心房顫動的導(dǎo)管消融治療指南解讀

心房顫動的導(dǎo)管消融治療指南解讀

房顫“率與律”控制的循證醫(yī)學(xué)包括多個著名的臨床研究。多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)：PIAF、RACE、STAF、HOTCAFE、AFFIRM研究結(jié)果一致提示，節(jié)律控制并不能有效減少死亡、卒中率。即節(jié)律控制并不優(yōu)于室率控制。但是，上述的臨床試驗(yàn)入選標(biāo)準(zhǔn)受條件制約：年齡、心功能、房顫的類型等。而且，上述的臨床試驗(yàn)隨訪時間均小于5年。此外，抗心律失常藥物長期治療，不能忽視的是抗心律失常藥物的致心律失常作用。目前，我們?nèi)狈硐氲目剐穆墒СＫ幬铩?012年Raluca房顫節(jié)律和室率控制的長期隨訪觀察研究發(fā)現(xiàn)，從第5年開始，節(jié)律控制患者死亡率較室率控制有所下降；第8年節(jié)律組死亡率下降達(dá)28％。提示節(jié)律控制可能在長期治療中存在優(yōu)勢。

房顫導(dǎo)管消融恢復(fù)竇律的幾率要遠(yuǎn)高于藥物治療。有效避免因服用抗心律失常藥物帶來的致心律失常作用與副作用。對有適應(yīng)證的患者導(dǎo)管消融治療已經(jīng)成為房顫節(jié)律控制的最佳治療選擇。房顫節(jié)律控制中，導(dǎo)管消融對比藥物治療RAAFT－1研究（Wazni，2005），MANTRA－PAF研究（Cosedis－Nielsen，2012），RAAFT－2研究（Morillo，2014），三個大規(guī)模隨機(jī)試驗(yàn)（研究關(guān)于房顫消融VS藥物治療作為一線選擇），房顫復(fù)發(fā)率的Meta分析指出，消融手術(shù)相對于藥物治療減少37％的復(fù)發(fā)率。鑒于此，2012HRS/EHRA/ECAS專家共識，2014ACC/AHA/HRS指南、2016ESC指南把房顫射頻治療作為一線選擇分別寫入指南。

2016ESC房顫指南指出:1、癥狀明顯的陣發(fā)性房顫患者，為改善癥狀和預(yù)防房顫再發(fā)，根據(jù)患者的意愿，比較獲益/風(fēng)險后，導(dǎo)管消融可以作為一線治療手段來替代藥物治療ⅡaB;（跳過抗心律失常藥物，直接推薦導(dǎo)管消融）2、對于藥物治療無效、反復(fù)發(fā)作、癥狀明顯的陣發(fā)性房顫患者推薦導(dǎo)管消融治療

ⅠA;

3、導(dǎo)管消融應(yīng)該推薦給伴有心衰和EF降低的癥狀性房顫患者（心動過速心肌病所致的心衰）ⅡaC；4、對于癥狀明顯的持續(xù)性或長程持久性房顫，如果藥物不能改善癥狀，結(jié)合患者的意愿，經(jīng)過房顫團(tuán)隊評估獲益/風(fēng)險后，可以考慮導(dǎo)管消融ⅡaC。

正在進(jìn)行的導(dǎo)管消融對房顫長期預(yù)后研究：CABANA（導(dǎo)管消融與抗心律失常藥物療效對比）研究。CABANA研究是一項由美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)發(fā)起的多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)，計劃納入3000例患者。CABANA研究目的在于長期隨訪比較導(dǎo)管消融和藥物治療對心房顫動患者死亡率的影響，次級終點(diǎn)包括栓塞事件、生活治療以及醫(yī)療費(fèi)用等。我們期待CABANA研究的最終結(jié)果，將指導(dǎo)房顫的治療策略更為合理。

結(jié)合臨床與指南，心房顫動符合導(dǎo)管消融適應(yīng)證，應(yīng)盡早推薦消融治療。對較年輕的陣發(fā)性房顫患者應(yīng)力爭節(jié)律控制。根據(jù)患者房顫的類型、基礎(chǔ)心臟病、臨床狀況的采取不同治療措施。理想治療策略是:參照循證證據(jù)，結(jié)合患者具體情況，選擇合理策略。

