昏迷的診斷與處理課件

昏迷的診斷與處理1編輯版pppt為什么要了解昏迷？生命只有一次?；杳允侨祟愂艿絿?yán)重傷害時(shí)的一種保護(hù)狀態(tài)?；杳孕枰o急判斷處理。轉(zhuǎn)歸：清醒←昏迷→死亡。2編輯版pppt目錄概述1昏迷的病因2昏迷的診斷與鑒別3昏迷的中醫(yī)認(rèn)識(shí)54昏迷的治療原則3編輯版pppt概述昏迷的定義：昏迷是腦高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)嚴(yán)重抑制和衰竭的一種特殊的病理狀態(tài)，多種病因所致的一個(gè)臨床癥狀，臨床特征是：覺醒狀態(tài)喪失、意識(shí)活動(dòng)喪失，以及軀體運(yùn)動(dòng)喪失。有突發(fā)昏迷和逐漸進(jìn)入昏迷兩種形式?；杳宰鳛槲ㄒ皇装l(fā)癥狀時(shí)，是考驗(yàn)臨床醫(yī)師尤其是急診醫(yī)師的試金石。

4編輯版pppt概述昏迷的機(jī)理：形成意識(shí)的兩個(gè)條件?1、大腦皮層的功能正常。（意識(shí)內(nèi)容）

2、上行投射系統(tǒng)功能正常。（意識(shí)清晰度）5編輯版pppt腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)丘腦彌散投射系統(tǒng)大腦皮質(zhì)廣泛損害各種病因昏迷各種病因各種病因昏迷昏迷解剖機(jī)制生化機(jī)制6編輯版pppt概述中度昏迷期深昏迷期淺昏迷期

對強(qiáng)烈刺激有反應(yīng),表情痛苦、呻吟或肢體的防御反射和呼吸加快。各種生理反射均存在.呼吸、血壓、脈搏無明顯變化。對外界各種刺激均無反應(yīng)，但對強(qiáng)刺激或可出現(xiàn)防御反射。各種反射減低.呼吸變慢或增快，血壓、脈搏也有改變。

對外界的任何刺激，包括強(qiáng)刺激均無反應(yīng)。各種生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松馳，血壓、脈搏、呼吸等生命體征存在，但有不同程度的障礙?；杳苑制冢?編輯版pppt概述

目前昏迷量表有多種，但臨床最簡便、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷計(jì)分法。

GCS：主要根據(jù)（1）眼球活動(dòng)；（2）語言；（3）肢體運(yùn)動(dòng)三大項(xiàng)進(jìn)行評(píng)估，最高15分、最低3分。Glasgow-Pittsburgh昏迷量表：7大項(xiàng)最高35分?；杳粤勘?編輯版pppt概述深昏迷：<8分中度昏迷：9-11分淺昏迷：12-14分正常：15分

4-7分預(yù)后極差，3分生存者罕見9編輯版pppt目錄概述1昏迷的病因2昏迷的診斷與鑒別3昏迷的中醫(yī)認(rèn)識(shí)54昏迷的治療原則10編輯版pppt昏迷的病因分類顱內(nèi)、外疾病昏迷病因分類Plum學(xué)派的昏迷病因分類Adams的昏迷病因分類顱內(nèi)

