“防貧保”理賠操作手冊

朝陽市“防貧?！?/p>

理賠操作手冊

2021年度

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朝陽市“防貧保”理賠操作手冊

一、“防貧?！焙喗?/p>

保障對象：全市各縣（市）區(qū)因病、因災(zāi)、因?qū)W等造成生

活困難且人均收入不高不穩(wěn)的已脫貧戶、邊緣易致貧戶和其他

農(nóng)戶三類臨貧易貧的重點人群。保障對象僅限定條件，不確定

對象，動態(tài)管理。

總體原則：政府主導(dǎo)、社會經(jīng)辦、個戶申請、政保聯(lián)審。

承保公司：經(jīng)過公開招標(biāo)，中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限

公司朝陽市中心支公司為此項目的承保公司。

保費：總額為1589.49萬元。資金來源按照《省扶貧辦關(guān)

于做好2021年省財政銜接推進鄉(xiāng)村振興補助資金安排的通知》

（遼扶貧辦發(fā)（2021〕8號）精神，在省財政銜接推進鄉(xiāng)村振

興補助資金中列支。各縣（市）區(qū)支付金額為：北票市305.12

萬元、凌源市251.92萬元、朝陽縣347.55萬元、建平縣223.42

萬元、喀左縣314.27萬元、雙塔區(qū)74.31萬元、龍城區(qū)72.9

萬元。各縣（市）區(qū)之間保費可調(diào)劑賠付，總保費扣除管理費

后賠盡為止（未賠盡的保險履行到2021年12月31日自動截

止）。

管理費：承保公司提取防貧保保費的4.53%作為人力、物

力等各方面的運營費用，其余全部用于防貧保險賠付。在保險

期結(jié)束后，扣除賠款及運營費用，如保費還有資金結(jié)余的，則

結(jié)余部分資金由承保公司負(fù)責(zé)原渠道返回政府；如返回資金高

于保費總額的10%（含）及以上，超出部分按4.53%退回管理

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費用；如保險期間資金不足，則停止賠付，保險自動結(jié)束。

保險期限和賠付范圍：自2021年1月1日零時起至2021

年12月31日24時止，此期限內(nèi)被保險人因病、因災(zāi)、因?qū)W

等發(fā)生的費用為防貧保險的賠付范圍。

二、理賠范圍

對因病、因災(zāi)、因?qū)W等可能致貧、返貧的，不事先設(shè)別、

不事前確定，原則上根據(jù)對象家庭支出和收入情況，設(shè)計防貧

預(yù)警線（即起付線）和防貧保障線。其中：

預(yù)警線：標(biāo)準(zhǔn)為防貧保險合同確定的免賠金額或起付線

（見下面賠付辦法內(nèi)容）；

保障線：確定為6600元。當(dāng)農(nóng)戶因病、因災(zāi)、因?qū)W等導(dǎo)

致收入低于保障線時，啟動防貧保理賠工作，確保應(yīng)防盡防。

低于保障線的計算公式為：2021年戶內(nèi)人均純收入-因病

因災(zāi)因?qū)W等合規(guī)自付支出（戶內(nèi)人均）＜6600元（2021年戶

內(nèi)人均純收入以扶貧部門組織核算的數(shù)據(jù)為參考，還未進行年

度核算的要以預(yù)估數(shù)據(jù)為參考。其中種植業(yè)應(yīng)核算2021年的

實際收支情況，跨年核算的要扣除上年種植業(yè)收支、加入本年

度種植業(yè)實際收支）。

三、賠付辦法

為貫徹落實《朝陽市鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有

效銜接實施方案》要求，對因病、因災(zāi)、因?qū)W等可能導(dǎo)致返貧

致貧的重點人群繼續(xù)落實防貧保險，結(jié)合去年工作經(jīng)驗及我市

當(dāng)前實際情況，特將相關(guān)保險責(zé)任明確如下：

L因?。罕Ｕ弦虿?、因意外傷害、因意外傷殘發(fā)生的住院

in

醫(yī)療費用。在基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、醫(yī)療補充

保險等補償后，仍需支付的醫(yī)保范圍內(nèi)合理且必要費用，市內(nèi)

治療2000元為起付線、市外治療5000元為起付線，超出起付

線且經(jīng)查勘認(rèn)定符合條件的部分，按照保險合同約定的比例賠

付。賠付額每人10萬元封頂。具體的賠付比例如下：

賠付比例

起付線超出起付線以上的自付醫(yī)療費用

市內(nèi)市外

0元——20000（含）元85%60%

市內(nèi)2000元20000元——50000（含）元90%65%

市外5000元95%70%

50000元以上

10萬元封頂

2.因災(zāi)：保障因火災(zāi)、爆炸、自然災(zāi)害（包括雷擊、臺風(fēng)、

暴風(fēng)、暴雨、龍卷風(fēng)、雪災(zāi)、雹災(zāi)、冰凌、泥石流、崖崩、滑

坡、地面突然塌陷等）所導(dǎo)致的房屋損失和室內(nèi)財產(chǎn)損失,2000

元為起付線，超出起付線且經(jīng)查勘認(rèn)定符合條件的部分，按照

保險合同約定的比例賠付。賠付額每戶3萬元封頂（造成人身

傷害或傷殘的，按照因病防貧保障辦法執(zhí)行）。具體的賠付比

例如下：

起付線超出起付線以上的損失金額賠付比例

0兀10000（含）兀70%

10000元——20000（含）元80%

2000元

90%

20000元以上

3萬元封頂

3?因?qū)W：家庭中具有公辦學(xué)校全日制學(xué)歷教育、注照正式

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學(xué)籍的人員接受保單載明的、已選擇投保的下列教育期間（L

