陽性（7）HDAg陽性（8）HDV-RNA陽性11、本次發(fā)病前是否是乙肝病毒攜帶者（1）是（2）不是（3）不清楚口12、本次發(fā)病前是否是丙肝病毒感染者（1）是（2）不是（3）不清楚口13、本次發(fā)病前是否是丁肝病毒攜帶者（1）是（2）不是（3）不清楚口14、乙肝疫苗接種史：（1）有（2）無（3）不清楚乙肝疫苗接種時間：第一針年月第二針年月第三針年月二、發(fā)病有關因素調(diào)查（以下項目僅調(diào)查既往無乙肝、丙肝、丁肝病史的初次發(fā)病的病人，發(fā)病前1個月至半年內(nèi)情況）（一）接受醫(yī)療服務情況1、發(fā)病前半年是否患過其他疾病：（1）無（2）有如患過其他疾病，記錄病名：2、住院：（1）有（2）無口2.1住院時間：年月日2.2出院時間：年月日2.3醫(yī)療單位：（1）省級（2）地市（區(qū)）級（3）縣市（區(qū)）級（4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級口2.4住院科室：（1）內(nèi)科（2）外科（3）婦產(chǎn)科（4）小兒科（5）傳染科（6）其他口3、手術：（1）有（2）無口3.1何種手術：3.2手術時間:：年月3.3手術單位：（1）省級（2）地市（區(qū)）級（3）縣市（區(qū)）級（4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級口4、受血史：（1）有（2）無口4.1受血次數(shù)：次4.2累計受血量：ml4.3受血起止時間：年月日至年月日4.4輸血單位：（1）省級（2）地市（區(qū)）級（3）縣市（區(qū)）級（4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級口5、獻血史：（1）有（2）無口5.1獻血次數(shù)：次5.2獻血單位：5.3獻血類型：（1）獻全血（2）獻血漿（3）兩者均獻口6、靜脈輸液：（1）有（2）無口6.1醫(yī)療單位：（1）省級（2）地市（區(qū)）級（3）縣市（區(qū)）級（4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級（5）村（個體）7、針灸治療：（1）有（2）無口7.1醫(yī)療單位：（1）省級（2）地市（區(qū)）級（3）縣市（區(qū)）級（4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級（5）村（個體）8、肌肉、靜脈注射：（1）有（2）無口8.1一次性注射器：（1）是（2）否（3）不清楚口8.2一人一針一管：（1）是（2）否（3）不清楚口8.3醫(yī)療單位：（1）省級（2）地市（區(qū)）級（3）縣市（區(qū)）級（4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級（5）村（個體）9、預防接種：（1）有（2）無口9.1一次性注射器：（1）是（2）否（3）不清楚口9.2一人一針一管：（1）是（2）否（3）不清楚口9.3接種單位：（1）省級（2）地市（區(qū)）級（3）縣市（區(qū)）級（4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級（5）村（個體）10、口腔診療：（1）有（2）無口10.1次數(shù)：次10.2最近一次診療時間：年月日10.3診療單位（1）省級（2）地市（區(qū)）級（3）縣市（區(qū)）級（4）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級（5）村（個體）（二）家庭接觸情況1、家庭內(nèi)是否有乙肝病人或乙肝病毒攜帶者：（1）有（2）無（3）不清楚口與患者關系：（1）父子（女）（2）母子（女）（3）夫妻（4）兄弟姐妹（5）其他口2、家庭內(nèi)是否有丙肝病人或丙肝病毒感染者：（1）有（2）無（3）不清楚口與患者關系：（1）父子（女）（2）母子（女）（3）夫妻（4）兄弟姐妹（5）其他口3、共用牙刷：（1）有（2）無口4、共用刷牙杯：（1）有（2）無口5、共用剃刀：（1）有（2）無口6、家庭成員中痔瘡患者：（1）有（2）無口7、月經(jīng)血污染物品：（1）有（2）無口（三）日常生活行為習慣：1、理發(fā)時刮面：（1）有（2）無2、紋眉或紋身：（1）有（2）無3、是否曾經(jīng)打過耳洞：（1）有（2）無4、是否曾經(jīng)修腳：（1）有（2）無三、病家處理情況：1、病人是否住院：（1）是（2）否2、是否指導消毒：（1）是（2）否3、是否動員密切接觸者接種乙肝疫苗：（1）是（2）否密切接觸者管理登記姓名性別年齡與患者的關系本次接種前乙肝檢測結(jié)果*疫苗預約接種日期有無續(xù)發(fā)備注12345*=1\*GB3①HBsAg=2\*GB3②抗-HBs=3\*GB3③HBeAg=4\*GB3④抗-HBe=5\*GB3⑤抗-HBc選項（1）陽性（2）陰性（3）未檢測）可續(xù)頁四、復訪情況：1、第一次復訪（距首次訪視一周后）：1.1時間年月日1.2最終診斷疾病名稱：2、第二次復訪（距首次訪視半年后）：2.1時間年月日2.2病人是否康復（指癥、狀體征完全消逝）：（1）是（2）否2.3是否采血檢測：（1）是（2）否2.4采血結(jié)果：（1）陰性（2）陽性（3）未查指標結(jié)果指標結(jié)果ALT______________IUAST______________IUHBsAgHBV-DNA抗-HBs抗-HCV抗-HBcHCVRNAHBeAgHDVAg抗-HBeHDVRNA2.5病人出院日期：年月日2.6病人復工、（復課）日期：年月日2.7密接中是否出現(xiàn)續(xù)發(fā)病例（包括HBsAg陽性或-抗HCV陽性）：（1）是（2）否調(diào)查者調(diào)查單位錄入日期年月日個人工作業(yè)務總結(jié)本人于2024年7月進入新疆中正鑫磊地礦技術服務有限公司(前身為“西安中正礦業(yè)信息咨詢有限公司”)，主要從事測量技術工作，至今已有三年。在這寶貴的三年時間里，我邊工作、邊學習測繪相專業(yè)書籍，遇到不懂得問題積極的請教工程師們，在他們耐心的教授和指導下，我的專業(yè)知識水平得到了很到的提高，并在實地測量工作中加以運用、總結(jié)，不斷的提高自己的專業(yè)技術水平。同時積極的參加技術培訓學習，加速自身知識的不斷更新和自身素養(yǎng)的提高。努力使自己成為一名合格的測繪技術人員。在這三年中，在公司各領導及同事的幫助帶領下，根據(jù)崗位職責要求和行為法律規(guī)范，努力做好本職工作，仔細完成了領導所交給的各項工作，在思想覺悟及工作能力方面有了很大的提高。