局限性彌漫性顱外系統(tǒng)性中毒性11編輯版pppt顱內(nèi)局限性病變A.腦血管?。耗X出血、腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作等。B.顱內(nèi)占位性病變：原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫、腦肉芽腫、腦寄生蟲囊腫等。C.顱腦外傷：腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等。12編輯版pppt顱內(nèi)彌漫性病變A.顱內(nèi)感染性疾?。焊鞣N腦炎、腦膜炎、蛛網(wǎng)膜炎、室管膜炎、顱內(nèi)靜脈竇感染。B.彌漫性顱腦損傷。C.蛛網(wǎng)膜下隙出血。D.腦水腫。E.腦變性及脫髓鞘性病變。F.癲癇發(fā)作。13編輯版pppt顱外病變引起的昏迷1、系統(tǒng)性疾?。焊涡阅X病、肺性腦病腎性腦?。耗蚨景Y、透析性腦病心性腦?。盒呐K停搏、心肌梗死、嚴(yán)重心律紊亂糖尿病低血糖昏迷內(nèi)分泌疾?。杭谞钕傥Ｏ?、垂體性昏迷、腎上腺危象物理性缺氧性損害：中暑、CO中毒、觸電、淹溺、休克電解質(zhì)紊亂、水酸堿平衡失調(diào)2、中毒性腦損害感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、傷寒、敗血癥、瑞氏綜合征等藥物中毒：酒精、鎮(zhèn)靜安眠藥、毒品等農(nóng)藥中毒有害氣體中毒：CO等有害溶劑中毒：苯、汽油、氰化物等金屬中毒：鉛、汞等動(dòng)物及植物毒素中毒：魚膽、毒蛇、河豚、魚、霉變食物等14編輯版ppptPlum學(xué)派的分類從神經(jīng)定位診斷的觀點(diǎn)出發(fā)，歸納為3類幕上腫塊性病變幕下腫塊或破壞性病變彌漫性及代謝性病因所致15編輯版ppptAdams的昏迷病因分類主要根據(jù)有無腦局灶癥狀、腦膜刺激征和腦脊液改變，將昏迷的病因分為三大類無局灶癥狀和腦脊液改變有腦膜刺激癥，CSF血性或WBC增多，常無局灶性癥狀有局灶癥狀，伴或不伴腦脊液改變16編輯版pppt目錄概述1昏迷的病因2昏迷的診斷與鑒別3昏迷的中醫(yī)認(rèn)識(shí)54昏迷的治療原則17編輯版pppt是否急救處理呼吸障礙（有無發(fā)紺、氣道閉塞）血壓、脈搏異常外傷問診陪伴者體檢一般體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查輔助檢查治療病因治療對癥治療病史體檢實(shí)驗(yàn)室檢查昏迷的診斷流程18編輯版pppt頭顱、軀干及肢體是否有外傷或血腫；鼻腔或外耳道流出血性分泌物提示有顱底骨折；皮膚或粘膜有出血點(diǎn)或淤斑，提示有暴發(fā)性流行性腦膜炎、血液系統(tǒng)疾患或膿毒血癥致DIC可能；昏迷患者一般檢查19編輯版pppt皮膚或粘膜黃染提示肝膽系統(tǒng)疾患或溶血性疾病可能；顏面及口唇紫紺提示急性缺氧或心肺疾??；口唇呈櫻桃紅考慮CO中毒；呼出氣體有爛蘋果味或氨或尿素氣味考慮代謝性腦病可能?；杳曰颊咭话銠z查20編輯版pppt昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦膜刺激征眼征：瞳孔和眼球位置疼痛反應(yīng)癱瘓?bào)w征21編輯版pppt

頸強(qiáng)直\Brudzinski征

(腦膜炎\蛛網(wǎng)膜下腔出血,但深昏迷時(shí)消失)

腦膜刺激征伴發(fā)熱--CNS感染不伴發(fā)熱合并短暫昏迷--SAH1.腦膜刺激征昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查22編輯版pppt昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查①瞳孔

一側(cè)瞳孔散大\固定

--該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損,常見于鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大\固定

--中腦受損\腦缺氧&阿托品類中毒等

雙瞳孔針尖樣縮小--腦橋被蓋損害如腦橋出血\有機(jī)磷中毒&嗎啡類中毒一側(cè)瞳孔縮小--Horner征如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大2.眼征23編輯版pppt②眼底有否視乳頭水腫、出血③眼球運(yùn)動(dòng)變化雙眼球向一側(cè)凝視雙眼球不同軸—核間性眼肌麻痹眼球上下浮動(dòng)—腦干功能相對保留視乳頭水腫視乳頭出血昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查2.眼征24編輯版pppt用力壓眶上緣\胸骨,判定昏迷患者疼痛反應(yīng)定位腦功能障礙水平或判斷昏迷程度單側(cè)或不對稱性姿勢反應(yīng),對側(cè)大腦半球或腦干病變健側(cè)上肢防御反應(yīng),病側(cè)無面部疼痛表情可判斷有無面癱3.疼痛反應(yīng)昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查25編輯版pppt去皮層強(qiáng)直