接受高等教育期間；2.在義務(wù)教育之外，高等教育以下在校就

讀期間）支付學(xué)費、住宿費、教科書費有可能致貧或返貧且經(jīng)

查勘認(rèn)定符合條件的，減除政府政策外，2000元為起付線，超

出起付線且經(jīng)查勘認(rèn)定符合條件的部分，按照保險合同約定的

比例賠付。賠付額每人5000元封頂。具體的賠付比例如下：

起付線超出起付線以上的自付金額賠付比例

100%

2000元0元5000元

5000元封頂

4.其他：除上述類型以外，因收入中斷、C、D級危房改造，

造成家庭相關(guān)費用支出過高可能返貧或致貧的，由村、鄉(xiāng)確認(rèn)

后情況屬實的，進行賠付（因旱情等導(dǎo)致收入中斷的，補足到

各縣確定的保障線為止;危房改造的賠付額每戶3萬元封頂）。

具體的賠付比例如下：

類型起付線賠付比例賠付限額

收入中斷0元100%6600元封頂

危房改造0元100%30000元封頂

5.特殊情況救助：保障對象無力承擔(dān)防貧起付線以下費用

或防貧保險理賠后，仍無力承擔(dān)剩余賽用或承擔(dān)后有可能影響

其家庭生活的，可由本人申請，村、鄉(xiāng)審核后上報縣級扶貧部

門審批，情況屬實的，可適當(dāng)提高防貧救助比例，直至全部救

助。

6.設(shè)定責(zé)任免除條款。為合理控制“防貧保”理賠范圍,

通過合同約定責(zé)任免除條款如下：

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（1）不符合防貧對象標(biāo)準(zhǔn)的不在本保險范圍內(nèi)。

（2）非防貧范圍內(nèi)事項不在本保險范圍內(nèi)。

（3）因下列原因之一，直接或間接造成的住院醫(yī)療費支

出的，保險人不負(fù)任何給付保險金責(zé)任。

①因被保險人挑釁或故意行為而導(dǎo)致的打斗、被襲擊或被

謀殺；

②被保險人違法、犯罪或者抗拒依法采取刑事強制措施；

③被保險人未遵醫(yī)囑私自服用、涂用、注射藥物；

④被保險人醉酒或受毒品、管制藥物的影響。

（4）下列費用，保險人不負(fù)任何給付保險金責(zé)任：

①用于矯形、整容、美容、器官移植或修復(fù)、安裝及購買

殘疾用具（如輪椅、假肢、助聽器、假眼、配鏡等）的費用；

②被保險人體檢、療養(yǎng)、心理咨洵或康復(fù)治療的費用；

③交通費、食宿費、生活補助費及被保險人的誤工補貼費。

（5）以欺詐、仿造證明材料或其他手段騙取防貧保險金

的。

（6）按照有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。

四、理賠步驟

按照戶申請、村初核、評議公示、鄉(xiāng)復(fù)核統(tǒng)計、承保公司

入戶調(diào)查認(rèn)定、縣附意見、承保公司辦理執(zhí)行。對“防貧?！?/p>

對象的認(rèn)定和扶持，要確?！皩嵤虑笫?、嚴(yán)格程序、接受監(jiān)督、

公平公正”。

L戶申請

農(nóng)戶凡是因病、因災(zāi)、因?qū)W等導(dǎo)致家庭收入低于防貧保障

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線的，均可向所在村“兩委”申請“防貧?！?。

具體要求：

①農(nóng)戶或貧困戶填寫附件1,收集相應(yīng)材料，一并交到村

“兩委”。

②所需材料包括：

因病一戶內(nèi)每個人的身份證復(fù)印件（沒有身份證的提供戶

口本復(fù)印件，下同）、開戶銀行詳細(xì)名稱及銀行卡號（理賠打

款用）、病歷、診斷書、醫(yī)院的收費票據(jù)、護理人的身份證復(fù)

