受傷訴求協(xié)議書(shū)的模板（2篇）

受傷訴求協(xié)議書(shū)的模板甲方（受傷方）：________________乙方（責(zé)任方）：________________鑒于甲方在發(fā)生傷害事件后，尋求與乙方就傷害事件的賠償和解決方案進(jìn)行協(xié)商，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，特訂立本受傷訴求協(xié)議書(shū)。一、傷害事件概述1.甲方在____年____月____日發(fā)生傷害事件，導(dǎo)致身體受傷。2.傷害事件的具體情況如下：-地點(diǎn)：________________-原因：________________-傷害情況：________________二、賠償訴求1.甲方因傷害事件導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用、誤工損失、護(hù)理費(fèi)用等經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)人民幣_(tái)___元（大寫：_______________________元整）。2.甲方有權(quán)要求乙方支付上述經(jīng)濟(jì)損失的賠償金。三、賠償方式1.乙方同意按照本協(xié)議的約定，向甲方支付賠償金。四、權(quán)利和義務(wù)1.甲方有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議的約定支付賠償金。2.乙方應(yīng)按照本協(xié)議的約定，按時(shí)足額支付賠償金。五、違約責(zé)任1.甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格按照本協(xié)議的約定，履行各自的權(quán)利和義務(wù)。2.如甲乙雙方違反本協(xié)議的約定，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，具體違約責(zé)任由甲乙雙方協(xié)商確定。六、爭(zhēng)議解決1.甲乙雙方應(yīng)友好協(xié)商解決因執(zhí)行本協(xié)議所發(fā)生的爭(zhēng)議。2.如協(xié)商不成，任何一方均可向協(xié)議簽訂地的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（受傷方）：________________乙方（責(zé)任方）：________________簽訂日期：______年______月______日受傷訴求協(xié)議書(shū)的模板（二）甲方（受傷方）：________________乙方（責(zé)任方）：________________鑒于：1.甲方在____地點(diǎn)因____原因受傷，導(dǎo)致人身?yè)p害。2.乙方對(duì)甲方的傷害存在過(guò)錯(cuò)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，就甲方受傷事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、賠償金額1.乙方應(yīng)賠償甲方因受傷導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用、誤工損失、護(hù)理費(fèi)用等各項(xiàng)損失，共計(jì)人民幣_(tái)___元整。二、賠償方式1.乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議后____日內(nèi)，一次性向甲方支付約定的賠償金額。三、權(quán)益放棄1.甲方放棄對(duì)乙方就本次受傷事宜提起訴訟的權(quán)利。四、協(xié)議的履行和保密1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守協(xié)議約定，履行各自的權(quán)利和義務(wù)。2.除非依法應(yīng)當(dāng)向政府部門報(bào)告外，甲乙雙方應(yīng)對(duì)本協(xié)議的內(nèi)容和簽訂過(guò)程予以保密，不得向第三方披露。五、違約責(zé)任1.任何一方未履行本協(xié)議約定的義務(wù)，均應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，并賠償對(duì)方因此造成的損失。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先協(xié)商解決；協(xié)商不成時(shí)，可提交至人民法院提起訴訟。七、其他1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（簽字/蓋