2019宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)的中國專家共識

2019宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)的中國專家共識宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)的宮頸癌根治術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后感染率低等優(yōu)點，且既往回顧性研究表明兩種術(shù)式的復(fù)發(fā)率和死亡率無明顯差異。然而，2018年發(fā)表的兩項獨立研究的高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，早期宮頸癌患者施行開腹手術(shù)組的預(yù)后顯著優(yōu)于施行微創(chuàng)手術(shù)組，引起了學(xué)界的震動和爭議。為此，中華醫(yī)學(xué)會婦科腫瘤學(xué)分會組織中國婦科腫瘤專家進行討論，就目前宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)存在的問題和解決方案提出共識。1關(guān)于宮頸癌手術(shù)的發(fā)展經(jīng)腹宮頸癌根治術(shù)迄今已有120余年的歷史，手術(shù)方式已十分成熟。20世紀(jì)50年代，宮頸癌根治術(shù)被引入中國，經(jīng)歷代中國婦科專家的不斷改進，以Wertheim手術(shù)為基礎(chǔ)，汲取岡林氏、Meigs等術(shù)式的優(yōu)點，逐步形成了我國宮頸癌根治術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)式。宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)包括腹腔鏡下和人工智能輔助（以下簡稱“機器人”）的腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)。相比開腹手術(shù)，其發(fā)展歷史較短。1989年，國外報道了世界上第1例腹腔鏡下全子宮切除術(shù)[1]，嗣后，腹腔鏡手術(shù)在婦科領(lǐng)域逐漸普及。1992年和2006年，國外分別報道了首例腹腔鏡下[2]和達芬奇外科手術(shù)系統(tǒng)輔助的腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)[3]。2001年，我國實施了首例腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)，近幾年來機器人輔助的腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)逐漸開展。與傳統(tǒng)的開腹宮頸癌根治術(shù)相比，宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)有著獨特的優(yōu)點，如腹壁創(chuàng)傷小、疼痛輕、視野清晰、出血量少、對腸道干擾少、術(shù)后感染率低等。這些優(yōu)點使得宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)在較短時間內(nèi)被醫(yī)生和患者廣泛接受。2014年，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）指南推薦腹腔鏡入路施行宮頸癌根治術(shù)。在中國，無論是腹腔鏡下還是機器人輔助的腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)都在迅速發(fā)展，手術(shù)數(shù)量上甚至已超過傳統(tǒng)的開腹宮頸癌根治術(shù)。2關(guān)于宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)的研究開展宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)的近30年間，國內(nèi)外陸續(xù)發(fā)表了有關(guān)微創(chuàng)手術(shù)的回顧性觀察研究、開腹手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)的回顧性對照研究和薈萃分析等[4-6]。研究結(jié)果均表明，腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)與傳統(tǒng)的開腹宮頸癌根治術(shù)相比，兩種術(shù)式的復(fù)發(fā)率和死亡率均無明顯差異，而腹腔鏡手術(shù)住院時間更短，出血量和并發(fā)癥更少。然而，回顧性研究存在病例不匹配的偏倚，因為在臨床實踐中，手術(shù)醫(yī)生會選擇分期較早、宮頸病灶較小的病例實施微創(chuàng)手術(shù)，而對較困難的病例則選擇開腹手術(shù)。因此，開展前瞻性隨機對照臨床研究，以更客觀準(zhǔn)確地比較兩種術(shù)式的腫瘤治療結(jié)局十分必要。2018年11月，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》同期刊登了兩篇關(guān)于比較開腹和微創(chuàng)宮頸癌根治術(shù)的研究報道。一項是多中心、前瞻性、隨機對照臨床試驗（LACC）[7]，另一項是回顧性的流行病學(xué)研究[8]。這兩項研究比較了早期宮頸癌患者實施開腹和微創(chuàng)手術(shù)后的復(fù)發(fā)和生存結(jié)果，發(fā)現(xiàn)開腹手術(shù)組患者的預(yù)后顯著優(yōu)于微創(chuàng)手術(shù)組。由于其研究結(jié)果與既往發(fā)表的回顧性研究結(jié)果不同，在國際上引起了很大的震動和爭議。LACC研究是一項由美國MD安德森癌癥中心牽頭的國際多中心臨床試驗，全球共有33家醫(yī)療機構(gòu)參與，中國有3家醫(yī)院參與。