隨著房顫導(dǎo)管消融的普及與飛速發(fā)展，房顫導(dǎo)管消融的術(shù)式也不斷進(jìn)步。1994年，Swartz提出通過導(dǎo)管迷宮術(shù)治療房顫的新理念。1998年，法國Ha?ssaguerre無可辯駁地證實(shí)：⑴陣發(fā)性房顫的發(fā)作是由“局灶”沖動所觸發(fā)；⑵觸發(fā)房顫的局灶絕大多數(shù)（>90％）位于肺靜脈；⑶導(dǎo)管將這些局灶消融后，62％的患者不再復(fù)發(fā)。2000年，意大利Pappone醫(yī)師首創(chuàng)的三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下環(huán)肺靜脈線性消融術(shù)。因?yàn)閱渭儹h(huán)肺靜脈電隔離（CPVI）消融術(shù)對持續(xù)性房顫的治療效果不如陣發(fā)性房顫，故使用復(fù)合的消融術(shù)式治療持續(xù)性房顫是各大電生理中心的策略。Ha?ssaguerre研究發(fā)現(xiàn)，對于長程持續(xù)性房顫根據(jù)術(shù)中具體情況采用步進(jìn)式或個體化消融策略可以顯著提高房顫患者遠(yuǎn)期竇律維持率。復(fù)合消融已成為目前持續(xù)性房顫的主要消融策略。各大電生理中心復(fù)合術(shù)式不盡相同。復(fù)合消融術(shù)中房顫自行轉(zhuǎn)為竇性心律可能提示房顫基質(zhì)改良成功。但過度消融可能導(dǎo)致術(shù)中并發(fā)癥增加，術(shù)后形成新的醫(yī)源性快速性房性心律失常（可達(dá)25％）。STARAFⅡ研究從12個國家48家經(jīng)驗(yàn)豐富的中心入選了598例持續(xù)性房顫患者，以1∶4∶4的比例隨機(jī)將其分配至單純PVI組（n＝67）、PVI＋復(fù)雜碎裂電位消融組（n＝263）以及PVI＋線性消融組（n＝259）。主要終點(diǎn)為單次消融術(shù)后無房顫（＞30s）復(fù)發(fā)。試驗(yàn)顯示，單純肺靜脈電隔離患者中未復(fù)發(fā)比例為59％，聯(lián)合復(fù)雜碎裂電位消融治療患者為49％，聯(lián)合線性消融（左心房頂部線與二尖瓣峽部線交叉）患者中比例為46％（P=0.15）。復(fù)雜消融術(shù)聯(lián)合肺靜脈電隔離治療并不能預(yù)防持續(xù)性房顫復(fù)發(fā)。2015年，發(fā)表于JACC雜志上的CHASEAF試驗(yàn)比較了持續(xù)性房顫患者接受PVI＋復(fù)雜碎裂電位消融＋線性消融（n＝75）和單純PVI＋電復(fù)律（n＝78）的治療效果。研究中所有患者均首先接受PVI，以終止房顫為目的的Stepwise消融策略的療效并未優(yōu)于單純PVI，可見PVI依然是房顫消融的基石。2016年，PaulA.Scott等進(jìn)行了一項薈萃分析，旨在衡量持續(xù)性房顫患者進(jìn)行復(fù)雜碎裂電位消融和線性消融的臨床獲益。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與單純PVI相比，持續(xù)性房顫患者經(jīng)復(fù)雜碎裂電位或線性消融獲益并不明顯，反而增加手術(shù)以及射線暴露時間。根據(jù)上述研究，部分專家認(rèn)為復(fù)雜碎裂電位與峽部線性消融可能不是持續(xù)性心房顫動消融術(shù)中精準(zhǔn)的補(bǔ)充消融策略，可能需要針對患者個體化的心律失?；|(zhì)。目前，對持續(xù)性心房顫動的機(jī)制研究尚無突破性進(jìn)展，故導(dǎo)管消融持續(xù)性房顫的長期成功率亦無顯著提高。

目前，對于陣發(fā)性心房顫動，選擇射頻或冷凍，環(huán)肺靜脈電隔離（肺靜脈－左心房雙向電隔離）是陣發(fā)性心房顫動消融的主流術(shù)式。對少數(shù)肺靜脈外房顫觸發(fā)灶（上腔靜脈等）的消融可增加這部分患者的消融成功率。2016ESC房顫管理指南提出：“對于持續(xù)性心房顫動，環(huán)肺靜脈電隔離