在思想上積極向上，能夠仔細貫徹黨的基本方針政策，積極學習政治理論，堅持四項基本原則，遵紀守法，愛崗敬業(yè)，具有強烈的責任感和事業(yè)心。積極主動學習專業(yè)知識，工作態(tài)度端正，仔細負責，具有良好的思想政治素養(yǎng)、思想品質(zhì)和職業(yè)道德。

在工作態(tài)度方面，勤奮敬業(yè)，熱愛本職工作，能夠正確仔細的對待每一項工作，能夠主動尋找自己的不足并及時學習補充，始終保持嚴謹仔細的工作態(tài)度和一絲不茍的工作作風。

在公司領導的關懷以及同事們的支持和幫助下，我迅速的完成了職業(yè)角色的轉(zhuǎn)變。一、回顧這四年來的職業(yè)生涯，我主要做了以下工作：1、參加了新疆庫車縣新疆庫車縣胡同布拉克石灰?guī)r礦的野外測繪和放線工作、點之記的編寫工作、1:2000地形地質(zhì)圖修測、1:1000勘探剖面測量、測繪內(nèi)業(yè)資料的編寫工作，提交成果《新疆庫車縣胡同布拉克石灰?guī)r礦普查報告》已通過評審。2、參加了庫車縣城北水廠建設項目用地壓覆礦產(chǎn)資源評估項目的室內(nèi)地質(zhì)資料編寫工作，提交成果為《庫車縣城北水廠建設項目用地壓覆礦產(chǎn)資源評估報告》，現(xiàn)已通過評審。3、參加了《新疆庫車縣巴西克其克鹽礦普查》項目的野外地質(zhì)勘查工作，參加項目包括：1:2000地質(zhì)測圖、1:1000勘查線剖面測量、測繪內(nèi)業(yè)資料的編寫工作；最終提交的《新疆庫車縣康村鹽礦普查報告》已通過評審。4、參加了新疆哈密市南坡子泉金礦2024年度礦山儲量監(jiān)測工作，項目包括：野外地質(zhì)測量與室內(nèi)地質(zhì)資料的編寫，提交成果為《新疆哈密市南坡子泉金礦2024年度礦山儲量年報》，現(xiàn)已通過評審。6、參加了《新疆博樂市五臺石灰?guī)r礦9號礦區(qū)勘探》項目的野外地質(zhì)勘查工作，項目包括：1:2000地質(zhì)測圖、1:1000勘探剖面測量、測繪內(nèi)業(yè)資料的編寫工作，并繪制相應圖件。7、參加了《新疆博樂市托特克斜花崗巖礦詳查報告》項目的野外地質(zhì)勘查工作，項目包括：1:2000地質(zhì)測圖、1:1000勘