入組時間為2008年6月至2017年6月，共入組631例早期宮頸癌患者，患者被隨機分配至微創(chuàng)手術(shù)組（包括腹腔鏡手術(shù)和機器人輔助的腹腔鏡手術(shù)）或開腹手術(shù)組，兩組患者術(shù)前腫瘤情況和術(shù)后輔助治療情況均衡。研究期間因獨立評估委員會發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)組患者的腫瘤復(fù)發(fā)率顯著高于開腹手術(shù)組而提前終止了研究。該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)手術(shù)組患者4.5年無病生存率和3年總生存率均顯著低于開腹手術(shù)組（86%∶96.5%，93.8%∶99.0%）。另一項研究[8]由美國哈佛醫(yī)學(xué)院聯(lián)合哥倫比亞大學(xué)和美國西北大學(xué)開展，統(tǒng)計了美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫（NationalCancerDatabase，NCDB）和美國國立癌癥研究所“監(jiān)測、流行病學(xué)和結(jié)果數(shù)據(jù)庫”（SurveillanceEpidemiologyandEndResults，SEER）的早期宮頸癌病例，重點分析了微創(chuàng)手術(shù)與開腹手術(shù)患者的長期生存情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受微創(chuàng)手術(shù)的患者中有更多的白色人種、擁有私人保險者和經(jīng)濟地位較高的女性，她們的宮頸腫瘤相對較小、期別更低，但在45個月的中位隨訪期間，接受微創(chuàng)手術(shù)的患者4年死亡率為9.1%，而接受開腹手術(shù)的患者4年死亡率為5.3%（HR＝1.65，95%CI：1.22～2.22）。并且發(fā)現(xiàn)，從2006年開始采用微創(chuàng)手術(shù)后的4年間，宮頸癌患者相對生存率每年下降0.8%。3中國婦科腫瘤專家關(guān)于宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)的觀點《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的這兩項獨立研究的高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)已經(jīng)改變了美國MD安德森癌癥中心和國際上部分權(quán)威腫瘤中心對早期宮頸癌手術(shù)方式的選擇，即不再推薦早期宮頸癌患者采用微創(chuàng)手術(shù)方式。NCCN指南也很快根據(jù)這兩項研究結(jié)果做出了更新指引：應(yīng)告知患者這兩項研究的結(jié)果，并且尊重患者的選擇。這使得宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)受到前所未有的質(zhì)疑和挑戰(zhàn)。為此，中華醫(yī)學(xué)會婦科腫瘤學(xué)分會組織中國婦科腫瘤專家，回顧了宮頸癌手術(shù)的歷史，復(fù)習(xí)了已發(fā)表的回顧性和前瞻性臨床研究證據(jù)，結(jié)合中國國情和專家經(jīng)驗，提出以下共識：第一，各級醫(yī)療機構(gòu)的婦科醫(yī)生均要正視和重視這兩項研究的結(jié)果，我們不能否認(rèn)其研究方法的科學(xué)性、研究結(jié)果的真實性和研究結(jié)論的嚴(yán)謹(jǐn)性，應(yīng)理性看待和面對這兩項研究反映的客觀事實。第二，不能因此而否定腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌的價值。正如其他臨床研究一樣，LACC研究也有其局限性，如LACC研究的初衷是想證明微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)于或不劣于開腹手術(shù)，在原有試驗設(shè)計的框架下，并不能說明微創(chuàng)手術(shù)的腫瘤治療結(jié)局劣于開腹手術(shù)的原因。雖然，文章中對微創(chuàng)手術(shù)組復(fù)發(fā)率和死亡率高的可能原因進行了分析，但正如文中所指出的，要明確其原因還需進一步研究。中國是宮頸癌的高發(fā)國家，微創(chuàng)手術(shù)已在全國各地醫(yī)院廣泛應(yīng)用和被熟練掌握，有條件開展更深入的研究。我們可以針對微創(chuàng)手術(shù)導(dǎo)致不良結(jié)局的潛在危險因素，設(shè)計新的臨床研究，并進行嚴(yán)格的過程質(zhì)控和獨立的第三方審核，從而獲得科學(xué)且令人信服的結(jié)果。第三，開展前瞻性臨床研究需要較長的周期，因此，在獲得新的高級別證據(jù)之前，有必要根據(jù)已有的證據(jù)和臨床經(jīng)驗，在臨床上釆取一些切實可行的措施，以最大限度地保障患者安全，減少或避免微創(chuàng)手術(shù)可能給醫(yī)患雙方帶來的風(fēng)險。（1）應(yīng)讓患者了解目前最新的研究進展，告知微創(chuàng)手術(shù)和開腹手術(shù)的利與弊，說明開腹手術(shù)仍是目前最安全的選擇。要充分知情同意，尊重患者的選擇。（2）加強對婦科腫瘤醫(yī)生的培訓(xùn)。實施婦科惡性腫瘤微創(chuàng)手術(shù)，應(yīng)該有嚴(yán)格的準(zhǔn)入要求，嚴(yán)禁由尚在培訓(xùn)期間或培訓(xùn)不合格的醫(yī)生實施婦科惡性腫瘤微創(chuàng)手術(shù)。（3）需要界定和掌握宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證：①在目前缺乏足夠證據(jù)明確影響微創(chuàng)手術(shù)腫瘤治療結(jié)局的危險因素的情況下，可選擇低危病例實施微創(chuàng)手術(shù)，如宮頸病灶小、分化好、無深層間質(zhì)浸潤等。②對于高危病例，如宮頸病灶大、特殊組織類型、術(shù)前宮頸活檢病理已提示有脈管受累等，推薦行開腹手術(shù)。③強調(diào)“無瘤操作”原則。建議：改進舉宮方法，推薦“提吊舉宮法”；陰道離