印件等；

因?qū)W一身份證復(fù)印件（沒有身份證的提供戶口本復(fù)印件,

下同）、開戶銀行詳細(xì)名稱及銀行卡號（理賠打款用）、應(yīng)屆生

提供入學(xué)材料、在校生提供在校證明等；

因災(zāi)一身份證復(fù)印件（沒有身份證的提供戶口本復(fù)印件,

下同）、開戶銀行詳細(xì)名稱及銀行卡號（理賠打款用）、因災(zāi)證

明材料等。

其他一身份證復(fù)印件（沒有身份證的提供戶口本復(fù)印件,

下同）、開戶銀行詳細(xì)名稱及銀行卡號（理賠打款用）等，因

旱情收入中斷的還需提供相關(guān)災(zāi)情認(rèn)定資料。

2.村初核

村“兩委”根據(jù)本村農(nóng)戶或貧困戶申請表內(nèi)容進行初核,

重點核查其真實性、合理性。

3.評議公示

村“兩委”及第一書記（有駐村工作隊的含駐村工作隊成

員），根據(jù)初核情況，對申請理賠的農(nóng)戶或貧困戶進行評議，

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對是否符合“防貧?！崩碣r范圍和條件等進行把關(guān)，并將建議

理賠名單在村內(nèi)公示（7日）。

具體要求：

①在附件1中附意見、蓋章，匯總報鄉(xiāng)扶貧部門。

②填寫附件4、蓋章，報鄉(xiāng)扶貧部門。

③評議記錄（附件2）、公示材料（附件3）原件存檔，同

時復(fù)印件報鄉(xiāng)扶貧部門。

4.鄉(xiāng)復(fù)核統(tǒng)計

鄉(xiāng)鎮(zhèn)場街對村建議理賠名單進行復(fù)核，經(jīng)復(fù)核確認(rèn)后，將

建議理賠名單匯總后報本縣（市）區(qū)鄉(xiāng)村振興局，再由縣（市）

區(qū)鄉(xiāng)村振興局反饋給承保公司。

具體要求：

①鄉(xiāng)級在附件1中附意見、蓋章，報縣（市）區(qū)鄉(xiāng)村振興

局。

②核準(zhǔn)附件4內(nèi)容、蓋章，報縣（市）區(qū)鄉(xiāng)村振興局。

③縣（市）區(qū)鄉(xiāng)村振興局將附件4內(nèi)容統(tǒng)計匯總后，向承

保公司反饋建議理賠名單；同時把附件1收齊交給承保公司。

5.承保公司入戶調(diào)查認(rèn)定

承保公司在收到建議理賠名單后，安排專人第一時間進行

現(xiàn)場調(diào)查（10個工作日內(nèi)完成調(diào)查工作），對名單內(nèi)人員是否

符合“防貧?！北Ｕ戏秶?、申請理賠事項真實性、準(zhǔn)確定、合

理性作出判斷，認(rèn)定具體賠付名單和賠付金額，再將認(rèn)定結(jié)果

及時反饋給縣（市）區(qū)鄉(xiāng)村振興局。

具體要求:

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①填寫附件5、6o

②收集相關(guān)資料。

6.縣附意見

縣（市）區(qū)鄉(xiāng)村振興局收到承保公司防貧保險金審批表后,

附相關(guān)意見（是否同意）。

具體要求：

①承保公司出具附件7。

②縣（市）區(qū)鄉(xiāng)村振興局在附件7中附意見、蓋章，反饋

給承保公司。

7.承保公司辦理執(zhí)行

20個工作日內(nèi)將防貧保險金轉(zhuǎn)賬至防貧對象所提供的銀

行賬戶上，做到每單必查、應(yīng)賠盡賠。

五、相關(guān)要求

一是加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各縣（市）區(qū)要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加強與承

保公司的溝通合作，快速推進“防貧?！惫ぷ髀涞綄嵦?。駐村

第一書記、駐村工作隊成員和幫扶干部要加強對臨貧易貧戶的

監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)符合條件的及時幫助申請“防貧?！崩碣r。

二是確保優(yōu)質(zhì)服務(wù)?！胺镭毐！背斜９拘杈邆涑袚?dān)、抵

御風(fēng)險的基本能力，有健全合法的機構(gòu)和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，具備成熟

的保險產(chǎn)品及承保經(jīng)驗；成立項目專項服務(wù)團隊，全程提供承

保理賠、財務(wù)核算、信息反饋等服務(wù)；制定便捷、高效的服務(wù)

流程及應(yīng)對風(fēng)險機制，做到應(yīng)賠盡賠、應(yīng)賠快賠。

三是加大政策宣傳。由承保公司牽頭，縣、鄉(xiāng)、村三級通

過多種形式進行“防貧?！闭咝麄鳎訌娬咭龑?dǎo)，確保經(jīng)

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辦機構(gòu)深入了解“防貧?！毕嚓P(guān)內(nèi)容，提高“防貧?！闭咧?/p>

曉率。

四是明確權(quán)利義務(wù)。縣（市）區(qū)鄉(xiāng)村振興局要隨時向承保

公司了解工作安排和進度，對本項目的過程和結(jié)果進行監(jiān)督、檢查、

管理等；要按照合同約定向供方支付防貧保險保費，及時向供方提

供與履行合同相關(guān)的所必要的文件資料，按照合同約定完成由其落

實的協(xié)調(diào)事項，提供合同實施必要條件，在合同履行過