上肢屈曲\下肢伸直,與丘腦病變或大腦半球占位病變從上方壓迫丘腦有關(guān)。去腦強(qiáng)直

四肢伸直\肌張力增高或角弓反張?zhí)崾局心X功能受損,腦功能障礙更嚴(yán)重。腦橋&延髓病變通常對疼痛無反應(yīng),偶見膝部屈曲(脊髓反射)

可引起3.疼痛反應(yīng)昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查26編輯版pppt

觀察昏迷患者自發(fā)活動(dòng)減少--判定肢體癱偏癱側(cè)下肢常呈外旋位足底疼痛刺激下肢回縮反應(yīng)差\消失,可見病理征

墜落試驗(yàn):將患者雙上肢同時(shí)托舉后突然放開,

任其墜落,癱瘓側(cè)上肢墜落較快4.癱瘓?bào)w征昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查27編輯版pppt昏迷患者的輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：1、藥毒物篩查（胃內(nèi)容物鑒定）2、動(dòng)脈血?dú)猓☉岩扇毖酰?、CO定性檢查4、快速血糖5、血生化檢查6、腰穿(CSF壓力、常規(guī)、生化、病毒系列)神經(jīng)影像學(xué)檢查：原因較難確定，需進(jìn)行頭顱CT：MRI檢查等28編輯版pppt昏迷的診斷小結(jié)五大臟器病史，特定臨床表現(xiàn)臟器功能檢查異?！宕笈K器所至昏迷（腦、心、肺、肝、腎）。內(nèi)泌腺體功能測定異常，三低現(xiàn)象（T、BP、BS），血鈣，血、尿淀粉酶異常——五大腺體所致昏迷（垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、胰腺）血糖、血電解質(zhì)測定，血?dú)夥治?，患者排泄物、血毒物分析，血壓測定異常——五大因素所致昏迷（糖、鹽、酸、毒、血壓）無昏迷（高熱）有CSF檢查化膿性改變漿液性改變血性漿液性改變基本正?；蚣?xì)胞數(shù)輕度29編輯版pppt心臟病史，嚴(yán)重心律失常，心原性休克，心衰心原性昏迷支氣管，肺，肺血管病史，COPD肺原性昏迷黃膽，肝功能損害，慢性病史及（或）肝硬化體征肝原性昏迷少尿或無尿，貧血或高血壓，BUN，Scr腎原性昏迷缺乏全身疾病的表現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)局部定位癥狀（+）腦原性昏迷顱腦外傷史：腦挫裂傷，顱骨血腫。急驟起病，偏癱，CSF血性：腦出血。急驟起病，腦膜刺激征（+），CSF血性：SAH。急性起病，偏癱，非血性CSF：腦梗死。慢性起病，昏迷于疾病后期發(fā)生：腦腫瘤五大臟器與昏迷昏迷的診斷小結(jié)30編輯版pppt產(chǎn)后大出血或嚴(yán)重感染史，產(chǎn)后無奶，子宮萎縮，T3，T4，TSH，尿17—OH，尿17—KS，垂體危象。甲減面容，粘液性水腫T3，T4，TSH，低體溫明顯：甲減危象。皮膚粘膜黑色素沉積，易感染、休克，尿17—OH、尿17—KS，慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退危象。Ca2+明顯增高或降低：甲狀旁腺亢進(jìn)或減退危象腹痛、休克、血性腹水，血、尿淀粉酶增高：狹義胰腺腦病。胰腺病史，低血糖或高血糖：廣義胰腺腦病。三低現(xiàn)象（體位性低血壓，低體溫，低血糖五大腺體與昏迷昏迷的診斷小結(jié)31編輯版pppt昏迷的診斷小結(jié)血電解質(zhì)變化——鹽——低鈉或高鈉血癥性昏迷。血糖的變化——糖——低血糖或高血糖昏迷。血?dú)夥治觥釅A——酸堿中毒所致呼吸節(jié)律改變。毒物分析——毒——農(nóng)藥、藥物、金屬鹽或其它中毒。血壓突然變化——血壓——高血壓腦病或休克。五大因素與昏迷32編輯版pppt腦膜炎雙球菌，肺炎雙球菌，金黃色葡萄球菌等病原菌確認(rèn)CSF涂片培養(yǎng)無—原發(fā)性流腦，流感桿菌腦膜炎有—繼發(fā)性大葉性肺炎，化膿性中耳炎化膿性腦膜炎化膿性改變結(jié)核性腦膜炎化腦治療中真菌性腦膜炎CSF發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌化腦病史黑汁染色（+）病毒性腦膜（腦炎）反應(yīng)性腦膜炎寄生蟲螺旋體所致腦膜炎明顯下降大致正常疫菌接種后病毒感染后CSF糖、氯化物漿液性腦膜炎漿液性改變昏迷的診斷小結(jié)33編輯版pppt昏迷的診斷：血性漿液性改變出血性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎病毒性腦膜炎螺旋體腦膜炎流腦基本正常或輕度急性全身感染表現(xiàn)：感染性中毒性腦病，虛性腦膜炎。黃膽，肝功能損害：類腦炎型病毒性肝炎。流行性出血熱表現(xiàn)：流行性出血熱。T3，T4明顯增加：甲亢危象。炎熱夏季，高溫作業(yè)：中暑。先昏迷后發(fā)熱：中樞性高熱、昏迷繼發(fā)感染。34編輯版pppt與其它疾病鑒別植物狀態(tài)：大面積腦損害后僅保存間腦和腦干功能的意識(shí)障礙并持續(xù)在三個(gè)月以上者稱之為植物狀態(tài)?；颊弑４嫱暾乃哂X醒周期和心肺功能，但認(rèn)知功能全部喪失，無意識(shí)活動(dòng)，不能理解和表達(dá)語言，可自發(fā)或反射性睜眼，偶爾可發(fā)現(xiàn)視物追蹤，可有無意義哭笑，存在吸吮，咀嚼，吞咽等原始反射。大小便失禁。

持續(xù)性植物狀態(tài)：顱腦外傷后植物狀態(tài)≥1年；其他原因≥3個(gè)月。35編輯版pppt與其它疾病鑒別木僵狀態(tài)：見于精神分裂癥等重型精神病的木僵病人，不語不動(dòng)，不飲不食、對外界刺激無反應(yīng)，甚至出現(xiàn)大小便潴留。但大多有蠟樣屈曲、違拗癥，或與興奮躁動(dòng)交替出現(xiàn)的病史，有助于和昏迷鑒別。見于精神分裂癥的緊張性木僵，嚴(yán)重抑郁癥的抑郁性木僵，反應(yīng)性精神障礙的反應(yīng)性木僵。36編輯版pppt與其它疾病鑒別心因性昏迷（假性昏迷）見于癔癥或受強(qiáng)烈刺激者?；颊邔ν饨绱碳o反應(yīng)；呼吸急促或屏氣；瞳孔對光反射存在；神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。37編輯版pppt與其它疾病鑒別閉鎖綜合征（醒狀昏迷）：系腦橋基底部病變所致?；颊叽竽X半球和腦干被蓋部網(wǎng)狀激活系統(tǒng)無損害，因此意識(shí)保持清醒，對語言的理解無障礙，由于其動(dòng)眼神經(jīng)與滑車神經(jīng)的功能保留，故能以開眼或閉眼表示“是”或“否”和周圍人交流?；颊咭庾R(shí)清楚，但因身體不能動(dòng)，不能言語，常被誤認(rèn)為昏迷。腦電圖正?；蜉p度慢波有助于和真正的意識(shí)障礙相區(qū)別。與昏迷鑒別:讓患者“睜開你的眼睛”“向上看”,“向下看”,“看你的鼻尖”,可做出鑒別。38編輯版pppt與其它疾病鑒別腦死亡（BrainDeath）：腦組織因各種病因致嚴(yán)重的缺血和缺氧狀態(tài)，自主呼吸停止２４小時(shí)以上，一切反射消失。全腦功能的不可逆喪失。判斷標(biāo)準(zhǔn)：１）確診為不可逆性腦器質(zhì)性損害。２）自主呼吸停止需呼吸器維持。３）腦干反射消失。４）急劇血壓下降和持續(xù)性低血壓。６）實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)：ＥＥＧ呈電靜息；阿托品試驗(yàn)心律不增加；腦血管造影顱內(nèi)血管不顯影；腦溫比體溫低；動(dòng)脈、靜脈血之間無氧差；鞘內(nèi)注射放射性碘血清白蛋白（ＲＩＳＡ）放射活性在注射區(qū)完全停滯，示腦脊液循環(huán)停止。上述癥狀持續(xù)６／１２／２４小時(shí)以上。39編輯版pppt目錄概述1昏迷的病因2昏迷的診斷與鑒別3昏迷的中醫(yī)認(rèn)識(shí)54昏迷的治療原則40編輯版pppt昏迷的治療原則

昏迷作為嚴(yán)重的意識(shí)障礙，不論病因如何，通常代表許多疾病危重期，可致命，并使原發(fā)病加重。

治療原則：盡力維持生命體征；進(jìn)行周密的檢查，確定意識(shí)障礙的病因；須避免各內(nèi)臟尤其腦部進(jìn)一步損害；盡快明確病因，給予早期干預(yù)。既對癥治療和病因治療。緊急處理對癥治療病因治療41編輯版pppt昏迷顱內(nèi)病變?nèi)聿∽兇竽X皮層/腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)發(fā)生高度抑制腦水腫脫水劑循環(huán)衰竭蘇醒劑腦代謝賦活劑病因治療呼吸衰竭呼吸支持抗休克水電解質(zhì)紊亂營養(yǎng)缺氧抽搐體溫調(diào)節(jié)異常（高溫或低溫）褥瘡口腔炎/結(jié)膜炎吸入性肺炎并發(fā)感染大小便失禁或潴留對癥治療42編輯版pppt昏迷的治療急救原則：先救命、后辨病緊急處理1清理呼吸道，保持呼吸道通暢，防止窒息吸氧，呼吸興奮劑應(yīng)用，必要時(shí)氣管切開或插管行人工輔助通氣維持有效血循環(huán)，給予強(qiáng)心、升壓藥物，糾正休克，處理心律失常43編輯版pppt緊急處理2

癲癇消化道出血嚴(yán)重高顱壓高熱血壓過高或過低的調(diào)控血糖異常緊急處理44編輯版pppt用藥注意事項(xiàng)甘露醇：不透過血腦屏障，靜滴后迅速提高血漿滲透壓，產(chǎn)生組織脫水作用。但甘露醇125～250ml，用藥次數(shù)超過7次／d，因BBB破壞反而使腦水腫加重。甘油果糖：透過血腦屏障，起效慢，作用維持時(shí)間較長（6h～12h），并改善腦能量代謝，不易出現(xiàn)反跳。對人體糖代謝影響不大。七葉皂苷鈉：1日總量不宜超過20mg，適用于細(xì)胞性水腫，并改善腦水腫后引起的腦缺血。呋塞米：特別適合心、腎功能不全者。地塞米松：特別適合血管源性水腫。大劑量連續(xù)給藥一般不超過72h。人血白蛋白：適合低蛋白血癥者，應(yīng)用越早效果越好；急性肺水腫患者禁用。每59白蛋白在維持機(jī)體內(nèi)膠體滲透壓方面約相當(dāng)于100ml血漿或200ml全血。45編輯版pppt昏迷的治療

中樞興奮藥主要用蘇醒藥、呼吸興奮藥。呼吸興奮藥：用于中樞性呼吸衰竭者。如CO2CP低于正常時(shí),一般不宜應(yīng)用本類藥物。蘇醒藥：昏迷的首選藥物納洛酮，靜注后1～2min血藥濃度達(dá)峰值,并持續(xù)1～4h,血清半衰期為0.5～1h。需持續(xù)靜注。甲氯芬酯，嚴(yán)重腦干損傷深昏迷者無效。顱內(nèi)感染未控制者慎用，以防感染復(fù)燃加劇。用藥注意事項(xiàng)46編輯版pppt昏迷的治療病因治療：是治療昏迷的根本措施。對于一旦病因得以明確，盡快病因治療。強(qiáng)調(diào)?？艻CU處理。并發(fā)癥處理／護(hù)理干預(yù)水電解質(zhì)平衡，營養(yǎng)支持肺部感染，消化道出血，中樞熱，壓瘡多器官衰竭47編輯版pppt目錄概述1昏迷的病因2昏迷的診斷與鑒別3

昏迷的中醫(yī)認(rèn)識(shí)54昏迷的治療原則48編輯版pppt歷代醫(yī)論陰陽之氣逆亂---《內(nèi)經(jīng)》胃